Kosten en baten

Foto: Kirsten Dunst als Marie Antoinette en Jason Schwartzman als Louis XVI in  Marie Antoinette (2006). Aan Marie Antoinette wordt, waarschijnlijk ten onrechte, de uitspraak ''Dan eten ze toch cake'' toegeschreven, als reactie op het feit dat hongersnood onder gewone mensen zo ernstig was dat zij geen brood meer te eten hadden.

Het Rush Memorial Hospital in Chigaco is de thuisbasis van Paula Meier. Paula Meier is als een van de eersten begonnen met een wetenschappelijke aanpak van borstvoeding voor prematuren en in het betrekken van moeders bij de zorg voor de voeding van hun kwetsbare kind. Al meerdere generaties verpleegkunde studenten hebben er onderzoek gedaan voor hun afstuderen en regelmatig worden er grote onderzoeksprojecten opgezet waaruit eindeloze hoeveelheden data komen die stof bieden voor stapels artikelen. De zorg voor premature kindjes is daarmee gebaat. Zo was Meier degene die beschreef hoe je moedermelk zodanig kunt kolven en bewerken dat kinderen geen of veel minder toevoegingen van niet menselijke bron nodig hebben. En passant gaf ze de moeders een grote rol en verantwoordelijkheid in het uitvoeren van die technieken.  Ook was zij degene die voor het eerst aantoonde dat tepelhoedjes bij premature kindjes kunnen zorgen voor een betere melkinname aan de borst.

Een nieuw project gaat over de kosten en baten van gekolfde melk in vergelijking met donormelk en kunstvoeding. Een heel nieuwe insteek is te kijken naar het economische effect van gekolfde eigen melk versus donormelk of kunstvoeding. Kosten en baten, dat wil zeggen: wat kost het en wat levert het op. Een deel van de Meier onderzoeksgroep onder leiding van Jegier (2013) bekeek met behulp van gestandaardiseerde rekenmodellen wat het een ziekenhuis eigenlijk kost om een deciliter gekolfde melk van een moeder te verkrijgen en hoe die prijs zich verhoudt tot die van donormelk of kunstvoeding. De uitkomsten waren interessant. Wanneer een moeder minimaal 300ml per dag kolft en dat gedurende een voldoende aantal dagen doet is de zelf gekolfde melk van de eigen moeder de goedkoopste voeding voor een premature baby. Minimaal 300ml gedurende tenminste 4 tot 7 dagen is goedkoper dan donormelk ($14.84/100 ml) en bij minimaal 6 tot 19 dagen is het goedkoper dan kunstvoeding ($3.18/100 ml). En laat het nou ook nog de gezondste voeding zijn!

Een andere groep, onder leiding van Patel (2013) onderzocht wat de invloed is van humane melk op het voorkomen van sepsis en of moedermelkvoeding de kosten van de zorg op de neonatologie omlaag kan brengen. Er bleek een duidelijke dosisafhankelijke relatie te zijn tussen gemiddelde dagelijkse dosis humane melk in de eerste vier levensweken en de kosten voor sepsis. Met elke toename van 10ml/kg/dag humane melkvoeding daalden de zorgkosten op de neonatologie met maar liefst 19%. Voeden met menselijke melk is dus niet alleen gezond voor zuigelingen, zowel de zieke als de gezonde, maar ook voor de gezondheid van de ziekenhuis-economie.

Meier zelf gaf leiding aan twee andere studiegroepen (2013, 2008) naar de efficiency, effectiviteit en comfort van verschillende manieren van en soorten kolven. Het oudere onderzoek (2008) keek naar de verschillen tussen de klassieke Medela kolf en het nieuwste twee-fasen model. Moeders rapporteerden dat zij de twee fasen kolf comfortabeler vonden om mee te werken, maar er waren nauwelijks verschillen in melkopbrengst. Het tweede onderzoek vergeleek kolven met of zonder meerfasen systemen. In het nieuwere onderzoek bleek wel degelijk een grotere melkopbrengst als gebruik werd gemaakt van een meer op het natuurlijke drinkritme van een baby gebaseerde kolftechniek. De tweefasen technieken leverden meer melk in totaal op, maar ook meer melk per minuut die aan kolven werd besteed.

Het mooie van de onderzoeksprojecten van Meier vind ik dat zij altijd de link naar de praktijk legt. Dus allemaal leuk en aardig dat moeders eigen melk de goedkoopste en gezondste keuze is, maar ook aandacht voor het feitelijke verkrijgen van die melk en hoe dat het makkelijkst en meest efficiënt kan worden bereikt. Moeders van een te vroeg geboren kindje kunnen weken of maanden afhankelijk zijn van kolven. Dat kan maar beter niet al te veel werk geven en goed vol te houden zijn.

Jegier BJ, Johnson TJ, Engstrom JL, Aloka L. Patel AL, Loera F, Meier P: The Institutional Cost of Acquiring 100 mL of Human Milk for Very Low Birth Weight Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. J Hum Lact August 2013 29: 390-399, first published on June 17, 2013 doi:10.1177/0890334413491629
Patel AL, johnson TJ, Engstrom JL, Fogg LF, Jegier BJ, Bigger HR, Meier PP: Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants. Journal of Perinatology 33, 514-519 (July 2013) | doi:10.1038/jp.2013.2
Meier PP, Engstrom JL, Janes JE, Jegier BJ, Loera F: Breast pump suction patterns that mimic the human infant during breastfeeding: greater milk output in less time spent pumping for breast pump-dependent mothers with premature infants. Journal of Perinatology 32, 103-110 (February 2012) | doi:10.1038/jp.2011.64
Meier PP, Engstrom JL, Hurst NM, Ackerman B, Allen M, Motykowski JE, Zuleger JL, Jegier J: A Comparison of the Efficiency, Efficacy, Comfort, and Convenience of Two Hospital-Grade Electric Breast Pumps for Mothers of Very Low Birthweight Infants. Breastfeeding Medicine. September 2008, 3(3): 141-150. doi:10.1089/bfm.2007.0021.

Geschikt

Foto: De Volturi Bij het schrijven van dit stukje luisterde ik onder andere naar de Volturi Waltz in de uitvoering van The Redfeld Ensemble. Ik vond dat wel geschikte muziek, anders dan andere walsen, anders dan andere bestuurders. Een andere heel geschikte wals voor mijn thema waar ik naar luisterde is Maskerade van Khachaturian. 

Twee artikelen uit de professionele literatuur over donormelk trokken mijn aandacht. Het ene ging over de geschiktheid van donormelk voor prematuren als de donor al meer dan een bepaalde tijd postpartum is, met name als dat meer dan een jaar is. Het andere artikel ging over de veiligheid van via internet verkregen donormelk in vergelijking met die van een melkbank. Beide interessante artikelen, maar beide met een insteek die ik niet logisch vind. Nu lijkt mijn logica wel vaker niet met die van anderen overeen te komen, aangezien ik van andere uitgangspunten lijk uit te gaan dan die anderen. Ik ga namelijk uit van de vooronderstelling dat de natuurlijke of biologische norm het startpunt van elk onderzoek moet zijn en dat gewoon logisch nadenken vaak al een boel problemen voorkomt. En het ene artikel sluit aan bij uitgangspunten en het andere bij gezond verstand.

Tigchelaar et al (2013) Rapporteerden over een review van de bestaande literatuur rondom de nutritieve en beschermend waarde van gedoneerde moedermelk voor prematuren en of de restrictie van 1 jaar lactatieperiode voor donoren wel terecht is. Zij komen tot hun vraag omdat er een tekort is aan donormelk voor prematuren en het toelaten van ‘’oudere’’ melk daarvoor een oplossing zou kunnen bieden. Zij spitten daartoe de bestaande literatuur over de samenstelling van moedermelk na het eerste jaar door. Zij kwamen - surprise surprise! - tot de conclusie dat er in dat tweede jaar van het een meer, van het ander minder en van sommige dingen de ene keer meer en de andere keer minder in lijkt te zitten. Ze eindigen de conclusie met de uitspraak dat er meer onderzoek nodig is om tot evidence based richtlijnen te komen aangaande nutritieve en beschermende waarde van donormelk door de hele duur van de lactatie heen.

Ik haak dan dus alweer af. In de inleiding staat dat het vermijden van niet-humane melk van essentieel belang is voor de gezondheid van de kwetsbare prematuur. Dat wil dus zeggen dat er geen veilig alternatief is voor humane melk voor prematuurtjes van moeders die zelf geen of onvoldoende melk produceren. Mijn denkrichting gaat dan twee kanten uit: de productie van eigen moedermelk verbeteren en veiligstellen voor alle prematuren. De melk van de eigen moeder is altijd goed, en wat betreft de bescherming perfect aangepast op wat deze baby nu nodig heeft. Als er onderzoek moet worden gedaan zou ik dat als eerste gericht willen zien op het veilig stellen van de biologische normvoeding.

De tweede denkrichting komt dan van de vaststelling dat ondanks inspanningen van ouders, verpleging en onderzoekers er inderdaad moeders zullen zijn bij die veiligstelling niet of onvoldoende werkt. Dan is er een alternatief nodig en dat alternatief is humane melk van een andere moeder. Mijn aandacht zou dan minder uitgaan van de specifieke samenstelling van de melk van een specifieke lactatieleeftijd, maar op het veilig verzamelen, vervoeren, bewaren en gebruiken van die melk. Als tweede kun je dan proberen te matchen op het gebied van nabijheid in geografie en lactatieleeftijd. Hoe dichterbij, hoe liever uiteraard, maar als dichtbij niet mogelijk is, is verder of ver weg ook goed.

Mogelijk zou je kunnen onderzoeken of je maatregelen kunt nemen om bij ‘’verder weg’’ melk de samenstelling beter aan te laten sluiten op de specifieke behoeften va een prematuur geboren kind. Dan kom je in de richting van waar nu zoveel aandacht naar gaat: het maken van een moedermelkversterker op basis van niet-humane melk, maar dan dus van humane melk. Of je gaat eens kijken wat je kunt doen met donormelk op het gebied van moedermelkmanipulatie (het versterken van melk door er voornamelijk het vettere deel van te gebruiken. U ziet het: ik denk meer aan direct in de praktijk toepasbaar onderzoek dan aan de meer theoretische wetenschap. Ik denk namelijk niet dat het steeds verder uitpluizen van melk in steeds kleinere onderdeeltjes zorgt voor een betere zorg voor premature kindjes.

Het andere onderzoek betrof de veiligheid van via het internet verkregen donormelk. De uitslag was naar verwachting negatief. In internetmelk werden vaker pathogenen aangetroffen dan in moedermelkbankmelk. De bacteriegroei had meer correlatie met de duur van de transitie (het vervoer, de verzending) dan met de tijd die sinds het kolven was verstreken. Ook dat viel te verwachten. Overigens is er nog iets af te dingen op de opzet van het onderzoek. Het aantal onderzoek monsters was ruim honderd, terwijl het aantal controle monsters maar twintig was. Een uitkomst bij 1 van de 100 is 1%, terwijl een uitkomst van 1 bij een  groep van 20 5% is. Los daarvan: wat hadden ze dan verwacht? De melk die door melkbanken wordt verzameld wordt protocollair geregeld verzameld, bewaard en vervoerd en de donoren moeten aan bepaalde eisen voldoen, waaronder bloedonderzoeken naar bepaalde ziektes. Internet donaties gaan informeel en het is maar afwachten hoe schoon en nauwkeurig de kolfsters werken. Hier mist dus duidelijk het gewone gezonde veerstand en dat maakt de wetenschappelijkheid niet beter.

Moedermelk verkrijgen via onbekende donoren via het internet is inderdaad niet de beste optie. Maar dat wil niet zeggen dat een moedermelkbank het enige alternatief is. Er zijn andere manieren om te zorgen voor veilige melk. Een zo’n optie is gebruik maken van een bemiddelingsbureau zoals het moedermelknetwerk. Hier gelden ook regels zoals bij een melkbank, zoals het verplicht laten doen van een bloedonderzoek vergelijkbaar met dat voor bloeddonoren. Het moedermelknetwerk geeft ook veel informatie over het veilig kolven, verpakken, bewaren en verplaatsen van moedermelk.

Als er toch melk uit onbekende bron wordt gebruikt verdient het de voorkeur de melk voor gebruik te pasteuriseren. Dat doodt de bacteriën en ten dele de beschermende stoffen. Dat laatste is erg jammer, maar gepasteuriseerde mensenmelk is altijd nog geschikter voor een mensenkind dan koeienmelk of daarvan gemaakte kunstvoeding.

Tigchelaar Perrin M, Fogleman A, Allen JC: The Nutritive and Immunoprotective Quality of Human Milk beyond 1 Year Postpartum: Are Lactation-Duration-Based Donor Exclusions Justified? J Hum Lact 0890334413487432, first published on May 14, 2013 doi:10.1177/0890334413487432
Keim SA, Hogan JS, McNamara KA, Gudimetla V, Dillon CE, Kwiek JJ, Geraghty SR: Microbial Contamination of Human Milk Purchased Via the Internet. Pediatrics peds.2013-1687; published ahead of print October 21, 2013, doi:10.1542/peds.2013-1687

Hoed

Foto:  Patrick Macnee en Diana Rigg (links), en Ralph Fiennes en Uma Thurman (rechts) als  John Steed en Emma Peel in (De Wrekers)  The Avengers (1961–1969) en  The Avengers (1998) : zelfde hoed, andere vormgeving en gebruik.

Hoed je voor het tepelhoedje is lang een heilig credo geweest in borstvoedingland. Nog steeds voelen veel lactatiekundigen zich niet op hun gemak met het gebruik ervan en inderdaad zorgt onoordeelkundig gebruik nog steeds voor stevige problemen. Maar sommige zaken zijn net zo moeilijk weg te krijgen als de bolhoed en paraplu van de Engelse gentleman. Het is dus zaak te kijken of er mogelijk wel emplooi voor is en hoe je dat dan het beste aanpakt. Dat is het onderwerp van de lezing van Barbara Wilson-Clay, BSEd, IBCLC, FILCA, een grote naam in de lactatiekunde.

De spreekbeurt is opgebouwd rondom drie doelen: het bespreken van de wetenschappelijke basis voor het gebruik van ultra-dunne siliconen tepelhoedjes, het beschrijven van tenminste drie redenen voor het gebruik van tepelhoedjes en het beschrijven van ten minste twee gevaren van dat gebruik. Als eerste een definitie: een tepelhoedje is een tepelverlenger en beschermer met gaatjes om de melk door te laten. Vervolgens geeft ze een overzichtje van vroegere modellen tepelhoedjes en de redenen waarom die niet werken en meer problemen geven dan oplossen. Deze tepelhoedjes waren veelal van dik materiaal, vaak zelfs onbuigzaam zoals hout, been of metaal, hielden de mond van de baby centimeters bij de borst vandaan of waren van giftig materiaal zoals lood gemaakt. Modellen tepelhoedjes die de mond ver bij de borst vandaan houden worden nog steeds in een modernere uitvoering van hardplastic en rubber verkocht.

Over het punt van wetenschappelijke basis voor tepelhoedjes is vrij weinig te zeggen, omdat er domweg weinig onderzoek is gedaan. Een paar onderzoeken gaven aan dat het ofwel niet uitmaakte ofwel er minder melkproductie kwam, maar die onderzoeken waar heel anders opgezet en de definities waren onduidelijk. Over hoe je tepelhoedjes gebruikt, welke modellen beter of minder zijn en over indicaties ontbreekt vrijwel elke vorm van onderzoek. De enige uitzondering is het gebruik van tepelhoedjes voor prematuren. Dat is goed onderzocht en beschreven en dat blijkt duidelijke voordelen voor het premature kind te hebben.

Na een korte uiteenzetting over het nut of niet van verschillende vormen van de randen van tepelhoedjes (rond, met uitsparingen, vlinder, etc.) volgt een uiteenzetting over de verschillende vormen en maten van het speen-deel van diverse tepelhoedjes. Ook daar variatie in vorm, maar vooral in doorsnee en lengte. Verschillende maten is op zich een goed idee, maar de vraag rijst dan: pas je een tepelhoed aan op de moeder of op de baby? De voorkeur gaat uit naar een maat die de baby, letterlijk, kan behappen. Een te goot speendeel kan ervoor zorgen dat de baby gaat kokhalzen en weigeren of dat hij alleen het voorste deel in de mond neemt en alsnog op de tepel gaat knagen. Aan de hand van tekeningen en filmpjes worden een paar methodes getoond die kunnen worden gebruikt bij het plaatsen van een tepelhoedje, zodat de tepel er voldoende in wordt gezogen en het hoedje op zijn plaats blijft zitten.

Voorafgaand aan het besluit om een tepelhoedje te gebruiken moet de zorgverlener eerst voor zichzelf duidelijk maken waarom deze keuze wordt gemaakt. Wat wil je ermee bereiken? Een tepelhoedje inzetten is een interventie en voor elke interventie is een reden nodig. Enkele van deze redenen zijn: een betere melktransfer en rustigere voedingen voor premature kindjes, het ondersteunen van het aanhappen bij vlakke of ingetrokken tepels (door het maken van een beter tastbare stimulus voor het reflexpunt op het gehemelte), het vergemakkelijken van de transitie van de fles naar de borst en beschermen van kapotte tepels door het bieden van een barrière tegen frictie. Voor deze laatste moet eerst duidelijk zijn waardoor de kapotte tepel is veroorzaakt. Als dat door een slechte hap is, zal een tepelhoedje wellicht de pijn verminderen, maar de oorzaak niet oplossen. Maar als het bijvoorbeeld is doordat het kindje met een tandje is geboren, valt er vaak aan de techniek weinig te verbeteren en is wachten tot het kindje groter is vaak de enige mogelijkheid. In dat geval kan een tepelhoedje de pijn beperken.

Tot slot over de risico’s. Belangrijkste risico blijft dat van de verminderde inname en dus een teruglopende melkproductie. Met een tepelhoedje kan het lijken of een kindje efficiënt drinkt, terwijl toch de inname minder is. Daarom is het belangrijk om de melkinname te monitoren, evenals het gewichtsverloop. Preventief nakolven om de productie beschermen is aan te bevelen tot is vastgesteld dat het kindje inderdaad met tepelhoedje voldoende melk binnenkrijgt. Kapotte tepels kunnen gelijk blijven of verergeren als het onderliggende probleem niet wordt aangepakt en sommige kinderen vinden het moeilijk om van het tepelhoedje af te komen. Het grootste risico ligt eigenlijk in het onoordeelkundig en niet begeleid of opgevolgd gebruik van een tepelhoedje.

van Veldhuizen-Staas G: Tepelhoedjes, online 2012. Met afbeeldingen van antieke, verouderde en moderne tepelhoedjes.

Inzicht

Foto: Uitzicht vanaf de tiende verdieping van de toren van de Arteveldehogeschool te Gent (B)

Helemaal bovenin de toren van de Arteveldehogeschool heeft men een glorieus uitzicht over de stad Gent. Deze tiende verdieping is niet toegankelijk voor studenten, enkel voor personeel en genodigden. Tijdens het jaarlijkse paper-voorstellingen-evenement hebben de lezers en juryleden daar een gezamenlijke lunch, inclusief een speech van een hooggeplaatst iemand. Het uitzicht is adembenemend, de lunch lekker (met bubbels!) en de speech die zit je gewoon uit. Het echte werk gebeurt natuurlijk in de aula. Op het podium de laptop en overige apparatuur en de kandidaat; in de zaal op de voorste rij de jury, de rijen erachter een afnemend aantal  zenuwachtig wachtende en een toenemend aantal opgelucht ademhalende kandidaten. De rest van de zaal wordt gevuld met toehoorders. Heel leuk te zien dat elk jaar een flink deel van de oud-cursisten komt om hun nieuwe aanstaande collega’s te aanschouwen.

De presentaties van de kandidaten hebben als doel het verdedigen van hun afstudeerscripties. Dat is voor de kandidaten een hele klus. De meeste leerling lactatiekundigen zijn (bijna) voltijds in een zorgberoep werkzaam en daarnaast hebben de meesten ook de zorg voor een gezin. Naast de ongeveer 20 contactdagen op de hogeschool hebben ze een zeer hoge studiebelasting voor studie en opdrachten en een flink aantal uren stage in andere werksettings. Dan komt daar nog bij het schrijven van de scriptie, waarmee een heleboel opzoekwerk gepaard gaat en het lezen en interpreteren van wetenschappelijk onderzoek. Dat is allemaal niet niks. Voor een flink deel van de studenten is het spreken voor een groep geen dagelijks werk, en voor velen is dit eigenlijk de eerste keer. Chapeau! voor deze sterke en moedige vrouwen.

Van de juryleden wordt de hele dag een ononderbroken oplettendheid verwacht en een fris oog en oor voor elke nieuwe presentatie. Vooral net na de lunch wil die oplettendheid wel eens een beetje gedempt worden. Gelukkig is het aanbod van onderwerpen afwisselend genoeg om de aandacht gevangen te houden. Enkele onderwerpen betroffen diverse benaderingen van borstvoeding en moedermelk voor de zieke en/of te vroeg geboren zuigeling. Het op gang brengen en houden van een melkproductie door kolven voor een prematuurtje of voor een adoptiekindje werden op geheel verschillende manieren aangepakt. Twee papers gingen over het begeleiden van moeders bij borstvoeding, de ene op basis van het Baby Friendly Hospital Initiative (Babyvriendelijke ziekenhuizen, Zorg voor Borstvoeding) en de andere over het nut en effect van moeder-tot-moeder ondersteuning. Problemen met borsten en tepels kwamen te sprake bij een onderzoekje naar het gebruik van de ene of de andere tepelzalf en naar een uitdieping van het onderwerp borstvoeding na een borstverkleining.

Erg interessant vond ik de papers over de darmgezondheid en het effect van een enkel flesje kunstvoeding daarop. Een minder vaak voorkomend probleem kreeg uitgebreid de aandacht in een voordracht over borstvoeding door vrouwen die leiden aan anorexia nervosa en de invloed die dat op hun kind kan hebben. Het absolute top-onderwerp voor mij was ‘’Oxytocine’’. In een flitsende voorstelling werd de toehoorder meegenomen in de wondere wereld van oxytocine. Over wat het allemaal nog meer doet behalve de weeën aansturen en de melk laten stromen.

Eurolac Flits! met label of zoekterm oxytocine, tepelkloven, zalf, prematuur, BFHI, peer support. Deze links leiden elk naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

In de contramien

Foto: Macaulay Culkin als Kevin McCallister met Joe Pesci (M) en Daniel Stern (R) als de boeven Harry en Marv in Home Alone, waarin duidelijk blijkt dat een kind alleen boot staat aan allerlei gevaren die hij zelf maar moeilijk kan bevechten.
De medische wereld is over het algemeen vrij eensgezind als het gaat om het accepteren van Evidence Based richtlijnen. En soms zijn ze net zo eensgezind in het vasthouden aan archaïsche en obsolete inzichten. Sommige artsen gaan in tegen die heersende opvatting en worden vervolgens als een profeet in eigen land weggehoond. Deze keer een hommage aan twee van die dokters die op basis van zelfstandig en logisch nadenken en het echt bestuderen van de literatuur en eigen onderzoek tot heel andere conclusies kwamen voor routines die door de overgrote meerderheid van hun beroepsgroep al decennialang als opperste waarheid worden beschouwd: de glucose controle en standaard bijvoeden bij neonaten (dr. Martin Ward-Platt) en de couveuse voor prematuren (dr. Nils Bergman). Beide artsen spraken op een SBO congres. Deze stukjes zijn herhalingen van eerdere Flitsen.
Een zeer geanimeerd sprekende Martin Ward-Platt bracht kleine sensaties te weeg bij het publiek van het SBO Borstvoedingcongres (Ede, 2010). Hij ontrafelde de geheimen van en professionele bakerpraat over te lage bloedsuikers in pasgeborenen. Voor velen die werken met pasgeborenen op kraamafdelingen en afdelingen neonatologie zal het schokkend zijn geweest om te horen dat alle pasgeboren kinderen lage bloedsuiker hebben en dat dat gewoon zo hoort. Sterker nog: je hoeft de eerste 2 uur niet te prikken en niet te behandelen. Lage suikerspiegels in de volgende uren en dagen worden voornamelijk opgevangen doordat de baby over gaat op andere energiebronnen en door het kind vooral dicht bij moeder te houden en vaak klein beetjes aan de borst te laten drinken. Zelfs kinderen geboren uit moeders met zwangerschapsuiker of kinderen die om andere redenen een hoog geboortegewicht hebben, hoeven geen kunstvoeding bij te krijgen, vooropgesteld dat zij borstvoeding krijgen en daar al op de verloskamer mee beginnen. Hoewel al tientallen jaren bekend is hoe de suikerhuishouding van pasgeboren kinderen werkt, wordt met die kennis nog weinig gedaan en worden kinderen met vage en niet ter zake doende risicofactoren en masse vroeg geprikt en onnodig bijgevoed of aan glucose-infusen gelegd.
In zijn lezingen tijdens het SBO Congres Borstvoeding Bruist (Ede, 2012) sprak dr. Nils Bergman zich er in zijn drie presentaties duidelijk over uit: ‘’Zero Separation’’. Hoe jonger het kind bij de geboorte, hoe strikter deze opdracht. Met name te vroeg en veel te vroeg geboren kinderen zouden nooit zonder direct lichamelijk contact mogen zijn. (‘’Er is geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van couveuses.’’) Het lichaam van de moeder (eventueel de vader) is de natuurlijke habitat (leefomgeving) van een pasgeboren mensenkind. Dat is waar hij veilig is en zijn overlevingsmodus uit kan laten staan en zich richten op de voedsel-opname-modus en de hersen-ontwikkeling-modus. Niets heeft voor de heel jonge zuigeling enige betekenis los van het lichaam van zijn moeder. Borstvoeding is een manier waarop dit samenzijn wordt geïntensiveerd en vergemakkelijkt. Tijdens borstvoeding en tijdens lichaamscontact worden hersenen gebouwd.
Natuurlijk heeft het ontwerp van deze noodzakelijkheid van de baby er ook in voorzien dat er iemand willig beschikbaar is om dat samenzijn mogelijk te maken. Intens lichamelijk contact zorgt voor golven van hormonale activiteit bij het kind, maar ook bij de moeder en zorgt ook bij beiden voor verhoogde activiteit in de hersenen. Het geven van borstvoeding, vooral op een dusdanige manier dat er een dicht contact is tussen moeder en kind, maakt dat de moeder graag borstvoeding wil geven en graag dicht bij haar kind wil zijn. Het is de essentie van mens-zijn.
Martin Ward Platt M, Deshpand S: Metabolic adaptation at birt. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005, 10(4):341-350Chertok IRA, Raz I, Shoham I, Haddad H, Wiznitzer A: Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2009, 22(2):166-169
Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (Review). The Cochrane LibraryPublished Online: 16 MAY 2012
Morgan BE, Horn AR, Bergman NJ: Should Neonates Sleep Alone?  BIological Psychiatry, 2011, 70(9):817-825

Watersporten

Nog even terugkomend op het zwemmen – er zijn natuurlijk veel meer watersporten. Sporten op het water in plaats van erin: roeien, kanoën op vlak of wild water, zeilen. En hoewel het voor deze watersporters natuurlijk een goed idee is om ook wat te kunnen zwemmen, gaat bij hen de strijd niet direct tussen zichzelf en het water, maar indirect via een boot. De boot is de scheiding, maar ook de verbinding tussen de sporter en zijn element, het water. Alles wat de watersporter wil met dat water, moet via zijn boot, er is vrijwel nooit direct contact met het water.

Borstvoeding kan ook direct of indirect. Als alles gaat zoals het zou moeten gaan drinkt een kind direct bij de moeder aan de borst, zo vaak, zo veel en zo lang hij wil en nodig heeft. En daarmee krijgt hij, als alles gaat zoals gepland, alles wat hij nodig heeft, wanneer hij het nodig heeft.  Maar, hoe goed ontworpen en gepland, er kan altijd iets mis gaan. Een fabrieksfoutje, een montagefoutje, onleesbare gebruiksaanwijzing, problemen bij de aflevering, … noem maar op. Dan lukt die directe borstvoeding even niet zo goed of helemaal niet en dan zijn hulpmiddelen nodig*.

Afhankelijk van het soort probleem is een ander hulpmiddel nodig. Bij sommige problemen kan een tepelhoedje helpen. Binnen de wereld van borstvoeding begeleiding zijn we decennia doodsbenauwd geweest voor tepelhoedjes. En terecht, want de oude tepelhoedjes deden meer kwaad dan goed, creëerden meer problemen dan ze oplosten. De alleroudste tepelhoedjes dateren al van honderden jaren terug en waren gemaakt van hout, lood, zilver of ivoor. Later kwamen er hoedjes van geblazen glas met een rubberen speen erop en nog later van plastic. Maar ook die van rubber en plastic waren dik en stug en deden niet veel om de melkaanmaak en de melkstroom te stimuleren. En rubber en plastic waren ook zo dik en stug dat de tepel en tepelhof er makkelijk van stuk gingen.  Zolang de siliconen tepelhoedjes nog niet waren uitgevonden hebben tepelhoedjes meer borstvoedingen om zeep geholpen dan gered. De resultaten waren zo desastreus dat lactatiekundigen ervoor pleitten ze maar in de gifkast te zetten, of liever nog in het oudheidkundig museum of het rariteitenkabinet.

Toen kwamen de dunne en daarna de ultradunne tepelhoedjes en dat veranderde het beeld. Onderzoek van als eerste Paula Meier (Meier PP et al, 2000) toonde aan dat deze tepelhoedjes er bij prematuur geboren kinderen voor zorgden dat zij beter aan de borst konden blijven en meer melk binnen kregen. De tepelhoedjes lijken, bij deze nog zwak drinkende kindjes, te werken als een antislipmatje en als een intermediair voor prikkeloverdracht naar de zenuwen die de hormonen voor melkproductie en –stroom bij de moeder regelen. Dit lijkt ook te werken voor kinderen die om andere redenen geen grip op de tepel hebben of niet de duurkracht om een volledige voeding te genereren. Denk daarbij bijvoorbeeld aan kinderen met een te lage spiertonus, hartproblemen of Syndroom van Down.

Dan zijn er nog de kinderen die verder gezond zijn en sterk genoeg, maar waarbij andere issues kunnen spelen. Kinderen die door bijvoeden met een fles verward geraakt zijn (een flessenspeen voelt natuurlijk heel anders in je mond dan moeders blote borst) kunnen in sommige gevallen terug naar de borst worden geloodst door een tepelhoedje te gebruiken. Dan voelt de borst meer als een flessenspeen. Bij moeders met een overdreven sterke melkstroom en/of toeschietreflex kan een tepelhoedje daarvoor een soort buffer zijn, hoewel sommige moeders melden dat hun krachtige toeschietreflex het tepelhoedje gewoon wegspoelt.

In theorie zou een tepelhoedje ook het besmettingsrisico bij spruw kunnen verminderen, omdat er geen direct contact is tussen de huidoppervlakken waar de schimmel zich ophoudt. De andere schimmelcellen zouden dan door de melkstroom worden meegevoerd en zich nergens vestigen. Dit is een tot nu niet onderzochte en dus onbevestigde theorie, die echter wel, naast goede medicinale behandeling, kan worden toegepast als extra maatregel.

Bij kapotte en pijnlijke tepels is een tepelhoedje nog steeds niet de eerste route voor behandeling, net zomin als voor ingetrokken of vlakke tepels. Tepeltrauma wordt vrijwel altijd veroorzaakt door ontoereikende technieken bij het aanleggen en/of drinken en dus moet daaraan worden gewerkt. Tepeltrauma kan ook worden veroorzaakt door anatomische variaties bij het kind, aan de tong, de tongriem, de bovenlipriem of het gehemelte. De tong- en lipriem kunnen worden behandeld, de gehemelteproblemen of andere tongvariaties meestal niet, moeilijk of pas later. In die gevallen kan worden uitgeprobeerd of een tepelhoedje, in combinatie met aanpassingen aan de houding van moeder en kind, kan helpen.
*) Eurolac Flits! Plan B, meer plan B en nog meer plannen
Meier PP, Brown LP, Hurst NM, Spatz DL, Engstrom JL, Borucki LC, Krouse AM: Nipple Shields for Preterm Infants: Effect on Milk Transfer and Duration of Breastfeeding J Hum Lact May 2000 16: 106-114, doi:10.1177/089033440001600205
Lees een iets uitgebreidere en geïllustreerde versie op eurolac.net

Olympiade

Afbeelding: iconisch: borstvoeding als olympische prestatie
Zwanger zijn en vervolgens een kind baren wordt wel vergeleken met een Olympische duursport. Die Olympische prestatie wordt als het aan het lichaam van de moeder en aan de baby ligt afgerond met een lange en intensieve cooling down: borstvoeding. Ter ere van de Olympische Spelen en van de Olympische prestatie die elke vrouw levert als zij moeder wordt zolang de Spelen duren elke dag een stukje met een olympische sport als thema en afbeelding. Deze serie begon met een Proloog op 26 juli.

Logisch nadenken

Foto: 2 keer Dr. Spock, de kinderarts met expliciete ideeën die later toch wat minder logisch bleken en het karakter (vertolkt door Leonard Nimoy) uit de klassieke SF serie Star Trek, die wel heel logisch redeneerde, maar emotie mistte.
Soms kom je al bladerend door de pagina’s van het Wereld Wijde Web langs een titel die bij je blijft hangen vanwege een nieuw en logisch inzicht en soms kom je dingen tegen waarvan je altijd al had gedacht dat ze, hoewel ingaand tegen de hoofdstroom, logisch waren. Gisteren had ik van elk van deze twee een ervaring.
Op het Gold Congres (een online conferentie voor lactatiekundigen en anderen die zich professioneel bezig houden met borstvoeding in de breedste zin) sprak onze eigen Annet Mulder IBCLC (ook medewerker van Kenniscentrum Borstvoeding) over borstvoeding voor prematuren. Ze haalde daarin een onderzoek aan van Meerlo-Habing et al (2009) uit Zwolle over de goede resultaten met borstvoeding bij prematuren die vroeg naar huis gaan. Uit het onderzoek bleek dat te vroeg geboren kinderen die naar huis gaan met moedermelk via sondevoeding naast borstvoeding aan de borst een beduidend betere kans hebben na een half jaar nog aan de borst te zijn dan kinderen die langer blijven en de extra melk per fles krijgen. Ik ben erg blij met dit onderzoek. In mijn lessen aan aankomende lactatiekundigen en bijscholingen voor zorgverleners geef ik al lang aan dat kinderen waarvan de moeder niet voor alle borstvoedingen beschikbaar is, of die nog niet zelf alle benodigde melk uit de borst kunnen halen, mogelijk beter af zijn met sondevoeding dan met bijvoeden met andere hulpmiddelen zoals vingervoeden, cuppen of flessen. Het leek mij, logisch nadenkend, de minst belastende manier voor een kind om te leren drinken én voldoende voeding binnen te krijgen. Nu blijkt uit degelijk onderzoek dat het, mits de ouders goed geïnstrueerd en begeleid worden!, ook nog veilig is, goed uitvoerbaar en met een heel gunstig effect op de langere termijn. Langer borstvoeding is met name voor prematuren en ex-prematuren belangrijk, omdat zij door de vroeggeboorte toch al eer risico lopen later overgewicht te krijgen en mogelijk ook andere aandoeningen. Logisch korte en lange termijn denken, daar houdt ik wel van.
De Nieuwe Baby had dan de hand weten te leggen op heel interessant antropologisch onderzoek over het kruipen van baby’s. Altijd had ik meegezongen in het deskundigen-koor dat de noodzaak van een goed doorgemaakte kruipperiode bezong. Niet kruipen zou volgens de gangbare opvattingen mogelijk leiden tot verstoringen in de ontwikkeling van het ruimtelijk inzicht, coördinatie en rekenvaardigheden. Het ging dan niet zozeer om het grofmotorische aspect van kruipen, maar om het perspectief van waarnemen van en bewegen in de ruimte. Het onderzoek van Tracer onder moeders en kinderen van een jagers-verzamelaars clan in Papoea Nieuw Guinea laat duidelijk zien dat kinderen daar nooit kruipen en niettemin een prima ontwikkeling doormaken. Vergelijkingen met andere leefgemeenschappen over de hele wereld laat zien dat deze mensen daarin verre van de enige zijn en dat kruipen in meer westers georiënteerde samenlevingen eigenlijk een evolutionair gezien vrij laat opgenomen vaardigheid bij baby’s is. Het lijkt een gevolg te zijn van het weinig dragen van kinderen en de gewoonte kinderen op hun buik of rug neer te leggen als ze niet in armen zijn. In veel andere culturen worden kinderen vrijwel continue gedragen, meest in verticale posities, tot ze de leeftijd hebben dat het lopen geoefend kan worden. Als ze worden neergezet is dat voornamelijk in een verticale, zittende positie.  Dat nodigt eerder uit tot billenschuiven en ook tot het optrekken tot staan en gaan lopen dan tot kruipen. Als ik dan zoiets lees, dan denk ik: ‘’waarom heb ik dat niet bedacht.’’ Want het is zo logisch, welbeschouwd.
Logica wint het altijd van aannames en gewoontes. tenzij de aannames en gewoontes ook al logisch waren, natuurlijk. Ik kon al nooit veel met de boeken van opvoedgoeroe Spock, maar genoot al als kind van de logica van Spock. Logisch.
Z E Meerlo-Habing, E A Kosters-Boes, H Klip, P L P Brand: Early discharge with tube feeding at home for preterm infants is associated with longer duration of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F294-F297 doi:10.1136-adc.2008.146100
Moeten Baby’s Leren Kruipen?
D. Tracer. Crawling May Be Unnecessary for Normal Child Development. Scientific American, July 2009.

Specifiek

Foto: moederhond zoogt twee biggetjes.
Al het leven op  aarde is verdeeld in domeinen, rijken, stammen, klassen, orden, families, geslachten en soorten. Hoe verder naar onder hoe meer twee levensvormen op elkaar lijken en hoe meer variatie. Alle dieren samen vormen een rijk dat is onderverdeeld in een handvol stammen. Zoogdieren zijn een klasse van gewervelden, ofwel dieren met een ruggengraad, die worden ingedeeld in ruim 5500 soorten binnen meer dan 1250 geslachten van ruim 150 families in bijna 30 ordes. Een soort kan worden gedefinieerd als een populatie waarvan de individuen zich onder natuurlijke omstandigheden onderling kunnen voortplanten met vruchtbare nakomelingen. Sommige soorten kunnen zich onderling voortplanten, maar krijgen dan geen vruchtbare nakomelingen, zoals ezels en paarden. Wolven en honden kunnen dat dan weer wel, honden en vossen niet.
Waarom deze biologieles? Deze biologieles laat zien dat, hoewel zoogdieren allemaal melk maken voor hun jong, ze verder voor geen millimeter op elkaar hoeven te lijken. Zelfs de meest naaste soorten kunnen niet eens vruchtbaar nageslacht voortbrengen, zoveel verschilt hun DNA. Het verschil in melk is niet alleen een verschil in hoeveelheid, maar vooral ook een verschil in samenstelling en DNA in de cellen. Jongen van de ene soort kunnen overleven met melk van de andere, maar vaak gaat er toch van alles mis. De ontwikkeling is minder goed of het jong wordt ziek door gebrek aan bepaalde voedingsstoffen of door gebrek aan specifieke bescherming. Soort-specifieke melk bevat alle voedingsstoffen van de juiste opmaak, in de juiste verhoudingen en hoeveelheden voor de jongen van de betreffende soort. Hoe meer soorten op elkaar lijken, hoe meer hun melk op elkaar zal lijken. De melk van een poema zal meer lijken op die van een tijger dan die van een wolf, maar meer op wolvenmelk dan olifantenmelk.
Hoe robuuster het jong, hoe groter de kans dat het gezond overleeft op de melk van een andere soort. Hoe kwetsbaarder het jong, hoe groter de kans op ziekte en dood. Te vroeg geboren kinderen zijn de meest kwetsbare kinderen, die alle bescherming nodig hebben die er maar beschikbaar is en niet mogen worden blootgesteld aan infecties. Die ook alle voedingsstoffen en energie nodig hebben die beschikbaar zijn. Hun maag is nog heel klein en hun spijsverteringsvermogen beperkt, dus alles wat erin komt moet ook goed beschikbaar zijn en geen extra energie kosten om opgenomen te kunnen worden. De melk van hun eigen moeder biedt al deze voeding en bescherming, zelfs in een aan te vroeg geboren kinderen aangepaste vorm. Maar ernstig te vroeg geboren kindjes (na minder dan 33 weken) hebben andere voeding nodig dan dat; ze hebben iets extra’s nodig. Ze zijn ook nog kwetsbaarder voor verstoringen dan andere, minder te vroeg geboren kinderen.
Traditioneel grijpen mensen naar melk van andere dieren als er meer of andere melk nodig is voor mensenkinderen. En de melk die wordt gekozen komt niet van soorten die op ons lijken, maar van heel andere soorten, zoals gras-etende, 4-magen kuddedieren. Voor ernstig te vroeg geboren kinderen worden uit die melk bepaalde voedingsstoffen, met name eiwitten, geëxtraheerd en vermengd met stoffen die elders vandaan komen (Human Milk Fortifier of HMF) en vervolgens toegevoegd aan afgekolfde melk van hun eigen moeder of van een andere mensenmoeder (donormelk). Dit poeder bevat dus niet soort-specifieke stoffen, die voor een mensenkind zwaar te verteren zijn. Dit is een aanslag op zijn toch al wiebelige spijsverteringsstelsel en verhoogt het risico van infectie. Het wordt niet optimaal opgenomen en dus is er meer van nodig om toch tot de gewenste opname te komen.
Het wachten is op een algemeen verkrijgbare HMF op basis van mensenmelk of meer onderzoek naar het invoeren van behandeling van de melk (lactoengineering, moedermelkmanipulatie) van de eigen moeder om deze nog geschikter te maken voor haar eigen kind. Paula Meier heeft al in meerdere onderzoeken aangetoond dat deze manier werkt en dat moeders dit ook zelf kunnen doen. Mensenmelk voor mensenkinderen zou het uitgangspunt meoten zijn in de zorg voor de meest kwetsbare kinderen.
Griffin TL, Meier PP, Bradford LP, Bigger HR, Engstrom JL: Mothers' Performing Creamatocrit Measures in the NICU: Accuracy, Reactions, and Cost. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 2000, 29(3):249-257.
Eurolac Flits met label afkolven, prematuur, melkproductie

Buideldier

Afbeelding: Kangoeroe met een jong in de buidel.
Soms zijn er van die onderzoeken waarvan je denkt: ‘’Er had zeker iemand een afstudeer onderwerp nodig’’. Want wat moet je nu met een onderzoek waaruit blijkt dat moeders die borstvoeding heel belangrijk vinden langer borstvoeding geven dan moeders die het alleen maar belangrijk vinden. Dat moeders die een vorig kind langer dan 6 maanden voedden nu ook geneigd zijn langer borstvoeding te geven dan moeders die een vorige keer korter dan een half jaar de borst gaven. Is het niet logisch dat naarmate iemand iets belangrijker vindt ze het langer doorzet, vooral als ze het al een keer eerder ervaren heeft? Een wel relevante uitkomst, hoewel niet echt nieuw, was dat kinderen die eerder dan 33 weken zwangerschap geboren worden waarschijnlijk korter borstvoeding krijgen dan kinderen die weliswaar ook te vroeg, maar na 33 weken worden geboren. Een tekortkoming van dit soort onderzoeken is dat er dingen worden gesignaleerd die wetenschappelijk vast staan, dubbel gecontroleerd en zeer significant en zo, maar dat je eigenlijk nog niks weet. Want waaróm is dat dan zo met die heel vroeg geboren kindjes? Alleen weten dat iets zo is lost het niet op. Is het omdat borstvoeding geven voor moeders die zo vroeg bevallen moeilijker is; omdat borstvoeding nemen voor die kindjes moeilijker is? Worden de cijfers beïnvloed door een hoog aantal kindjes waarbij de reden voor vroeggeboorte ook de reden voor voedingsproblemen zijn? Zijn dit kindjes waarvan de moeders borstvoeding maar belangrijk en niet heel belangrijk vinden of kindjes van moeders met nog maar weinig borstvoeding ervaring? Misschien staan die antwoorden in het volledige artikel (denk ik eigenlijk niet, maar het zou kunnen), maar het lijkt erop dat de auteurs of de uitgever dit soort uitkomsten stil willen houden, want het volledige artikel is alleen voor abonnees in te zien of voor mensen die voor een enkele peepshow een dikke vijftig dollar willen neertellen. Bij gebrek aan toegankelijke opheldering gaat de geïnteresseerde lezer dus maar filosoferen en proberen door redenatie en voorgaande kennis tot antwoorden te komen. De voeding van zeer vroeg geboren kinderen is op zijn zachtst gezegd problematisch. Die 33 weken is een grens die veelal wordt gehanteerd voor het in staat zijn tot gecoördineerd zuigen en drinken. Moeders die te vroeg baren maken een speciale melk voor vroeggeborenen en die is geschikt voor kinderen vanaf deze zwangerschapsleeftijd. Vroeger geboren kinderen hebben andere behoeften waaraan door enkel de onbewerkte elk van hun eigen moeder niet volledig word voldaan. Borstvoeding geven aan een kind dat vroeger dan 33 weken zwangerschap is geboren betekent altijd kolven voor kortere, maar vaak langere tijd. Kolven is niet de meest handige manier om voor het op gang brengen en houden van een goede melkproductie te zorgen. Bij al die puur praktische zaken moet dan zeker niet de emotionele toestand van de moeder worden vergeten: te vroeg gebaard, dus voelt ze zich door haar lichaam zwaar in de steek gelaten. En zal het lichaam dat haar één keer in de steek liet in staat zijn om de volgende taak, de baby voeden, wel naar behoren uit te voeren? Tel daarbij op de zorgen om het kind dat zo vreselijk hard moet werken om er doorheen te komen. Eigenlijk is het een wonder dat het überhaupt nog zoveel moeders lukt om hun veel te vroeg, te klein en vaak ziek geboren kindje nog borstvoeding te geven. Deze moeders (en hun partners) verdienen alle lof en steun die er te vinden is. een belangrijk hulpmiddel om het geven van borstvoeding (of het produceren van voldoende melk om op andere manieren te geven) te bevorderen en het leven van moeder en kind te veraangenamen, het emotionele en mentale verlies door de vroeggeboorte een beetje goed te maken, is Kangoeroe Moeder Zorg (KMZ, KMC). Onderzoeken door onder andere het Universiteitsziekenhuis in Uppsala, Zweden en door dr. Nils Bergman* tonen aan dat KMC niet alleen veilig is vanaf heel jonge leeftijd (extreem prematuren), maar ook positieve effecten heeft op het welzijn van het kind en de uiteindelijke opnameduur. Het zou prachtig zijn wanneer ook in Nederlandse en Vlaamse ziekenhuizen huidcontact tussen ouders en hun zeer vroeggeboren kinderen niet werd beperkt tot incidentele buideluurtjes, maar net als in Uppsala gedurende meer dan de helft van elke 24 uur kon worden toegepast.
*) Dr. Nils Bergman zal als spreker aanwezig zijn op het congres Borstvoeding Bruist in Ede op 25 september 2012. Vroege aanmelders kunnen na afloop van het normale dagprogramma een extra sessie met dr. Bergman bijwonen
Perrella SL, Williams J, Nathan EA, Fenwick J, Hartmann PE,  Geddes DT: Influences on Breastfeeding Outcomes for Healthy Term and Preterm/Sick Infants. Breastfeeding Medicine. -Not available-, ahead of print. doi:10.1089/bfm.2011.0118.

Overdaad baat

Foto: Jacob Jordaens: De koning drinkt! (ca. 1638) Uitbeelding van het Driekoningenfeest, waar degene die de boon in zijn brood vindt koning voor een dag is en op regelmatige tijden zijn glas heft (en eruit drinkt), waarop het gehele gezelschap uitroept ‘’De koning drinkt!’’

Het schrijven van de eerdere blogs Outrageously icky white stuff  en Outrageously good white stuff  zorgde voor een uitbarsting van inspiratie voor meer. In vijf delen volgt dus nu het vijfstappenpan dat daarin werd aangekondigd. Deze keer stap 5: Streef met kolven naar het zo snel mogelijk stabiliseren van een kolfopbrengst voor een gezonde aterm geboren baby om de lange duur melkproductie veilig te stellen en om moedermelk-enginering mogelijk te maken.
Overdaad schaadt was een van de standaard-uitdrukkingen van mijn Grootmoe. Zij had in haar leven twee wereldoorlogen en de grote crisis meegemaakt en hield niet van verspilling. En over het algemeen is dat nog steeds een uitgangspunt dat waard is te worden nagestreefd. Met één uitzondering. Moedermelk voor premature kinderen. Daarvan heb je nooit te veel en wat overblijft bewaar je voor later. Het uiteindelijke melkmakende vermogen van de borsten wordt voor het overgrote deel bepaald door de manier waarop in de eerste dagen, weken melk is gevraagd. De melkklieren worden in die eerste tijd ingesteld op wat uiteindelijk nodig zal zijn. Te vroeg geboren kindjes hebben, als ze eigenlijk nog 8 of 12 weken of nog langer in de baarmoeder hadden moeten wonen, dagelijks maar minieme hoeveelheden melk nodig. De benodigde hoeveelheid wordt wel geleidelijk aan meer en op een gegeven moment zullen ze net als alle andere kinderen ¾ tot 1 liter moedermelk per dag nodig hebben. Dat is waarop de borsten van hun moeder moeten worden ingesteld, niet op die 10, 30 of 50ml per dag nu of de 100 of 300ml over een paar weken. Wanneer een moeder in de eerste dagen of weken kolft alsof ze voor een voldragen baby kolft die binnen een paar weken aan die liter komt, dan krijgen de melkklieren de goede boodschap door; wanneer ze enkel die borrelglaasjes vol kolft die nu nodig zijn, worden de melkklieren als het ware lui en is de kans groot dat zij nooit voldoende melk voor een voldragen baby zullen aanmaken. een tweede goede reden om in het begin op volle toeren te produceren is om ervoor te zorgen dat er een buffervoorraad is voor als de kolfmoeheid toeslaat. Veel fulltime kolvende moeders merken na een aantal weken of maanden dat het kolven tijdelijk niet meer lekker gaat en dat de opbrengst terugloopt. Dat is allemaal wel op te lossen meestal, maar het is een goed plan om melk op voorraad te hebben om het tijdelijke tekort op te kunnen vangen. De derde, maar niet minst belangrijke reden voor het kolven van (veel) meer melk dan nu nodig is, is om ervoor te zorgen dat er voldoende melk is om de voedingswaarde van haar melk te manipuleren, zodat het gebruik van versterkers van niet-menselijke oorsprong kan worden voorkomen. Het voeden met voeding of voedingssupplementen van niet-menselijke oorsprong vergroot in sterke mate het risico van het kind om de vaak dodelijk verlopende darminfectie necrotiserende enterocolitis op te lopen.
Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotton CM, Laroia N, Ehrenkranz RA, Dudell G, Cristofalo EA, Meier P, Lee ML, Rechtman DJ, Lucas A: An Exclusively Human Milk-Based Diet Is Associated with a Lower Rate of Necrotizing Enterocolitis than a Diet of Human Milk and Bovine Milk-Based Products, The Journal of Pediatrics, Volume 156, Issue 4, April 2010, Pages 562-567.e1
Slusher T, Hampton R, Bode-Thomas F, Pam P, Akor F, Meier P: Promoting the Exclusive Feeding of Own Mother's Milk through the Use of Hindmilk and Increased Maternal Milk Volume for Hospitalized, Low Birth Weight Infants (< 1800 grams) in Nigeria: A Feasibility Study. J Hum Lact May 2003 19: 191-19

Supermama

Afbeelding: de superheldvrouwen Batwoman en Superwoman, met pronte, maar voor hun superpowers verder nutteloze borsten.

Het schrijven van de eerdere blogs Outrageously icky white stuff  en Outrageously good white stuff  zorgde voor een uitbarsting van inspiratie voor meer. In vijf delen volgt dus nu het vijfstappenpan dat daarin werd aangekondigd. Deze keer stap 1: Informeer elke moeder van een te vroeg, te klein of ziek geboren baby over haar unieke vermogen om te zorgen voor medicijn en voedsel dat alleen zij kan geven.

Een te vroeg, te klein of ziek geboren kindje is een aanslag op het zelfvertrouwen van een moeder. Want moeder zijn betekent je schuldig voelen over alles wat er minder dan ideaal gaat met je kind. De meest gebruikte routines en zorgmodellen voor deze kinderen helpen ook niet om moeders meer vertrouwen te geven in hun eigen vermogen om iets goeds voor hun kindje te doen. Toeters en bellen, ingewikkelde medische en verpleegkundige handelingen en als je goed kijkt ligt daar ook nog dat hele kleine mensje. Daar zou je het als moeder benauwd van krijgen en makkelijk bekruipt je het gevoel dat je de zorg voor dat hele kleine, kwetsbare kindje maar beter aan de experts in het ziekenhuis kan overlaten. Maar moeders zijn zelf ook experts op het gebied van hun eigen kind en er zijn heel wat verzorgende handelingen die moeders ook gewoon zelf kunnen leren doen. Maar daarnaast zijn moeders natuurlijk ook gewoon supermama. Zij zijn namelijk de enige op de hele wereld die een speciaal op maat gemaakt medicijn en voedingsmiddel kunnen maken. Colostrum en premature moedermelk zijn medicijn en voeding voor premature kindjes die door geen dokter of fabriek kunnen worden nagemaakt. Het krijgen van colostrum en moeders eigen melk is van zo doorslaggevend belang dat kinderen die dat niet krijgen een sterk verhoogd risico hebben om ziek te worden of te overlijden. Kindjes die melk van een andere mama krijgen hebben ook betere kansen dan kinderen die fabrieksmatige voeding krijgen. Het mooie is dat elke moeder die een kindje krijgt colostrum heeft en vrijwel elke moeder vervolgens ruimschoots voldoende melk kan maken voor haar kindje, mits zij daarbij op de goede manier wordt ondersteund (meer hierover in een volgend blog). Het is heel erg belangrijk dat alle moeders die hun kind te vroeg krijgen hierover heel goed worden voorgelicht. Paula Meier van het Rush Memorial ziekenhuis in Chicago heeft hiernaar veel onderzoek gedaan. Zij gaat ervan uit dat elke moeder voor melk kan zorgen en ervoor kan zorgen dat het kind het voor hem meest voordelige deel van die melk krijgt, mits moeders goed worden voorgelicht en onderricht in het verzamelen en bewerken van en voeden met hun eigen melk. De populatie in dit ziekenhuis is typerend voor een bevolkingsgroep met de laagste cijfers voor borstvoeding (Afro-Amerikaans, jong en laag opgeleid), maar vrijwel 100% van de vroeg tot zeer vroeg geboren kinderen verlaat het ziekenhuis op volledige borstvoeding of moedermelkvoeding. Omdat moeders een echte supervrouw kunnen zijn. We can do! Moeder, laat je dat heit afpakken door mensen die voor jou beslssen dat dat te moeilijk of te moeizaam is.
http://www.rushmothersmilkclub.com/

Outrageously good white stuff

Foto: The real thing. Ik kan met geen mogelijkheid de originele bron van deze afbeelding vinden. Wie het weet: geef het me door, zodat ik een goede bronvermelding kan plaatsen.
Een andere witte vloeistof – die bij gelegenheid ook cremekleurig, licht- of donkergeel of oranje kan zijn – is moedermelk. Deze witte vloeistof is het tegenovergestelde van outrageously icky, het is onvoorstelbaar goed en lekker en gezond. Vraag het elk willekeurig kind en je zal bevestiging krijgen: moedermelk – vooral indien direct uit de bron genuttigd – is het lekkerste dat er bestaat. De smaakinterpretaties van kinderen, die borstvoeding krijgen op een leeftijd dat zij ook al goed kunnen praten, kunnen soms net zo lyrisch en beeldend zijn als die van een vinoloog over zijn favoriete wijn. Behalve erg lekker is dit witte spul ook nog eens uitermate goed voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het kind en het geven ervan is ook nog eens erg voordelig voor de gezondheid van zijn moeder. Nu, ja, ik heb daar al eerder over uitgeweid op deze pagina’s. De positieve kanten van moedermelkvoeding zijn vooral geprononceerd voor te vroeg en te klein geboren kinderen. Hun kwetsbare, nog onvolgroeide systemen kunnen nog absoluut niet omgaan met voeding van niet-menselijke oorsprong, zelfs voeding van menselijke oorsprong is al een hele opgave, omdat de spijsvertering bij te vroeg geboren kinderen nog niet verondersteld wordt werkzaam te zijn. Gelukkig maken moeders die hun kind voor de geplande tijd baren melk die is aangepast aan de andere behoefte van deze kleintjes. En in principe heeft elke vrouw die een kind (en een placenta)baart melk beschikbaar. Direct. In hoeveelheden die voor een te vroeg geboren kindje in overvloed voldoen aan de behoefte. Toch wordt vaak gesteld dat vrouwen in de eerste dagen nog geen melkproductie hebben, in elk geval onvoldoende om te voldoen aan de behoeften van hun kind. Dit is natuurlijk evolutionair en biologisch gezien volslagen onlogisch. Waarom zou er speciale melk worden gemaakt voor een speciaal kindje, maar dan niet beschikbaar zijn tot de derde of vierde dag? Het is dan ook een zeer onjuiste vooronderstelling, die wordt bevestigd door het gebruik van inaccurate technieken en protocollen. Met de juiste technieken en protocollen kan elke te vroeg geboren baby colostrum van zijn eigen moeder krijgen en het overgrote deel kan daarna melk van de eigen moeder krijgen. Dit is het 5 stappenplan:
1. Informeer elke moeder van een te vroeg, te klein of ziek geboren baby over haar unieke vermogen om te zorgen voor medicijn en voedsel dat alleen zij kan geven.
2. Informeer elke moeder van een te vroeg, te klein of ziek geboren baby over het belang van haar (en van haar partner’s) aanwezigheid en waar mogelijk fysieke nabijheid voor het welzijn van haar kind. Pas zo veel mogelijk Kangoeroe Moederzorg toe (in afwisselende diensten tussen vader en moeder) tijdens het hele ziekenhuisverblijf van de baby.
3. Begin binnen enkele uren na de geboorte met het met de eigen handen stimuleren van de borsten en het verzamelen van colostrum; herhaal dit met een minimum van 10/24 uur.
4. Vul het handmatige stimuleren en kolven vanaf de tweede dag aan met dubbelzijdig elektrisch afkolven.
5. Streef met kolven naar het zo snel mogelijk stabiliseren van een kolfopbrengst voor een gezonde aterm geboren baby om de lange duur melkproductie veilig te stellen en om moedermelk-enginering mogelijk te maken.

Blijf dit blog volgen voor de achtergronden en invulling van deze stappen.

Outrageously icky white stuff

Foto: Het fictieve gezin Cullen
Gisteren was ik bij de opening van de eerste Nederlandse moedermelkbank sinds decennia. Wat een geweldige ontwikkeling: erkenning voor de waarde van moedermelk met name bij de allerkleinste en meest kwetsbare van alle kinderen, de prematuur en dysmatuur geboren kindjes. Maar het zou geen Nederlands initiatief zijn wanneer er niet eerst zelf onderzoek naar moet worden gedaan. Al die onderzoeken die al decennia lang worden uitgevoerd en gepubliceerd zijn natuurlijk buitenlands en oud en anders opgezet. Nou, ja, vooruit, als ze daar gelukkig mee zijn. Is ook best een mooi onderwerp om op af te studeren of te promoveren. Waar ik me grote zorgen over maakte was de overduidelijke aanwezigheid van kunstvoeding. Het hele project wordt financieel gesteund door onder andere Abbott, een zeer grote speler op de internationale kunstmatige zuigelingenvoeding markt en in de presentatie van een van de projectleiders werden overduidelijk en breeduit de namen en logo’s van de twee grote Nederlandse poedermelkfabrikanten genoemd en getoond. Veel van de lezingen gingen ook voornamelijk over kunstvoeding en over moedermelkversterkers op basis van koemelk, die vooral door kunstvoedingfabrikanten worden samengesteld en verkocht. Het was ook frappant dat het gebruik van menselijke melk in veel presentaties werd gezien als de interventie, in de zin van het afmeten van moedermelk of menselijke melk tegen het kunstmatige product. Vooral de veiligheid van het product donormelk moet worden onderzocht. In de presentaties kwam echter ook duidelijk naar voren dat het gebruik van voeding of voedingspreparaten op basis van niet-menselijke melk een grote risicofactor, zo niet de grootste risicofactor is bij het ontstaan van ernstige en vaak dodelijke darminfecties. Kunstvoeding is zeker voor prematuur geboren en andere extra kwetsbare baby’s letterlijk ‘’outrageously icky white stuff’’ (Renesmee Cullen in Braking Dawn, p 468, Engels paperback editie), en niet alleen qua smaak. Wanneer je kijkt naar de grafieken met ziekte- en sterftecijfers van premature kindjes, dan snap je eerlijk gezegd niet dat het gebruik van kunstvoeding en andere voedingsproducten van niet menselijke oorsprong niet allang verboden is.
Stephenie Meyer: Breaking Dawn. Atom, London, 2008. Deel 4 in de twilight Saga. BD p 468; Renesmee sharing her memories with her newborn vampire-mom Bella: ''Or the outrageously icky white stuff - infant formula - that Carlisle had put in her cup; it smelled like sour dirt.'' Father Edward already commented on this in a previous chapter. BD p 429: ''Can't say that I blame her - nasty smelling stuff, even for human food.''
Peaceful Parenting: Microscopic View of Human Milk, Cow's Milk and Formula

Uitkomsten van prematuren met moedermelk

Vandaag een letterlijke vertaling van een uittreksel van literatuuronderzoek in de laatste 25 jaar over de uitkomsten van prematuur geboren kinderen die worden gevoed met de melk van hun eigen moeder. Daar hoeft niets meer aan te worden toegevoegd. ‘’Wanneer te vroeg geboren kinderen enkel met de melk van hun eigen moeder worden gevoed zien we significante voordelen voor de kinderen op het gebied van bescherming tegen infecties, sensorisch-neurologische ontwikkeling, gastro-intestinale ontwikkeling en enkele aspecten van de nutritionele status. In ongeveer een dozijn beschrijvende en enkele quasi-gerandomiseerde onderzoeken in de afgelopen 25 jaar zijn rapportages te vinden van een reductie in infectie gerelateerde morbiditeit bij prematuren die moedermelk kregen. Er zijn ook minder moedermelk-gevoede kinderen die na ontslag opnieuw moeten worden opgenomen. Onderzoeken naar de uitkomsten van neurologische ontwikkeling gaven significant positieve effecten te zien voor moedermelk inname in de neonatale periode en lange termijn motorische ontwikkeling, IQ en visuele ontwikkeling tot minimaal de adolescentie. De lichaam-samenstelling van adolescenten kan worden gerelateerd aan moedermelkvoeding op neonatologie. Tot slot is er minder associatie met moedermelk dan met kunstvoeding bij de ontwikkeling van het metabolische syndroom.’’
Richard J. Schanler RJ: Outcomes of Human Milk-Fed Premature Infants. Seminars in perinatology 1 February 2011, 35(1):29-33

Versterkte melk

Menselijke melk is de ideale voeding voor mensenkindjes, met precies de hoeveelheden voedingsstoffen en energie die een kind nodig heeft voor gezonde groei en ontwikkeling. Vaak wordt aan de waarde van moedermelk getwijfeld en wil men die ‘’versterken’’. Dit wordt soms gedaan door toevoeging van een of meer schepjes poedervormige kunstvoeding. Dit is een potentieel gevaarlijk gebruik, want de zich nog ontwikkelende nieren kunnen dat hoge mineralengehalte nog niet goed verwerken, met mogelijk ziekte als gevolg. Niet goed groeiende kinderen hebben meer aan optimalisatie van het borstvoeding beleid (meer en beter borstvoeden). Voor hele kleine, te vroeg geboren kindjes kan het inderdaad kloppen dat zij meer voedingsstoffen nodig hebben dan de melk van hun eigen moeder op dat moment geeft. Voor hen zijn er speciale mengsels (HMF: human milk fortifier) te koop met uitgekiende mineralen en eiwitten. Helaas betekent dit in de praktijk dat deze kinderen koemelk gebaseerde bijvoeding krijgen en dat blijkt voor hen gezondheidsschade te kunnen geven, volgens de onderzoeken van Chan et al en Oval et al. Vooral de toevoeging van ijzer gaf en versterkte bacterie en schimmelgroei in de darmen. In een ander onderzoek echter vond Chan samen met anderen dat het gebruik van op humane melk gebaseerde HMF niet leidt tot de negatieve consequenties van koemelk gebaseerd HMF.
Chan GM: Effects of Powdered Human Milk Fortifiers on the Antibacterial Actions of Human Milk. Journal of Perinatology (2003) 23, 620–623
Oval F, Ciftci IH, Cetinkaya Z, Bukulmez A: Effects of human milk fortifier on the antimicrobial properties of human milk. Journal of Perinatology (2006) 26, 761–763.
Chan GM, Lee ML, Rechtman DJ: Effects of a Human Milk-Derived Human Milk Fortifier on the Antibacterial Actions of Human Milk. Breastfeeding Medicine. December 2007, 2(4): 205-208.

Donormelk

Bloed geven en ontvangen is een gerespecteerd gebruik. De donor geeft vrijelijk van wat hij in overvloed heeft en redt een leven. Veiligheidsmaatregelen zorgen ervoor dat eventuele risico’s zo ver mogelijk worden uitgesloten. Orgaan donatie ligt voor sommigen wat moeilijker, hoewel er weinigen zijn die indien nodig een donororgaan zouden weigeren. Als het aankomt op donor-moedermelk worden meer neuzen opgetrokken en wenkbrauwen gefronst, dat heeft kennelijk een hoge ‘’Yucky-factor’’. Maar moedermelk kan ook levens redden. Als voedsel voor een kind die van zijn eigen moeder geen of onvoldoende melk kan krijgen, maar ook als medicijn voor kinderen en volwassenen. Voor couveuse kinderen is het veel veiliger om enkel menselijke melk (eventueel aangevuld met een versterker uit menselijke melk) te krijgen dan kunstvoeding of zelfs moedermelk aangevuld met andere, niet-menselijke melk of versterkers. De sterke immunologische factoren in moedermelk maken het ook een zeer werkzaam middel in de strijd tegen allerlei vormen van kanker.

Sandra Sullivan S, Richard J. Schanler RJ, et al: An Exclusively Human Milk-Based Diet Is Associated with a Lower Rate of Necrotizing Enterocolitis than a Diet of Human Milk and Bovine Milk-Based Products. The Journal of pediatrics 2010, 156(4):562-567.

Megan Doyle: Use of Human Milk as Cancer Therapy; Breast Milk Helps Reduce Cancer-Related Symptoms. Apr 27, 2009 http://www.suite101.com/content/use-of-human-milk-as-cancer-therapy-a113100

Kangoeroe-zorg (huid-op-huid-contact)

Over de hele wereld doen wetenschappers onderzoek naar de effecten van dirct huidcontact voor pasgeboren en kwetsbare kinderen. In het Academisch kinderziekenhuis in Aken, Duitsland keken Heimann et al naar de verschillen in hartfunctie bij prematuur geboren kinderen die op de buik (de aanbevolen houding voor prematuren), op de rug (de aanbevolen houding voor op tijd geboren kinderen) en in direct huidcontact met de moeder lagen. Zij vonden dat kinderen die in direct huidcontact waren geen negatieve effecten daarvan ondervonden voor de hartfunctie ten opzichte van kinderen die op de buik lagen. Schultz c.s. in het kinderziekenhuis van Westmead in Australië onderzochten de kennis van beginnende artsen over pijn bij prematuur geboren kinderen. Zij vonden dat er gaten in die kennis zaten en dat het met name schortte aan kennis van en geloof in de effecten van massage en huidcontact en zij bevelen dan ook aan dat er aan dit onderdeel meer aandacht wordt gegeven in de opleidingen. Effecten van kangoeroe zorg en de uitvoering daarvan bij op tijd geboren gezonde zuigelingen werd in Scandinavië onderzocht door Calais et al. Zij vonden dat vooral informatie voor de bevalling belangrijk was bij het topassen van kangoeroezorg en de tevredenheid van de ouders. Bij en deel van de onderzochte gezinnen bleek bezoek anders dan het directe gezin als hinderlijk te worden ervaren.
Heimann K, Vaessen P, Peschgens T, Stanzel S, Wenzl TG, Orlikowsky T: Impact of skin to skin care, prone and supine positioning on cardiorespiratory parameters and thermoregulation in premature infants. Neonatology. 2010 Jun;97(4):311-7.
Schultz M, Loughran-Fowlds A, Spence K: Neonatal pain: a comparison of the beliefs and practices of junior doctors and current best evidence. J Paediatr Child Health. 2010 Jan;46(1-2):23-8.
Calais E, Dalbye R, Nyqvist Kh, Berg M: Skin-to-skin contact of fullterm infants: an explorative study of promoting and hindering factors in two Nordic childbirth settings. Acta Paediatr. 2010 Jul;99(7):1080-90.

Kangaroo Mother Care: goed voor moeder en kind

Kangaroo Mother Care (KMC, ''kangoeroe-en'') wordt gekenmerkt door de positie van het kind: rechtop tegen het lichaam van de moeder, tussen haar borsten met volledig huidcontact tussen moeder en kind 24/7. Kinderen die te vroeg en te licht worden geboren moeten worden gezien als ''buitenbaarmoederlijke foetussen''  die huidcontact nodig hebben om zich te kunnen ontwikkelen. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat deze vorm van zorg (in combinatie met exclusief borstvoeding) voor deze kwetsbare kinderen leidt tot fysiologische stabiliteit en vermindering van pijn, bevordering van de hechting en responsief ouderlijk gedrag en minder voorkomen van postpartum depressie bij moeders die KMC toepassen. Bergman et al concluderen dan ook dat KMC zo snel mogelijk na de geboorte moet worden toegepast en zo consequent mogelijk doorgevoerd en dat het scheiden van moeder en kind tot het minimum zou moeten worden beperkt.
KMC is ook voor gezonde en op tijd geboren kinderen een goede manier om aan het leven buiten de moeder te wennen en zorgt in combinatie met onbeperkt borstvoeding zonder bijvoeding voor minder afvallen in de eerste dagen, een betere groei en minder voedingsproblemen.
Nyqvist KH, Anderson GC, Bergman N, Cattaneo A, Charpak N, Davanzo R, Ewald U, Ibe O, Ludington-Hoe S, Mendoza S, Pallás-Allonso C, Ruiz Peláez JG, Sizun J, Widström AM: Towards universal Kangaroo Mother Care: recommendations and report from the First European conference and Seventh International Workshop on Kangaroo Mother Care. Acta Paediatr. 2010 Jun;99(6):820-6. Epub 2010 Mar 6.

Kleine pasgeborenen doen het beter op moeder dan in de couveuse

Nils Bergman, de grote Kangaroo Mother Care pionier, onderzocht het verschil tussen eerste zorgverlening na de geboorte van kleine pasgeborenen (1200-2000gram)  bloot op bloot op het lichaam van de moeder of in de couveuse.  Kinderen bij de moeder waren waren stabieler en hadden betere vitale functies dan kinderen die dezelfde zorg kregen in een couveuse. De onstabiliteit van hartfunctie en ademhaling die in de eerte 6 uur na de geboorte wordt gezien bij kinderen in de couveuse vertoont zeer sterke overeenkomsten met het ''protest-despair''-gedrag van zoogdierjongen die direct na de geboorte van hun moeder worden gescheiden. Bergmans conclusie luidt dan ook: pasgeborenen moeten niet worden gescheiden van hun moeder.
Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of maternal-infant skin-to-skin contact from birth versus conventional incubator for physiological stabilization in 1200g to 2199g newborns. Acta Paediatr 2004; 93: 779-785. Stockholm. ISSN 0803-5253

Meer informatie over KMC (Kangaroo Mother Care)

KMC filmpjes

Suikerwater toch niet zo'n goede pijnstilling voor baby's

Voor pijnlijk procedures krijgen pasgeborenen en prematuurtjes vaak suikerwater als pijnstilling. Suikerwater leek namelijk een bewezen pijnstillend effect te hebben op basis van onderzoeken die keken naar uiterlijke kenmerken en gedrag bij het bepalen van het pijnniveau tijdens medische ingrepen zoals bloedafname. In en dubbel-blind gerandomiseerd onderzoek door Slater et al in Londen onder 59 pasgeborenen werd daarentegen niet gekeken naar uiterlijke kenmerken, maar hersenfunctie. De uitslag was verrassend: ondanks de minder pijnlijke gezichtsuitdrukking van de kinderen die suikerwater in plaats van gewoon kraanwater kregen, was aan de hersenactiviteit duidelijk af te lezen dat er geen verschillen waren in het ervaren van pijn in beide groepen. De onderzoekers concluderen dan ook dat men er niet meer zo maar van mag uitgaan dat suikerwater een afdoende pijnstilling is bij kleine medisch ingrepen bij pasgeborenen.
Slater R, Cornelissen L, Fabrizi L, Patten D, Yoxen J, Worley A, Boyd S, Judith Meek J, Fitzgerald M: Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 1 September 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)61303-7