Richtinggevend

Foto: Saoirse Ronan als Melanie Stryder / Wanda en Max Irons als Jared Howe in The Host (2013), waar de oorspronkelijke eigenaar van het lichaam de ‘’gast’’ een andere richting indwingt.

De wens om borstvoeding te geven en de vastberadenheid om die wens in werkelijkheid om te zetten en de uiteindelijke uitkomsten van die wens zijn, zoals we in Etiket ook al zagen, onderwerp van veel onderzoek en speculatie. Meer dan alleen maar noteren wie wel of niet borstvoeding wil geven en wie het hoe lang ook daadwerkelijk doet, zochten Odom et al (2013) en Gubler cs (2013) naar redenen voor eerder dan gepland stoppen en voor indicatoren voor succes. En dan blijken er heel wat meer aspecten mee te spelen dan alleen de BMI van de moeder.

In Zwitserland lieten Gubler en collegae een kleine 2000 moeders terugkijken op hun borstvoeding ervaring. Er deden alleen moeders van op tijd geboren en gezonde eenlingen mee en er werd gekeken naar factoren in het vroege postpartum. Het bleek dat moeders van een volgend kindje meer geneigd waren bij ontslag uit het ziekenhuis exclusief borstvoeding te geven, maar vaker een fopspeen te geven*. Andere positieve factoren voor succesvol borstvoeding geven (succesvol volgens de definitie van de onderzoekers, dat wil zeggen uitsluitend borstvoeding bij ontslag uit het ziekenhuis na de bevalling) waren bevallen zonder epidurale verdoving (ruggeprik), direct gevolgd door huidcontact en 24 uurs rooming-in, en goede zorg voor de tepels. Overgewicht bij de moeder was een negatieve factor. Dit was een retrospectief onderzoek en is dus gebaseerd op de weergave van de moeders en hun geheugen. De restrictieve definitie van borstvoeding succes is zeker ook richtinggevend voor de resultaten.

Het onderzoek van Odom en zijn collegae was wel prospectief, maar eveneens empirisch, beschrijvend. Dat wil zeggen dat er verschijnselen worden genoteerd en dat wordt gekeken of daarin patronen te herkennen zijn. Dat kan dus aangeven of er een verband te leggen is tussen verschillende zaken, maar niet of dat nevenschikkende of oorzakelijke verbanden zijn. Het was door de methode ook zeker richtinggevend, want moeders moesten van 32 mogelijke redenen om eerder dan gepland te stoppen met borstvoeding, aangeven hoe veel invloed deze redenen hadden, afgezet op eens schaal van 1 tot 4. Een heel opvallende uitkomst van het onderzoek was dat maar liefst 60% van alle ondervraagde moeders aangaf eerder te zijn gestopt dan ze zich aanvankelijk hadden voorgenomen. Van de redenen om te stoppen waren zorgen over de gezondheid van moeder en kind, voeding en medicijngebruik en problemen met borstvoeding (moeite van het kolven en allerlei lactatieproblemen). Er werd geen vergelijking gemaakt met moeders die wel minimaal de geplande tijd borstvoeding gaven.

Uiteraard concluderen alle onderzoekers dat moeders beter moeten worden begeleid en dat er geanticipeerd moet worden op al die factoren die lijken of blijken mee te spelen. Persoonlijk vind ik vaak de ‘’nevenuitkomsten’’ veel interessanter dan de ‘’echte’’ uitkomsten. Bijvoorbeeld die maar liefst 60 (zes-tig!) procent moeders die hun eigen lat niet halen. En de onbeantwoorde vraag of die andere 40% dan niet die problemen ervoeren van de 60%. En waarom, zo ja, dat voor hen dan geen reden tot stoppen was. En als de moeders hun eigen redenen hadden mogen opgeven, wat zou er dan uitgekomen zijn? En in dat andere onderzoek, tja, er is vast weer iemand op afgestudeerd, maar echt nieuwe inzichten geeft het niet. Zeker geen nieuwe inzichten die nieuwe richtingen kunnen aangeven. Eigenlijk geven beide onderzoeken alleen bevestiging van wat we al wisten: moeders moeten worden voorbereid met realistische verwachtingen en worden begeleid volgens goede, wetenschappelijk gebaseerde, maar op persoonlijke maat gesneden begeleiding. Same old, same old. Alleen weer eens in een nieuw jasje.

* Op grond van meer onderzoek dat wijst in de richting van verminderde uitkomsten voor moedermelkvoeding in vergelijking met aan-de-borstvoeding, ben ik geneigd het gebruik van vervangende zuigobjecten ook in te delen bij aspecten die borstvoeding minder exclusief maken. Het gaat immers niet alleen om het eten, maar zeker ook om het proces. ‘’Method and milk’’ zoals Kathleen Kendall-Tacket dat uitlegt in:
Kendall-Tackett K: Answering the Critics: Breastmilk Separate of Breastfeeding Does Not Produce the Same Results, KIndred Community, August 12, 2013
Gubler, T., Krähenmann, F., Roos, M., et al. (2012). Determinants of successful breastfeeding initiation in healthy term singletons: a Swiss university hospital observational study. Journal of Perinatal Medicine, 41(3), pp. 233-341. Retrieved 11 Aug. 2013, from doi:10.1515/jpm-2012-0102
Odom EC, Li R, Scanlon KS, Perrine CG,Grummer-Strawn L: Reasons for Earlier Than Desired Cessation of Breastfeeding. Pediatrics 2013; 131:3 e726-e732; published ahead of print February 18, 2013, doi:10.1542/peds.2012-1295

Detective

Foto: Joan Hickson als Miss Marple de onschuldig uitziende maar messcherpe mysterie-oplossende oude vrijster met Victoriaanse opvattingen.
Naast fantasy lees en kijk ik ook graag naar het betere detectivewerk. Een ouderwetse Britse Whodunnit in de traditie van Sir Arthur Conan Doyle of Agatha Christie of die van het meer uitpluizende soort met veel forensisch onderzoek. Als ik al niet het leukste vak van de wereld had, zou ik ook graag forensisch onderzoeker zijn geworden. De belangrijkste eigenschap van een onderzoeker of detective en aanverwanten is nieuwsgierigheid. Je moet willen weten over het waarom, waar, wanneer, waarmee en hoe van alles wat op je weg komt. Willen weten om het weten. Op elk mysterie, elk raadsel, reageren als een hond op een bot. Erbovenop, vastgrijpen, focussen en niet  meer loslaten tot elk restjes, schraapje, velletje aanwijzing eraf is. Nieuwsgierigheid is goed, wat ze ons als kind ook wijsgemaakt mogen hebben over niet netjes en zo. Nieuwsgierigheid is goed; het is de basis van wetenschap en uitvindingen; het zorgt voor vooruitgang in plaats van stilstand en achteruitgang. Ik ben mateloos en grenzeloos nieuwsgierig. Gelukkig kan ik dat in mijn vak goed gebruiken.
Moeders die zich met een probleem tot mij wenden hebben zelden een eenvoudig, enkelvoudig en duidelijk omlijnd probleem. Meestal gaat het om een opstapeling van ieder op zich kleine variaties of probleempjes, die door de combinatie elkaar versterken. Een complicerende factor is dat er vaak sprake is van ‘’gecontamineerd bewijs’’. Bij forensisch onderzoek wil men de bewijsstukken zo schoon mogelijk hebben, dat wil zeggen dat er na de daad die onderzocht moet worden niemand meer aan heeft gezeten. Als omstanders voorwerpen verplaatst hebben of hebben open opruimen en schoonmaken, of zelfs maar kris-kras door de plaats delict heen en weer gelopen hebben kunnen de sporen veranderd zijn. Dan kan niet meer of maar met moeite worden vastgesteld wat bewijs is en wat door derden achteraf is gewijzigd. Moeders die met een borstvoeding probleem bij mij komen zijn vaak al gezien en behandeld door een of meer andere zorgverleners. Die hulp laat zijn sporen na en kan het oorspronkelijke beeld verdoezelen en veranderen.
Bij mijn onderzoek wil ik eerst weten ‘’wat’’. Wat is er aan de hand, wat voelt, merkt, denkt, ziet de moeder en wat zie, voel, hoor ik zelf. Kortom: wat is er aan de hand. Ook het wanneer komt aan bod: wanneer begon het, wanneer merk je het meer, minder, niet , wel. De grote vraag waarom blijft de hele tijd de richting van het onderzoek bepalen. Alleen vaststellen dat er iets niet goed is en daar een pleister op plakken is niet voldoende. Pleisters plakken en aspirientjes slikken tegen de pijn lossen meestal niets op. Dat is een quick fix binnen een korte-termijn denkkader. Pas als je precies weet wat en waarom kun je de oorzaak aan gaan pakken en een werkelijke oplossing bieden. dat is een van de redenen dat een lactatiekundig consult soms zo lang kan duren.
Neem als voorbeeld een moeder met kapotte tepels. Ik zou een blik op de tepels kunnen werpen, een potje zalf tevoorschijn toveren en adviseren te kolven en flessen als de pijn niet over gaat. De pijn zal over gaan en de kloen zullen helen, maar is het probleem ook opgelost? Nee, waarschijnlijk niet, want de kloven en pijn waren niet het echte probleem, het waren slechts symptomen van het probleem. Het echte probleem is dat wat die kloven veroorzaakt en dat moet worden opgezocht een aangepakt. In de kaartenbak ’’tepelproblemen’’ in mijn achterhoofd zit een hele stapel kaartjes met mogelijke oorzaken voor pijn en kloven aan de tepels. Met op elk kaartje een lijst met factoren die daarbij een rol kunnen spelen. Het detectivewerk brengt de in deze situatie van toepassing zijnde factoren en oorzaken naar voren.
Nieuwsgierigheid en een onderzoekende geest zorgen voor aandacht voor het werkelijke probleem en de achterliggende aspecten en factoren en geven handen en voeten aan oplossingen.

Gewicht in de schaal

Foto: Melissa McCarthy  als Molly en Kathy Mixon als Victoria in de TV serie over gewichtige mensen Mike&Molly
Het onderwerp ‘Zuigelingenvoeding en overgewicht/obesitas’ heb ik al eens eerder besproken*.  Ik wilde dat eigenlijk niet al snel weer eens doen, tot er gisteren op Twitter een vraag langs rolde (die ik niet heb bewaard, nu niet meer terug kan vinden en dus ook niet kan quoten) over hóé dat dan werkt dat kinderen die borstvoeding krijgen tegen overgewicht worden beschermd. Ik vind dat een heel legitieme vraag. Heel veel onderzoeken gaan over wat er gebeurt in bepaalde groepen subjecten onder bepaalde condities als je 1 of 2 van die condities verandert. Of ze gaan over methodes om te meten wat er verandert of hoe je zou kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren. Prospectief dubbel-blind gerandomiseerde onderzoeken (de veelgeprezen en tot gouden standaard/bijbel niveau verheven RCT’s in EBM**) verklaren vrijwel nooit het hoe van de uitkomsten. Waarom hebben kinderen die geen, weinig of kort borstvoeding krijgen meer kans om als ouder kind of volwassene te dik te worden? Is dat eigenlijk niet een veel interessante vraag dan de vraag of het zo is? Om een antwoord te kunnen geven op die vraag moet je dus aan het redeneren slaan. Om goed gefundeerd te kunnen redeneren moet je eerst alle relevante feiten op een rij krijgen. Want gezondheidspromotie is een multifactorieel gebeuren (Koot, 2012).  Om dat te kunnen doen moet je eerst vaststellen wat dan relevante feiten zijn.
Allereerst zijn daar natuurlijk de verschillende soorten melk: de ene die specifiek is aangemeten voor de eigen soort en de andere die eerst is aangemeten voor een andere soort en waar vervolgens met beperkt succes is getracht om die enigszins aan te passen aan de eigen soort. De niet soort-eigen eiwitten hebben mogelijk een negatieve invloed op het functioneren van het metabolisme. Het eiwitgehalte in aangepaste melk is ook hoger. Niet zozeer in absolute waarden, maar wel in het soort eiwitten. In moedermelk is een flink deel van de eiwitten niet bedoeld als voedsel, maar als bescherming. Een hoge voedsel-eiwit inname als baby bevordert het obesitasproces. Ook de suikers zijn anders. In moedermelk zit lactose en koolhydraten met prebiotische functies. In kunstvoeding zitten andere suikers, waaronder geïsoleerde maissuikers waarvan steeds meer de desastreuze invloed op het groeiende menselijk lichaam bekend wordt. Een hoge suikerinname zwengelt de afgifte van insuline aan, wat zorgt voor meer vetafzetting en de aanleg van plaatsen voor vetafzetting later. Moedermelk bevat ook de, in aangepaste melk volledig ontbrekende, groeifactoren die differentiatie van vetcellen onderdrukken. Moedermelk bevat, in in de loop van een voeding veranderende hoeveelheden, hormonen en andere factoren die het verzadigingsmechanisme activeren.
Naast puur de soort melk is ook de toedieningswijze een factor. Een baby aan de borst is baas over de voeding. Hij bepaalt hoe hij drinkt, hoe veel en hoe lang. Bij voeden op verzoek bepaalt hij ook wanneer. Dit honoreert zijn honger- en verzadigingssysteem, waardoor overeten minder kans krijgt. Drinken aan de borst vergt werk en naarmate de voeding vordert, stroomt de melk minder makkelijk. Dat geeft de maag ruim te tijd om te voelen of verzadiging wordt bereikt en dit bericht naar de hersenen door te sturen. Het stillen van de honger en het verzadigen van de zuigbehoefte gaan op die manier min of meer gelijk op. Kinderen die de fles krijgen kunnen haast niet anders dan in snel tempo een grote hoeveelheid voeding wegwerken. Die fles is zo snel leeg dat de signalen van de maag dat het genoeg is de hersenen pas bereiken als de fles alweer lang en breed weg is. Doordat zijn zuigbehoefte hiermee nog lang niet is gestild vertoont hij eerder gedrag dat als ‘’hij heeft nog honger’’ kan worden geïnterpreteerd, waardoor meer voeding wordt gegeven. De baby zelf heeft weinig zeggenschap over hoeveel melk hij binnenkrijgt, meestal ook niet over wanneer hij eten krijgt en daarmee wordt zijn eigen honger- en verzadigingssysteem ontkend en na verloop van tijd mogelijk uitgeschakeld. Ook de over het algemeen grote hoeveelheid voeding per keer en de langere tussenpozen zijn een factor in obesitas risico, omdat ze een basis leggen voor een dikmakend voedingspatroon: supersizing.
Naast de soort melk en de toedieningsvorm zijn er nog de indirecte factoren: het ‘’soort’’ moeder dat kiest voor borstvoeding kan ook het ‘’soort’’ moeder zijn die na de borstvoeding eerder kiest voor gezonde leef- en eetgewoonten. Moeders die gewend zijn aan borstvoeding op verzoek zijn wellicht ook minder geneigd om van hun kinderen te verlangen dat zij bij vast voedsel altijd hun bordje leegeten, maar eerder dat zij ook hierbij vertrouwen op het honger- en verzadigingssysteem van het kind. Misschien zijn moeders die bewust kozen voor borstvoeding ook wel de moeders die bewust kiezen voor gezonde vervolgvoeding en liever groenten en fruit aanbieden dan het zoet en vet van snoep en snacks.
Tot slot is er nog de factor genetica. In de evolutie van de mens tot voor kort (het begin van het  agrarische tijdperk) was het gunstig om goed te zijn in het opslaan van vetreserves voor magere tijden. Mensen die dat goed konden doorstonden hongersnoden en leefden lang genoeg om die gunstige genen door te geven en dominant te maken. In onze tijd en omgeving is er geen hongersnood meer spelen die eerder gunstige genen ons nu de zwartepiet toe.
Borstvoeding legt als factor bij overgewicht op korte en lange termijn flink gewicht in de schaal. Maar er zijn veel meer factoren die meespelen om borstvoeding als enige op te voeren.
*) Eerdere Eurolac Flitsen met het label obesitas
*) Eerdere Eurolac Flitsen met het label overgewicht
Bij veel van deze stukjes staan referenties naar onderzoeken over de risico’s van later overgewicht in relatie tot zuigelingenvoeding.
**) RCT in Eurolac Flitsen
**) EBM in Eurolac Flitsen
Jaap Koot: Ernie en het Evidence Beest. Skipr, 20 februari 2012