Brood

Foto:  Josh Hutcherson als Peeta Mellark gooit een verbrand brood naar een hongerig meisje in  The Hunger Games (2012)

Gisteren beloofde ik u nog een paar Broodje-aap verhalen. Een andere naam ervoor is Urban Legend. Er aan verwant zijn axioma’s en bakerpraatjes of oudewijvenpraat. Het verschil tussen axioma’s en bakerpraatjes of oudewijvenpraat is dat de eerste van wijze heren komt en de tweede van wijze vrouwen. De eerste worden algemeen als waarheid erkend, ook zonder dat ze ooit werkelijk bewezen zijn, de tweede algemeen als onzin, hoewel ze net zo veel bewijskracht achter zich hebben als axioma’s. Een broodje-aap verhaal is een verhaal dat is gebaseerd op een van horen zeggen waargebeurde geschiedenis, die bij nadere beschouwing ooit door iemand is verzonnen of als mogelijkheid neergezet. Iemand begint met te opperen dat in een bepaalde populaire broodjeszaak best wel eens apenvlees gebruikt zou kunnen worden en na tien keer doorvertellen is het een vaststaand feit, gehoord van de nicht van de buurman van de zwager van de schoonmoeder van de tante van de aangetrouwde achternicht die in die broodjeszaak heeft gewerkt. Een urban legend is ongeveer hetzelfde.

Een axioma is een wiskundig begrip voor een gegeven dat als feit wordt aanvaard zonder ooit te zijn bewezen of geen bewijs lijkt te behoeven en die op zijn beurt een factor is voor het bewijs van andere stellingen. Bakerpraatjes of oudewijvenpraat zijn ook waarheden die als volkswijsheid bekend zijn, al generaties lang worden doorverteld en dienen als basis voor verdere stellingnames.
Sinds Einstein met zijn relativiteitstheorie kwam zijn meerdere axioma’s in de wetenschap gaan wankelen. Ook zorgden nieuwe inzichten in de verminderde betrouwbaarheid van bakerpraatjes en volkswijsheden. Sommige oude wijsheden blijven overeind, andere blijken op bijgeloof en cultureel bepaalde vooroordelen te berusten. Het is opvallend hoe binnen het gebied van zuigelingenzorg juist in deze tijd van wetenschappelijk denken veel inmiddels door wetenschap ingehaalde bakerpraatjes door leken en zorgverleners als axioma’s worden geloofd.

Axioma: alle baby’s huilen. Bakerpraatje: pasgeboren baby’s moeten nog wennen aan het leven op aarde en ze hebben nog geen communicatiemogelijkheden anders da huilen, dus huilen baby’s, sommigen meer dan anderen.
Feiten: Mensenbaby’s worden relatief onaf geboren, maar er zijn voorzieningen ingebouwd om die immaturiteit te compenseren. De baarmoederlijke gestatie wordt vervangen door een buitenbaarmoederlijke gestatie, net als bij buideldieren, maar dan zonder buidel. Het lichaam van de moeder (of eventueel een ander mens) is de natuurlijke habitat van een mensenkind tot hij in staat is zichzelf overeind te houden en zelfstandig voort te bewegen en zijn eigen voedsel te zoeken. Tot hij zover is biedt het moederlichaam bescherming, warmte en voedsel. De communicatieve mogelijkheden van de pre-verbale baby omvatten lichaamstaal, mimiek en geluiden, waaronder als laatste redmiddel huilen.

Axioma: de lichaamsfuncties van een zuigeling kennen zelf geen ritme en hebben externe stimuli nodig. Bakerpraatjes: Als je kinderen niet leert om in een vast ritme te eten en te slapen en zichzelf te kalmeren, krijgen je verwende nesten die zich als beesten gedragen.
Feiten: Na een korte transitieperiode in de eerste uren na de geboorte heeft een zuigeling een volledig zelfstandig werkend endocrien systeem dat voldoet in de behoefte aan regulatie van het weergeven van zijn behoeften en het zorgen voor het voldoen aan die behoeften. De enige voorwaarde die extern moet worden verzorgd is dat hij zich in zijn natuurlijke habitat met bevinden. In gewone mensentaal betekent dat dat een baby die zich op/bij/tegen het lichaam van zijn moeder bevindt uitstekend aan kan geven of hij voedsel of slaap nodig heeft, hoeveel, hoe lang en wanneer. Hij kan ook aangeven wanneer hij zijn afval gaat lozen en of hij meer of minder warmte nodig heeft. Hij kan eveneens zelf bepalen of hij aan zijn relationele skills wil werken en hoe lang dat gaat duren. Indien er adequaat wordt gereageerd op alle signalen van de baby dat hij deze vaardigheden wil of gaat uitoefenen, zal d baby prima functioneren in een natuurlijk ritme. Dit vertaalt zich in goede groei, ontwikkeling en gedijen.

Er zijn natuurlijk meer axioma’s en bakerpraatjes, maar dat zijn in feite voornamelijk afgeleiden va deze twee rubrieken. Uiteindelijke boodschap is dat oude wijven en wetenschappers verdacht veel op elkaar kunnen lijken in de zin dat beide groepen beschikken over echte wijsheid en over een boel broodjes aap.

Aap

Foto: Helena Bonham Carter als Ari, Erick Avari als Tival en Evan Parke als Gunnar in Planet of the Apes (2001)

Vandaag staat de aap model voor mijn praatje. Apen zijn de zoogdieren die het dichts bij de mens staan. Hun genenpakket vertoont maar weinig verschil met dat van de mens, met name de chimpansee en daarvan vooral de Bonobo, is voor meer dan 95% gelijk aan de mens in genetisch opzicht. Tussen de mensapen en de mens is minder verschil dan tussen mensapen en halfapen. De meeste mensen houden er niet zo van herinnerd te worden aan onze nauwe verwantschap met deze wezens en al helemaal niet aan onze gezamenlijke afstamming. Toch zijn wij, of je het leuk vindt of niet, niet veel meer dan aangeklede apen. Vandaar dus vandaag de link met de aap. Om te beginnen een paar spreekwoorden en zegswijzen. Al draagt een aap een gouden ring, ’t is en blijft een lelijk ding. Aapjes kijken. Apenstreken. Daar komt de aap uit de mouw. Broodje-aap verhaal. En eentje in het Engels: Monkey see, monkey do*.

‘’Monkey see, monkey do’’ was de aanleiding voor mijn thema vandaag. Ik las hem in het blog van Boos ’n Burbs** en ik werd vooral getroffen de laatste, concluderende alinea: ''Je baby eten geven zou je altijd en overal mogen en moeten doen. De borst is daarbij de meest voor de hand liggende manier. En toch is het net die manier waar we ons wat ongemakkelijk bij voelen, of extra tekst en uitleg bij moeten geven. Gek hè.'' Voeden, borstvoeden in het openbaar geeft veel mensen een ongemakkelijk gevoel en veel moeders zoeken daarom een wat meer privaat plekje of ze bedekken zichzelf en hun baby. Die moeders voelen zich ongemakkelijk omdat ze weten dat andere mensen zich ongemakkelijk kunnen voelen bij het zien van een kind die zijn lunch ‘’at mom’s’’ krijgt. Met regelmaat verschijnt er een twitterberichtje over iemand die zijn afschuw uitspreekt over een moeder met kind aan de borst tegenover zich in een openbare gelegenheid.

Voor een deel is deze afschuw waarschijnlijk te verklaren doordat we het niet vaak genoeg zien. Vreemd is eng, maar wat je vaak ziet wordt vanzelf normaal, vandaar monkey see, monkey do. Dus in plaats van meer private plaatsen creëren waar moeders kunnen voeden, zouden meer moeders het moeten aandurven om gewoon te voeden wanneer en waar hun kind het nodig heeft. De enige reden om je af te zonderen of bedekken is als moeder en/of kind dat zelf plezieriger vinden, voor zichzelf, niet voor anderen.

Maar daar komt de aap uit de mouw, want moeders die openbaar voeden zonder zich te verhullen in doeken of zich terug te trekken wordt verweten geen rekening te houden met de gevoelens van andere mensen. Welbeschouwd is dat een drogreden, want andersom zou je ook kunnen stellen dat het getuigt van weinig empathie met de etende baby om te eisen dat moeder zich met haar baby onzichtbaar maakt. Mensen, die zo fel afkeurend reageren op borstvoeding in het openbaar, getuigen van uitermate weinig consideratie met de gevoelens van andere mensen, voelen alleen hun eigen ongemak. Zij zouden ook een doek over hun eigen hoofd kunnen gooien om het een ander niet zo ongemakkelijk te maken. Per slot van rekening gaat het enkel om een etend kind. Deal with it.

‘’Al draagt een aap een gouden ring, ’t is en blijft een lelijk ding’’ is een spreekwoord dat ik op het eerste gezicht niet goed begrijp. Ik vind apen namelijk helemaal niet lelijk. Ik denk dat de gedachte aan de genetische nabijheid van mensen en apen is wat mensen ze laat afdoen als lelijk en in niets gelijkend op de edele soort mens. We willen niet graag worden herinnerd aan onze dierlijke achtergrond, aan het feit dat we maar een paar genen verwijderd zijn van een aap. Wellicht dat dat ook een reden is dat we ons ongemakkelijk voelen bij sommige vormen van normaal menselijk gedrag die sterk doen denken aan onze dierlijke oorsprong. Zoals het voeden van een kind aan de borst. Precies die activiteit die ons onze plaatsing in de orde der zoogdieren geeft. Aapjes kijken doen we liever in de dierentuin of de Apenheul. Een mensenmoeder die op een zonnig terras haar baby zijn namiddagsnack serveert terwijl zij haar thee drinkt, doet voor sommigen te veel denken aan de gorillamoeder die ze hetzelfde zagen doen in het apenverblijf.

Het ‘’Broodje-aap verhaal’’ bewaar ik voor een andere keer, dat gaat namelijk meer over algemeen bekende waarheden die achteraf bekeken toch niet zo’n stevige basis in de realiteit hebben. Daar kan ik met gemak een hele nieuwe bladzijde over volschrijven. Dat is voor mij gewoon een apenkunstje.

*) PS: Apes en Monkeys zijn in het Engels niet hetzelfde als de verzamelterm Apen in het Nederlands. Apes zijn de mensapen, meestal wat groter en zonder staart, Monkeys de ''mindere'' apen, meestal met staart en wat kleiner.

**) Boobs 'n Burbs: Voeden in het openbaar opgehaald 26-9-2013, 10:35

Recept voor ramp

Foto: De Mythbusters Jamie Hyneman en Adam Savage weten voor elke ramp een recept te bedenken.
Het als best geclassificeerde advies om je eigen gevoel te volgen en je eigen weg te gaan bij borstvoeding is misschien wel de reden waarom vrouwen die slecht advies krijgen toch hun borstvoeding doelen halen. En slecht advies is er volop en in soorten en maten. Mijn kleine informele oproep via Twitter leverde binnen enkele uren al een flinke lijst op. De lijst wordt zonder werkelijke competitie aangevoerd door allerlei adviezen om borstvoeding te beperken in aantal of duur of helemaal, om borstvoeding te vervangen door of aanvullen met kunstvoeding en normaal babygedrag niet te accepteren. Het gros van deze adviezen komt van professionele zorgverleners, zoals kinderarts, verloskundige/vroedvrouw en consultatiebureau medewerkers. Voeden op de klok, volgens tijd en uur werd in verschillende bewoordingen het meest genoemd. Als het aan de zorgverleners van deze moeders ligt krijgen de baby’s slecht een beperkt aantal voedingen van een vastgesteld aantal minuten per etmaal, na de eerste dagen of weken bij voorkeur slechts tussen 06:00u en 22:00u. Het clusteren (heel veel korte voedingen binnen een periode van een paar uur, afgewisseld met korte slaapjes en wakker zijn) wordt heel expliciet een paar keer genoemd als zo snel mogelijk af te leren slechte gewoonte. Het opvolgen van deze adviezen betekent voor de meeste moeders een vroegtijdig einde van de borstvoeding carrière.  Dit soort adviezen is namelijk met een recht een regelrecht recept voor rampen. Ze gaan volledig in tegen de instincten van baby’s en moeders en tegen de fysiologie van de menselijke lactatie. De moeders in dit minionderzoekje volgden ze dan ook niet op. Je zou er eigenlijk de Mythbusters op los moeten laten, want ideeën dat kinderen het beter doen op strakke schema’s en beperking van voedingsmomenten en maaltijdduur zijn broodjeaapverhalen. Ze zijn gebaseerd op de verdraaide ideeën van controlefreaks uit voorbije tijden. Het streven van kunstvoedingsfabrikanten om hun product een wetenschappelijk gefundeerd label mee te geven heeft daar nog eens een fikse schep bovenop gedaan. Er is niks wetenschappelijks aan, sterker nog het is een ontkenning van wat er wel wetenschappelijk bekend is over hoe melk wordt gemaakt en hoe mensenkinderen functioneren. Kinderen op tijd en uur voeden en verzorgen past natuurlijk wel heel goed in een agenda- en werkrooster-gecontroleerde maatschappij. En als baby’s het niet goed lijken te doen op deze restricties staat het advies om maar te stoppen met borstvoeding of kunstvoeding of vroege vaste voeding bij te geven al binnen handbereik klaar. De moeders die reageerden zagen heel duidelijk dat kunstvoeding vrijwel nooit een antwoord is op een borstvoeding vraag. Uitermate geïrriteerd leken de reagerende moeders te zijn door onkundigen adviezen rondom specifieke problemen zoals spruw, restricties in hun eigen voeding bij krampjes, en indianenverhalen over doorslapen, samen slapen, eindeloos kolven en nog een en ander. De irritatie betrof vooral het feit dat dit niet alleen niet-werkende adviezen zijn, maar gewoon regelrechte onzin en medische missers. Zorgverleners: als je iets niet weet, dat kan gebeuren, niemand verwacht dat je alles weet. Maar doe niet net alsof en zeg maar wat. Zeg liever gewoon eerlijk dat je het niet weet en dat je het zal opzoeken of verwijs door naar een expert. Patiënten hebben meer respect voor een zorgverlener die eerlijk toegeeft iets niet te weten dan eentje die doet of z/hij alwetend is en vervolgens slecht advies geeft.
Morgen verder over wat moeders misten in de advisering en aanbevelingen voor zorgverleners om de advisering rondom borstvoeding te verbeteren, eerlijker en effectiever te maken.
Met dank aan de bijdragen van: @iAgeeth @annemiekverbeek @Aidulacpuntnl @Biancamv3 @BVfoto @Kunstomized @Catranda @CininB @esthertreurniet @EstherW74 @geogabbi @HesterMacrander @Lindar76 @loosjes @tweetenmetIen @IrisBeck @jasmijn02 @Smoopster83 @zjoje @Kaatjedootje @xstn82 @Laktistino @BekkersMarian @mama_Valerie @mariannenijpels @MarijkeFrings @melpronk @Tasjiri @MirandaDiesch @Mirandavdg @natalie_smit @NicoleJayson @sab_stop @SylvieZuidam @TamaraTijdink @Wantjes @Yvon4783

En voor Baby een Broodje Aap

Foto: Loretta Devine als Reese Wilson in Urban Legend
Van mijn laatste 10 consulten gingen er zeker 7 over onvoldoende groei, of verondersteld onvoldoende groei. Wat opvalt, ondanks de heel verschillende verhalen en omstandigheden, is dat de reacties van de behandelende zorgverleners grote overeenkomst vertonen in inadequaatheid. Ofwel er is sprake van verregaande ‘’wait-and-see’’ aanpak alsof er bij niets doen plotseling iets zal veranderen in de uitslag. Ofwel ‘’ligt het aan de borstvoeding’’ en heeft moeder klaarblijkelijk –volgens de zorgverlener- onvoldoende melk of melk met beperkte voedingswaarde. In beide soorten gevallen is het advies om kunstvoeding bij te geven. Zowel bij de diagnose als bij de genoemde oorzaken en aanbevolen behandeling kunnen discussiepunten gesteld worden. De groei van een kind is geen op zichzelf staande grootheid die exclusief bepalend is voor het al dan niet gezond zijn van een kind. Even belangrijk zijn de indicatoren voor lichamelijke en mentale ontwikkeling en gedijen. Groeicurves of groeistandaarden geven gemiddelde waarden voor groei in lengte en gewicht weer. een gemiddelde bestaat echter slechts bij de gratie van de uitersten en het is dus helemaal niet de bedoeling dat alle kinderen precies het gemiddelde volgen. Een groeistandaard geeft meer de richting aan dan de precieze weg. Wanneer een kind over langere tijd gemeten gemiddeld op de lijn blijft die wordt ingezet op het punt van zijn geboortegewicht (of zijn laagste gewicht) en daar niet meer dan een standaarddeviatie naar boven of onder van afwijkt, gaat de groei op het eerste gezicht goed. Toch moet dat ‘’goed gaan’’ altijd worden bevestigd door klinische waarnemingen aangaande ontwikkeling en gedijen. Andersom kan een kind op basis van zijn groeilijn te langzaam lijken te groeien, terwijl alle andere klinische factoren positief zijn. Als dat het geval is, kan het een goed idee zijn op zoek te gaan naar mogelijke oorzaken voor de afwijkende groei, anders dan de soort voeding.
Dan de diagnosestelling en behandelvoorstellen. Bij kindjes die borstvoeding krijgen wordt al snel gedacht dat het wel aan de borstvoeding zal liggen (te weinig of te weinig voedzame melk) en wordt bijvoeding aangeraden. Te weinig melk kan, er zijn inderdaad vrouwen die niet in staat zijn voldoende melk te maken, maar dat is relatief zeldzaam en wordt eerder in gevallen per duizend dan per honderd gerekend. ‘’Melk met niks derin’’ is een urban legend, een broodjeaapverhaal: zeer hardnekkig en schijnbaar met een hoog waarheidsgehalte. Melk die moeders maken voor hun kind is altijd perfect van samenstelling en bevat alles wat een kind nodig heeft. Maar het kan wel zijn dat een kind er in totaal niet genoeg van krijgt, dat hij niet dat deel krijgt van de melk dat hij nodig heeft, of dat hij door omstandigheden meer dan gemiddeld nodig heeft.
Een borstgevoed kind dat onvoldoende groeit en waarbij dat ook werkelijk een gezondheids- of ontwikkelingsprobleem oplevert, moet als eerste goed worden nagekeken: zijn er mogelijk oorzaken waardoor hij meer voeding dan verwacht nodig heeft om waarom hij niet voldoende opneemt uit de voeding die hij krijgt. Aan de kant van de voeding moet eerst een goed borstvoedingevaluatie worden uitgevoerd: hoe vaak drinkt het kind; drinkt hij dan ook echt met aantoonbare melktransfer; drinkt hij 1 of 2 borsten per keer; op welke indicaties en door wie wordt bepaald of het tijd is voor een voeding, de andere borst en het einde van een voeding; hoe zijn de aanleg- en drinktechnieken van respectievelijk moeder en kind; hoe groot is de melkproductie en zijn de borsten na een voeding leeg; zijn maar enkele van de beantwoorden vragen. Vervolgens wordt waar nodig en mogelijk de borstvoedingtechniek geoptimaliseerd en de intake van melkvolume en energetische waarde verhoogd. In vrijwel alle gevallen zal dat leiden tot versterkte groei.
En in de meeste van mijn gevallen van onvoldoende groei: te weinig voedingen per etmaal, omdat men nog steeds dat andere broodjeaapverhaal aanhangt dat het gewicht en de leeftijd van een kind bepalend zijn voor de frequentie van zijn voedingen en het volume per voeding.