Zorgelijk

Foto: vandaag jarig: Jonathan Rhys Meyers kijkt zorgelijk in de rol van Koning Hendrik VIII in The Tudors (2007–2010)

De verkozen stukjes die vandaag in de herhaling gaan hebben en ietwat zorgelijk karakter. Het gaat over gewoontes en aannames die ongezond voor kinderen uitvallen. Verkeerde reacties op en verkeerd begrip van huilen, iets wat vaak voorkomt aanzien voor normaal, en allerlei redenen waarom sommige moeders niet direct alle melk hebben die zij voor hun kind nodig hebben. En een extra leeslijst met stukjes over responsief ouderschap. Gewoon omdat dat nu eenmaal een van mijn stokpaardjes is. En omdat niet-responsief ouderschap een zo zorgelijke ontwikkeling is, die meer en meer van overheidswege wordt aangemoedigd.

Aandacht voor huilende baby'sHuilende baby's zijn onderwerp van verhitte discussies en allerlei onderzoeken van medische, sociologische en pedagogische aard. Veel tijd en energie wordt gestoken in manieren om het huilen te laten stoppen. De meeste met weinig effect, wanneer goed wetenschappelijk onderzocht. McRury et al vonden bijvoorbeeld nauwelijks effect van een project met video training voor ouders over omgang met huilende baby's.
Onderzoekers van de Universiteit van Leiden vonden dat de manier van reageren op huilende baby's niet (alleen) een opvoedingskeuze is, maar positief wordt beïnvloed door het oxytocine receptor gen en negatief door symptomen van depressie. Het OXTR GG genotype verhoogt sensitief reageren op het huilen van baby's. Depressie onderdrukt hiervan echter de werking.
Vroegere onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen die veel worden gedragen, waarop direct en sensitief wordt gereageerd en op verzoek borstvoeding krijgen minder huilen.
10 september 2010

en

Gezonde voeding - gezonde groeiDe CDC  (Centers for Disease Control and Prevention), de belangrijkste organisatie in de USA voor regulatie van gezondheidsrichtlijnen beveelt aan om voor alle kinderen in de USA gebruik te maken van de groeistandaarden van de WHO. (Lees meer hierover bij Kenniscentrum Borstvoeding.) De WHO groeistandaarden zetten kinderen die borstvoeding krijgen neer als norm voor gezonde groei. De CDC benadrukt dat de kinderen die de gegevens voor de WHO groeistandaarden leverden allemaal minimaal 12 maanden borstvoeding kregen waarvan minimaal de eerste 4 maanden uitsluitend of voornamelijk borstvoeding. De CDC waarschuwt dat bij gebruik van de WHO groeistandaarden er minder Amerikaanse kinderen zullen worden gediagnosticeerd met ondergewicht omdat kinderen met borstvoeding tussen 3 en 18 maanden minder hard groeien. Gewichtstoename groter dan deze standaarden (die op de klassieke USA growth charts nog als normaal kan gelden) is een risico voor latere obesitas.
Laten we hopen dat ook de Nederlandse Gezondheidsraad deze aanbeveling zal overnemen. Borstvoeding is de norm voor gezonde voeding. Kinderen met borstvoeding zijn de norm voor gezonde groei.
11 september 2010

en

Uitdroging bij borstgevoede pasgeborenenPasgeboren baby's die niet genoeg drinken gaan niet groeien en drogen uit. Daardoor stijgt de hoeveelheid zout in hun lichaam en dat is erg gevaarlijk. Dit verschijnsel heet hypernatremische dehydratie en je ziet het vooral bij kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen. Konetzny et al en Iyer at al keken allebei naar het frequent wegen van kinderen in de eerste week na de geboorte en het vóórkomen en de ernst van deze conditie. Door vaak te wegen werden meer gevallen onderkend, vroeger onderkend en waren er minder sterfgevallen. Alleen Iyer et al trokken de conclusie verder en zij merkten dan ook dat verbetering van het borstvoedingbeleid ook tot minder en minder ernstige hypernatremische dehydratie leidde. Nu nog de onderzoekers vinden die erkennen dat wegen een achteraf bepaling is en dat je beter in de preventie kunt werken: vanaf de geboorte vaak en goed aanleggen, zodat de baby volop colostrum en later rijpe melk binnenkrijgt en er helemaal geen sprake kan zijn van uitdroging.12 september 2010

en

Factoren bij slecht op gang komende melkproductieVolgens plan begint de productie en afscheiding van colostrum direct na de geboorte van de placenta en gaat colostrum na 2-3 dagen via overgangsmelk over in rijpe melk aan het eind van de kraamweek. Kinderen die goed drinken zijn een belangrijke factor bij het op schema volgen van dit plan, maar er spelen ook andere factoren mee. De best aanjager voor melkproductie is een kind dat vanaf de geboorte vaak en goed drinkt. Dit kind zorgt voor een goede aanleg van prolactinereceptoren en daarmee een goede melkproductie nu en later. Maar er zijn factoren die de prolactine respons verminderen. Overgewicht bij de moeder, ook overgewicht voor ze zwanger werd, lijkt ertoe te leiden dat haar lichaam moeite heeft met het adequaat reageren op prolactine. Het niet goed op gang komen van de melkproductie kan leiden tot onvoldoende groei bij de baby, ondervoeding, uitdroging en daardoor tot aanvulling met kunstvoeding en stoppen met borstvoeding. Goede begeleiding in het kraambed kan veel van deze problemen, die vaker voorkomen bij voor het eerst bevallende moeders, voorkomen.13 september 2010

Meer Flits!en over responsief ouderschap

Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG: Delayed onset of lactogenesis among first-time mothers is related to maternal obesity and factors associated with ineffective breastfeeding. Am J Clin Nutr 2010 92: 574-584

Rasmussen KM, Kjolhede CL: Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics. 2004 May;113(5):e465-71.

Konetzny G, Bucher HU, Arlettaz R: Prevention of hypernatraemic dehydration in breastfed newborn infants by daily weighing. European Journal of Pediatrics 168(7):815-818

Iyer NP,  Srinivasan R,  Evans K, Ward L, Cheung W-Y, Matthes J: Impact of an early weighing policy on neonatal hypernatremic dehydration and breast feeding.  Arch Dis Child   Published Online First 2 May 2007  

Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs, MD2 NF: Use of World Health Organization and CDC Growth Charts for Children Aged 0--59 Months in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). September 10, 2010 / 59(rr09);1-15. Uitgever: CDC

Riem MME, Pieper S, Out D, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH: Oxytocin receptor gene and depressive symptoms associated with physiological reactivity to infant crying.  Soc Cogn Affect Neurosci (2010) First published online: April 16, 2010

McRury JM, Zolotor AJ: A Randomized, Controlled Trial of a Behavioral Intervention to Reduce Crying among Infants. J Am Board Fam Med. 2010;23(3):315-322.

Macht

Foto: Vandaag jarig: Louise Fletcher, wellicht het meest bekend door haar rol als kwaadaardige psychiatrische verpleegkundige Nurse Ratched in One Flew Over the Cuckoo's Nest (1975)

Vandaag is de verjaardag van Louise Fletcher, die als de kwaadaardige Nurse Ratched die een psychiatrische inrichting terroriseerde. Mensen kunnen vertellen wat goed en fout is en hen kunnen dirigeren te doen wat jij wilt, is een machtspositie die inherent gevaarlijk is. Maar weinigen kunnen de druk weerstaan om daar vooral zelf beter van te worden. En tenzij je een actrice bent die er het beste van haarzelf als actrice uithaalt, is dat meestal geen goed idee. Er zijn betere manieren om macht uit te oefenen en tegelijk het beste in andere mensen naar boven te halen. Een van die dingen is om zo veel mogelijk mensen te laten weten wat zuigelingenvoeding doet voor een kind op korte en lange termijn en om het moeders mogelijk te maken borstvoeding te geven, zodat zij het beste uit zichzelf en in hun kind naar boven kunnen halen. Zo jammer dat veel mensen met macht zich voor het karretje van het grote geld laten spannen met als enig resultaat  de macht van de karbestuurders te vergroten. Vandaag wat stukjes over de macht van zuigelingenvoeding en exclusiviteit.

Groei en gezondheid
Volgens de uitkomsten van de laatste groeimonitor van TNO worden Nederlandse kinderen eindelijk niet meer langer, maar wel zwaarder. En dat is allebei volgens de onderzoekers niet goed. Kinderen groeien mogelijk niet verder in de lengte omdat wegens de daling in de welvaart sinds 2000 Nederland niet meer aan kop loopt in de kwaliteit van gezondheidszorg en ze worden te dik door andere, niet gespecificeerde oorzaken. Je kunt je afvragen of steeds maar langer worden wel zo nastrevenswaardig is. Lange mensen hebben meer problemen in het bewegingsapparaat en de rug.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft ook onderzoek gedaan naar de groei in lengte en gewicht van kinderen. Zij keken niet naar totale populaties, maar naar kinderen in 5 regio's van de wereld die niet in armoedige omstandigheden leefden en die volgens de best inzichten aangaande zuigelingen- en kindervoeding en met professionele ondersteuning waar nodig werden gevoed. Dit houdt in borstvoeding zonder restricties en zonder andere voeding gedurende de eerste 6 maanden en borstvoeding naast geschikte andere voeding tot 2 jaar of langer.
Als deze Universele Groeistandaarden ook op de Nederlandse consultatiebureaus zouden worden gebruikt en als ouders goed zouden worden voorgelicht en begeleid om hun kinderen zo te voeden dat zij volgens deze standaarden gezond groeien, zou dat wel eens een grote stap voorwaarts kunnen zijn in de richting van een gezonde ontwikkeling van de lengte en het gewicht van de gehele Nederlandse populatie.
21 augustus 2010

en

Hergebruik van ontdooide moedermelk is veilig
Veelal wordt aangenomen dat vers ingevroren moedermelk die ontdooid is geweest niet opnieuw kan worden ingevroren en na enkele uren moet worden weggegooid. Onderzoek van Rechtman et al namens Prolacta Bioscience (een commerciële organisatie voor moedermelk-banking en onderzoek) toont echter aan dat moedermelk wel tegen een stootje kan en geen ongewenste bacteriegroei vertoont wanneer de melk na ontdooien op koelkast- of kamertemperatuur wordt bewaard tot wel 8 uur en vervolgens weer wordt ingevroren. Ook de voedingswaarde blijft vrijwel gelijk, hoewel de hoeveelheid vitamine C bij langer bewaren of bij bewaren op kamertemperatuur wel kan teruglopen.
23 augustus 2010

en

Exclusief borstvoeding: hoger IQ
In een grote, jarenlang studie onderzochten Kramer et al van de PROBIT onderzoeksgroep de effecten van het toenemen van exclusief borstvoeding geven op de intelligentie en schoolprestaties van kinderen van 6,5 jaar. Onderzocht werden in totaal ruim 17.000 kinderen geboren in 31 ziekenhuizen. De ziekenhuizen werden willekeurig verdeeld over de groep waar volgens de richtlijnen van BFHI werd gewerkt aan het verhogen van de cijfers voor incidentie, duur en exclusiviteit van borstvoeding en ziekenhuizen die op de oude manier verder werkten. De ziekenhuizen die volgens BFHI gingen werken gaven een duidelijke toename van duur van borstvoeding en van exclusiviteit op 3 maanden te zien. Bij de IQ testen toen de kinderen 6,5 jaar waren bleek bij de jongens een gemiddeld hoger IQ van 8 punten te kunnen worden vastgesteld en bij de meisjes gemiddeld 7 punten in vergelijking met de kinderen geboren in ziekenhuizen zonder interventie.
23 augustus 2010

en

Exclusief menselijke melk beschermt de allerkleinsten
Exclusief borstvoeding zonder toevoegingen van niet menselijke oorsprong is de beste bescherming tegen infecties die een pasgeborene kan krijgen. Te vroeg geboren kinderen vormen daarop geen uitzondering. Extreem vroeg geboren kinderen hebben extra voeding nodig die de onbewerkte melk van hun eigen moeder niet altijd kan leveren. Zij krijgen een moedermelkversterker (HMF). Deze is overwegend gemaakt op basis van niet-menselijke melk. Sullivan et al onderzocht of die niet-menselijke toevoegingen een risicoverhogend effect hebben voor deze extreem premature kinderen. Uit hun onderzoek bleek dat kinderen die moedermelk krijgen met HMF op basis van menselijke melk beduidend minder necrotiserende enterocolitis (NEC) krijgen en ook minder vaak NEC waarvoor operatie nodig is.
Dit onderzoek werd uitgevoerd door een grote groep onderzoekers in verschillende Amerikaanse staten en is gedeeltelijk gefinancierd door Prolacta Bioscience
25 augustus 2010

Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotten CM, Laroia N, Ehrenkranz RA, Dudell G, Cristofalo CA, Meier P, Lee ML, Rechtman DJ, Lucas A: An Exclusively Human Milk-Based Diet Is Associated with a Lower Rate of Necrotizing Enterocolitis than a Diet of Human Milk and Bovine Milk-Based Products. The Journal of pediatrics 1 April 2010 volume 156 issue 4 Pages 562-567.e1
Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, Igumnov S, Fombonne E, Bogdanovich N, Ducruet T, Collet JP, Chalmers B, Hodnett E, Davidovsky S, Skugarevsky O, Trofimovich O, Kozlova L, Shapiro S; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group: Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2008 May;65(5):578-84.
Rechtman, D. J., Lee, M. L., & Berg, H. (2006). Effect of environmental conditions on unpasteurized donor human milk. Breastfeeding Medicine, 1, 24-26.
A Côté A, Bairam A, Deschenes M, Hatzakis G: Sudden infant deaths in sitting devices. Arch Dis Child  2008;93:384-389  

Afvalrace

Afbeelding: groeidiagram van de eerste 10 dagen (meisje) op basis van de gegevens van de WHO Universele groeistandaarden.
Naast het vaststellen van de aanwezigheid alle tien vingers en alle tien tenen lijkt het bepalen en volgen van het gewicht van en pasgeboren baby het belangrijkste te zijn aan het begin van een nieuw leven. Zo belangrijk dat dat geboortegewicht, anders dan de gecertificeerde aanwezigheid van alle 20 uitsteekseltjes, op veel geboortekaartjes verschijnt.
Op het babyvolgsysteem van de verloskundige en de kraamzorg heeft het gewicht een eigen kolom, naast wat er in en uit de baby is gegaan. Tot op de gram nauwkeurig wordt het geboortegewicht, gemeten binnen een uur na de geboorte als het even kan, prominent op de kaart gezet en vervolgens wordt er dagelijks of om de dag gemeten of en welk verschil er in dat getal is opgemeten. later wordt er om de week, nog later om de paar weken en tot slot om de paar maanden en de paar jaar gemeten.
Groei wordt vaak gezien als de belangrijkste maatstaf voor gezondheid. En als maatstaf voor een goed gevoed kind. Men verwacht dat een kind eerst afvalt en vervolgens gaat groeien. De universele groeistandaarden van de WHO zijn het daarmee eens: in de eerste 24 is er sprake van een licht gewichtsverlies, waarna direct de groei begint en het kind binnen enkele dagen weer terug is op het geboortegewicht en verder gaat met heel hard groeien. (De kaart op de afbeelding is voor meisjes; jongens vertonen hetzelfde beeld, maar zijn gemiddeld een klein beetje zwaarder.) Deze gegevens zijn afkomstig van kinderen (van elk continent een flinke onderzoeksgroep) die optimaal aan de borst gevoed worden: vanaf de geboorte dicht bij de moeder en frequent aan de borst. (Frequent betekent hier een boel meer dan elke drie uur!).
In de dagelijkse praktijk zien we kinderen die veel meer, veel langer afvallen en er veel langer over doen om weer op gewicht te komen. De vuistregel is afvallen tot dag 3, maximaal tussen 7 en 10%, weer gaan groeien vanaf dag 5 en terug op het geboortegewicht na 10-14 dagen. Dat is ongelooflijk meer en langer dan de WHO standaarden en zelfs deze ruime interpretaties leiden tot veel paniek en onnodig bijvoeden met niet humane melk aan kinderen die borstvoeding krijgen.
Flaherman et al constateerden dat aan het gewichtsverlies in de eerste 24 uur kan worden afgeleid hoe veel het kind zal gaan afvallen en zij bevelen aan om dat dan als leidraaad te gebruiken om de moeders van deze kinderen extra borstvoeding begeleiding te geven. Inderdaad zal bij veel kinderen het uiteindelijke te grote en te langdurige gewichtsverlies worden veroorzaakt door sub-optimale borstvoeding routines en technieken. Maar een kind dat in de eerste 24 uur al veel afvalt (in dit onderzoek meer dan 4%) toont die daarmee wel een te kort aan voeding? Is dat mogelijk om binnen 24 na de geboorte enkel door te weinig voeding al zo veel gewicht te verliezen?
Onderzoeken van Chantry c.s. en Mulder et al laten een duidelijk verband zien tussen de vochtstatus van de moeder voor en tijdens de baring, de hoeveelheid urine en ontlasting die werd geloosd door het kind en het initiële gewichtsverlies. Toediening van vocht tijdens de baring (in combinatie met andere ingrepen die de vochtbalans verstoren en tot maternaal vocht vasthouden kunnen leiden) verstoort ook bij het kind de vochtbalans, wat leidt tot oedemateuze kinderen. Dit overtollige vocht wordt in de eerste 24 uur geloosd, wat leidt tot het gemeten gewichtsverlies. Wanneer dit niet wordt onderkend, kan dit uitplassen van overtollig vocht leiden tot onnodig bijvoeden en daarmee tot verstoring van het op gang komen van de borstvoeding en verstoring van de integriteit van de neonatale darm.
Bij een kind dat al in de eerste dag, twee dagen erg veel afvalt, moet dus altijd ook worden gekeken of hij veel heeft geplast. Als dat zo is, is er geen sprake van energieverlies en is bijvoeding overbodig. Ondertussen is natuurlijk altijd een goed idee om moeder en kind na de geboorte dicht bij elkaar te houden, met veel huidcontact en vaak voeden om energieverlies door afkoeling, stress en, ja ook te weinig eten, te voorkomen. Gewoon voor de zekerheid.
Flaherman VJ, Bokser S, Newman  TB: First-Day Newborn Weight Loss Predicts In-Hospital Weight Nadir for Breastfeeding Infants. Breastfeeding Medicine. August 2010, 5(4): 165-168. doi:10.1089/bfm.2009.0047.
Chantry CJ, Nommsen-Rivers LA, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG: Excess Weight Loss in First-Born Breastfed Newborns Relates to Maternal Intrapartum Fluid Balance. Pediatrics 2011; 127:1 e171-e179; published ahead of print December 20, 2010, doi:10.1542/peds.2009-2663
Mulder PJ, Johnson TS, Baker LC (2010): Excessive Weight Loss in Breastfed Infants During the Postpartum Hospitalization. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 39: 15–26. doi: 10.1111/j.1552-6909.2009.01085.x

En voor Baby een Broodje Aap

Foto: Loretta Devine als Reese Wilson in Urban Legend
Van mijn laatste 10 consulten gingen er zeker 7 over onvoldoende groei, of verondersteld onvoldoende groei. Wat opvalt, ondanks de heel verschillende verhalen en omstandigheden, is dat de reacties van de behandelende zorgverleners grote overeenkomst vertonen in inadequaatheid. Ofwel er is sprake van verregaande ‘’wait-and-see’’ aanpak alsof er bij niets doen plotseling iets zal veranderen in de uitslag. Ofwel ‘’ligt het aan de borstvoeding’’ en heeft moeder klaarblijkelijk –volgens de zorgverlener- onvoldoende melk of melk met beperkte voedingswaarde. In beide soorten gevallen is het advies om kunstvoeding bij te geven. Zowel bij de diagnose als bij de genoemde oorzaken en aanbevolen behandeling kunnen discussiepunten gesteld worden. De groei van een kind is geen op zichzelf staande grootheid die exclusief bepalend is voor het al dan niet gezond zijn van een kind. Even belangrijk zijn de indicatoren voor lichamelijke en mentale ontwikkeling en gedijen. Groeicurves of groeistandaarden geven gemiddelde waarden voor groei in lengte en gewicht weer. een gemiddelde bestaat echter slechts bij de gratie van de uitersten en het is dus helemaal niet de bedoeling dat alle kinderen precies het gemiddelde volgen. Een groeistandaard geeft meer de richting aan dan de precieze weg. Wanneer een kind over langere tijd gemeten gemiddeld op de lijn blijft die wordt ingezet op het punt van zijn geboortegewicht (of zijn laagste gewicht) en daar niet meer dan een standaarddeviatie naar boven of onder van afwijkt, gaat de groei op het eerste gezicht goed. Toch moet dat ‘’goed gaan’’ altijd worden bevestigd door klinische waarnemingen aangaande ontwikkeling en gedijen. Andersom kan een kind op basis van zijn groeilijn te langzaam lijken te groeien, terwijl alle andere klinische factoren positief zijn. Als dat het geval is, kan het een goed idee zijn op zoek te gaan naar mogelijke oorzaken voor de afwijkende groei, anders dan de soort voeding.
Dan de diagnosestelling en behandelvoorstellen. Bij kindjes die borstvoeding krijgen wordt al snel gedacht dat het wel aan de borstvoeding zal liggen (te weinig of te weinig voedzame melk) en wordt bijvoeding aangeraden. Te weinig melk kan, er zijn inderdaad vrouwen die niet in staat zijn voldoende melk te maken, maar dat is relatief zeldzaam en wordt eerder in gevallen per duizend dan per honderd gerekend. ‘’Melk met niks derin’’ is een urban legend, een broodjeaapverhaal: zeer hardnekkig en schijnbaar met een hoog waarheidsgehalte. Melk die moeders maken voor hun kind is altijd perfect van samenstelling en bevat alles wat een kind nodig heeft. Maar het kan wel zijn dat een kind er in totaal niet genoeg van krijgt, dat hij niet dat deel krijgt van de melk dat hij nodig heeft, of dat hij door omstandigheden meer dan gemiddeld nodig heeft.
Een borstgevoed kind dat onvoldoende groeit en waarbij dat ook werkelijk een gezondheids- of ontwikkelingsprobleem oplevert, moet als eerste goed worden nagekeken: zijn er mogelijk oorzaken waardoor hij meer voeding dan verwacht nodig heeft om waarom hij niet voldoende opneemt uit de voeding die hij krijgt. Aan de kant van de voeding moet eerst een goed borstvoedingevaluatie worden uitgevoerd: hoe vaak drinkt het kind; drinkt hij dan ook echt met aantoonbare melktransfer; drinkt hij 1 of 2 borsten per keer; op welke indicaties en door wie wordt bepaald of het tijd is voor een voeding, de andere borst en het einde van een voeding; hoe zijn de aanleg- en drinktechnieken van respectievelijk moeder en kind; hoe groot is de melkproductie en zijn de borsten na een voeding leeg; zijn maar enkele van de beantwoorden vragen. Vervolgens wordt waar nodig en mogelijk de borstvoedingtechniek geoptimaliseerd en de intake van melkvolume en energetische waarde verhoogd. In vrijwel alle gevallen zal dat leiden tot versterkte groei.
En in de meeste van mijn gevallen van onvoldoende groei: te weinig voedingen per etmaal, omdat men nog steeds dat andere broodjeaapverhaal aanhangt dat het gewicht en de leeftijd van een kind bepalend zijn voor de frequentie van zijn voedingen en het volume per voeding.