Hoed

Foto:  Patrick Macnee en Diana Rigg (links), en Ralph Fiennes en Uma Thurman (rechts) als  John Steed en Emma Peel in (De Wrekers)  The Avengers (1961–1969) en  The Avengers (1998) : zelfde hoed, andere vormgeving en gebruik.

Hoed je voor het tepelhoedje is lang een heilig credo geweest in borstvoedingland. Nog steeds voelen veel lactatiekundigen zich niet op hun gemak met het gebruik ervan en inderdaad zorgt onoordeelkundig gebruik nog steeds voor stevige problemen. Maar sommige zaken zijn net zo moeilijk weg te krijgen als de bolhoed en paraplu van de Engelse gentleman. Het is dus zaak te kijken of er mogelijk wel emplooi voor is en hoe je dat dan het beste aanpakt. Dat is het onderwerp van de lezing van Barbara Wilson-Clay, BSEd, IBCLC, FILCA, een grote naam in de lactatiekunde.

De spreekbeurt is opgebouwd rondom drie doelen: het bespreken van de wetenschappelijke basis voor het gebruik van ultra-dunne siliconen tepelhoedjes, het beschrijven van tenminste drie redenen voor het gebruik van tepelhoedjes en het beschrijven van ten minste twee gevaren van dat gebruik. Als eerste een definitie: een tepelhoedje is een tepelverlenger en beschermer met gaatjes om de melk door te laten. Vervolgens geeft ze een overzichtje van vroegere modellen tepelhoedjes en de redenen waarom die niet werken en meer problemen geven dan oplossen. Deze tepelhoedjes waren veelal van dik materiaal, vaak zelfs onbuigzaam zoals hout, been of metaal, hielden de mond van de baby centimeters bij de borst vandaan of waren van giftig materiaal zoals lood gemaakt. Modellen tepelhoedjes die de mond ver bij de borst vandaan houden worden nog steeds in een modernere uitvoering van hardplastic en rubber verkocht.

Over het punt van wetenschappelijke basis voor tepelhoedjes is vrij weinig te zeggen, omdat er domweg weinig onderzoek is gedaan. Een paar onderzoeken gaven aan dat het ofwel niet uitmaakte ofwel er minder melkproductie kwam, maar die onderzoeken waar heel anders opgezet en de definities waren onduidelijk. Over hoe je tepelhoedjes gebruikt, welke modellen beter of minder zijn en over indicaties ontbreekt vrijwel elke vorm van onderzoek. De enige uitzondering is het gebruik van tepelhoedjes voor prematuren. Dat is goed onderzocht en beschreven en dat blijkt duidelijke voordelen voor het premature kind te hebben.

Na een korte uiteenzetting over het nut of niet van verschillende vormen van de randen van tepelhoedjes (rond, met uitsparingen, vlinder, etc.) volgt een uiteenzetting over de verschillende vormen en maten van het speen-deel van diverse tepelhoedjes. Ook daar variatie in vorm, maar vooral in doorsnee en lengte. Verschillende maten is op zich een goed idee, maar de vraag rijst dan: pas je een tepelhoed aan op de moeder of op de baby? De voorkeur gaat uit naar een maat die de baby, letterlijk, kan behappen. Een te goot speendeel kan ervoor zorgen dat de baby gaat kokhalzen en weigeren of dat hij alleen het voorste deel in de mond neemt en alsnog op de tepel gaat knagen. Aan de hand van tekeningen en filmpjes worden een paar methodes getoond die kunnen worden gebruikt bij het plaatsen van een tepelhoedje, zodat de tepel er voldoende in wordt gezogen en het hoedje op zijn plaats blijft zitten.

Voorafgaand aan het besluit om een tepelhoedje te gebruiken moet de zorgverlener eerst voor zichzelf duidelijk maken waarom deze keuze wordt gemaakt. Wat wil je ermee bereiken? Een tepelhoedje inzetten is een interventie en voor elke interventie is een reden nodig. Enkele van deze redenen zijn: een betere melktransfer en rustigere voedingen voor premature kindjes, het ondersteunen van het aanhappen bij vlakke of ingetrokken tepels (door het maken van een beter tastbare stimulus voor het reflexpunt op het gehemelte), het vergemakkelijken van de transitie van de fles naar de borst en beschermen van kapotte tepels door het bieden van een barrière tegen frictie. Voor deze laatste moet eerst duidelijk zijn waardoor de kapotte tepel is veroorzaakt. Als dat door een slechte hap is, zal een tepelhoedje wellicht de pijn verminderen, maar de oorzaak niet oplossen. Maar als het bijvoorbeeld is doordat het kindje met een tandje is geboren, valt er vaak aan de techniek weinig te verbeteren en is wachten tot het kindje groter is vaak de enige mogelijkheid. In dat geval kan een tepelhoedje de pijn beperken.

Tot slot over de risico’s. Belangrijkste risico blijft dat van de verminderde inname en dus een teruglopende melkproductie. Met een tepelhoedje kan het lijken of een kindje efficiënt drinkt, terwijl toch de inname minder is. Daarom is het belangrijk om de melkinname te monitoren, evenals het gewichtsverloop. Preventief nakolven om de productie beschermen is aan te bevelen tot is vastgesteld dat het kindje inderdaad met tepelhoedje voldoende melk binnenkrijgt. Kapotte tepels kunnen gelijk blijven of verergeren als het onderliggende probleem niet wordt aangepakt en sommige kinderen vinden het moeilijk om van het tepelhoedje af te komen. Het grootste risico ligt eigenlijk in het onoordeelkundig en niet begeleid of opgevolgd gebruik van een tepelhoedje.

van Veldhuizen-Staas G: Tepelhoedjes, online 2012. Met afbeeldingen van antieke, verouderde en moderne tepelhoedjes.

Hoed

Foto: Cam Gigandet als Jack met een hoed als handelsmerk  in  Burlesque (2010)
Een hoed is een hoofddeksel. Van oorsprong naar ik aanneem letterlijk een deksel voor het hoofd: een bescherming tegen weersinvloeden of kosmische straling. Een extra stevige hoed kan een bescherming tegen stoten en slagen zijn, het heet dan een helm. Een hoed van dikker zacht materiaal, die wat nauwer het hoofd omsluit, beschermt het hoofd tegen verlies van warmte en kan ook een muts genoemd worden. Een hoed met een brede rand beschermt niet alleen het hoofd, maar ook de ogen en het gezicht tegen zonnestralen of regen; als die brede rand allen aan de voorkant zit heet de hoed pet. Hoeden kunnen ook functies buiten functionaliteit hebben. Een hoed kan een statement zijn of een machtssymbool. Een kok en een politieagent kun je herkennen aan het hoofddeksel en voor Koningin Beatrix is de Hoed een soort kroon. En dan zijn er de hoeden voor andere lichaamsdelen, zoals de vingerhoed en de tepelhoed.
Tepelhoedjes* horen bij de oudst bekende hulpmiddelen bij borstvoeding. Gedurende het overgrote deel van die historie hebben ze meer kwaad dan goed gedaan. Een tepelhoed hoort bij de beschermende soorten hoeden: het heet de tepel te beschermen tegen de vernietigende krachten van het drinkende kind, die barracuda zonder tanden, die allesverslindende demon. De oudst bekende tepelhoeden waren, net als vingerhoeden, van harde materialen zoals been, hout, zilver, tin en lood. Daar zou een kind, als hij ze al had, zijn tanden op breken. Nog afgezien van de giftige uitwerking van tin en lood, moet je ook niet denken aan de invloed van zo een hard ding tegen het kwetsbare borstweefsel. Er is geen bewijs voor, maar ik heb visioenen van borstontstekingen en abcessen. Ik neem mijn hoed af voor vrouwen die het met zulke martelwerktuigen voor elkaar kregen hun kind te voeden en het te overleven om hun verhaal te vertellen.
Modernere tepelhoedjes werden gemaakt van flexibeler materiaal, zoals rubber (eerst nog een rubber speen op een glazen schild, waardoor de mond van het kind zeker vijf centimeter van de borst verwijderd aan het drinken werd gezet), latex en uiteindelijk siliconen. Ook dik-rubberen flessenspenen met een extra groot gat werden ingezet als tepelhoed (ik kan erover meepraten, want ze probeerden dat mij ruim 30 jaar geleden ook aan te praten). Al dat dikke rubber en latex en die verwijdering deden niet veel goeds voor de transfer van melk naar de drinkende baby en de kapotte tepels werden er ook niet beter van. De melkproductie nam af tot het punt van onvoldoende voor de overleving van het kind. De dunne  en ultradunne siliconen tepelhoedjes bleken uiteindelijk wel te werken in de zin dat zij de melktransfer aanzienlijk minder tot niet meer belemmerden. Toch blijft het, in de meeste gevallen, een lapmiddel dat de onderliggen oorzaken niet aanpakt.
Eén soort gebruik van tepelhoedjes is goed onderzocht en aantoonbaar heilzaam. Prematuur geboren kinderen kunnen de borst nog niet goed vasthouden en vacuüm zuigen. Ze zijn nog zwak en hebben geen vetkussentjes in de wangen die helpen bij het drinken aan de borst. Bij hen leiden tepelhoedjes tot effectievere voedingen met meer melkoverdracht. Verder is er weinig onafhankelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van tepelhoedjes bij verschillende gebruiksindicaties en naar de verschillende uitkomsten van verschillende maten en modellen hoedjes. Men moet eigenlijk afgaan op de claims die de fabrikanten hun producten meegeven. Informatie van de fabrikanten is niet noodzakelijkerwijs de beste informatie die er is. Tot er beter onderzoek is, zou ik eigenlijk tepelhoedjes zo min mogelijk willen gebruiken en alleen onder begeleiding van een deskundige en wanneer andere oplossingen gefaald hebben. 

Ondertussen zou ik zelf wel een klein onderzoekje willen opzetten. Puur een vergelijkend onderzoekje over wie waarom welke hoedjes waarvoor en hoe gebruiken. Daarvoor heb ik uw hulp nodig, lieve lezer. Ik wil een zo groot mogelijke verzameling foto’s aanleggen waarop kindjes aan de borst drinken met een tepelhoedje. Bij de foto komt de tekst ‘’Ik geef toestemming bijgaande foto te gebruiken voor studiedoeleinden.’’ en de volgende gegevens: leeftijd van het kind op de foto en bij het begin van het gebruik van het tepelhoedje; reden om met een tepelhoedje te voeden; merk, model en maat van het hoedje; manier van aanbrengen en verdere bijzonderheden. Toesturen per email naar onderzoek@eurolac.net
Ik ga met de hoed rond voor een bijdrage voor onderzoek.
*) van Veldhuizen-Staas CGA: Tepelhoedjes, 2012, online, eurolac.net. Inclusief verwijzingen naar meer bronnen en illustraties van antieke en moderne tepelhoedjes.

Probleemmakers

Afbeelding: Strij, A. van: Portret van 3-jarig jongetje met valhoed en hondje. 1782
Op zaterdagochtend besteed ik graag wat tijd aan surfen. Internetsurfen, wel te verstaan. Hier in het Brabantse land valt weinig aan ander surfen te doen. Vandaag kwam ik langs een opsomming van interessante dingen die op de markt worden gebracht voor kinderen en hun ouders. Vooral voor de ouders. Een pruikje met haarbandje voor kale babymeisjes. Een plastic kinderurinoirtje. Parfum met Play-doh geur. Parfum voor de baby. Een broche van vilt in de vorm van een placenta met erop geborduurde bloedvaten. Een geboorte instructie pop in grof haakwerk. Of een idem dino-flamingo-vis die Mickey Mouse baart. Van dat soort dingen dus. In deze lijst werd gelinkt naar een lijst met nuttige dingen om de borstvoeding te laten slagen. U begrijpt, beste lezer, dat ik dat niet ongezien voorbij kon laten gaan.
Dat was geen grap. Allerlei zaken passeerden de revue die algemeen worden gezien als onmisbaar voor het slagen van de borstvoeding. Ik vind dat kwalijk. Een lijst maken van dingen die je nodig hebt om met succes borstvoeding te geven, bij voorbaat al, is net zoiets als een opsomming van alle mogelijke hulpmiddelen en prothesen die je nodig hebt om succesvol te leren lopen. Wat heeft een baby die peuter gaat worden nodig om te leren lopen? Wel, een stel functionerende benen brengen je al een heel eind op weg. Letterlijk in dit geval. Een omgeving die loopoefeningen mogelijk maakt of zelfs aanmoedigt is ook heel handig. Als die omgeving ook nog een beetje veilig is, is dat mooi mee genomen. Maar dan heb je het wel zo’n beetje gehad.
Beugels, krukken, speciale schoenen, … allemaal overbodig voor een gezond kind met functionerende benen. Misschien noodzakelijk voor een kind dat geboren is met een afwijking of zonder benen, of voor mensen die na een ongeluk opnieuw moeten leren lopen. Ontsmettingsmiddelen, zalfjes en pleisters? Nee, niet al bij voorbaat en misschien niet eens als hij echt valt. Bij de cursus EHBO voor kinderen, die ik laatst volgde, leerde ik dat je oppervlakkige wondjes zonder vreemde voorwerpen of duidelijk vuil erin het beste met rust kunt laten. Ontsmetten, zalf smeren en pleisters plakken vóór een kind gaat lopen zal ook niet helpen voorkomen dat hij valt en zich bezeert. En hoofd-, knie- en elleboogbeschermers? Ik dacht het niet. Lopen leer je met vallen en opstaan en al die hulp- en beschermingsmiddelen zitten eerder in de weg dan dat ze helpen bij het leerproces.
Leren borstvoeding geven is eigenlijk net zoiets. Je hebt er maar weinig voor nodig: minstens één functionele borst en een willig kind. Een of twee armen om het kind vast te houden is handig en een plaats om te zitten of te liggen ook. Een omgeving die borstvoeding leren geven mogelijk maakt en aanmoedigt is ook wel een pré. En dan heb je het wel zo’n beetje gehad. De rest valt onder de categorieën gadgets of overdaad. De meeste hulpmiddelen zijn ongeschikt om problemen te voorkomen en soms veroorzaken ze eerder problemen. Andere hulpmiddelen zijn alleen nodig om problemen op te lossen of om te gebruiken als er in de aanleg iets niet klopt. Dat zijn de ontsmettingsmiddelen, zalfjes en pleisters, en de beugels en krukken van de borstvoeding.
Een moeder en een kind met allebei de benodigde organen, aangelegd en werkend binnen functionele variaties, hebben niets anders nodig dan elkaar om het hele spel van borstvoeding samen te leren spelen. Kennis van de werking van borstvoeding en van de biologische behoeften van moeder en kind geven een voorsprong en kunnen allerlei niet werkende pogingen voorkomen. Moeder en kind die vanaf de geboorte dicht bij elkaar in de buurt zijn, met vooral in de eerste dagen veel huidcontact, in houdingen en posities die het comfort van beiden ondersteunen en kennis van de in de blauwdruk vastgelegde gebruiksaanwijzing zijn eigenlijk de enige gadgets die nodig zijn om de borstvoeding te laten slagen. Soms kan een beetje aanmoediging en hulp van iemand met ervaring nodig zijn, of wat meer geduld en oefening.
Zelfs als de omstandigheden extra zorg nodig maken, is er vaak een low-tech alternatief of een huis-, tuin- en keuken attribuut. Voedingskussen? In de meeste huizen zijn voldoende kussens of voorwerpen die daarvoor door kunnen gaan aanwezig. Vaak voldoet een andere houding van moeder en kind ook al voldoende om de steun van een kussen onnodig te maken. Kolf? Met enige oefening zijn de meeste moeders in staat om met hun eigen handen boven een kom of schaal alle melk af te kolven die ze maar nodig hebben. Hygiënisch, altijd bij de hand en geen stopcontact of batterijen nodig. Zoogkompressen? Vaak houden ze de lekkages eerder in stand en leren ze de borsten niet om zindelijk te worden. Tepelhoedjes? Alleen in nauwkeurig omschreven omstandigheden therapeutisch te gebruiken, bij voorkeur onder goede lactatiekundige begeleiding. Tepelvormers? Ingetrokken tepels zijn zelden een probleem en kunnen indien nodig ook met de hand worden verholpen.

Eurolac Flits! met label lekken, hulpmiddel, tepelhoedje, kolf, ingetrokken tepels, zoogkompressen. Deze links leiden naar lijsten met blogs met deze labels. Klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Watersporten

Nog even terugkomend op het zwemmen – er zijn natuurlijk veel meer watersporten. Sporten op het water in plaats van erin: roeien, kanoën op vlak of wild water, zeilen. En hoewel het voor deze watersporters natuurlijk een goed idee is om ook wat te kunnen zwemmen, gaat bij hen de strijd niet direct tussen zichzelf en het water, maar indirect via een boot. De boot is de scheiding, maar ook de verbinding tussen de sporter en zijn element, het water. Alles wat de watersporter wil met dat water, moet via zijn boot, er is vrijwel nooit direct contact met het water.

Borstvoeding kan ook direct of indirect. Als alles gaat zoals het zou moeten gaan drinkt een kind direct bij de moeder aan de borst, zo vaak, zo veel en zo lang hij wil en nodig heeft. En daarmee krijgt hij, als alles gaat zoals gepland, alles wat hij nodig heeft, wanneer hij het nodig heeft.  Maar, hoe goed ontworpen en gepland, er kan altijd iets mis gaan. Een fabrieksfoutje, een montagefoutje, onleesbare gebruiksaanwijzing, problemen bij de aflevering, … noem maar op. Dan lukt die directe borstvoeding even niet zo goed of helemaal niet en dan zijn hulpmiddelen nodig*.

Afhankelijk van het soort probleem is een ander hulpmiddel nodig. Bij sommige problemen kan een tepelhoedje helpen. Binnen de wereld van borstvoeding begeleiding zijn we decennia doodsbenauwd geweest voor tepelhoedjes. En terecht, want de oude tepelhoedjes deden meer kwaad dan goed, creëerden meer problemen dan ze oplosten. De alleroudste tepelhoedjes dateren al van honderden jaren terug en waren gemaakt van hout, lood, zilver of ivoor. Later kwamen er hoedjes van geblazen glas met een rubberen speen erop en nog later van plastic. Maar ook die van rubber en plastic waren dik en stug en deden niet veel om de melkaanmaak en de melkstroom te stimuleren. En rubber en plastic waren ook zo dik en stug dat de tepel en tepelhof er makkelijk van stuk gingen.  Zolang de siliconen tepelhoedjes nog niet waren uitgevonden hebben tepelhoedjes meer borstvoedingen om zeep geholpen dan gered. De resultaten waren zo desastreus dat lactatiekundigen ervoor pleitten ze maar in de gifkast te zetten, of liever nog in het oudheidkundig museum of het rariteitenkabinet.

Toen kwamen de dunne en daarna de ultradunne tepelhoedjes en dat veranderde het beeld. Onderzoek van als eerste Paula Meier (Meier PP et al, 2000) toonde aan dat deze tepelhoedjes er bij prematuur geboren kinderen voor zorgden dat zij beter aan de borst konden blijven en meer melk binnen kregen. De tepelhoedjes lijken, bij deze nog zwak drinkende kindjes, te werken als een antislipmatje en als een intermediair voor prikkeloverdracht naar de zenuwen die de hormonen voor melkproductie en –stroom bij de moeder regelen. Dit lijkt ook te werken voor kinderen die om andere redenen geen grip op de tepel hebben of niet de duurkracht om een volledige voeding te genereren. Denk daarbij bijvoorbeeld aan kinderen met een te lage spiertonus, hartproblemen of Syndroom van Down.

Dan zijn er nog de kinderen die verder gezond zijn en sterk genoeg, maar waarbij andere issues kunnen spelen. Kinderen die door bijvoeden met een fles verward geraakt zijn (een flessenspeen voelt natuurlijk heel anders in je mond dan moeders blote borst) kunnen in sommige gevallen terug naar de borst worden geloodst door een tepelhoedje te gebruiken. Dan voelt de borst meer als een flessenspeen. Bij moeders met een overdreven sterke melkstroom en/of toeschietreflex kan een tepelhoedje daarvoor een soort buffer zijn, hoewel sommige moeders melden dat hun krachtige toeschietreflex het tepelhoedje gewoon wegspoelt.

In theorie zou een tepelhoedje ook het besmettingsrisico bij spruw kunnen verminderen, omdat er geen direct contact is tussen de huidoppervlakken waar de schimmel zich ophoudt. De andere schimmelcellen zouden dan door de melkstroom worden meegevoerd en zich nergens vestigen. Dit is een tot nu niet onderzochte en dus onbevestigde theorie, die echter wel, naast goede medicinale behandeling, kan worden toegepast als extra maatregel.

Bij kapotte en pijnlijke tepels is een tepelhoedje nog steeds niet de eerste route voor behandeling, net zomin als voor ingetrokken of vlakke tepels. Tepeltrauma wordt vrijwel altijd veroorzaakt door ontoereikende technieken bij het aanleggen en/of drinken en dus moet daaraan worden gewerkt. Tepeltrauma kan ook worden veroorzaakt door anatomische variaties bij het kind, aan de tong, de tongriem, de bovenlipriem of het gehemelte. De tong- en lipriem kunnen worden behandeld, de gehemelteproblemen of andere tongvariaties meestal niet, moeilijk of pas later. In die gevallen kan worden uitgeprobeerd of een tepelhoedje, in combinatie met aanpassingen aan de houding van moeder en kind, kan helpen.
*) Eurolac Flits! Plan B, meer plan B en nog meer plannen
Meier PP, Brown LP, Hurst NM, Spatz DL, Engstrom JL, Borucki LC, Krouse AM: Nipple Shields for Preterm Infants: Effect on Milk Transfer and Duration of Breastfeeding J Hum Lact May 2000 16: 106-114, doi:10.1177/089033440001600205
Lees een iets uitgebreidere en geïllustreerde versie op eurolac.net

Olympiade

Afbeelding: iconisch: borstvoeding als olympische prestatie
Zwanger zijn en vervolgens een kind baren wordt wel vergeleken met een Olympische duursport. Die Olympische prestatie wordt als het aan het lichaam van de moeder en aan de baby ligt afgerond met een lange en intensieve cooling down: borstvoeding. Ter ere van de Olympische Spelen en van de Olympische prestatie die elke vrouw levert als zij moeder wordt zolang de Spelen duren elke dag een stukje met een olympische sport als thema en afbeelding. Deze serie begon met een Proloog op 26 juli.

Mooi functioneel

Foto: Pamela Anderson, actrice, vooral bekend om fraaie boezem in wisselend formaat, als eerste ten toon gesteld in Baywatch
Onder de zoogdieren zijn de uiterlijke kenmerken van de melkklieren van de mens nogal uitzonderlijk. Bij het overgrote deel van alle zoogdiervrouwen zijn er buiten de zoogperioden geen of nauwelijks zichtbare borststructuren. Kuddedieren zoals runderen en geitachtigen willen nog al eens een uier hebben, maar de exemplaren van de gefokte varianten maken deze dames tot de kunstmatig opgepepte pin-upgirls van de dierenwereld. Het aanleggen van de pasgeboren jongen vormt over het algemeen geen enkel probleem. Dan mensenmoeders. Maagden pronken met borsten alsof ze al volop aan het lacteren zijn (en als ze die niet van zichzelf hebben zijn ze redelijk eenvoudig aan te schaffen). Ze trekken strakke truitjes aan en wrijven hun tepels om ze te showen of ze dragen strakke truitjes en plakken de tepels af om ze niet te showen. Net als de rest van de borst worden ook de tepels onderworpen aan esthetische maatstaven: zo lang, zo groot in doorsnee en vooruitstekend. Rond en symmetrisch met beschaafde bobbeltjes. Tepels die zich niet laten zien, ingetrokken of vlakke tepels, worden gemanipuleerd om ze over te halen uit de kast te komen of er worden hulpmiddelen ingezet en zelfs operaties. Daarmee worden fraaie resultaten behaald. Bij chirurgische correcties is het wel jammer dat de functionaliteit wordt opgeofferd aan esthetiek. Maar ja, je kan niet alles hebben natuurlijk. De mechanische middelen, die meestal werken met een of andere vorm van zuiging, richten minder schade aan, maar moeten blijvend worden gebruikt.
Wanneer een vrouw borstvoeding gaat geven wordt er anders naar de tepels gekeken: zijn ze functioneel, kan er een baby aan drinken? Wel, laat me u gelijk uit de droom helpen: geen enkele baby kan effectief aan een tepel drinken. Dat gaat geheid fout. Een baby die een tepel in zijn mond neemt en gaat zuigen doet zijn moeder pijn en drukt de melkkanalen dicht, waardoor hij per saldo net zo weinig binnen krijgt als een kind dat het rietje in zijn ranja dichtbijt. Wij mensen geven namelijk borstvoeding, geen tepelvoeding. Tepels zijn wat het voeden aan de borst betreft eigenlijk vrij ondergeschikte onderdelen. Een baby hapt als het goed is aan met een wijd-open mond, waarbij hij ruim voorbij de tepel op het borstweefsel uitkomt. De tepel reikt daarbij met de punt zo’n tweeënhalf tot drie centimeter diep in zijn mond en vormt samen met het weefsel erachter een soort taps toelopende speen. In feite maakt het dus niet uit of die tepel stevig gevormd is of zacht en vlak of ingetrokken. Toch heeft de tepel wel degelijk een functie. De tepel is een soort doel, de roos waar de baby op mikt als hij aan de borst gaat. Vooral voor baby’s die al in de baarmoeder hebben geduimd, of bij wie er voor de eerste keer borst al iets anders in de mond was (een vinger voor mondonderzoek, uitzuigen van slijm, troost op een vinger, een eerste flesje of vingervoeden omdat moeder er nog niet was, …) is een wat steviger doel handig. Een zachte, vlakke of ingetrokken tepel herkennen ze wellicht niet als een zuigobject, waardoor ze minder goed pakken of niet gaan drinken. Vlak voor het voeden kan daarom de tepel worden gestimuleerd om te erecteren. Dat kan door iets kouds ertegen aan te houden, maar dat heeft mogelijk een negatief effect op de ontvangst capaciteit van de zenuwen die de seintjes voor hormonenafgifte moeten verzorgen. Een lichte, wrijvende massage werkt voor met name vlakkere tepels vaak ook goed. Vroeger werden vooral de Hoffmann’s oefeningen aangeraden: met twee vingers tegenover elkaar net naast de tepel op de tepelhof wordt de huid naar buiten en in de richting van de borstkas getrokken. Dit maakt de verklevingen los die de oorzaak van ingetrokken tepels kunnen zijn. Zuiging werkt over het algemeen ook goed. Dit kan met een kolf, een ouder kindje of een gewillige partner. Er zijn ook speciale apparaatjes die zuiging veroorzaken. De Niplette lijkt op een vingerhoedje met een steeltje waaruit met een spuitje de lucht wordt weggezogen. De Supple Cup is een siliconen hoedje waar de lucht wordt uitgeknepen als bij een balgkolfje. De bedoeling van deze apparaatjes is, net als bij de borstschelpen of tepelvormers, dat ze al tijdens de zwangerschap meerdere uren per dag worden gedragen. Het idee is dat de tepels daarmee permanent naar buiten komen en blijven. de waarschuwingen tegen het gebruik tijdens de laatste weken in verband met vroeggeboorte zijn meer bedoeld om de fabrikant in te dekken. Tepelstimulatie werkt niet om een baring op te wekken.
Een houding waarin de baby controle heeft over wat hij doet (achterover liggend, instinctief voeden, Biological Nurturing) en het vermijden van verwarring door andere objecten in de mond kunnen vaak al voldoende zijn om ook met ingetrokken tepels goed aan te leggen. In het uiterste geval, als niet anders werkt, kan een tepelhoedje uitkomst bieden. Een tepelhoedje is een tijdelijk hulpmiddel, waarvan de veiligheid ten aanzien van blijvend voldoende melkproductie en normalisering van het probleem, niet is aangetoond (MacKechnie&Eglash, 2010).
Van Veldhuizen-Staas: Borstvoeding Basis op Eurolac.net
McKechnie AC, Eglash A: Nipple Shields: A Review of the Literature. Breastfeed Med. 2010 December; 5(6): 309–314.
Kamalendu Chakrabarti and Subhra Basu: Management of Flat or Inverted Nipples with Simple Rubber Bands. Breastfeeding Medicine. August 2011, 6(4): 215-219. doi:10.1089/bfm.2010.0028.

Verjaardag

Foto: Kennismaking van opa met zijn eerste kleinkind.
Vandaag ben ik op de kop af 31 jaar moeder. Ik lag in het ziekenhuis na hechting onder narcose met 10 dagen platte bedrust in het vooruitzicht. Mijn buurvrouw was een Schotse en elke 3-4 uur werden onze baby’s gebracht en lagen wij samen gezellig met kromme tenen van ellende te voeden. Haar taalprobleem en mijn ingetrokken tepels en immobiliteit maakten het allemaal niet makkelijker en de verpleging vond dat gedoe met die borsten eerlijk gezegd knap lastig. Op de nachtkastjes stond prominent een grote spuitbus  alcoholhoudend ontsmettingsmiddel om de tepels te desinfecteren en bij mij een afgeknipte flessenspeen bij wijze van tepelhoedje voor op de ingetrokken tepel. Nou daar trapte mijn mooie dame niet in: die rare rubber borst sloeg ze consequent over, ze deed het wel met die andere. Eenmaal thuis ging ik snel over naar voeden op verzoek, maar ik bleef geobsedeerd met ritme en noteerde nauwkeurig op halve-centimeter ruitjespapier de tijden van eten, slapen en huilen. Na eerst gedacht te hebben dat er geen staat op te maken viel begon ik toch patronen te zien: mijn op de 24ste geboren dochter bleek er een 25-uurs ritme op na te houden. Wat een opluchting: toch een kind met regelmaat, zij het dan een afwijkende regelmaat. Overigens veranderde het ritme precies elke keer dat ik er aan gewend begon te raken. Never a dull moment als verse moeder van een dochter met karakter. De ingetrokken tepel was geen probleem meer en wonder boven wonder kwam in die borst de productie alsnog gewoon op gang.
Tien jaar later werd mijn vijfde kind geboren. In het ziekenhuis omdat hij zijn vruchtwater had bevuild. Een welgeschapen zoon van een zeer ruime viereneenhalve kilo en een gebroken sleutelbeen (hoewel we daar pas een week later achter kwamen). Na een korte kennismaking weg naar de neonatologie voor uitzuigen en onderzoek. en suikerwater omdat hij zo zwaar was. Na de toediening van het suikerwater bleven de glucose waarden laag, maar inmiddels had ik hem bij me gekregen en liet ik hem niet meer gaan. De volgende vier uur alg hij bovenop me en oefende zijn drinkvaardigheden met frequente afwisseling links en recht tot in de finesses. Toen ik bij de intake had gezegd dat ik mijn kindje direct bij me wilde en wilde voeden werd me dat met een toegeeflijk lachje toegestaan, vergezeld van de opmerking dat dat best gezellig was, maar, ja, voor de voeding hoeft het nog niet, want die is er toch nog niet. Nou, die voeding was er toch kennelijk wel, want in die vier uur marathon warende glucose spiegels tot normaal gestegen. Daar had mijn flinke zoon toch even liggen bewijzen wat ik toen helemaal nog niet wist: lage bloedsuikers direct postpartum zijn normaal, hoog geboortegewicht is geen reden tot routinematig prikken en bijvoeden en huidcontact samen met frequent voeden zorgen voor goede suikerwaarden en temperatuurbehoud.
Tijdens de zwangerschap en babytijd van deze zoon studeerde voor en af als lactatiekundige. Dit jaar vier ik mijn 20ste verjaardag als lactatiekundige. Is er in die tijd veel veranderd en verbeterd? Gaat mijn vak overbodig worden? Helaas voor de moeders en kinderen (maar gelukkig voor mijn arbeidsvoorziening) is er niet erg veel veranderd. De desinfectie van de tepels is gelukkig verdwenen, net als de afgeknipte spenen. De tepelhoedjes zijn er nog wel en worden nog te vaak onnodig en verkeerd gebruikt. Ritme en regelmaat in de vorm van vastgestelde roosters van bezigheden en voeden op schema of in elk geval met restricties in frequentie en minima voor duur per voeding, zijn opnieuw in opkomst. Op naar de volgende 31 jaar dus maar.
Van Veldhuizen-Staas CGA: Hypoglycemie en borstvoeding. Op Eurolac.net, met literatuurlijst
In dubio abstine Eurolac Flits
Eurolac Flits met label huidcontact, tepelhoedje

Tepelhoedjes

 ‘Vriend of vijand’’?  (Mohrbacher 2010) Tepelhoedjes zijn hulpmiddelen zoals alle andere: ‘’goed’’ of ‘’slecht’’ ligt meer aan de indicatie en de toepassing dan aan het ding zelf. Ondanks de overdaad aan protocollen voor hulpmiddelen gebruik zijn er geen richtlijnen voor het gebruik van tepelhoedjes in de professionele literatuur. Dit gebrek aan richtlijnen is geen belemmering voor het veelvuldig aanraden van tepelhoedjes door zorgverleners, inclusief lacatatiekundigen. (Eglash et al 2010; in een self-reporting studie, dus alleen geïnteresseerden reageerden op de enquête; dit kan de uitkomsten kleuren.) In het overgrote deel gaat het dan om prematuur geboren kinderen die problemen hebben met het vasthouden van het vacuüm en aan de blote borst weinig melktransfer genereren. De meeste zorgen maakten zij zich over tepelhoedjes die zonder goede opvolging werden aangeraden door andere zorgverleners.  Goed geïndiceerd en goed begeleid zijn de nieuwste generatie ultra dunne siliconen tepelhoedjes  geen gevaar meer voor een te lage melkproductie.

Eglash A, Ziemer AL, ChevalierA: Health Professionals' Attitudes and Use of Nipple Shields for Breastfeeding Women. Breastfeeding Medicine. August 2010, 5(4):147-151.

Mohrbacher N: Nipple Shield: Friend or Foe? http://www.nancymohrbacher.com/blog/2010/9/19/nipple-shield-friend-or-foe.html