Overdracht

Afbeelding: "Overdracht van kennis", H. Rooyakkers, Rotterdam Charlois, Montessoriweg.
 Bij een verhuizing hoort ook overdracht. Van het oude huis en van het nieuwe huis. Van aanbieders van energie, water en verbindingen met de buitenwereld. Daar komt nog een boel bij kijken, dingen waar je aan moet denken, dingen die op een bepaalde tijd moeten en op een bepaalde manier. Het is een van de minder leuke kanten van verhuizen.
Overdragen gebeurt ook met andere zaken; minder leuke en ronduit akelige zaken waar je zeker niet om vraagt. Bijvoorbeeld besmettelijke ziektes. Het hele idee van besmettelijke ziektes is natuurlijk dat ze overdraagbaar zijn van het ene organisme naar het andere. Dat is de manier waarop de veroorzakers van de besmettelijke ziektes, virussen en bacteriën bijvoorbeeld, overleven, zich voortplanten en als soort overleven. Gelukkig zijn veel besmettelijke ziektes hooguit lastig –je bent een poosje ziek en lamlendig- en veel zijn ook niet erg besmettelijk.
Elk organisme dat blootstaat aan besmettelijke ziektes heeft ook systemen tot zijn beschikking die hem beschermen tegen die overdracht of tegen de effecten ervan. Die systemen omvatten opsporingsdiensten, identificatiediensten, eliminatiediensten en de opruimploegen. De identificatiedienst heeft een grote database met daarin elke ziekteverwekker die ooit, met of zonder succes, heeft geprobeerd binnen te dringen. Probeert zo’n ziekteverwekker het nog eens, dan staat de formule om hem te verjagen of uit te roeien al klaar. Voor de nieuwe aanvallers is er een research laboratorium waar direct na identificatie specifieke wapens worden gefabriceerd (specifieke afweerstoffen) terwijl de algemene eliminatie- en opruimploegen alvast beginnen.
Behalve die ziekte is ook de afweer overdraagbaar. Vaccins zijn op dat principe gebaseerd. Maar ook onder natuurlijke omstandigheden is bescherming overdraagbaar van de ene mens op de andere. Niet zomaar, niet tussen alle individuen. Maar wel via de melk van een moeder. Moedermelk bevat alle beschermende factoren die de moeder ook in haar bloed heeft en dan nog een paar die expliciet in de melk worden gemaakt om te worden overgedragen aan haar kind. Zo bevat moedermelk allerlei factoren die de overdracht en/of de werking van virussen tegengaan. Friedman et al (2012) en Sabbaj c.s. (2012) bijvoorbeeld bestudeerden beiden specifieke factoren tegen HIV. Deze componenten kunnen verklaren waarom maar 1 op de 10 kinderen van HIV+ moeders ook daadwerkelijk via borstvoeding worden besmet. Ouder onderzoek van Coutsoudis toonde al aan dat ook de manier van borstvoeding geven de overdracht van HIV van moeder naar kind kan verlagen. Exclusief borstvoeding en het voorkomen van kloven en borstontsteking, in combinatie met het slikken van antivirusmedicatie door moeder en kind, houden het besmettingsrisico zo laag mogelijk.  In regio’s waar geen borstvoeding bijna gelijk staat aan een doodvonnis is dit goed nieuws. Maar ook in regio’s met meer mogelijkheden voor veilige borstvoeding alternatieven zou het een overweging kunnen zijn.
Eurolac Flits! met label HIV, besmetting, bacteriën, bescherming
Friedman J, Alam SM, Shen X, Xia S-M, Stewart S, et al. (2012) Isolation of HIV-1-Neutralizing Mucosal Monoclonal Antibodies from Human Colostrum. PLoS ONE 7(5): e37648.
Sabbaj S, Ibegbu CC, Kourtis AP: Cellular Immunity in Breast Milk: Implications for Postnatal Transmission of HIV-1 to the Infant. In: Kourtis AP, Bulterys M: Human Immunodeficiency Virus type 1 (HIV-1) and Breastfeeding. In de boek serie: Advances in Experimental Medicine and Biology, 2012, Medicin(743):161-169. Springer US. Isbn: 978-1-4614-2251-8

In de contramine

Foto: Tyler Hawkins (Robert Pattinson), de zoon, die altijd in de contramine is, van rijke en succesvolle Newyorkse zakenman Charles Hawkins  (Pierce Brosnan)  in Remember Me (met Emilie de Ravin als Ally Craig).

Als het aan het kind lag koos hij borstvoeding. Een kind wordt namelijk geboren met in zijn hele blauwdruk, werkplan en fysieke verwachting dat hij zodra hij buiten het moederlichaam moet leven nog wel door dat moederlichaam zal worden onderhouden. Het is dus logisch te veronderstellen dat borstvoeding slechts hoogst zelden vanuit het perspectief van het kind niet de eerste keuze zou zijn. In de loop van de evolutie van de mens zouden die condities vrijwel zeker zo goed als uitsterven. Mensen hebben echter al vanaf een heel vroeg stadium omwegen gevonden rondom schijnbare onmogelijkheden en dus komen er nu en dan kinderen ter wereld voor wie borstvoeding inderdaad een ziekmakende of soms zelfs dodelijke voedingskeuze is. Het lijstje is gelukkig erg kort. Enkele aangeboren stofwisselingsziekten kunnen borstvoeding moeilijk (PKU, borstvoeding afwisselen met speciale kunstvoeding met aangepaste eiwitten, onder constante bewaking van bloedwaarden) of onmogelijk maken. Tot die laatste categorie behoort galactosemie, een aangeboren en onbehandelbaar onvermogen om lactose te verteren. Deze kinderen kunnen alleen overleven op een volstrekt lactosevrij dieet. Moeders die positief getest zijn voor humaan T-cel lymphotrophisch virus type I of II84 of onbehandelde brucellose85 kunnen beter geen borstvoeding geven of hun kind met hun afgekolfde melk voeden. Een moeder met actieve onbehandelde tuberculose geeft geen borstvoeding, net als een moeder met actieve herpes op haar borst. Ze akn wel afgekolfde melk geven, want de pathogenen die deze ziektes veroorzaken worden niet overgebracht van haar melk. de moeder met tuberculose kan na twee weken behandeling en testen hebben uitgewezen dat zij niet meer besmettelijk is weer gaan voeden en de moeder met herpes wacht tot de blaasjes zijn ingedroogd. Waterpokken opgedaan tussen 5 dagen voor en 2 dagen na de bevalling zijn een indicatie om moede en kind gescheiden te houden, maar de melk is niet besmettelijk en kan dus gekolfd en gegeven worden. Waterpokken, die bij grotere kinderen over het algemeen alleen maar heel erg akelig zijn, zijn voor een pasgeboren baby zeer gevaarlijk.
Moeders met een seropositieve HIV status geven liever geen borstvoeding als er een blijvend verkrijgbaar, betaalbaar en veilig klaar te maken alternatief is. Is zo’n alternatief er niet, dan is een combinatie van 6 maanden streng exclusief borstvoeding en retrovirale therapie aanbevolen. Cytomegalovirus (CMV) seropositieve moeders kunnen wel borstvoeding geven aan een gezonde voldragen zuigeling, maar er zijn aanwijzingen dat voor zeer kleine te vroeg geborenen mogelijk meer risico geeft van laat-beginnend sepsis-achtig syndroom. Als die verschijnselen optreden is antivirale therapie aangewezen.
Roken, drugs en alcohol zijn geen absolute contra-indicatie voor borstvoeding. Moeders die negatief getest zijn voor HIV en die een methadon programma volgen kunnen borstvoeding geven. PCP, cocaïne en cannabis gebruik is een risicovol gedrag voor een voedende moeder, omdat deze middelen bij de baby komen via de melk en de lange termijn neurologische ontwikkeling aantasten. Tabak roken is om allerlei bekende redenen voor de moeder zelf geen goed idee, maar is voor haar kind ook heel ongezond. De combinatie rokende ouders en kunstvoeding is echter een veel groter risico dan borstvoeding van een rokende moeder. Kinderen die opgroeien in een huis met rokende mensen hebben een sterk verhoogd wiegendood risico. Alcohol in incidentele kleine hoeveelheden is over het algemeen geen probleem en voor de zekerheid kan per alcoholische consumptie twee uur worden gewacht met voeden.
From the American Academy of Pediatrics, SECTION ON BREASTFEEDING: Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012; 129:3 e827-e841; published ahead of print February 27, 2012, doi:10.1542/peds.2011-3552

Borstvoeding en HIV?

Foto: HIV, het virus
De Wereld Borstvoeding Week wordt in grote delen van de wereld deze week gevierd: de eerste week van Augustus. In andere delen zoals Nederland heeft men gekozen voor week 40. De WHO besteedt deze week aandacht aan borstvoeding door het publiceren vaan lijstje van 10 feiten over borstvoeding. In de eerste 10 dagen van augustus zal ik deze feiten een voor een als thema voor een stukje nemen. Vandaag dag 6: Borstvoeding en HIV?
Kan een moeder die HIV+ is borstvoeding geven? Die vraag is niet met een simpel ja of nee worden beantwoord. HIV is niet bijster besmettelijk en moedermelk is niet de meest voor de hand liggende besmettingsroute. Hoewel het virus wel in moedermelk wordt aangetroffen, net als in alle lichaamsvochten, is er toch contact met de bloedstroom nodig om het over te dragen op een kind. Nu is bloedcontact al gauw gemaakt als de mond of het spijsverteringskanaal van het ergens kapot is. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld reflux met veelvuldig zure maaginhoud opgeven, waardoor de slokdarm kapot gaat, maar vaker nog door microscopische bloedingen in de darm door binnendringen van andere eiwitten dan de menselijke eiwitten uit moedermelk. Om dat te voorkomen zou een kind dus heel erg exclusief borstvoeding moeten krijgen. Onderzoek van Coovadia et al (2007) (uit de onderzoeksgroep van Coutsoudis die al eerder onderzoeken publiceerde met vergelijkbare uitkomsten) toont aan dat het besmettingsrisico via borstvoeding snel toeneemt als kinderen naast moedermelk ook kunstvoeding krijgen (van 6 naar 15%). Toch blijft het een hoog, te hoog besmettingsrisico voor kinderen die HIV- geboren zijn. Een vuistregel aanbeveling is lang gewest dat borstvoeding de voorkeur in omstandigheden waarin geen-borstvoeding een hoger sterfterisico geeft. De meest recente aanbeveling is om bij HIV+ moeders geen borstvoeding te adviseren als vervanging veilig is. Om dit bepalen is er de AFASS rekenhulp.
AFASS is een acroniem, samengesteld uit de beginletters van de woorden: Acceptable Feasible Affordable Sustainable Safe. A: Kunstvoeding geven moet in de sociale omgeving van de vrouw acceptabel zijn (geen borstvoeding geven kan betekenen dat je HIV+ bent en in veel gevallen maakt dat een vrouw tot paria). F: Het moet uitvoerbaar zijn, wat wil zeggen dat de moeder zo nodig met hulp in staat moet zijn de vervangende voeding klaar te maken en te geven. A: Het moet betaalbaar zijn, zonder dat het de moeder zo veel kost dat ze de rest van het gezin niet meer kan voeden. S: De aanvoer van vervangende voeding moet gewaarborgd zijn voor de duur van minimaal een jaar. S: de vervangende voeding moet veilig zijn, dus er moet een betrouwbare bron van schoon water zijn en voldoende mogelijkheden om de benodigdheden schoon te houden en de melk veilig klaar te maken en te geven. Als aan de AFASS voorwaarden wordt voldaan is het veiliger voor een kind van een HIV+ moeder om kunstvoeding te krijgen. Worden de AFASS standaarden niet gehaald dan is voor het kind het risico om ziek te worden en te overlijden groter wanneer het geen borstvoeding krijgt.
Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, ittle K, Coutsoudis A, Bennish ML, Newell M-L: Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. The Lancet, 2007, 369(9567):1107-1116.

Moeder Melk Mysteries

Foto: Benedict Cumberbatch als een moderne interpretatie van Master of Mystery Sherlock Holmes en Martin Freeman als Dr. John Watson
De stapels met onderzoeken, waaruit blijkt dat verschil in zuigelingenvoeding verschil in uitkomsten op gebied van lichamelijke, verstandelijke en emotionele gezondheid geeft, blijven groeien. Zo bespreekt Kuhn een onderzoek van Lunney et al waaruit blijkt dat moeders die exclusief borstvoeding geven minder vaak hun HIV besmetting doorgeven aan hun kind dan moeders die gedeeltelijk borstvoeding geven. Haar bespreking gaat meer over de vraag hoe dat kan dan over het feit op zich. Hoe kan het dat exclusief borstvoeding geven tot gezondere resultaten leidt dan gedeeltelijk borstvoeding geven? Kuhn denkt dat het te maken heeft met ophoping van melk door voedingen overslaan, gevolgd door mastitis en een natrium:kalium verhouding verschuiving, waardoor de HIV zijn kans schoon ziet. Persoonlijk denk ik dat het meer waarschijnlijk komt door de (micro-)beschadigingen in de darmwand die het geven van lichaamsvreemde stoffen aan kind kan veroorzaken, waardoor het virus uit de melk de bloedstroom van het kind kan bereiken. Ook bij andere onderzoeken, vooral als het gaat om uitkomsten op het gebied van intelligentie en de sociaal-emotionele ontwikkeling, kun je je vaak afvragen waaraan de verschillende uitkomsten bij kinderen die wel of geen (exclusief) borstvoeding krijgen, liggen: is het de melk, de manier van voeden of gewoon een intelligente moeder die veel interacteert met haar kind? Want hoger opgeleide moeders kiezen eerder voor borstvoeding, dus het is eerder overgeërfde intelligentie dan toegevoegde waarde van borstvoeding, zegt men. Maar enkele generaties terug waren het vooral de hoger opgeleide moeders die kozen voor de ‘’wetenschappelijke aanpak’’ van kunstvoeding. Maar ook in onderzoeken die in tijd werden gestart bleek bij kinderen zonder borstvoeding of moedermelk een lagere intelligentieontwikkeling. Maar maakt het eigenlijk wat uit, wat de reden is dat kinderen die geen borstvoeding krijgen een groter risico hebben om het op allerlei vlakken minder goed te doen? Kunnen we niet gewoon accepteren dat dat wat door miljoenen jaren evolutie is ontwikkeld, getest en verbeterd en opnieuw getest gewoon is wat het is: de manier die door schepping en natuur is bedoeld voor het voeden, verzorgen en koesteren van onze kinderen. Gewoon het moedermelkmysterie accepteren, accepteren dat borstvoeding ís. Niet beter, geweldig, hip, superieur, maar gewoon ís. Laat de interventie maar bewijzen dat het gezond, veilig en efficiënt is.
Milk Mysteries: Why Are Women Who Exclusively Breast-Feed Less Likely to Transmit HIV during Breast-Feeding? Clin Infect Dis. (2010) 50(5): 770-772 doi:10.1086/650536
@Tearsong: Borstvoeding: Hot or Not? (blog) http://www.tearsong.com/?p=47

Moedermelk behandelen tegen ziekteverwekkers

Verse moedermelk heeft actieve en levende bestanddelen die infecties bestrijden, zowel van bacteriën, virussen als schimmels. Bij ernstige besmetting (zoals een uitbraak van spruw of een HIV+ moeder) of bij gebruik door een ander kind (donormelk) kan het zijn dat deze ingebouwde afweer onvoldoende of onzeker is en kan worden gekozen voor extra maatregelen. Meest rigoureuze is steriliseren, waarbij de melk gedurende langere tijd boven 100 graden wordt gehouden. Alle mogelijke ziekteverwekkers zijn dan vernietigd, maar ook de meeste afweerstoffen en een deel van de vitaminen. Pasteurisatie heeft daarom de voorkeur: dat vernietigt ook de ziekteverwekkers, maar is vriendelijker voor de afweerstoffen en vitamines. Het is in de thuissituatie ook iets moeilijker uit te voeren. Pasteurisatie kan op lagere temperatuur voor langere tijd (60-68 graden, half uur) of hogere temperaturen voor korte tijd (72 graden, 15 seconden). Dit laatste heet 'flash pasteurisatie'. Beide methoden vergen erg veel oplettendere en het gebruik van een kookthermometer. In een pannetje op het vuur is het heel moeilijk om en bepaalde tijd een bepaalde temperatuur aan te houden. Voor het behandelen van moedermelk is daarom een andere vorm van 'flash heating' ontwikkeld door Kiersten Israel-Ballard van UC Berkeley's School of Public Health. In haar methode wordt de melk in een glazen container in een pannetje water gezet en het water wordt aan de kook gebracht. Zodra het water borrelend kookt wordt het potje melk eruit gehaald. Op deze manier worden de meeste ziekteverwekkers voldoende vernietigd om geen gevaar meer op te leveren (zelfs HIV), maar met behoud van het grootste deel van de beschermende stoffen en de vitamines.
http://en.wikipedia.org/wiki/Flash_pasteurization.
Israel-Ballard K, Donovan R, Chantry C, Coutsoudis A, Sheppard H, Sibeko L, Abrams B: Flash-Heat Inactivation of HIV-1 in Human Milk: A Potential Method to Reduce Postnatal Transmission in Developing Countries. JAIDS 2007 45(3):318-323
http://www.youtube.com/watch?v=NNw1odieIoI