Erbij

Foto: Robert Downey Jr. als Sherlock Holmes doet detectivewerk erbij om verveling tegen te gaan in Sherlock Holmes
Nr. 1  in de top tien meest gelezen Eurolac Flits!: Vroeger, later – precies op tijd!? 14 jan. 2011

Het blijft mij lichtelijke verbijsteren dat het onderwerp over de timing van introductie van ander voedsel naast borstvoeding stevig, en naar het zich laat aanzien onwankelbaar, de lijstaanvoerder is van meest gelezen Eurolac Flits! blog bijdragen. Niet over te veel of te weinig melk, niet over hulpmiddelen of problemen, maar over bijvoeding. Ik heb er in andere stukjes al zo veel en vaak over geschreven dat ik haast niets meer weet te bedenken dat al niet meermaals eerder werd vermeld. Ik heb een beetje het gevoel dat ik er dingen aan de haren bij moet slepen, net als argumenten om eerder dan de in de menselijke blauwdruk vastgestelde periode te beginnen met ander eten erbij. Dat wordt het dus: redenen om vast voedsel te introduceren op een vroeg of te vroeg tijdstip, alfabetisch gerangschikt, met hun bevestiging of ontkrachting erbij.

Allergie
Allergie is de meest genoemde reden om borstvoeding te geven en de meest genoemde om juist wel of juist niet tot 6 maanden te wachten met bijvoeding. Feit is dat een allergische aanleg is aangeboren en slapend blijft zolang het kind niet met een allergeen in aanraking komt. Borstvoeding op zich veroorzaakt noch voorkomt een allergie. Borstvoeding door een moeder met een intacte darm voorkomt dat een kind in aanraking komt met een allergeen en dus zal hij, zolang hij niets anders dan moedermelk krijgt, geen allergische symptomen vertonen. Een baby met een allergische aanleg, die borstvoeding krijgt van een moeder met een doorlaatbare darm (waarschijnlijk  doordat ze zelf een al dan niet vastgestelde allergie heeft) kan met allergische symptomen reageren op herkenbare eiwitten die zijn moeder doorgeeft in haar melk. Voorstanders van vroeger dan 6 maanden beginnen met kleine hoeveelheden specifiek vast voedsel zien in enkele onderzoeken bewijs voor een heilzame werking van sensibilisering. Dit gaat maar om enkele allergieën en symptomen.

Leren van een lepel eten
Een prachtige cirkelredenering gaat ervan uit dat kinderen vanaf 6 maanden perse en onherroepelijk, op straffe van deficiëntieziekten, vast voedsel in volledige maaltijdporties moeten eten. Maar omdat zij dat soort grote maaltijden met een lepel moeten eten is er een probleem. Kinderen kunnen dat namelijk niet zo maar van de ene dag op de andere. Daarom zouden kinderen al ver voor die 6 maanden grens van een lepeltje moeten leren eten, zodat ze exact op het moment dat zij 6 maanden worden kunnen starten met volledige maaltijden die voedingen aan de borst vervangen. Deze redenering gaat uit van de vooronderstellingen dat precies vanaf de leeftijd van zes maanden kinderen niet meer uit melk kunnen halen wat zij nodig hebben en van de vooronderstelling dat kinderen die vast voedsel gaan eten semi-vloeibaar voedsel moeten hebben.

Ontwikkeling (grove en fijne motoriek)
Overgaan op ander voedsel dan melk heeft in feite meer te maken met ontwikkeling dan met voeding. Moedermelk is de meest volledige voeding die er bestaat en een kind zou er in principe goed gevoed groot op kunnen worden. Maar zijn ontwikkeling gaat verder en dat betekent dat hij moet overgaan van predominant zuigend naar predominant kauwend voeden.  De ontwikkeling van zijn grove motoriek zorgt ervoor dat hij gaat zitten, zelfstandig en rechtop, zelf zijn rug en hoofd ondersteunend. De ontwikkeling van de fijne motoriek zorgt ervoor dat hij steeds kleinere dingen kan oppakken, steeds meer doelgericht kan grijpen, vastpakken, vasthouden en ergens naar toe bewegen en weer loslaten. In zijn mond verandert de motoriek van zijn tong zodanig dat hij behalve een van voor naar achteren en van onder naar boven beweging, nu ook allerlei heen en weer gaande bewegingen kan maken, steeds ingewikkelder combinaties van bewegingen kan maken en dat steeds meer doelbewust kan doen. De vaardigheid om aan de borst te drinken valt daarbij gaandeweg een beetje weg. Al deze motorische ontwikkelingen beginnen rond of na het 6 maanden merk. Om al die ontwikkelingsaspecten te oefenen heeft een kind herkenbaar en pakbaar vast voedsel nodig. Met pap, prut en puree (ofwel semi-vloeibaar voedsel) werkt het allemaal niet zo lekker.

Ontwikkeling (spijsvertering)
Tegelijkertijd met die grote motorische ontwikkelingen begint ook de spijsvertering aan een grote ontwikkeling. De maag en darm beginnen toe te raken aan grotere uitdagingen dan melk. Omdat dit zo’n majeure operatie is, heeft het kind een aantal maanden nodig om zijn darmen zo ver te krijgen dat er ook daadwerkelijk iets voedzaams uit dat andere eten kan worden opgenomen. Kinderen die al te enthousiast aan het eten slaan, willen dan ook nog wel eens wat trager gaan groeien, omdat al dat voedsel in de maag de plaats van makkelijk opneembare nutriënten en energie uit moedermelk in de weg zit. Kinderen moeten dus niet minder uit de borst gaan drinken om meer vast voedsel te kunnen eten; ze moeten juist eerst zorgen voor voldoende proviand uit moedermelk en vervolgens lekker aan het experimenteren slaan met ander eten.

Smaken leren kennen
Smaken leren kennen is een veel gehoord motief om veel en veel verschillende andere voedingsmiddelen aan te bieden. Voor kinderen die tot dan toe kunstvoeding kregen kan dit best waar zijn. De constante gelijkmatige en vlakke smaak van kunstvoeding heeft ze niet veel variatie geleerd en voor sommige kinderen kan het moeilijk zijn om andere smaken te leren aanvaarden, laat staan waarderen. Kinderen die borstvoeding kregen zijn al volkomen gewend aan de smaken van het gezinseten. de melk van zijn moeder smaakt namelijk precies naar wat zij gegeten heeft. Wat een borstkindje nog wel moet leren kennen en waarderen zijn alle verschillende structuren van voedsel. Zelf eten van herkenbaar voedsel helpt hem daarbij en zijn ontwikkelende motoriek en aangeboren nieuwsgierigheid ook.

Tekorten
Vak wordt ervan uitgegaan dat een kind vanaf zes maanden plotseling allerlei andere voedingsstoffen nodig heeft dan tot dan toe, want men denkt dat de melk die hem tot 6 maanden perfect voedde plotseling niet meer voldoet. Ik vraag me altijd af wat hij dan anders nodig heeft. Want die melk, die verandert niet, ze wordt hooguit voedzamer. (Zie voor ijzer het volgende paragraafje.) Een baby van een gezonde en voldoende gevoede moeder die ruimschoots en onbeperkt toegang heeft tot de borst zal daarom niets te kort komen zonder vast voedsel erbij. Sommige kinderen, bijvoorbeeld zij met een allergische aanleg, weigeren zelfs categorisch elk ander voedsel tot zij een jaar oud zijn en ook zij groeien en ontwikkelen over het algemeen normaal.

IJzer
IJzer kan een beetje tricky zijn. Niet omdat er niet genoeg in moedermelk zit, maar omdat kinderen vaak geboren worden met te weinig reserves. In principe moet een kind zijn leven beginnen met voldoende ijzerreserves om het er, samen met de kleine hoeveelheden hoogwaardig ijzer in moedermelk***, op uit te houden tot zijn darmfunctie zo ver ontwikkeld is dat hij voldoende ijzer uit groenten en vlees kan halen. Gewoonlijk is een kind daar met zes maanden nog niet aan toe en dus moet zijn ijzervoorraad groter zijn dan voor net 6 maanden. Elementary, my dear Watson. Het element ijzer is een elementair onderdeel van onze voeding en het is dus een elementair gegeven dat ervoor gezorgd is dat een kind er genoeg van heeft of krijgt om gezonde te groeien, ontwikkelen en gedijen.
Een gezond, op tijd geboren kind kan een aanmerkelijk te kort aan ijzerreserves hebben, wanneer zijn navelstreng te snel wordt afgebonden. Baby en placenta samen bevatten krap een halve liter bloed*,**, waarvan bij de geboorte een derde in de placenta zit. Bij direct na de geboorte scheiden van baby en placenta verliest de baby dus ene derde deel van het zuurstof- en ijzerrijke bloed dat eigenlijk bij hem hoort. Medicalisatie van de baring geeft ook verhoogde risico’s van een verminderde ijzervoorraad door bloedverlies. Inleiden van de baring en zelfs alleen maar een ziekenhuisbevalling verhogen het risico van ingrijpen tijdens de baring en een kunstverlossing. Het gebruik van vacuüm of forceps veroorzaakt bloedingen bij de baby die zijn ijzervoorraad verlagen. Ook vroeggeboorte en sommige ziekten zorgen voor minder ijzer bij de geboorte.

Eurolac Flits! met label vaste voeding, bijvoeding, halfjaar, exclusief. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
*) Hutton EK, Hassan ES. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. JAMA. 2007;297(11):1241-1252. doi:10.1001/jama.297.11.1241.
**) Penny Simpkin: video met uitleg uitleg over de hoeveelheid bloed voor een pasgeborene bij vroeg of laat afbinden van de navelstreng

***) Het is een voordeel dat er in moedermelk weinig ijzer zit, want een overdaad kan niet worden vastgehouden door lactoferrine (ook meegeleverd in de melk), waardoor het een vrij verkrijgbaar voedsel is voor ijzerminnende, darmproblemen veroozakende bacterien.

Vroeger, later – precies op tijd!?

De borstvoedingwereld werd opgeschrikt door een groot artikel in the Guardian waarin een artikel in het toonaangevende medisch-wetenschappelijke tijdschrift British Medical Journal werd besproken. In dit artikel stellen de onderzoekers dat het wereldwijde advies om de introductie van vast voedsel niet voor de leeftijd van 6 maanden te adviseren fout is.  Breed literatuuronderzoek zou volgens hen hebben aangetoond dat kinderen vaker bepaalde allergische symptomen vertonen als de introductie van vast voedsel wordt uitgeteld tot na 6 maanden. De onderzoekers zijn ook heel stellig in hun ontkenning dat het feit dat meer dan de helft van de onderzoekers is gelieerd aan de fabrikanten van kinder-potjesvoeding. Ondanks de richtlijnen in Europa dat kinderen pas vanaf 6 maanden gaan beginnen aan vast voedsel staat op veel potjes met fruit- of groentehapjes dat ze geschikt zijn vanaf 4 maanden. (Ook in tegenstelling tot de Europese richtlijnen wordt in veel Europese landen al bijvoeding gegeven vanaf 4 maanden en soms zelf al bij 3 maanden. Kinderen die kunstvoeding kregen, krijgen gemiddeld een maand eerder bijvoeding dan kinderen met borstvoeding en Belgische kinderen krijgen gemiddeld het vroegst bijvoeding. Het grootste risico op vroege introductie van vast voedsel lopen kinderen van rokende en jonge moeders en moeders met een lage socio-economische status.) De nadruk die de onderzoekers leggen op het ontstaan van allergieën om de leeftijd van introductie van vast voedsel te verlagen, staat in geen verhouding tot de veel grotere risico’s die vroege introductie van bijvoeding veroorzaakt. Zo is bijvoorbeeld een duidelijk verband aan te tonen tussen vroeger dan 6 maanden bijvoeden en het optreden van obesitas later. Ook in ontwikkelde landen hebben kinderen die geen of kort borstvoeding krijgen een verhoogd infectierisico en ook de risico’s om later diverse vormen van kanker te krijgen worden groter naarmate er minder borstvoeding werd gegeven.
Fresh review of evidence contradicts WHO guidance leaving campaigners outraged and mothers baffled
Boseley S: Six months of breastfeeding alone could harm babies, scientists now say. The Guardian, 14 January 2011
Seach KA, Dharmage SC, Lowe AJ, Dixon JB: Delayed introduction of solid feeding reduces child overweight and obesity at 10 years. Int J Obes, 2010, http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2010.101
Schiess S, Grote V, Scaglioni S, Luque V, Martin F, Stolarczyk A, Vecchi F, Koletzko B, for the European Childhood Obesity Project: Introduction of Complementary Feeding in 5 European Countries. JPGN 2010, 50(1):92–98

Borstvoeding valkuilen: Wie A zegt, kan misschien B, C of D niet meer toevoegen

In de promotie voor borstvoeding gaat het om beginnen met borstvoeding en dan doorgaan met uitsluitend borstvoeding tot 6 maanden en vervolgens nog tot en jaar of 2 of langer. Het startdoel wordt vaak wel gehaald, in Nederland begint al jaren relatief stabiel rond 80% van de moeders met borstvoeding. Overal in de Westerse Wereld, met maar een paar uitzonderingen, halveert dit aantal al in de eerste maand. Bij de laatst TNO Peiling Melkvoeding was het aantal exclusief aan de borst gevoede kinderen met 6 maanden zelfs te laag om de statistieken te halen. Volgens TNO (Lanting&van Wouwe 2007) geven de meeste moeders die het in de 1e maand opgeven als redenen ''te weinig melk'' en ''pijn''. Bij moeders die ;ater stoppen komt daar de reden ''weer aan het werk'' bij. Internationaal onderzoek geeft aan dat het concept ''te weinig melk'' een bijna universele reden is om te stoppen met (exclusief) borstvoeding. Jonston et (2007) vonden in hun literatuur onderzoek naar de redenen om te stoppen bij werkende vrouwen dat vrouwen die een goed sociaal support systeem hebben dat positief ten opzichte van borstvoeding staat, die een plan maken en die niet fulltime werken en dus korter van hun kind gescheiden zijn een betere kans hebben om borstvoeding te blijven geven.
Lanting CI, van Wouwe JP: Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding. TNO-rapport KvL/P&Z 2007.105, 2007 Stoppen met borstvoeding
Johnston ML, Esposito N: Barriers and Facilitators for Breastfeeding Among Working Women in the United States. Journal of Obstetric, JOGNN, 2007, 36(1):9-20
Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM: Why Mothers Stop Breastfeeding: Mothers' Self-reported Reasons for Stopping During the First Year. Pediatrics 2008 122: S69-S76

Van het BVcongres Basel: Borstvoeding belangrijkste factor voor bestrijden kindersterfte

Randa Saadeh Msc, RD, Coordinator - Nutrition in the Life course (NLU), World Health Organization sprak over ‘’Infant feeding and child survival - have we done enough?’’. Aan de hand van de gegevens van de Global Strategy for Infant and Young Child Feeding en de WHO Growth Standards toonde zij duidelijk aan dat hier nog veel winst is te halen. De basis voor gezondheid wordt al in de zwangerschap gelegd. Moeders die binnen de normen groeien tijdens de zwangerschap beperken daarmee sterk het overgewicht risico van hun kinderen. Het later knippen van de navelstreng om meer ijzerrijk bloed naar het kind te laten stromen en veelvuldig en vroeg huidcontact zijn belangrijke factoren om op die gezonde basis voort te borduren door het kind vanaf het begin te verzekeren van een goede voedingstatus. Vroeg beginnen met borstvoeding, exclusief borstvoeding voor 6 maanden en borstvoeding naast geschikte andere voeding tot minimaal 2 jaar is de beste manier om een kind gezond te alten groeien en ontwikkelen en zowel ondervoeding als overvoeding te voorkomen. Borstvoeding is één van de belangrijkste factoren bij het voorkómen van obesitas: kinderen die geen borstvoeding krijgen hebben 25% meer kans overgewicht te ontwikkelen.

Overgewicht preventie voor kinderen

In de hele Westerse wereld voeren overheden harde campagnes om overgewicht in alle bevolkingsgroepen en met name in kinderen te bestrijden. Er worden programma's opgezet voor pubers, schoolkinderen en zelf al voor peuters. Gezonde voeding, een ban op vet en suiker en veel bewegen is de boodschap. In vrijwel alle programma's wordt volledig voorbij gegaan aan de meest betrouwbare vorm van preventie: gezonde zwangerschap voor moeder en gezond eten voor het kind in zijn eerste levensjaren. Kinderen die uit een moeder met een gezond zwangerschapsgewicht worden geboren en vervolgens op een goede manier borstvoeding krijgen (volgens bio-normale patronen, 6 maanden exclusief en tot 2 jaar of langer naast geschikte andere voeding) groeien volgens universele standaarden en hebben maar een zeer laag risico om al als peuter overgewicht te hebben.
WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatrica 2006;Suppl 450:76-85.
Ruth A. Lawrence. Childhood Obesity (Formerly Obesity and Weight Management). August 2010, 6(4): 193-197.

Kunstvoeding veilig verwerken

Hoewel WHO en Unicef overtuigd zijn van de superioriteit van borstvoeding en algemeen aanbevelen dat kinderen 6 maanden uitsluitend borstvoeding krijgen en tot 2 jaar of langer borstvoeding naast geschikt ander voeding, realiseren zijn zich dat er altijd kinderen zullen zijn die geen borstvoeding krijgen en evenmin menselijke donormelk. Om de risico's voor die kinderen zoveel mogelijk in te perken, bieden zij richtlijnen voor het veilig klaarmaken van en voeden met kunstvoeding. WHO heeft een uitgebreide brochure met uitleg waarom deze aanwijzingen worden gegeven (onder andere voor het elimineren van de potentieel dodelijke pathogenen E Sakazikii en Salmonella) en met gedetailleerde instructies voor de bereiding in het ziekenhuis en thuis. Deze brochure is niet geïllustreerd. Unicef UK (Groot Brittannië) heeft 2 brochures: 1 voor ouders en een handleiding bij de ouder-brochure voor zorgverleners. De Engelse brochures zijn evenmin geïllustreerd. De brochure voor ouders geeft uitleg over de verschillend soorten kunstvoeding en waarom sommige soorten wel of niet geschikt en/of gewenst zijn. Daarnaast een hoofdstukje over voeden op verzoek, hongersignalen en weten of de baby genoeg heeft, die opmerkelijke overeenkomsten vertoont met deze informatie bij borstvoeding. De handleiding voor zorgverleners geeft hierbij achtergrond informatie en referenties naar de gebruikte literatuur. Een ouder foldertje van de NHS geeft de advisering van de WHO weer met foto's.

UNICEF UK, October 2010: A guide to infant formula for parents who are bottle feeding

UNICEF UK, October 2010: The health professional’s guide to: “A guide to infant formula for parents who are bottle feeding”

World Health Organization in collaboration with Food and Agriculture Organization of the United Nations: Safe preparation, storage and handling of powdered infant formula: guidelines.

NHS Leaflet 'Bottle Feeding'

BFHI stap 6: alleen borstvoeding

Colostrum en later rijpe melk bevat alle voeding en bescherming die een kind nodig heeft in de eerste 6 levensmaanden. Bijvoeden met water, glucose of kunstvoeding is niet nodig en kan zelfs negatief uitwerken. Andere substanties dan moedermelk verstoren het opbouwen van een gezonde darmflora en een darmwand die geen ongewenst stoffen doorlaat naar de bloedbaan. (Hanson 2007), waardoor het kind minder goed beschermd is tegen infecties en allergieën. Het bijgeven van glucosewater kan een negatief effect hebben op de normale manier waarop de energievoorziening van het pasgeboren kind zich aanpast aan het leven buiten de moeder (Hawdon et al 1992) en per saldo zorgen voor meer problemen met de suikerhuishouding. Kunstvoeding in poedervorm kan levensgevaarlijke bacteriën bevatten (WHO 2007) en zou alleen al daarom nooit aan jonge baby's moeten worden gegeven. Water, glucose en kunstvoeding nemen in de maag de ruimte in van colostrum of moedermelk en verstoort daarmee het principe van vraag en aanbod. In feite zijn er maar heel weinig geldige, medische redenen om bijvoeding te geven aan pasgeborenen. Uit het overzicht van de WHO (WHO, UNICEF 2009) blijkt duidelijk dat er maar heel weinig kinderen zijn die helmaal geen borstvoeding mogen hebben en dat in de meeste ander gevallen bijvoeding alleen aangewezen is wanneer het bijzetten van alle zeilen voor borstvoeding (optimaliseren de aanleg- en drinktechnieken, vaak voeden, moeder en kind nabijheid, ...) allemaal nog niet zorgn voor het gewenste resultaat.
(2007). Enterobacter Sakazakii and Other Microorganisms in Powdered Infant Formula. Geneve: World Health Organization.
Hanson, L. (2007). Immunobiology of human milk: how breastfeeding protects babies. Amarillo, Texas, USA: Hale Publishing.
Hawdon, J., Ward Platt, M., & Aynsley-Green, A. (1992). Patterns of metabolic adaptation for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child , 67:357–365.
WHO, UNICEF. (2009). Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes.
Wight, N., & Marinelli, K. (2006). Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates. ABM Protocols . (A. P. Committee, Red.) Mary Ann Liebert, Inc.

Borstvoeding belangrijkste factor bescherming wiegendood

 (03-08-2010)

Kinderen die geen borstvoeding krijgen hebben dubbel zoveel kans te overlijden als gevolg van wiegendood als kinderen die wel de borst krijgen, stellen Vonnegut en Mitchell in een door het Duitse Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen en de Nieuwzeelandse Child Health Research Foundation betaalde studie. De onderzoekers adviseren dan ook om minimaal 6 maanden borstvoeding prominent op te nemen in de anti-wiegendood campagnes. Het onderzoeksteam van Edmond et al, verbonden aan  onder andere de Universiteit van Oxford, voegden daar met hun studie nog de kennis aan toe dat kinderen vooral zo snel mogelijk na de geboorte moeten beginnen met borstvoeding. 16% en zelfs 22% van alle overleden zuigelingen zou kunnen worden voorkomen als alle kinderen respectievelijk binnen de eerste dag en binnen het eerst uur van hun leven beginnen met borstvoeding.

Vennemann MM,  Mitchell EA: Breast-Feeding May Reduce Risk for SIDS by Half Throughout Infancy. Pediatrics. 2009;123:e406-e410
Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR: Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality. PEDIATRICS Vol. 117 No. 3 March 2006, pp. e380-e386