Etiket

Foto: Martin Lawrence als undercover agent Malcolm Turner vermomd als Big Momma in  Big Momma's House (2000)

Mensen met overgewicht dragen niet alleen dat extra gewicht  met zich mee, maar ook een lading etiketten. Overgewicht is een struikelblok bij het krijgen van een baan en een partner. In het collectieve bewustzijn liggen de etiketten dom, zwak, willoos en vies voor het grijpen. Sommige corpulente mensen cultiveren het, net als bijvoorbeeld mensen met dwerggroei (achondroplasie), en kiezen een beroep waarbij hun speciale statuur een voordeel is, meestal in showbusiness. Obesitas kan, ook weer net als dwerggroei, een reden zijn om voor vermaak te zorgen ten koste van de waardigheid van de anders gevormde mens. Vrouwen met overgewicht die moeder willen worden krijgen nog een extra stapeltje etiketten erbij, waaronder dat van verminderd vruchtbaar, hoog risico zwangerschap, hoog risico baring en een verlaagde incidentie, exclusiviteit en duur van borstvoeding.

Visram et al (2013) vergeleken moeder met een gemiddeld BMI, met overgewicht en met obesitas en keken daarbij naar intentie om borstvoeding te geven en daadwerkelijk borstvoeding geven. Zij vonden dat obese moeders minder vaak aangeven borstvoeding te willen gaan geven, maar dat zowel in de obesitas als in de overgewicht groep minder exclusief borstvoeding werd gegeven bij ontslag uit het ziekenhuis. Chapman en collegae (2012) hadden al eerder opgemerkt dat voor vrouwen met een lage SES en een hoog tot zeer hoog gewicht speciale peercounseling naast normale BFHI zorg niet tot betere borstvoedingcijfers in deze groep leidde. 

Leuk, zulke onderzoeken, maar wat heb je eraan? Kan hier misschien sprake zijn van een selffulfilling profecy? ‘’Tja, dat mens is gewoon te dik om fatsoenlijk borstvoeding te kunnen geven.’’ Zou dat een zo sterke gedachte kunnen zijn, bij zowel de persoon zelf als haar zorgverleners, dat de obese vrouwen er niet eens aan durven beginnen en de vrouwen met elk overgewicht er maar weinig in slagen? Of ligt er een andere oorzaak voor? Er speelt inderdaad ook een ander aspect mee en dat is de hoeveelheid prolactine die een vrouw met een hoger BMI aanmaakt. Volgens Balbach cs (2013) zijn lage prolactinewaarden gerelateerd aan obesitas en verhoogd diabetes mellitus 2 risico. Maar is dat oorzaak of gevolg? De titel van Balbachs werk doet vermoeden dat lage prolactinewaarden eerder een oorzaak voor overgewicht en diabetes dan een gevolg ervan zijn. Minder melkproductie zou dan geen gevolg van het overgewicht op zich zijn, maar een gevolg van de zelfde oorzaak als dat overgewicht. Logisch dat speciale peercounseling niet helpt. Daarmee krijg je de prolactine waarden niet omhoog, maar het kan wel het gevoel van niet goed genoeg zijn bij de moeder bevestigen of zelfs versterken.

Bij vrouwen met overgewicht moet dus eerder ingezet worden op optimaal beleid: veel, heel veel huidcontact, vroeg, vaak en goed voeden en nog een beetje nabijheid. Als dat niet direct resultaat heeft, niet aarzelen om prolactine stimuli in te zetten. Bij het aanleggen moet samen met de moeder worden gezocht naar houdingen en posities die voor moeder en kind comfortabel zijn en waarbij moeder ook kan zien wat ze doet, of waarbij de baby het heft in handen kan nemen, zoals bij instinctief voeden (Biological Nurturing). Dit moet allemaal direct na de geboorte beginnen. Hier ligt dus een schone taak voor baring- en kraamzorgverleners in ziekenhuizen, want overgewicht is een indicatie voor ziekenhuis bevalling. Zij moeten ten alle tijden voor ogen houden dat het overgewicht niet de oorzaak van het probleem is, maar mogelijk alleen één van de uitingen van het probleem. Patiënt-adequate zorg verlenen dus, in plaats van etiketten plakken.

Bij de uitblijvende intentie van obese vrouwen om borstvoeding te geven, moet naar ik verwacht worden uitgegaan van de mogelijkheid dat zij wel borstvoeding willen geven, maar bij voorbaat denken dat dat niet kan, of dat zij zich opgelaten denken te zullen voelen als zij hun kindje de borst geven. Goede, professionele counseling, zonder etikettering!, vooraf zou daarom wel effectief kunnen zijn in het verbeteren van de intentie cijfers. Als die zorg vervolgens wordt opgevolgd en waargemaakt door zorg die de borstvoeding ook bij deze vrouwen ondersteunt en mogelijk maakt, zouden de cijfers bij een volgend onderzoek wel eens heel anders kunnen uitvallen.

Visram H, Finkelstein SA, Feig D, Walker M, Yasseen A, Tu X, Ern Keely E: Breastfeeding intention and early post-partum practices among overweight and obese women in Ontario: a selective population-based cohort study. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2013 26:6, 611-615
Chapman DJ, Morel K, Bermúdez-Millán A, Young S, Damio G, Pérez-Escamilla R: Breastfeeding Education and Support Trial for Overweight and Obese Women: A Randomized Trial. Pediatrics 2013; 131:1 e162-e170; published ahead of print December 3, 2012, doi:10.1542/peds.2012-0688
Balbach, L., Wallaschofski, H., Völzke, H., Nauck, M., Dörr, M., & Haring, R. (2013). Serum prolactin concentrations as risk factor of metabolic syndrome or type 2 diabetes?. BMC endocrine disorders, 13(1), 12.

Intentie

Foto: Tom Cruise als hoofdagent en verdachte Chief John Anderton  in Minority Report, over een wereld waarin alleen al de intentie om te moorden tot arrestatie leidt.
Intentie. Mooi woord. Een heel erg associatief woord; allerlei klanken en klankcombinaties roepen bij mij associaties op. In tent : associaties met veiligheid en geborgenheid in een tentje schuilend voor de regen. Intens: heftig, diep, breed, omvattend. Tens: spanning, wrijving. Si: ja! (Je zal maar gezegend zijn met een fantasie-gestuurde taalgevoeligheid …) Deze keer wil ik het hebben over intentie als reden voor handelen en over intentie als voornemens zijn te doen.
Om met dat laatste te beginnen. De intentie van de moeder om borstvoeding te geven, nog voor haar kind is geboren, is door de decennia heen onderwerp van onderzoek geweest als factor bij het welslagen van de borstvoeding. Wambach (1997) vond maar een zwakke correlatie, maar Donath&Amir (2003) een sterker. Deze laatste studie was veel uitgebreider en werkte met de gegevens van meer dan 10.00 vrouwen, terwijl Wambach er enkele tientallen ter beschikking had.
Cria et al (2012) pakten het anders aan en betrokken behalve intentie van de moeder ook de ziekernhuisroutines in de eerste dagen postpartum. Zij vonden dat maar ongeveer een derde van alle moeders de door henzelf gestelde doelen voor exclusief borstvoeding behaalden. Bij een eerste schifting van factoren leken vooral moeders die gehuwd waren en een volgend kind kregen hun doelen te halen. Vrouwen met overgewicht, die rookten of die zich een langere periode van exclusief borstvoeden hadden voorgenomen liepen meer risico korter dan de door hen zelf gesteld duur exclusief borstvoeding te geven. Aanleggen binnen een uur na de geboorte en geen andere voeding bijgeven bleek de sterkste factor te zijn. Met meewegen van alle beïnvloedende factoren bleef van alle 10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding* alleen regel 6 over het niet bijgeven van andere voeding of vocht een bepalende factor voor het behalen van de zelf gestelde borstvoeding doelen te zijn. De vaak gebruikte dooddoener ’’als je het maar hard genoeg wil, dan lukt het je ook’’ is dus niet meer dan dat: een dooddoener.
Dan de andere intentie, die van de reden waarom je iets, de bedoeling waarmee je iets doet, hoe staat het daarmee bij borstvoeding en opvoeding? Persoonlijk ben ik er, op volkomen subjectieve en onwetenschappelijke gronden, van overtuigd dat kinderen weten met welke intentie hun ouders doen wat ze doen aangaande voeding en opvoeding. Ouders voeden hun kinderen, en voeden ze op, op basis van keuzes die zij maken op grond van hun kennis op het moment dat zij die keuzes maken en op grond van hun liefde voor hun kind. Zij maken dus keuzes naar beste eer en geweten; hun intentie is goed.
Zij proberen zich, zo goed als zij dat in hun omstandigheden kunnen, te houden aan hun voornemens, keuzes en intenties. Omdat ze ook maar mensen zijn, slipt er wel eens een foutje tussendoor of ze merken ineens dat een deel van hun informatie niet klopte. Op dat moment is de intentie waarmee zij handelden zoals zij deden belangrijk. Die intentie is gelijk ook de uitweg naar verandering als de informatie plotseling verandert. Want met die intentie en betere, veranderde informatie kun je je plannen bijstellen en je gestelde doelen bereiken. Want plannen bijstellen is geen schande en geen zwakte, maar realisme en kracht. De toekomst ligt niet vast op grond van een enkele beslissing, maar kan veranderen als er andere keuzes worden gemaakt.
Wambach, K. A. (1997), Breastfeeding intention and outcome: A test of the theory of planned behavior. Res. Nurs. Health, 20: 51–59. doi: 10.1002/(SICI)1098-240X(199702)20:1<51::AID-NUR6>3.0.CO;2-T
Donath, S., Amir, L. and The ALSPAC Study Team (2003), Relationship between prenatal infant feeding intention and initiation and duration of breastfeeding: a cohort study. Acta Paediatrica, 92: 352–356. doi: 10.1111/j.1651-2227.2003.tb00558.x
Cria G. Perrine, Kelley S. Scanlon, Ruowei Li, Erika Odom,  Laurence M. Grummer-Strawn: Baby-Friendly Hospital Practices and Meeting Exclusive Breastfeeding Intention. Pediatrics, 2012, 130(1): 54 -60
(doi: 10.1542/peds.2011-3633)
*) De Tien vuistregels voor eht welslagen van de borstvoeding

Exclusief borstvoeding geven

In 2 verschillende onderzoeken werd gekeken naar factoren die een rol spelen bij het exclusief borstvoeding geven. In 19 ziekenhuizen in Californië keken Bramson et al naar het effect van huidcontact tussen moeder en kind na de geboorte en zagen dat hoe langer de periode van direct huidcontact duurde, hoe groter de kans was dat het kind bij ontslag enkel borstvoeding kreeg. Bai et al in Indiana keken naar factoren die bepaalden of een kind de aanbevolen eerste 6 maanden uitsluitend borstvoeding kreeg en zij zagen dat vooral het vaste voornemen van de moeder om voor een bepaalde tijd borstvoeding te geven belangrijk was. Zij bevelen dan ook aan om tijdens de zwangerschap vrouwen te betrekken bij campagnes om tot die positieve besluitvorming te komen. Een andere factor die de exclusiviteit van borstvoeding bedreigt is het traag op gang komen van de rijpe melk, omdat dan de neiging om andere melk bij te geven steeds groter wordt.  Bij vrij veel vrouwen die net een kind hebben gekregen duurt het langer dan de gemiddelde 3 dagen voor colostrum over gaat in rijpe melk (lactogenese II). Dit komt vaker voor bij vrouwen die voor het eerst moeder worden. Andere factoren die meespelen waren volgens onderzoekers Nommsen-Rivers et al van de Universiteit van Californië waren bij de moeder: ≥30 jaar, BMI ≥30, postpartum oedeem en afwezigheid van onaangenaam gevoel in de tepels in de eerste 3 dagen; bij de baby: een geboortgewicht ≥3600 gram en ≥2 keer ''niet goed drinken aan de borst'' in de eerste dagen.
Bramson,  L, Lee JW, Moore E, Montgomery S, Neish C, Bahjri K, Lopez MelcherC:  Effect of Early Skin-to-Skin Mother—Infant Contact During the First 3 Hours Following Birth on Exclusive Breastfeeding During the Maternity Hospital Stay. J Hum Lact  May 2010   vol. 26  no. 2  130-137
Bai Y, Middlestadt SE, Peng C-Y J, Fly AD: Predictors of Continuation of Exclusive Breastfeeding for the First Six Months of Life.J Hum Lact. 26(1):26-34
Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG: Delayed onset of lactogenesis among first-time mothers is related to maternal obesity and factors associated with ineffective breastfeeding.  Am J Clin Nutr (June 23, 2010).

Borstvoeding en depressie

Nut en noodzaak van borstvoeding voor de gezondheid en het welzijn van moeder en kind zijn uitgebreid en degelijk gedocumenteerd. Hoewel borstvoeding geven en krijgen voor moeder en kind aangeboren vermogens zijn, zijn het ook aangeleerde vaardigheden en als zodanig gevoelig voor verstoringen. Maternale depressie is en gekende risicofactor voor de initiatie en duur van borstvoeding. Dennis et al vonden in een literatuuronderzoek dat er sterke aanwijzingen zijn dat moeders die in het vroege postpartum depressieve klachten hebben een verhoogd risico hebben om korter borstvoeding te geven en meer problemen te ervaren bij het voeden. Ook lijkt het erop dat depressieve vrouwen minder vaak kiezen om met borstvoeding te beginnen en om exclusief borstvoeding te geven. Bogen c.s. vonden in hun studie eigenlijk geen directe relatie tussen het depressief zijn op zich en de borstvoeding uitkomsten op 2 en 12 weken, maar wel met het gebruik van antidepressiva in de zwangerschap. SRI gebruik in de zwangerschap leidde tot een lagere intentie om met borstvoeding te beginnen.
Dennis CL, McQueen K: The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics. 2009 Apr;123(4):e736-51.
Bogen DL, Hanusa BH, Moses-Kolko E, Wisner KL: Are maternal depression or symptom severity associated with breastfeeding intention or outcomes? J Clin Psychiatry. 2010 Aug;71(8):1069-78. Epub 2010 Jun 15.