Vriendelijk

Foto:  Karl Urban (L) als Bones (dr McCoy) in Star Trek: The Future Begins (2009) en DeForest Kelley (R) als Dr. ''Bones'' McCoy  in Star Trek (1966–1969), twee keer hetzelfde karakter door verschillende acteurs, maar in beide vertolkingen een niet heel vriendelijke dokter, maar met het hart op de juiste plaats.

‘’De borstvoeding-vriendelijke praktijk: het optimaliseren van de zorg voor zuigelingen en kinderen.’’ Aldus de titel van het herziene protocol nummer 14 van de Academy of Breastfeeding Medicine (ABM). De ABM is een vriendelijke club, bestaande uit artsen die van borstvoeding weten, die onderling hun kennis willen uitbreiden en deze delen met en uitdragen naar andere artsen. Dit protocol gaat nog verder dan dat en omvat in de term ‘’physician’’ alle zorgverleners die de primaire zorg voor zwangeren en Moeder-en-Kindzorg. Het is een document dat expliciet voor internationaal gebruik is bedoeld, met duidelijk aanwijzingen om de algemene aanbevelingen te vertalen naar de plaatselijke en culturele omstandigheden en wetgeving. Aan de hand van 19 punten wordt in dit protocol een handreiking gegeven om te zorgen dat in de betreffende praktijk (van een huisarts, kinderarts, verloskundige/vroedvrouw, maar ik denk dat het ook van toepassing is op consultatiebureaus/Kind&Gezin) borstvoeding actief, proactief en effectief wordt ondersteund, aangemoedigd en beschermd.

De aanbevelingen zijn deels gebaseerd op de ‘’Tien Vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’’ van Unicef en WHO en zijn in overeenstemming met de WHO Code voor de marketing van moedermelkvervangers. Het eerste punt gaat dan ook over het opstellen van een beleid en protocol rondom borstvoeding en het bekend maken daarvan. Het opstellen van beleid en protocol houdt dan impliciet in dat er gewerkt wordt naar de nieuwste wetenschappelijke inzichten en bij gebrek aan EBP naar Best Practice. Het tweede punt gaat in op multicultureel bewustzijn met de aanbeveling om je op de hoogte te stellen en begrijpen van cultureel bepaalde gebruiken en overtuigingen en het zorgen voor mensen die de talen spreken van het cliënteel van de praktijk. Voor praktijken waar mensen uit een diversiteit van ethische achtergronden komen is ook het voorlichtingsmateriaal liefst geïllustreerd met mensen van diverse achtergronden. Zo zal een praktijk in volksbuurten in Amsterdam of Antwerpen wat dat betreft anders ingericht en bemand zijn dan eentje in de Achterhoek of het Kempische platteland.

Punt 3 gaat over praktijken die ook zwangerschapszorg bieden en geeft aanwijzingen voor goede promotie van en voorbereiding op het geven van borstvoeding en het maken van een geïnformeerde keuze. Punt 4 gaat over de periode van het directe postpartum Deze is minder specifiek, omdat dat in verschillende landen en culturen zo heel anders kan zijn geregeld wat betreft opname duur bij een ziekenhuis bevalling, al niet de mogelijkheid van thuisbevallingen en de vergoedingen door zorgverzekeringen. De algemene aanbeveling is om het eigen beleid en protocol breed bekend te maken en waar mogelijk te delen en zo veel mogelijk samen te werken met of in elk geval in gesprek te komen en blijven met andere zorgverleners in deze periode. Het vijfde item is kort maar krachtig: moedig moeders aan om alleen humane melk te voeden en het gebruik van water, suikerwater of kunstvoeding zo veel mogelijk te vermijden, en het gebruik flessen, spenen en fopspenen op zijn minst uit te stellen tot het drinken aan de borst goed is ingeoefend en gestabiliseerd.

Nummers 6 en 7 bespreken manieren waarop kan worden gezorgd voor goede follow up na de eerste dagen of na het ontslag uit het ziekenhuis. Het doel is dat moeders en kinderen in die kwetsbare eerste weken regelmatig worden gezien door iemand met verstand van zaken inzake borstvoeding, dat moeders weten waar en wanneer ze tussentijds hulp kunnen krijgen en dat zij toegang hebben tot schriftelijk of audiovisueel informatiemateriaal over borstvoeding in het algemeen en wanneer er problemen rijzen. Daarbij hoort dat zowel de zorgverlener als de moeder weet waar goede, betrouwbare informatie verkrijgbaar is. De waarschuwing dat informatiemateriaal uit een niet-commerciële bron moet komen mag overdreven lijken, maar het belang daarvan wordt vaak genoeg over het hoofd gezien.

In de nummers 8 en 9 gaat het over de inrichting van de praktijkruimten, inclusief de wachtkamer en de receptie. De aankleding en decoratie horen vrij te zijn van bijdragen door de industrie die in de WHO Code wordt bedoeld en het moet expliciet duidelijk zijn dat borstvoeden in alle ruimtes van de praktijk wordt toegejuicht en dat er voor moeders die dat zelf willen privéruimte beschikbaar is. Nummer 10 gaat over het opstellen van een telefonisch triageprotocol, inclusief en lijst met referentiematerialen, zodat elke moeder die belt zo efficiënt mogelijk geholpen kan worden.  Op plaats 11 de aanbeveling om moeders bij elk bezoek te complimenteren dat zij borstvoeding geven en met adequate informatie te antiperen op mogelijke vragen die passen bij de borstvoeding-fase waarin moeder en kind zich bevinden.Net als bij de aanwijzingen voor prenatale zorg ook hier het advies om ook vaders aan te moedigen me te komen naar de afspraken voor de gezondheidschecks. Als twaalfde gaat de aandacht naar de advisering rondom exclusiviteit (6 maanden ) en duur (24 maanden of langer als moeder en kind dat willen) van borstvoeding en de manier en soorten van aanvullende voeding vanaf 6 maanden. Punt 14 kaart het punt van verkoop en verhuur van hulpmiddelen aan met het advies een lijst beschikbaar te hebben van verkoop en verhuur punten.

Vervolgens gaat nummer 13 over het geven van het goede voorbeeld door te zorgen voor een goed protocol en beleid voor lacterende werkneemsters. Dit zowel met het oog op de cliënten als zorgvragers, maar ook naar de werkgevers van die cliënten toe. Dit is vooral van toepassing op landen waar het moederschapsverlof beperkt is en eindigt voor de periode van exclusief borstvoeding voorbij is. 14 en 15 gaan over politiek: ijveren voor de wettelijke bescherming van borstvoeding en de vergoeding van zorg rond borstvoeding. Punt 17 gaat over de educatie van alle mensen in de praktijk die met de moeders in contact kunnen komen, zodat elk op zijn of haar eigen niveau beschikt over adequate en up-to-date informatie. Persoonlijk zou ik dit punt liever direct na dat over beleid en protocol hebben gezien. De punten 18 en 19 tot slot gaan over het aanmoedigen en aanbieden van stageplaatsen voor studenten in zorgberoepen en het bijhouden van statistische gegevens aangaande incidentie, initiatie en duur van (exclusief) borstvoeding.

Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV; Academy of Breastfeeding Medicine: ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-friendly physician's office: optimizing care for infants and children, revised 2013. Breastfeed Med. 2013 Apr;8:237-42. doi: 10.1089/bfm.2013.9994.
INNOCENTI DECLARATION: On the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. online
WHO Code, beschreven en verklaard op borstvoeding.com
The Baby-Friendly Hospital Initiative

Scholing

Foto: Zicht op een leslokaal, Arteveldehogeschool, Gent (BE)

Een andere vorm van voorlichting en informatie geven is scholing voor zorgverleners. In feite is dat dezelfde informatie, maar dan dieper, breder en verder. De oplettende lezer zal nu en dan opgemerkt hebben dat ik niet een heel hoge pet op heb aangaande het gemiddelde kennisniveau van de gemiddelde zorgverlener over de menselijke lactatie en de begeleiding bij borstvoeding. Wat zorgverleners gemiddeld wete, hebben ze naar alle waarschijnlijkheid niet tijdens hun opleiding geleerd. Het onderdeel menselijke lactatie en begeleiding bij borstvoeding komt in de curricula van de diverse zorgopleidingen nauwelijks voor. En de kennis die wordt gedeeld is gemiddeld van een bedroevende kwaliteit. Door het scholen en bijscholen van zorgverleners probeer ik hier verbetering in te brengen.

Voor een deel werk ik mee aan het opleiden van nieuwe lactatiekundigen. Zij krijgen de breedste en diepste scholing. Het is een cursus die in de loop van een academisch jaar met meestal tweewekelijkse bijeenkomsten of tussen 20 en 25 lesdagen de theorie en praktijk van de menselijke lactatie en de begeleiding bij borstvoeding behandelt. Daarnaast bestuderen de studenten een stapel boeken, doen (literatuur)onderzoek, schrijven en scriptie en lopen stage. Om vervolgens echt lactatiekundige IBCLC te kunnen worden moet met goed gevolg een internationaal examen worden afgelegd. Dat examen levert een lactatiekundige op ‘’entry-level’’ af. Een breed opgeleide specialist, die zich door ervaring en doorgaande zelfstudie moet opwerken tot een ervaren specialist met een nog bredere en diepere kennis en vooral veel vaardigheden. Veel lactatiekundigen zullen hun kennis niet verbreden, maar op een of enkele aspecten verdiepen en een sub-specialist worden. Bijvoorbeeld een lactatiekundige die vooral werkt met moeders en baby’s in de eerste weken na de geboorte of eentje die vooral werkt met te vroeg geboren en zieke kinderen.

Een andere groep zorgverleners die ik mag scholen zijn verloskundigen, verpleegkundigen en kraamverzorgenden die hun vak op het gebied van de begeleiding bij borstvoeding beter willen kunnen uitvoeren. Zij vragen naar meer kennis over speciale omstandigheden, maar krijgen van mij over het algemeen (eerst) meer kennis over de basis, de fysiologie van de lactatie. Want het is mijn stellige, onderwijskundige, opvatting dat je pas het speciale kunt begrijpen als je het gewone beheerst. Je kunt pas zien of iets fout is (en hoe het fout is en waarom en hoe erg) wanneer je heel goed weet hoe het normaal is. Dan pas kun je het probleem effectief aanpakken. Wat ik vooral ook probeer over te brengen is dat kinderen die borstvoeding krijgen niet anders zijn dan kinderen die gen borstvoeding krijgen. Dat kinderen die geen borstvoeding krijgen niet plotseling andere behoeftes hebben. Dat dus vaak kleine beetjes voeden, veel bij mama zijn en korte slaapjes doen normaal babygedrag is en niet specifiek gedrag voor kinderen die borstvoeding krijgen.

De meeste lessen geef ik in persoon, in een klaslokaal. Ter ondersteuning van mijn verhaal gebruik  ik meestal een PowerPoint presentatie. Die presentaties zijn in de loop van de jaren sterk geëvolueerd. De eerste jaren leken ze nog heel erg op de overheadsheets die ik daarvoor gebruikte (ja, ik geef al zolang les dat ik mij de tijd van voor de computer gegenereerde diavoorstellingen heb meegemaakt). Het visuele aspect werd steeds belangrijker en de laatste paar jaar gebruik ik nauwelijks meer de geijkte bullet list dia's, maar een veel meer visuele presentatie met aanklikbare navigatie. Het maakt mijn verhaal dynamischer, maar het heeft als nadeel dat er geen bruikbare hand-outs uit te maken zijn. Nu vind ik dat persoonlijk geen groot nadeel, maar de meeste cursisten verwachten ze wel. Didactisch gezien hebben ze naar mijn smaak weinig meerwaarde.

Meest recente evolutiestapje in mijn lesgeven is de ontwikkeling van e-learning cursussen. Daarvan loopt er nu eentje en dat lijkt heel aardig te werken. Er zitten nog wel wat kinderziektes in die opgelost moeten worden. Dat wordt nog hard werken, want voor dit soort kinderziektes bestaan geen vaccins. Uitzieken dus maar en beter worden.

Plicht

Foto: Tom Cruise als Nathan Algren in The Last Samurai (2003), een film over plicht en eer.

Het hakt er behoorlijk in, dat nieuws over kinderen die het qua intelligentie zoveel minder doen als ze geen of weinig borstvoeding kregen. Ik snap het wel, want dit is toch wel serieus. Kon je bij vorige onderzoeksresultaten nog roepen dat het aan wat anders lag, dit keer helpt er geen lieve-moederen aan. Het is gewoon zichtbaar in de hersengroei op een MRI scan. De aanmaak van witte stof (dat is het spul dat de denk-capaciteit van de hersenen bepaalt, zeg maar) gaat gewoon veel trager in de eerste levensfase bij kinderen die geen borstvoeding krijgen. Voor de zekerheid was er gekozen voor kinderen uit de zelfde sociaal-economische klasse en kwamen ook verdere variabelen redelijk goed overeen. Het enige majeure verschil was de voeding: moeder of poeder. Het effect was al significant wanneer kinderen maar drie maanden exclusief borstvoeding kregen.

Voor de vrouwenpagina’s redactie van de Telegraaf was dit aanleiding een stelling te poneren om lezeressen op te laten reageren: borstvoeding zorgt voor intelligentere kinderen, dus moeten we borstvoeding verplicht stellen. Deze stelling geeft mij het vermoeden dat de redactieleden zelf wellicht baat zouden kunnen hebben gehad bij wat meer borstvoeding als baby. Het is namelijk een vraag die volkomen is gericht op het verkrijgen van sensatie, niet op het verkrijgen van intelligente antwoorden met het oog op het verbeteren van de wereld. Het zal u wellicht verbazen van een borstvoeding voorvechter als mijzelf een stellige ontkenning op deze stelling te krijgen. Ik ben zelf nochtans best redelijk intelligent (heb inderdaad een maand of drie borstvoeding gehad én had intelligente ouders). Het is een heel erg slecht idee ouders bepaald gedrag dwingend op te leggen. Het enige wat je kunt proberen af te dwingen is dat ouders de beste keuzes maken binnen hun mogelijkheden en omstandigheden.

Ouderschapsgedrag is niet iets wat kan worden afgedwongen. Kinderen zijn geen eenheidsworst en ouders zijn dat ook niet. Er kan dus nooit één regel zijn die voor iedereen geldt. Wat wel erg nuttig is, om de toekomstige geestelijke en lichamelijke gezondheid van kinderen veilig te stellen, is het bieden van informatie, voorlichting, scholing en keuzevrijheid. Hierbij dient te worden aangetekend dat het vierde punt is gebaseerd op de eerste drie. Regels en richtlijnen en voorschriften werken namelijk niet als ze niet zijn gebaseerd op informatie en educatie.

Eerdere onderzoeken (in de afgelopen 3 of 4 decennia) lieten zien dat het verschil in IQ als gevolg van het al dan niet krijgen van borstvoeding, c.q. moedermelk ligt rond de 5 tot 10 punten op een IQ schaal. Vaak werd dit afgedaan als toe te schrijven aan het feit dat intelligentere moeders intelligentere kinderen krijgen en dat hoger opgeleide moeders eerder voor borstvoeding kiezen. Voor de oudste onderzoeken geldt dat niet, want in de jaren '60 - ’70 en misschien ook nog ’80 van de vorige eeuw kozen hoger opgeleide vrouwen, met name de Bèta’s, juist voor het als wetenschappelijker ingeschatte kunstvoeding. Dit recente onderzoek laat nu zien dat de intelligentie van de moeder niet het bepalende element is, maar gewoon de voeding die zij geeft. Het voordeel van de intelligentere moeder is waarschijnlijk dat zij meer geneigd is de intelligentere keuze te maken. Of dat zij meer toegang heeft tot informatie.

Een verschil van vijf tot tien IQ punten hoeft op individueel vlak niet zo heel veel te betekenen, maar het kan het verschil zijn tussen een gewone school en speciaal onderwijs, of tussen VMBO theoretische leerweg of HAVO. Gemeten over de hele bevolking kan meer borstvoeding betekenen dat er een hele generatie komt die gemiddeld net even hoger opgeleid is dan de voorgaande. Dat zou economisch grote gevolgen kunnen hebben. Andersom heeft het decennialang niet, of weinig, of kort geven van borstvoeding waarschijnlijk geleid tot een samenleving van net te laag opgeleide mensen. Wat een economische strop is dat. Plus het feit dat al mensen die geen, of kort, of weinig borstvoeding kregen gemiddeld een grotere kostenpost zijn en zijn geweest voor de volksgezondheid. Misschien zouden we wel veel minder last hebben gehad van de crisis en zouden we er veel eerder uitgekomen zijn als de voorgaande generaties kinderen meer borstvoeding hadden gehad.

Dus toch maar die verplichting van overheidswege om minimaal drie maanden exclusief borstvoeding te geven? Nee, dat gaat niet werken, maar de overheid zou wel wat meer inzet mogen vertonen bij het stimuleren van het geven van borstvoeding. Door te zorgen voor goed opgeleide zorgverleners, door borstvoeding geven te faciliteren en door ervoor te zorgen dat er volop makkelijk toegankelijke informatie is over borstvoeding en hoe dat werkt en eerlijke, wetenschappelijke informatie over de risico’s van geen borstvoeding.

Redactie Vrouw, Telegraaf.nl: Babybrein groeit met 30 %. 'Borstvoeding verplichten voor moeders' ma 10 juni 2013
Eurolac Flits! met label of zoekterm keuze, informatie, IQ, intelligentie, kiezen. Deze links leiden elk naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.