Pech

Foto: Kristen Stewart als  Bella Swan loopt wiebelend en zwikkend haar high-heels schoenen voor haar trouwdag in, met  Ashley Greene als Alice Cullen als haar weddingplanner en aanstaande schoonzus  in  The Twilight Saga: Breaking Dawn - Part 1 (2011)

Pech kan iedereen overkomen. Zelf ben ik er de laatste tijd nogal mee geslagen. Een paar weken terug met een kaasschaaf een stukje van mijn duim af, een paar dagen geleden met een rasp een flinke snee in een andere vinger en gisterenavond bij het uitlaten van de hond over mijn eigen voeten gestruikeld, wat me achterliet met algehele spierpijn, een kapotte knie en een geschaafde hand. Ik zit dus nu te typen met een rechterhand waar aan de wijsvingertop een pleister zit en aan de voet van de hand een verbandje met vette zalf op de grote schaafwond. Dat typt niet echt handig. Dubbel pech dus, want een stukje schrijven wordt erg lastig zo. Mijn illustratie ligt voor de hand: Bella uit Twilight, een vrouw zo onhandig dat ze geen rechte lijn over een glad oppervlak kan lopen zonder over haar eigen voeten te struikelen, die torenhoge hakken moet leren dragen voor haar trouwdag.

Pech is een soms sterk bepalende factor in het leven. Je kan van alles voorbereiden tot in de puntjes, maar domme pech kan alles in de war sturen. Murphy’s wet zorgt ervoor dat je vaak ook nog pech op pech krijgt. Bij borstvoeding kan dat betekenen dat je behalve grote borsten met vlakke tepels ook nog een kind hebt met een klein mondje of een strak tongriempje of een dik lipriempje of alles tegelijk. Of je hebt een van nature niet erg overvloedig productie en een kind met een niet erg overtuigende drinktechniek. Of je hebt juist overenthousiast producerende borsten en een baby met slikproblemen. Pech, vette pech en dubbele pech.

Vaak wordt er bij problemen met borstvoeding gezocht naar een enkele oorzaak. Dit is aan de hand of dat is aan de hand. Dan wordt dus dit of dat behandeld, het probleem wordt een beetje kleiner, maar niet opgelost. Want er is maar zelden een enkele oorzaak of reden voor problemen. Vaak is het zelfs zo dat elke oorzaak op zich maar klein kan zijn en over het hoofd wordt gezien. Dat kan dan resulteren in een vroegtijdig stoppen met borstvoeding, omdat ‘’het voor mij niet werkte’’. Pech, vette pech, dubbele pech voor moeder en kind.

Bijkomend stukje pech, bij die niet goed gediagnosticeerde problemen die tot voortijdig stoppen leiden, is dat moeders het idee krijgen dat zij niet goed genoeg hun best hebben gedaan of dat zij niet tot een zo simpele actie in staat zijn als het voeden van kind. Dat is heel jammer en onnodig, want bij een juiste diagnose had een juiste behandeling kunnen worden ingezet  en zou de moeder niet het gevoel hebben dat het allemaal haar schuld is, haar onhandigheid of haar onvermogen. Voor mijn beroepsgenoten is het ook pech: vaak is de conclusie dat de hulp van een lactatiekundige ook geen zin heeft. Dat wij er vaak pas worden bij geroepen als de puinhoop al haast niet meer op te ruimen is, is meestal niet duidelijk. Pech, vette pech, dubbele pech.

Beloofd

Rechts naast dit stukje ziet u al geruime tijd het logo van iLactation. Dit is een online conferentie waar ik aan mee doe als spreker en als deelnemer. Het leuke van een online conferentie is dat je je eigen rooster kunt opstellen en dat je er bij wijze van spreken je bed niet voor uit hoeft. Het nadeel is dat je je eigen roosteer kunt inplannen en er je bed niet voor uit hoeft. Je eigen rooster inplannen is geweldig natuurlijk, want je hoeft geen vrij te nemen van je werk of je toko te sluiten, geen dure reis en verblijf te regelen, waardoor ook je darmfunctie minder van slag dreigt te raken. Maar zelf inplannen naast en om je normale bezigheden heen vergt ook een zekere mate van discipline. Het lijkt altijd of er dingen zijn die perse eerst gedaan moeten worden. Soms is dat ook zo, zoals wanneer je een deadline hebt voor een boek om af te maken, maar vaak kun je die dingen ook net zo makkelijk op een ander moment doen. En in plaats van een film of serie te kijken tijdens mijn lunchpauze (ja, ik weet het, slechte gewoonte, laten we het daar een andere keer over hebben, oke?), kan ik ook een sessie meenemen van de conferentie.

Om mezelf een zetje te geven, voor mezelf een stok achter de deur te zetten om dat ook werkelijk te doen, vertel ik mezelf dat ik er ook een blog-project van kan maken. Als ik nu beloof om een dagelijks stukje te schrijven tot ik alle bijdragen van de conferentie heb gezien, dan kan ik daar niet meer onderuit zonder gezichtsverlies. Beloofd. Dit is dus de eerste van een serie over onderwerpen van de online conferentie iLactation. Ik begin vandaag met Lisa Amir, die spreekt over ‘’Een andere kijk op pijn in de borst en aan de tepels’’. Eigenlijk moet ik natuurlijk de eerste sessie die ik volgde bespreken, maar dat was die van mij zelf over te veel melk. Ik heb het daar op deze pagina’s al meerdere keren gehad, dus die sla ik over. Lisa Amir heeft een hele schaal letter-spaghetti achter haar naam: MBBS, MMed, PhD, IBCLC, FABM en FILCA en ze is als onderzoeker en professor verbonden aan de La Trobe Universiteit in Melbourne, Australië, waar ze onderzoek doet op het gebied van moeder en kind gezondheid.

De standaard oplossing als vrouwen met pijnklachten bij borstvoeding naar een zorgverlener gaan is het behandelen van de pijnklachten. De symptomen worden aangepakt door pijnstilling, allerlei dingen om op de tepel te plakken en smeren of door het probleem te omzeilen en op andere voeding over te gaan. Ik weet het, ik generaliseer hier wel een beetje, maar een feit is, dat de meeste mainstream antwoorden op pijn bij borstvoeding niet erg effectief zijn of alleen korte termijn oplossingen bieden. Echte probleemoplossing begint bi het zoeken naar de veroorzaker van het probleem, die wegnemen of neutraliseren, en mogelijk ondertussen iets aan de pijn op dit moment doen. 

Amir begint dus haar spreekbeurt met een overzicht van de oorzaken voor pijn bij borstvoeding. Bij pijn aan de tepels staat bovenaan nog steeds en onbetwist het niet goed aanleggen, gevolgd door tongriem anomalieën en niet passende maatvoering tussen mond en tepel.
Wat ook nog redelijk vaak een oorzaak kan zijn is het verkeerde gebruik van een kolf, met name een verkeerde maat kolfschild, waardoor de tepelhof beschadigd raakt. Een minder voorkomende oorzaak is een bacteriële of schimmelinfectie. Meest voorkomende bacterie is een stafylokok en meest voorkomende schimmel een candida variant (spruw). Een bacteriële infectie is herkenbaar aan de gelige afscheiding, een schimmelinfectie aan een felrode/rose of (bij een donkergekleurde huid) paarse verkleuring, soms wit-schilferig of glanzend parelmoer en de tepel is niet perse kapot. Tot slot de minder voorkomende oorzaken zoals herpes, eczeem, dermatitis, psoriasis en vasospasme of het fenomeen van Raynaud.

Bij pijn in de borst wordt als eerste gedacht aan inflammatie (ontsteking), stuwing, mastitis of een abces; bij pijn waarbij geen zichtbare inflammatie of ontsteking is, kan worden gedacht aan uitstralende pijn van een kapotte tepel (‘’referred pain’’), candidainfectie (spruw) in de borst, coagulase negatieve stfyklokokken infectie, vasospasme of een verstopt melkkanaal.
Na deze opsomming kwam de ‘’andere kijk op pijn’’ aan bod. Het begon met een definitie van pijn: ‘’ Pijn is een bewuste ervaring, een interpretatie van de nociceptieve input die wordt beïnvloedt door herinneringen, emotionele, pathologische, genetische en cognitieve factoren.’’ Met andere woorden: pijn zit in je hersenen, in je hoofd (hoewel de hersenen zelf geen pijnreceptoren hebben), waar in het lichaam het ook wordt veroorzaakt*.

Het interessante deel van de bespreking kwam uiteraard aan het eind: de introductie van een ‘’Tepel- en borstpijn model’’. In dit driehoeksmodel wordt pijn onderverdeeld in invloedsferen, namelijk de lokale stimulatie (dus dat wat de onmiddellijke pijn veroorzaakt, de verwonding), de externe factoren zoals temperatuur, rek, druk, of al bestaande pijn-pathologie, en de sensitisatie van het centraal zenuwstelsel, waarbij ook eerdere pijnervaringen horen, genetische factoren, complicerende factoren, omgevingsfactoren enzovoorts. Door bij het helpen van een moeder met pijnklachten dit model te gebruiken, kan de zorgverlener beter bepalen waar het zwaartepunt van de aanpak kan liggen: heeft de moeder bijvoorbeeld voornamelijk baat bij iets fysieks omdat er iets kapot is, of heeft zij meer aan emotioneel-psychische aanpak, omdat haar ervaring met pijn haar pijndrempel erg laag maakt.

De ene pijnlijke tepel is de andere niet en de ene moeder met een pijnlijke tepel is de andere niet. Daarom moet bij de aanpak voor elke pijnlijke tepel naar het hele plaatjes worden gekeken om tot de beste behandeling voor deze moeder met deze pijnlijke tepel te komen. Elke zorgverlener begint de beroepsuitoefening met een belofte, al dan niet officieel en publiekelijk afgelegd, om elke patiënt of cliënt naar beste weten en kunnen en volgens de beste methodes te behandelen. Beloofd is beloofd en dit soort modellen kunnen daarbij helpen. Het is geen protocol, dus elke individuele zorgverlener moet er ook zelf en individueel bij nadenken. Maar dat zit ook wel verweven in die eerste belofte.

*) De verdere uitwerking van de mechanismen van pijn en pijnperceptie zal ik u besparen. Voor wie daar meer over wil weten verwijst Amir naar dit artikel op de site van haar universiteit.

Beurs Bis

Foto: Er staat een paard in de gang …

Toen ik vrijdagavond aan de vooravond van een beurs weekend arriveerde in mijn hotel en naar mijn kamer liep, kwam ik een paard tegen. Een paard in de gang. Een paard met een lampenkap op zijn hoofd. Ik vind zoiets uitermate geestig. Je verwacht, anders dan in een carnavalskraker van Andre van Duin geen paard in een gang. Ook niet in een grote brede hotelgang. De kern van humor is het onverwachte. Je verwacht wel lampen in een hotelgang, geen paarden, zeker geen levensgrote paarden met een lampenkap op hun hoofd. Zoiets is verrassend, bizar en daarom humoristisch. Daarnaast ook nog kunst: het paard is goed gebouwd, je zou er zo op wegrijden.

Onverwachte dingen en verrassingen zijn natuurlijk niet altijd grappig. Soms zijn ze lastig, soms naar en soms ronduit desastreus. Met name gebeurtenissen en toestanden waarvan je verwacht dat ze met aangename emoties gepaard gaan, en die bij verrassing onaangenaam blijken te zijn, zijn verre van amusant. Daar kan je een beurs gevoel aan overhouden, letterlijk of figuurlijk. Borstvoeding kan je ook achterlaten met een beurs gevoel, letterlijk en figuurlijk. Je gevoel van eigenwaarde, je inschatting van je eigen vermogens en vaardigheden kan beurs aanvoelen na een onverwacht teleurstellende ervaring, maar ook de borsten zelf kunnen beurs worden door een voor hen onverwachte behandeling.

Borstvoeding is een normale lichamelijke functie van het vrouwelijke lichaam en eigenlijk verwacht iedereen dat iedere vrouw dat zonder problemen en als vanzelf zou moeten kunnen. De manier waarmee wij echter omgaan met zwangerschap, baring en zuigelingenzorg zijn verre van natuurlijk en vanzelfsprekend en dus is borstvoeding dat ook niet meer. De dingen de wij op basis van cultureel bepaalde aannames verwachten en de manier waarop wij dingen op basis van diezelfde aannames doen, zorgen ervoor dat het geven van borstvoeding en het zorgen voor een baby op een of andere manier niet uitwerken zoals we dachten dat het zou doen. Het zorgt ervoor dat borstvoeding geven en opvoeden uitermate ingewikkelde zaken lijken te zijn waarvan je je afvraagt hoe het mogelijk is dat duizenden generaties ouders voor jou dat gewoon zo maar deden en dat het de mensheid überhaupt is gelukt zo dominant op deze wereld vertegenwoordigd te blijven. Dat zou zelfs een robuuste ziel wat beurse plekken bezorgen.

Ook de borsten zelf kunnen beurs, bont en blauw worden als borstvoeding in de praktijk minder vanzelfsprekend werkt dan verwacht. Een al te enthousiaste massage kan averechts uitwerken en in plaats van ontspanning kneuzing van de tere weefsels veroorzaken. Massage kan een heel fijn hulpmiddel zijn om melk te laten stromen, maar wie dat letterlijk te stevig aanpakt, of te hardhandig de handen gebruikt, kan in plaats van de melk laten stromen juist de weefsels kwetsen, waardoor er zwelling en inflammatie optreedt. De hele borst kan beurs aanvoelen en de melk kan niet meer stromen, want de melkkanalen worden door de zwelling dichtgedrukt. Dit kan ook gebeuren door te intensief of met een niet passend kolfschild te kolven.

Kindjes die om een of andere reden geen goed houvast hebben aan de borst kunnen ter compensatie hard gaan knijpen met de kaken. Soms zullen moeders daaraan bloedende kloven overhouden, maar soms worden ze ‘’alleen maar’’ beurs. Als of je een trap van een paard hebt gehad, zeg maar.

Show

Foto: Sandie Shaw zingt op blote voeten het winnende liedje ‘’Puppet on a string’’ in de  1967 versie van het Eurovisie Songfestival
De winnares van het Eurovisie Songfestival was naar mijn smaak een terechte winnaar, leuk liedje, goed gebracht, mooie begeleiding. Als fan van Anouk had ik haar natuurlijk graag als overwinnaar gezien, maar ik moet toegeven dat het, hoewel perfect uitgevoerd, een a-typisch Anouk liedje was en ook niet een echt Songfestival liedje. De winnares betrad bij elk optreden het podium op blote voeten. Ze was daarin niet geheel origineel, Sandie Shaw ging haar in 1967 al voor. Maar samen met Anouk was ze wel opvallend in een tijd waarin de show rondom muziek belangrijker lijkt dan de muziek zelf. Dat is jammer, want dan vallen liedjes die wel goed zijn, maar geen wervelende show te zien geven soms makkelijk weg tussen het visuele geweld van de shownummers. Ik vraag me wel eens af wat de uitslagen zouden zijn als het een radioshow was in plaats van een televisiespektakel.

Ik wil vandaag zelf ook eens een showtje weggeven. Daarmee maak ik het mezelf gemakkelijk, want ik hoef dan niet te bedenken wat ik ga opschrijven, dat heb ik al eens eerder gedaan namelijk. IK maak alleen een show van eerdere blogs. In plaats van een verhaaltje krijgt u dus een visuele show van voorgaande blogs over een thema. Op de achtergrond luister ik naar liedjes van songfestivals in de afgelopen pakweg 50 jaar.

Blogs waarin het (onder andere) ging over pijn:

Pijnlijk

Hercules

Afwijzing

Murphy's wet

Blogs waarin het (onder andere) ging over bijten:

Vampierbaby's

Weigeren

Rood

 

Waar de mond vol van is

Murphy’s wet

Foto: Eddie Murphy die als (de stem van) Donkey in de Shrek films Murphy's Law dagelijks beleeft.
Er zijn van die dagen dat alles meezit. Lekker weertje, geen files, geen vervelende telefoontjes en een schattig kindje dat alleen maar lacht en eet en slaapt. En dan zijn er de dagen dat dat niet zo is. Dat zijn de dagen dat Murphy regeert. Murphy heeft maar één wet: als er iets fout gaat, gaat alles fout wat er mogelijkerwijs fout kan gaan. Soms zijn er aardig wat zaken die fout kunnen gaan. Hoe goed je alles ook plant en voorbereidt, er kunnen altijd omstandigheden zijn die al je voorwerk triviaal maken en je dag in een puinhoop veranderen. Moederschap en borstvoeding lijken bij sommige vrouwen een abonnement op Murphy te hebben. Gelukkig zijn veel van die problemen eenvoudig te verhelpen.
Bij borstvoeding geldt om te beginnen een andere wet, een wet die bestaat uit vijf regels: 1. De baby moet eten. 2. Stel de melkproductie veilig. 3. Leg de baby vaak aan en dan nog eens (of kolf als er geen baby voorhanden is). 4. Perfectioneer de technieken die de borsten leeg maken. 5. Streef naar het hoogst mogelijk niveau van comfort voor moeder en baby, bij voorkeur zo veel mogelijk zo dicht mogelijk bij elkaar. Alle mogelijke ingrepen, hulpmiddelen en technieken staan ten dienste van en komen na en naast deze regels. Goed aanleggen, een goede drink- en/of kolftechniek en de borsten zo leeg mogelijk houden zijn de basis voor het voorkomen en aanpakken van het overgrote deel van alle problemen.  Vooral de soort problemen die met Murphy’s Wet te maken hebben. Als je regel één tot en met vijf volgt kun je soms het verhelpen van de problemen ondersteunen of versnellen met hulpmiddelen.
De meest door moeders genoemde problemen bij borstvoeding zijn productie problemen en pijn. Over te weinig melk is in ‘’Kruiden’’ uitgebreid gesproken.  Te veel melk kan net zo’n groot probleem zijn. De baby heeft volop eten en de melkproductie is ruimschoots, meer dan ruimschoots binnen de minimale normen. De baby ligt waarschijnlijk al vaak aan de borst en drinkt zo veel hij op kan en dan nog wat. De eerste drie wetten van de borstvoeding zijn dus aangehouden. Het goed legen van de borsten en vooral het comfort van moeder en kind zijn echter nergens te bekennen. In een case study gepubliceerd in het International Breastfeeding Journal wordt een methode beschreven om door middel van eenmalig kolven en verder blokvoeden de melkproductie te reguleren en het comfort van moeder en kind veilig te stellen (van Veldhuizen-Staas, 2007). Dit is een in de praktijk door vele moeders over de hele wereld beproefde methode. Om het proces te bespoedigen, vooral wanneer het gaat om ernstige, niet door mismanagement veroorzaakte overproductie, kan salie worden gebruikt. Salie (Salvia Officinalis) is sterk werkende lactatieremmer, zonder de risico’s voor leverbeschadiging die de reguliere middelen hebben. Het kan worden gebruikt als tinctuur of als thee. In grotere en sterke doseringen kan het de melkproductie volledig stil leggen, in kleinere doseringen beperkt het de productie. Het is een omkeerbaar proces, dat wil zeggen dat wanneer er per ongeluk te veel of te lang salie is gebruikt en er te weinig melk is, wordt het gebruik gestopt en de melkproductie door vaker aanleggen weer opgevoerd.
Pijn is een van de meest genoemde oorzaken voor stoppen met borstvoeding. Pijn in de tepels en in de borsten tijdens de borstvoeding periode kan vele oorzaken hebben. (Pijn in de borsten is specialistenwerk en wordt hier verder niet besproken.) Voor met een behandeling te beginnen, moet eerst duidelijk zijn wat die oorzaak is. Zonder een oorzaak te kennen is het kiezen van een goede behandeling haast niet mogelijk. De oorzaak voor pijn aan tepels kan van mechanische aard zijn of veroorzaakt worden door een huidprobleem. Mechanische oorzaken zijn voornamelijk ineffectieve methodes voor aanleggen en ineffectieve drinktechnieken. Deze kunnen aangeleerd zijn of worden veroorzaakt door anatomische variaties bij moeder of kind. Denk bij dit laatste aan tepels met een afwijkende vorm of formaat of bij het kind aan een anders gevormd gehemelte, tong of tong- en lipriempjes. De pijn door anatomische variaties kan pas echt worden behandeld als het anatomische probleem is opgelost. Verkeerde technieken zijn aangeleerd en kunnen weer worden afgeleerd en vervangen door andere. De behandeling van de oorzaken van het probleem kan worden ondersteund door middelen die de pijn verzachten of eventuele infecties bestrijden. Gebruik voor de verzachting van pijn en ondersteuning van wondgenezing aan tepels bij voorkeur een zo neutraal mogelijke vette zalf met weinig of geen toevoegingen. Een zalf is beter dan een crème, want crème bevat water, terwijl zalf enkel vet is en daarmee zorgt voor vochtige wondgenezing*. Lanoline is een prima product, maar erg taai en soms moeilijk aan te brengen. Lanoline in combinatie met een plantaardig vet maakt het beter smeerbaar. Een beetje calendula olie ondersteunt het zelf genezende vermogen van de huid van tepel en tepelhof. Als de plantaardige olie kokosolie is werkt dit ook als ondersteuning van de behandeling van schimmelinfecties.
De andere grote veroorzaker van kapotte en pijnlijke tepels zijn de huidproblemen en infecties. Bestaande condities als eczeem kunnen tijdens het geven van borstvoeding verergeren. Sommige moeders ontwikkelen een soort contacteczeem door voedselresten in het mondje van hun borst-drinkende dreumes of peuter. Remedie hier is om het kind alleen aan te leggen als hij zijn mond goed leeg heeft en eventueel een slokje water heeft gedronken. Andere vormen van eczeem vallen onder de jurisdictie van een arts om te worden behandeld. De meeste zalven en crèmes die daarvoor worden gebruikt zijn, indien spaarzaam gebruikt, onschadelijk voor het kind. Infecties kunnen worden veroorzaakt door bacteriën of schimmels. Voor een bacteriële infectie is altijd een ingang nodig, hoe minimaal ook. Schimmels kunnen hun kwade werk ook doen op de intacte huid. Voor zowel bacteriële als schimmel infecties zijn allerlei reguliere middelen beschikbaar. Indien volgens gebruiksaanwijzing en spaarzaam gebruikt zijn ook deze meestal onschadelijk voor het kind. Wanneer deze middelen onvoldoende werken of de moeder een voorkeur heeft voor andere middelen kunnen zowel bacteriën als schimmels worden bestreden met Gentiaan Violet**. Gentiaan Violet heeft een sterke anti-mitochondriale werking op bacteriën, protozoa en schimmels maar heeft vrij weinig effect op de cellen van zoogdieren. Op de tepels kan GV worden gebruikt als een 1% oplossing in water of in vette zalf.
Murphy’s wet kan worden verjaagd met de wetten van de borstvoeding en een beetje hulp uit het kruidenkastje.
van Veldhuizen-Staas CGA: Overabundant milk supply: an alternate way to intervene by full drainage and block feeding. International Breastfeeding Journal 2007, 2:11 (29 August 2007) Nederlandse bewerking.
*) Goudzwaard J: Vochtige wondgenezing LLL-0nline
**) Kleintjes S, van Veldhuizen-Staas CGA: Gentiaan Violet, 2012

Afwijzing

Foto: Marlon Brando en Robert De Niro speelden de oudere en jongere versie van Vito Corleone in The Godfather II en waren (op deze foto) elkaars tegenspelers als respectievelijk Max  en Nick Wells in The Score
Deel 4 in Een paar apart, een serie waarin aparte paren acteurs de inspiratie zijn.
Afgewezen worden is net leuk. Afgewezen worden door iemand die je na aan het hart ligt is moeilijk. Afgewezen worden om iets wat je hebt gedaan is een emotionele ervaring. Afgewezen worden om iets waarvan je dacht dat jet het heel goed hebt gedaan is een aanslag op je zelfvertrouwen en je zelfbeeld.  Afwijzen kan ook moeilijk zijn. Iets afwijzen waar je eigenlijk blij mee bent is moeilijk. Afwijzen wat met liefde en vertrouwen gegeven is, is bijna onmogelijk. In hun rollen in gezamenlijke films hebben Marlon Brando en Robert De Niro ook volop te maken met vertrouwen en afwijzing. Marlon Brando heeft ooit een prestigieuze filmprijs afgewezen*, om uiting te geven aan zijn gewetensnood over de manier waarop in Amerika en in Hollywood met de oorspronkelijke bewoners van Amerika wordt omgegaan. Hij werd erom geprezen en verguisd.
Een moeder kan soms het idee hebben dat haar kind haar afwijst. Dat is onverteerbaar. Het is meestal ook niet waar, het lijkt alleen maar zo. Moeder en kind zijn allebei toegerust met gereedschappen en instincten of reflexen die het mogelijk maken dat moeder haar kind voedt en beschermt en dat het kind zichzelf voedt en ervoor zorgt dat hij wordt beschermd. Zijn moeder afwijzen is niet een van die gereedschappen of instincten. Er is dus iets anders aan de hand wanneer het lijkt of een zuigeling zijn moeder afwijst.
Een pasgeboren baby gebruikt zijn reflexen om de borst te vinden, aan te happen en te drinken. Dat gaat het beste als hij in een goede houding ligt. Voorover met zijn hoofd wat hoger dan zijn billen is fysiologisch de beste en gezondste houding voor een zuigeling. Zijn hele lichaam is ondersteund, zijn kwetsbare weke delen zijn beschermd en zijn reflexen functioneren goed en helpen hem zijn eten te vinden en te eten. In een andere houding is hij misschien niet zo goed ondersteund, is hij niet zo veilig en kunnen zijn reflexbewegingen zelfs zijn pogingen om de borst te vinden en aan te happen tegenwerken. Zijn zoekende handjes worden duwende handjes. Zijn op en neer en heen en weer bewegende, zoekende hoofdje valt telkens van de borst weg. Voor zijn moeder kan het zomaar lijken of hij zijn hoofdje wegdraait en zijn haar met zij handjes wegduwt.
Soms is er zo gerommeld met het aanleggen in de eerste dagen dat baby zijn vertrouwen verloren heeft en zich werkelijk van de brost afbuigt op het moment dat deze in zicht komt. De slechte ervaringen met druk tegen zijn hoofdje en een naar binnen gepropte borst maken hem afkerig van het hele idee. maar het is de behandeling die hij afwijst, niet zijn moeder. In de goede houding gelegd en met het respect wat hij als persoon verdient behandeld, zal hij ook de borst weer vinden en willen.
Soms lijkt een kind dat maandenlang probleemloos gedronken heeft plotseling niet meer te willen. Hij draait zich met samengeperste lippen weg van de borst. Het is niet omdat hij zij  moeder plotseling niet lief meer vindt, maar omdat hij een nare ervaringen heeft gehad aan de borst. Misschien had hij pijn van doorkomende tanden of van een oorontsteking. Of misschien beet hij zijn moeder en heeft zij erg hard gegild, waarvan hij erg schrok. Of moeder, of haar melk, heeft plotseling een andere geur of smaak. Hij houdt dan nog evenveel van zijn moeder, maar niet van die geur of smaak.
Soms, heel soms, is het weigeren van de borst en zelf van de melk een teken dat moeder heel erg ziek is. Sommige vormen van borstkanker laten de melk vies smaken. Dan kan de baby die betroffen borst en de melk daaruit weigeren. Hij wil echt zijn moeder niet missen, maar die melk en die zieke borst wel.
*) Brando M: The Unfinished Oscar Speech. 27 maart 1973.
Eurolac Flits met label borstweigeren, smaak, geur, pijn

Hercules

Foto: Steve Byers als Heracles in Immortals.
Hercules, de echte uit de Griekse mythologie, niet die uit Hollywood, ook bekend als Heracles (met de nadruk op Hé sportliefhebbers, niet op rá!, was een man met een opdracht. Twaalf opdrachten. Moeilijke, bijna onuitvoerbare opdrachten. Een leeuw doden die een zo ondoordringbare huid had dat alleen zijn eigen klauwen erdoorheen konden; een veelkoppig monster verslaan, bij wie voor elke afgeslagen kop er twee nieuwe aangroeiden; een onvangbare hinde en een onvangbaar everzwijn vangen; het uitmesten van de Augiusstallen met de opgehoopte mest van 3000 koeien gedurende 30 jaar;  vogels doden die hun veren als pijlen konden afschieten; de gekke stier van koning Minos stelen, evenals de mensenvleesetende paarden van de vorst Diomedes en de gordel van koningin Hippolyte, de kudde koeien van Geryones en de gouden appels van de Hesperiden; tot slot alleen nog de driekoppige hellehond Kerberus ontvoeren.
Gisteren zat ik wat te iKlagen met een collega. En al klagend kwam er eigenlijk zomaar een blog uit rollen. Het ging over problemen met borstvoeding in het kraambed en dat het zo vaak zo lang duurt (vaak pas na de kraamzorgtijd) voor er een lactatiekundige wordt bijgehaald. Alsof het kalf toch al op punt van verdrinken moet staan voor er een professional wordt bij geroepen. Sommige kraambedbegeleiders ‘’doen niet aan lactatiekundigen inroepen in het kraambed* ’’ schijnt het. Is het hun hun eer te na om een stukje zorg uit handen te geven? Vinden ze dat ze dat allemaal zelf moeten doen en kunnen? Of herkennen ze sommige problemen niet of zien ze niet de bijwerkingen van een schijnbaar werkende oplossing? Hoe dan ook, vaak resulteert die houding in een lactatiekundige die bij een soort natuurramp wordt geroepen waar moeilijk nog wat gered kan worden. Een Hercules opdracht soms.
De meeste van mijn zelfstandig werkende collega lactatiekundigen zullen dit wel herkennen. Een moeder belt als haar kindje een week of twee-drie is. Er is een probleem, bijvoorbeeld baby huilt veel, is onrustig, groeit misschien niet goed, drinkt dag en nacht elke twee uur, … . Tijdens het intake gesprek komen er dingen naar voren als ‘’Aan het aanleggen kan het niet liggen, want dat was goed’’, ‘’In het begin dronk de baby goed’’, ‘’Ja, eerst deed het wel pijn, maar ja dat hoort er bij, hè’’, ‘’Hij heeft een paar keer een beetje bijvoeding gehad, want ik had nog niet genoeg melk, maar dat was met vingervoeden, hoor!’’. Of moeder geeft één borst per keer, want ‘’de kraamverzorgster vertelde dat ze anders de achtermelk niet krijgt’’. Of moeder voedt naar eigen zeggen op verzoek, maar probeert er toch wel minimaal twee uur tussen te laten, want anders zit er toch nog niks in.
Laat ik met de grootste leugen beginnen. Nee, ik noem het geen bakerpraatje, dat is een te vriendelijke benaming. Het is een leugen, een regelrechte leugen, dat borstvoeding geven pijn hoort te doen. Borstvoeding geven hoort voor moeder en kind een aangename ervaring te zijn die zeer beslist niet pijnlijk is. Een beetje gevoeligheid bij het eerste aanhappen in de eerste dagen kan normaal zijn, een soort gewenning, maar het mag nooit echt pijn doen en het mag ook niet langer dan alleen de eerste paar keer zuigen zijn. Pijn bij borstvoeding is altijd, per definitie, een teken dat er iets niet goed is. Vaak is dat de manier van aanleggen, aanhappen of de drinktechniek. Het kan ook een anatomische variatie bij het kind in de mond zijn of een mismatch tussen mond en borst. De oorzaak en een behandeling vinden kan aardig wat detectivewerk vergen, maar de oplossing is meestal niet, en zeker niet als eerste, een tepelhoedje of bijvoeden met kunstvoeding.
Bijvoeden (met kunstvoeding of gekolfde melk) ‘’omdat de moeder nog geen melk heeft’’ is vrijwel altijd een vergissing. Per definitie volgt op de geboorte van de placenta de af- en uitscheiding van colostrum. Alleen vrouwen met absoluut geen klierweefsel en/of een zeer haperende hormoonwerking zullen geen colostrum hebben. Colostrum is zeer geconcentreerd en komt in kleine beetjes, theelepeltjes per keer. Maar wel elke keer dat het wordt gevraagd. Er is dus vrijwel per definitie genoeg colostrum. Als er geen complicerende factoren waren rond de baring (ernstige bloeding, achterblijvende placentaresten, …) of in het borstvoedingbeleid (beperking van het aantal voedingen, scheiding van moeder en kind, …) zal na een dag of drie colostrum overgaan naar overgangsmelk en uiteindelijk rijpe melk in hoeveelheden die toereikend zijn voor het kind, indien efficiënt en accuraat gevraagd. Een eventueel of schijnbaar te kort aan melk zal niet worden opgelost door het bijgeven van kunstvoeding. Bijvoeden is eerder een zelfvervullende profetie: het vermindert de melkproductie. Een schijnbaar te lage melkproductie moet worden onderzocht, de oorzaak aangepakt en de productie veilig gesteld.
Ach, ik zou nog wel even door kunnen gaan met kraambedmisverstanden en –bakerpraatjes. Waar het op neer komt is dat de vrijgevestigde lactatiekundige vaak kan kiezen tussen uit te mesten stallen of onvangbare hindes; tussen de negenkoppige slang of de driekoppige hellehond. De primaire zorgverleners verstoppen zich soms makkelijk, net  als de opdrachtgever van Hercules, in een koperen vat om zich te vrijwaren van de gevolgen van hun acties. Gelukkig lijken veel vrije lactatiekundigen net als Hercules toegerust met voldoende gezond verstand en creativiteit om elke nieuwe opdracht op de een  of andere manier tot een goed einde te brengen.

*) Een andere lactatiekundige over dit thema: Aidulac: Even doorzetten

DISCLAIMER: Ik wil met nadruk stellen dat niet alle primaire zorgverleners in het kraambed slechte borstvoedingszorg leveren. Misschien zelfs niet de meeste, dat weet ik niet. Maar de meeste moeders die ik zie hebben een korte borstvoedingsgeschiedenis met uitblijvende of slechte zorg voor borstvoeding.

Pijnlijk

Foto: Tattoo ontworpen door auteur voor dochter, buitenzijde rechter enkel
Pijn is een vreemd fenomeen. We willen er niet aan, maar kunnen niet zonder. Ziektes waarbij de betroffene geen pijn voelt kunnen uiteindelijk zelfs met de dood bekocht worden. Pijn zorgt ervoor dat we het direct weten wanneer er iets in ons lijf niet goed gaat. Of dat het op zich wel goed gaat, maar ergens extra aandacht nodig is. Pijn wordt van oudsher gebruikt in allerlei vormen van initiatieriten. Tatoeëringen maakten mannen van jongens, sjamanen of priesteressen van gewone mensen. Zo’n tattoo gaf je status binnen de gemeenschap aan. Het was iets om trots op te zijn: je had de test doorstaan om je plaats te verwerven. Tegenwoordig zijn tattoos vooral lichaamsversiering, maar de pijn voor die versiering moet wel worden doorstaan. In die zin is het ook een trofee: ik heb dit ervoor over gehad om mooier te zijn.
Vrouwen die kinderen dragen, baren en voeden doorstaan ook allerlei vormen van pijn. En sommigen dragen ook de littekens: de striemen op de buik, een herstelde onderkant, borsten met gebruikssporen. In tegenstelling tot de respect afdwingende tattoos van de voormoederlijke priesteressen showen de meeste westerse vrouwen niet met deze bewijsstukken van de succesvolle initiatie. Wij vinden het een wat pijnlijke aangelegenheid dat het bewijs van onze vrouwelijkheid ons vrouwenlichaam zo ontsiert. Veel tijd, energie en soms ook geld wordt geïnvesteerd om dat lijf er weer als dat van een 18-jarige maagd uit te laten zien. Eventueel versierd met een pijnlijk aangebrachte, maar smaakvolle roostattoo op de borst.  Waar de pijn van tatoeëringen wordt omarmd, wordt de pijn van dragen, baren en voeden zo veel mogelijk ontkend en weggewerkt. De roep om pijnvrije baringen wordt ook in ons Calvinistische land steeds dringender, in andere landen worden meer vrouwen wel dan niet voorzien van een continue pijnstilling via de ruggengraat. Het pijnlijke van een pijnloze baring is dat dit de risico’s van complicaties tijdens en na de baring vergroot. Met een gerede kans op meer pijn. Bijvoorbeeld chronische hoofdpijn; meer napijn omdat de kans op kunstverlossingen toeneemt bij sterke pijnbestrijding; meer pijn bij het borstvoeden omdat kindjes na een zo gemedicaliseerde geboorte minder goed werkende reflexen en instincten hebben.
Pijn bij een baring is functioneel: het geeft precies aan hoe de baring verloopt, waar iets fout dreigt te gaan en wat de barende vrouw moet doen of laten. Met goede informatie en voorbereiding tijdens de zwangerschap en met empathische steun tijdens de baring met zo min mogelijk interventies is vrijwel elke vrouw in staat deze initiatie rite te doorstaan om er vervolgens sterker en trots op haar nieuwe merktekens uit te komen.
MR Alam, MR Raheen, KM Iqbal, MRA Chowdhury: Headache following Spinal Anaesthesia: A Review on Recent Update. J Bangladesh Coll Phys Surg 2011; 29:32-40
Jordan S: Infant feeding and analgesia in labour: the evidence is accumulating. International Breastfeeding Journal 2006, 1:25

Borstvoeding, pijn en hechting

De reactie van de moeder op onrust en niet-welbevinden van haar kind heeft een belangrijk effect op de ontwikkeling van het kind. In dierstudies is al aangetoond dat zogen en gezoogd worden een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van die moederlijke reacties. Pearson et al observeerder de mate waarin moeders reageert op onrust van haar baby. Zij vonden dat moeders die borstvoeding geven meer aandacht hadden voor onrust van hun kind dan vrouwen die geen borstvoeding geven. Dit verschil was nog niet merkbaar in testen tijdens de zwangerschap bij vrouwen die kozen voor kunst- dan wel borstvoeding. De auteurs gingen er daarom van uit dat het de daad van borstvoeding is die het gedrag van de moeder verandert en niet de intentie om borstvoeding te gaan geven. Evolutionair gezien is dit een belangrijk gegeven en men mag ervan uitgaan dat zulk belangrijk gedrag niet makkelijk te ondermijnen is. Toch meldde veel vrouwen in een kwalitatief onderzoek van Kelleher dat zij in meerdere of mindere mate pijn en een oncomfortabele beleving hebben tijdens de borstvoeding, soms zo sterk dat zij er na aan toe zijn de borstvoeding op te geven of dat hun houding naar hun kind er negatief door wordt beïnvloed. Op grond van de kennis dat borstvoeding zowle voor de fysieke als de psychische gezondheid van kind en moeder zo belangrijk is, kan worden gesteld dat het ervaren van veel pijn door zoveel vrouwen ongewoon zou moeten zijn. Wellicht mankeert er iets aan de manier waarop vrouwen geleerd wordt borstvoeding te geven.
Pearson RM, Lightman SL, Evans J: The impact of breastfeeding on mothers' attentional sensitivity towards infant distress. Infant Behavior and Development, In Press, Corrected Proof, Available online 24 December 2010, ISSN 0163-6383
Kelleher CM: The physical challenges of early breastfeeding. Social Science & Medicine, 2006, 63(10):2727-2738.

Kangoeroe-zorg (huid-op-huid-contact)

Over de hele wereld doen wetenschappers onderzoek naar de effecten van dirct huidcontact voor pasgeboren en kwetsbare kinderen. In het Academisch kinderziekenhuis in Aken, Duitsland keken Heimann et al naar de verschillen in hartfunctie bij prematuur geboren kinderen die op de buik (de aanbevolen houding voor prematuren), op de rug (de aanbevolen houding voor op tijd geboren kinderen) en in direct huidcontact met de moeder lagen. Zij vonden dat kinderen die in direct huidcontact waren geen negatieve effecten daarvan ondervonden voor de hartfunctie ten opzichte van kinderen die op de buik lagen. Schultz c.s. in het kinderziekenhuis van Westmead in Australië onderzochten de kennis van beginnende artsen over pijn bij prematuur geboren kinderen. Zij vonden dat er gaten in die kennis zaten en dat het met name schortte aan kennis van en geloof in de effecten van massage en huidcontact en zij bevelen dan ook aan dat er aan dit onderdeel meer aandacht wordt gegeven in de opleidingen. Effecten van kangoeroe zorg en de uitvoering daarvan bij op tijd geboren gezonde zuigelingen werd in Scandinavië onderzocht door Calais et al. Zij vonden dat vooral informatie voor de bevalling belangrijk was bij het topassen van kangoeroezorg en de tevredenheid van de ouders. Bij en deel van de onderzochte gezinnen bleek bezoek anders dan het directe gezin als hinderlijk te worden ervaren.
Heimann K, Vaessen P, Peschgens T, Stanzel S, Wenzl TG, Orlikowsky T: Impact of skin to skin care, prone and supine positioning on cardiorespiratory parameters and thermoregulation in premature infants. Neonatology. 2010 Jun;97(4):311-7.
Schultz M, Loughran-Fowlds A, Spence K: Neonatal pain: a comparison of the beliefs and practices of junior doctors and current best evidence. J Paediatr Child Health. 2010 Jan;46(1-2):23-8.
Calais E, Dalbye R, Nyqvist Kh, Berg M: Skin-to-skin contact of fullterm infants: an explorative study of promoting and hindering factors in two Nordic childbirth settings. Acta Paediatr. 2010 Jul;99(7):1080-90.

Huilende baby

Baby's die veel huilen worden in Nederland 'huilbaby's' genoemd, in België en Engelssprekende landen hebben ze koliek. Beide termen zijn inadequaat. Een baby die huilt communiceert. Een huilende baby vertelt dat er ergens iets niet goed is: baby is alleen, moe, vies, ziek of heeft honger, dorst pijn. Huilen is een late, vaak radeloze communicatie, nadat de minder luide pogingen geen resultaat hadden. In samenlevingen waar moeder en kind nabijheid en het dragen van kinderen norm is, hoor je veel minder, eigenlijk nauwelijks, huilende baby's. In de methodes die worden geboden om het huilen van kinderen te verminderen wordt meestal vooral aan symptoombestrijding gedaan, zonder ouders te leren te kijken en luisteren naar hun kinderen, zorg te bieden die de noodzaak tot huilen vermindert en te zoeken naar oorzaken van huilen. Soms kan het nodig zijn over te gaan tot behandeling door een professional omdat er een lichamelijke oorzaak is voor het huilen, bijvoorbeeld pijn door geboortetrauma.
Miller JE, Phillips HL: Long-Term Effects of Infant Colic: A Survey Comparison of Chiropractic Treatment and Nontreatment Groups. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2009, 32(8):635-638
Bleah DA, Ellett ML: Infant Crying Among Recent African Immigrants. Health Care for Women International 2010, 31(7):652-663
Kitzinger S: Letter from Europe: A Quick Fix for Crying? Birth 2009, 36(1):86-87

Borstvoeding en pijnbeleving.

Moeders wisten het al, maar onderzoek (Shah et al 2006) bevestigt het ook: een kind dat borstvoeding krijgt, liefst in combinatie met huidcontact, tijdens een pijnlijke procedure zoals een hielprik vertoont minder pijntekenen. Volgens een Cochrane review werkt suikerwater net zo goed, maar er is ook onderzoek dat dat tegenspreekt. (zie blog suikerwater ...) Cao et al vonden dat in het speeksel van borstgevoede baby's meer cortisol zit dan bij kinderen die geen borstvoeding krijgen. Hun hypothese is dat kinderen die borstvoeding krijgen daarom veerkrachtiger zijn en beter met pijn kunnen omgaan.
Shah PS, Aliwalas LI, Shah V.: Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004950.
Okan F, Ozdil A, Bulbul A, Yapici Z, Nuhoglu A.: Analgesic effects of skin-to-skin contact and breastfeeding in procedural pain in healthy term neonates. Ann Trop Paediatr. 2010;30(2):119-28.
Cao Y, Rao SD, Phillips TM, Umbach DM, Bernbaum JC, Archer JI, Rogan WJ.: Are breast-fed infants more resilient? Feeding method and cortisol in infants. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):452-4.

Suikerwater toch niet zo'n goede pijnstilling voor baby's

Voor pijnlijk procedures krijgen pasgeborenen en prematuurtjes vaak suikerwater als pijnstilling. Suikerwater leek namelijk een bewezen pijnstillend effect te hebben op basis van onderzoeken die keken naar uiterlijke kenmerken en gedrag bij het bepalen van het pijnniveau tijdens medische ingrepen zoals bloedafname. In en dubbel-blind gerandomiseerd onderzoek door Slater et al in Londen onder 59 pasgeborenen werd daarentegen niet gekeken naar uiterlijke kenmerken, maar hersenfunctie. De uitslag was verrassend: ondanks de minder pijnlijke gezichtsuitdrukking van de kinderen die suikerwater in plaats van gewoon kraanwater kregen, was aan de hersenactiviteit duidelijk af te lezen dat er geen verschillen waren in het ervaren van pijn in beide groepen. De onderzoekers concluderen dan ook dat men er niet meer zo maar van mag uitgaan dat suikerwater een afdoende pijnstilling is bij kleine medisch ingrepen bij pasgeborenen.
Slater R, Cornelissen L, Fabrizi L, Patten D, Yoxen J, Worley A, Boyd S, Judith Meek J, Fitzgerald M: Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 1 September 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)61303-7