Flash

Foto: Vandaag jarig: Kris Holden-Ried hier als William Compton in het kostuumdrama The Tudors, hoewel ik hem persoonlijk liever zie in zijn wat rauwere rollen in Lost Girl of Underworld. Terzijde, met even weinig inhoudelijke waarde als de opmerking over de datum gisteren, dit is aflevering 888 van dit blog. Gewoon een mooi getal, symmetrisch in de breedte en de hoogte.

In de zomerspecial In de herhaling vandaag nog een keer oxytocine, huilen als communicatie, nog een keer moedermelk als beschermer tegen infecties, die soms zelf ook beschermd moet worden, en een stukje dat ook nu weer tipt aan de actualiteit. Dat laatste gaat over scholing van zorgverleners. Dat is belangrijk, want zelfs na jarenlange studies weten veel zorgverleners nog steeds niet alles over alles en over veel dingen, waaronder borstvoeding, maar bedroevend weinig. Vandaag verscheen in de zomerspecial van Medisch Contact een portret van de ''tegendraadse'' huisarts Hans van der Linde, die eveneens inging op de scholing van artsen. En de verderfelijke invloed van de industrie via grove sponsoring van opleidingen, bijscholingen en voorlichtende artsen. Scholing en informatie aan en door zorgverleners moet neutraal zijn en zeker vrij van commerciële invloeden. Scholing die wordt verzorgd, betaald of gepromoot door economisch belanghebbenden van bepaalde handelswijzen of behandelmethodes is per definitie ongeschikt en geeft onwetenschappelijke informatie die in het beste geval alleen duur is voor de cliënt/patiënt, in het slechtste geval schadelijk en soms zelfs dodelijk. Vampiers en weerwolven zijn er niks bij. De Tudors (en ook de De Medici, wat dat betreft, de naam is uiteraard geheel toevallig) konden van die praktijken nog wat opsteken.

Moedermelk behandelen tegen ziekteverwekkers
Verse moedermelk heeft actieve en levende bestanddelen die infecties bestrijden, zowel van bacteriën, virussen als schimmels. Bij ernstige besmetting (zoals een uitbraak van spruw of een HIV+ moeder) of bij gebruik door een ander kind (donormelk) kan het zijn dat deze ingebouwde afweer onvoldoende of onzeker is en kan worden gekozen voor extra maatregelen. Meest rigoureuze is steriliseren, waarbij de melk gedurende langere tijd boven 100 graden wordt gehouden. Alle mogelijke ziekteverwekkers zijn dan vernietigd, maar ook de meeste afweerstoffen en een deel van de vitaminen. Pasteurisatie heeft daarom de voorkeur: dat vernietigt ook de ziekteverwekkers, maar is vriendelijker voor de afweerstoffen en vitamines. Het is in de thuissituatie ook iets moeilijker uit te voeren. Pasteurisatie kan op lagere temperatuur voor langere tijd (60-68 graden, half uur) of hogere temperaturen voor korte tijd (72 graden, 15 seconden). Dit laatste heet 'flash pasteurisatie'. Beide methoden vergen erg veel oplettendere en het gebruik van een kookthermometer. In een pannetje op het vuur is het heel moeilijk om voor een bepaalde tijd een bepaalde temperatuur aan te houden. Voor het behandelen van moedermelk is daarom een andere vorm van 'flash heating' ontwikkeld door Kiersten Israel-Ballard van UC Berkeley's School of Public Health. In haar methode wordt de melk in een glazen container in een pannetje water gezet en het water wordt aan de kook gebracht. Zodra het water borrelend kookt wordt het potje melk eruit gehaald. Op deze manier worden de meeste ziekteverwekkers voldoende vernietigd om geen gevaar meer op te leveren (zelfs HIV), maar met behoud van het grootste deel van de beschermende stoffen en de vitamines.  13 oktober 2010

en

Echte en synthetische oxytocine
Oxytocine is een belangrijk hormoon bij borstvoeding en hechting. Het natuurlijke gedrag van en pasgeboren baby en zijn moeder (huid-op-huidcontact en drinken aan de borst) zorgen bij beide voor frequente afgifte van oxytocine, waardoor de melk rijkelijk kan stromen en moeder en kind zich goed aan elkaar kunnen hechten. Oxytocine zorgt ook voor een daling van stresshormonen, zoals cortisol, bij moeder en kind. Voor het kind betekent dit onder meer dat er meer energie overblijft voor groei en ontwikkeling. Er is ook synthetische oxytocine, die wordt gebruikt bij het inleiden van baringen en voor het voorkomen van bloedingen na de baring. Handlin et al onderzochten de invloed van synthetische oxytocine op de afgifte van natuurlijke oxytocine. Zij vergeleken groepen vrouwen in de tweede 24 uur na de bevalling. Vrouwen die synthetische oxytocine hadden gekregen maakten minder en later natuurlijk oxytocine aan dan vrouwen die dat niet hadden gekregen. Deze reactie was dosis-afhankelijk: hoe meer synthetisch, hoe minder natuurlijk. Deze minder goede oxytocine werking kan leiden tot en minder makkelijk op gang komen van de borstvoeding en afvallen bij het kind. Dat kan weer leiden tot het bijvoeden met ander melk, met alle risico's van dien. 14 oktober 2010

en

Borstvoedingeducatie voor zorgverleners
Al sinds WHO en Unicef begin jaren 80 van de vorige eeuw begonnen met hun programma's voor de bevordering, bescherming en promotie van borstvoeding was de scholing van zorgverleners daarin een vooraanstaand onderwerp. Op de een of andere manier is in de mondiale uitwerking hiervan toch wat de klad gekomen, met als resultaat dat veel moeders het idee kregen dat ze werden gepusht om borstvoeding te geven door zorgverleners die eigenlijk niet wisten hoe ze die borstvoeding dan verder moesten begeleiden. Voor veel moeders was dit een reden om teleurgesteld te stoppen met borstvoeding vóór de termijn die ze zich hadden voorgesteld. Inmiddels komt ook de scholing en bijscholing van zorgverleners meer in de belangstelling en wordt er ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van training tijdens de opleiding en bijscholing op de werkplek. In Massachusetts werden in 4 ziekenhuizen alle personeelsleden bijgeschoold middels een cursus van 12 uur. Na afloop bleek dat kinderen die werden geboren na deze bijscholing een significant grotere kans hadden om met borstvoeding te beginnen dan kinderen die daarvoor waren geboren. In een studie van Feldman-Winter et al (2010) werden aio’s (arts in opleiding tot specialist) van de specialismen kindergeneeskunde, huisartsengeneeskunde en obstetrie-gynaecologie ingedeeld in opleidingsprogramma's met en zonder intensive scholing voor borstvoeding. Zij kregen voor- en na toetsen en in de patiënten gegevens werd gekeken naar borstvoeding incidentie. Na afloop van de studie bleek dat intensive scholing over borstvoeding leidde tot een beter begrip van de materie, meer zelfvertrouwen in het begeleiden bij borstvoeding en een toename van exclusief borstvoeding bij hun cliënten. 15 oktober 2010

en

Huilende baby
Baby's die veel huilen worden in Nederland 'huilbaby's' genoemd, in België en Engelssprekende landen hebben ze koliek. Beide termen zijn inadequaat. Een baby die huilt communiceert. Een huilende baby vertelt dat er ergens iets niet goed is: baby is alleen, moe, vies, ziek of heeft honger, dorst pijn. Huilen is een late, vaak radeloze communicatie, nadat de minder luide pogingen geen resultaat hadden. In samenlevingen waar moeder en kind nabijheid en het dragen van kinderen norm is, hoor je veel minder, eigenlijk nauwelijks, huilende baby's. In de methodes die worden geboden om het huilen van kinderen te verminderen wordt meestal vooral aan symptoombestrijding gedaan, zonder ouders te leren te kijken en luisteren naar hun kinderen, zorg te bieden die de noodzaak tot huilen vermindert en te zoeken naar oorzaken van huilen. Soms kan het nodig zijn over te gaan tot behandeling door een professional omdat er een lichamelijke oorzaak is voor het huilen, bijvoorbeeld pijn door geboortetrauma. 16 oktober 2010

Israel-Ballard K, Donovan R, Chantry C, Coutsoudis A, Sheppard H, Sibeko L, Abrams B: Flash-Heat Inactivation of HIV-1 in Human Milk: A Potential Method to Reduce Postnatal Transmission in Developing Countries. JAIDS 2007 45(3):318-323. http://www.youtube.com/watch?v=NNw1odieIoI
W. Jonas, L.M. Johansson, E. Nissen, M. Ejdebäck, A.B. Ransjö-Arvidson, K. Uvnäs-Moberg: Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum. Breastfeeding Medicine. June 2009, 4(2): 71-82.
Linda Handlin, Wibke Jonas, Maria Petersson, Mikael Ejdebäck, Anna-Berit Ransjö-Arvidson, Eva Nissen, Kerstin Uvnäs-Moberg: Effects of Sucking and Skin-to-Skin Contact on Maternal ACTH and Cortisol Levels During the Second Day Postpartum—Influence of Epidural Analgesia and Oxytocin in the Perinatal Period. Breastfeeding Medicine. December 2009, 4(4): 207-220.
Grossman X, Chaudhuri J, Feldman-Winter L, Abrams J, Newton KN, Philipp BL, Merewood A: Hospital Education in Lactation Practices (Project HELP): Does Clinician Education Affect Breastfeeding Initiation and Exclusivity in the Hospital? Birth 2009, 36(1):54-59
Feldman-Winter L, Barone L, Milcarek B, Hunter K, Meek J, Morton J, Williams T, Naylor A, Lawrence RA:Residency curriculum improves breastfeeding care. Pediatrics. 2010 Aug;126(2):289-97
Miller JE, Phillips HL: Long-Term Effects of Infant Colic: A Survey Comparison of Chiropractic Treatment and Nontreatment Groups. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2009, 32(8):635-638
Bleah DA, Ellett ML: Infant Crying Among Recent African Immigrants. Health Care for Women International 2010, 31(7):652-663
Kitzinger S: Letter from Europe: A Quick Fix for Crying? Birth 2009, 36(1):86-87
Broersen S: Zomerportret 3. Hans van der Linde: ‘Een beetje principiële levenshouding is niet verkeerd’. http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/135089/zomerportret-3.-hans-van-der-linde-een-beetje-principiele-levenshouding-is-niet-verkeerd.htm Medisch Contact, 2013, 31/32 (1598-1601

Vos

Foto: Jacqueline Emerson als Foxface in  The Hunger Games (2012)

De laatste dagen was ik wat tam en braaf in mijn schrijfsels en ik begon me net af te vragen of ik niet nodig weer eens wat steviger van leer moest trekken tegen iets of iemand, toen er een spannend Tweetje voorbij kwam. JGZ Captise tweette een advertentie op hun eigen website door. Een advertorial meer, over een scholing. Heel interessante en belangrijke scholing voor zorgverleners. Over de preventie van overgewicht bij kinderen. Dat die al begint in de babytijd. Ik dacht nog: kijk, in tegenstelling tot de beleidsmakersconferentie in Den Haag over dit thema ziet JGZ wel dat ‘’vroege preventie’’ al vóór de vierde verjaardag begint. Aangekomen op de site waar de link in het bericht naar verwees, sloeg iemand ineens de poten onder mijn stoel vandaan. (Virtuele poten onder virtuele stoel, uiteraard, mijn fysieke stoel staat nog stevig overeind.). De advertentie komt van vriend Friso (ja u weet wel, die van die poedermelk voor baby’tjes onder andere, die, ja) die de scholing organiseert en op meerdere plaatsen in het land aanbiedt. Op mijn geschokte uitroep ‘’Meen je dat serieus? Bijscholing over overgewicht preventie bij zuigelingen aangeboden door Friso? Onvoorstelbaar. Kunstvoeding en flesvoeding zijn grote risicofactoren voor het ontstaan van latere obesitas en diabetes. Friso zoiets laten doen is als de vos inhuren om de kippenren te beveiligen.’ aan het adres van JGZ Captise kreeg ik nog geen reactie.

Als docent voor de scholingen heeft de fabrikant een vooraanstaand wetenschapper aangetrokken. Mevrouw l’Hoir. Ja, die. Die pedagoog die slaaptraining en laten huilen een strak plan vindt voor baby’s. Haar professionele link met voeding en obesitas is niet helemaal duidelijk, ook al doet ze voor TNO daar onderzoek naar. Maar het is wel een naam die toehoorders trekt. Het is ook een naam die er niet voor terugdeinst zich te verbinden aan de industrie. Ethiek is duidelijk niet het expertise gebied van de spreker. Dat, of ze weet zo weinig over het onderwerp zuigelingenvoeding en obesitas dat ze niet ziet wat kunstvoeding voor kwaad doet. Welke van de twee ook –onethisch of onnozel- niet iemand die echt vertrouwen inboezemt als het gaat om de prognoses van het kennisniveau van de zorgverleners die erop af komen.

Zoals ik al zei in mij tweetje ‘’ Friso zoiets laten doen is al de vos inhuren om de kippenren te beveiligen.’’ Nu zijn vossen prachtige dieren en ik wil niets ten nadele van ze horen, maar het zijn roofdieren, en kippen, met name de eieren en de kuikens, zijn hun prooi. Ze zijn ook erg goed in hun vak en weten de kleinste zwakte in de beveiliging feilloos te vinden en er doorheen te breken. Nu kun je ervan uitgaan dat een inbreker de beste beveiliger is, maar het lijkt me toch geen goed plan om de vos het kippenhok te laten bewaken, vooral niet door hem er middenin te zetten. Friso weet heel precies wat zijn doelgroep is en hij weet ook heel erg precies hoe hij die te pakken moet krijgen en wat de risico’s voor de doelgroep zijn als hij ze te pakken krijgt. En net zo min als de vos compassie heeft met zijn prooi, heeft Friso dat met de zijne. ‘’Als de vos de passie preekt, boer let op je kippen’’ is nog steeds een heel waar woord. Als een notoire kindergezondheid-verpatser de obesitas preventie preekt, zorgverlener pas op je cliënten, moeder pas op je kinderen.

Kunstvoeding en voeden per fles zijn majeure risicofactoren voor obesitas, zoals we zagen in ‘’Melkvoeding’’ Het is niet zo dat borstvoeding het obesitas risico verlaagt, borstvoeding-ersatz verhoogt het risico (en dat van allerlei ziektes en aandoeningen). Het doel van een kunstvoedingsfabrikant, die zich verbindt aan gezondheidsprogramma’s, heeft niets te maken met interesse voor de gezondheid en het welzijn van kinderen, maar alles met het vullen en nog meer vullen van de eigen portemonnee. Een wetenschapper die zich laat betalen door een dergelijke belanghebbende bij het afwijken van de gezonde norm is ofwel te onnozel ofwel te onethisch om op het publiek los te laten. Zorgverleners die denken een waardevolle bijscholing te krijgen van een dergelijke organisator en een dergelijke spreker zouden zich nog eens over die vooronderstelling moeten buigen. De organisaties waar accreditatie is aangevraagd gooien die aanvragen liefst zo snel mogelijk in het kampvuur. Tenzij het accreditatie voor marketeers betreft, want marketing-technisch is dit natuurlijk top.

School

Foto: Shakira vindt borstvoeding geven zo leuk dat ze gekscherend zegt ermee door te gaan ‘’till he goes to college’’.

Als ik eens verlegen zit om en onderwerp om deze pagina’s te vullen kijk ik wel eens wat er op Twitter onder de hashtag #borstvoeding langskomt. De vangst was dit keer, in tegenstelling tot die van de haringvloot, ruim en interessant. Naast wat aankondigingen stonden er een paar heel aardige onderwerpen: een logopediste die borstvoedende moeders op het hart drukt vooral tijdig te beginnen met oefenen met flesvoeding, het gemis van borstvoeding in de nationale preventieplan, de moeder die de vijfling die ze verwacht borstvoeding wil gaan geven en Shakira (zie tekst bij afbeelding). Allemaal dingen die te maken hebben met hoe we tegen borstvoeding en zuigelingenvoeding aankijken. De quote van Shakira vind ik persoonlijk het leukst. Je moet die natuurlijk niet, zoals sommige deden, letterlijk nemen. Natuurlijk gaat ze niet achter hem aanrennen als hij tussen de middag met zijn mede-brugklassers op het plein pauze zit te houden. Het is gewoon de enthousiaste uiting van een moeder die het moederschap omarmt en voor wie borstvoeding geven daarin een vanzelfsprekende en vreugdevolle plaats heeft. Toevallig is deze moeder een bekendheid en dus worden haar woorden breed uitgemeten.

De moeder van een vijfling kreeg virtuele aanmoediging en verguizing. Een vijfling is een zeer uitzonderlijk gegeven als het een spontane vijfling is. Veel mensen bekritiseerden dan ook gelijk het risico dat was genomen door te veel embryo’s na het in vitro fertiliserend terug te plaatsen. Haar openbaar geuite voornemen om al haar kinderen borstvoeding te gaan geven stuitte op bewondering en ongeloof. Biologisch gezien hoeft het geen enkel probleem te zijn om voldoende melk voor vijf baby’s tegelijk te maken. Hoe meer melk wordt gevraagd, hoe meer er zal worden gemaakt. De moeder zal uiteraard met weinig anders dan voeden bezig kunnen zijn en ze zal voor alle andere dingen hulp nodig hebben. Maar dat zal ze zeker ook nodig hebben als ze al die kinderen kunstvoeding wil geven (stel je voor: dagelijks 8 keer 5 flessen klaarmaken, voeden en de rommel weer opruimen; op een kinderdagverblijf zijn er maar vier baby's per leidster). De mate van toewijding die dit van een moeder vraagt past niet in ons huidige idee van zelfverwezenlijking en ‘’het moet wel leuk blijven’’ cultuur.

Het advies van de logopediste om al met zes weken te beginnen een borstekindje aan de fles te wennen is curieuzer. Om te beginnen vind ik het altijd wat dubieus hoe logopedisten (logos betekent woord en het zijn dus in essentie spraakspecialisten, in het Engels heten ze dan ook Speachtherapist) in een subspecialiteit ook het gebied van de zuigelingenvoeding tot hun domein hebben gemaakt. Niet de voeding, de melk op zich, maar het voeden en gevoed worden. Over borstvoeding lijkt de gemiddelde (pre)logopedist niet veel af te weten. Volgens een officieel standpunt van de vereniging bestaat zoiets als zuigverwarring niet, want zuigen is zuigen en als ze het een kunnen, kunnen ze het ander ook. Waarom zou je dan moeten oefenen met een flesje? En waarom überhaupt een flesje? Kindjes die weg zijn van moeder kunnen hun gekolfde melk op allerlei manieren drinken, daar is niet perse een fles voor nodig.

Waar ik meer over val is het idee dat zuigen, zuigen is en dat het voor een kind niets uitmaakt of dat de fles of de borst is en dat afwisselend de een of de ander geen problemen kan geven. Dat gaat voorbij aan twee essentiële feiten. Het eerste is het gegeven dat in de praktijk blijkt dat kinderen die iets anders als zuigobject hebben gehad dan de borst vaker problemen hebben met het drinken aan de borst (zich uitend in onrust, verminderde melkintake en/of kapotte tepels en borstontstekingen bij de moeder). De onderzoeken waarop men zich baseert bij het bepalen van het al dan niet bestaan van zuigverwarring (ook tepel-speenverwarring genoemd) nemen meestal als enige uitkomst hoe lang er (exclusief) borstvoeding wordt gegeven, niet hoe problematisch, pijnlijk of moeizaam die borstvoeding gaat. Het tweede is dat zuigen aan een speen iets fundamenteel anders is dan drinken aan de borst. De mondmotoriek is volkomen anders, het slikken en ademen wordt anders gecoördineerd en er worden bij drinken aan de borst veel meer en andere spieren gebruikt dan bij zuigen aan een fles. De opmerkzame lezer heeft natuurlijk allang door dat ik het ene zuigen en het andere drinken noem. Een baby namelijk die zuigt aan de borst doet iets fout en zal hoogstwaarschijnlijk zijn moeder pijn doen en zelf weinig melk binnen krijgen.

Als uitsmijter de mega-misser van de overheid: het nationale preventieplan waarin borstvoeding als duurzame, goedkope en bewezen werkzame preventiemethode volslagen wordt genegeerd. Meer kinderen langer (exclusief tot 6 maanden en daarna naast geschikte andere voeding tot minimaal de tweede verjaardag) legt de beste basis voor een gezonde bevolking. Berekeningen door onder andere ons eigen TNO en RIVM tonen aan dat er grote gezondheidswinsten te behalen zijn door borstvoeding preventief in te zetten. Kosten voor de overheid: vergoeden van lactatiekundige zorg in het basispakket en nu eindelijk eens deugdelijke aandacht voor de theorie van de menselijke lactatie en de praktijk van de begeleiding bij borstvoeding  voor zorgverleners die te maken krijgen of kunnen krijgen met zwangeren, baby’s en peuters. Dat laatste hoeft (op termijn, als alle reeds opgeleide zorgverleners zijn bijgeschoold) nauwelijks extra geld te kosten, want dat past in het bestaande curriculum voor zorgopleidingen. Het vergt wel wat inzet van de wetgevers en ambtenaren, want de cadeautjes en aaien over de bol van de kunstvoedingsindustrie moeten tegelijk worden geweerd. Inclusief het geld dat zij meebrengen. De besparing op de kosten voor de volksgezondheid zullen dit ruimschoots compenseren.