Stukjes en beetjes

Foto: Tyson Houseman als Quil Ateara en Kiowa Gordon als Embry Call kluiven wel tien keer hetzelfde kippenpootje af tijdens de opnames van The Twilight Saga: Eclipse (2010): eten gaat niet altijd om eten.

Borstvoeding is het enige dat een baby in de eerste zes maanden van zijn leven nodig heeft. Daarna gaat hij, met stukjes en beetjes, beginnen aan vast voedsel. De gewoonte om te beginnen met papjes, prutjes en prakjes naast melkvoeding stamt nog uit de tijd dat kinderen al vanaf een paar maanden aan ander eten begonnen. Vast voedsel kun je dat niet noemen, eerder semi-vloeibaar. Dat komt omdat een kind voor de zes maanden absoluut nog niet toe is aan het verwerken van ander dan vloeibaar voedsel. De motoriek van zijn mond en tong zijn nog net zo ver ontwikkeld dat ze de bewegingen kunnen maken om kauwend voedsel in te nemen in plaats van zuigend. Alles wat je dus in die tijd via de mond nar de maag probeert te krijgen moet een vloeibare of semi-vloeibare substantie zijn die gezogen of geslobberd kan worden. En zelfs dat is nog moeilijk met een lepeltje te bereiken, want de ‘’wat is dit, dat wil ik niet, weg ermee’’ reflex ligt nog voor in de mond. Op het moment dat er voedsel voor op de tong terecht komt wordt dit getracht er met dezelfde snelheid weer uit te werken.

U kent het beeld wel: hapje wordt de mond in geschoven, de tong gaat aan het werk en schuift de hap, vermengd met gelijke delen speeksel weer naar buiten, waar het over de onderlip heen langs de kin omlaag dribbelt. Snel met de lepel schrap-schrap-schrap erlangs en opnieuw de mond in en dan vijf keer herhalen. Inmiddels is het geheel vloeibaar geworden en kan het opgezogen worden. Sommige voeders ontwikkelen een handigheidje waarbij de inhoud van de lepel langs het gehemelte wordt afgeschraapt en het voeden in een dusdanig tempo wordt voortgezet dat de eerste hap met de tweede naar de keel geduwd wordt. ‘’Kijk eens wat een gulzig menneke’’ wordt er vervolgens geëxalteerd uitgeroepen. Het fervente slikken end e grote ogen worden per abuis aangezien voor gulzigheid in plaats van totale paniek vanwege de sensatie van waterboarding.

Eenmaal via de keel naar de maag getransporteerd, moet die maag zien uit te vogelen wat het met die vreemde substantie aan moet. Het kan er niet veel mee, dus schuift de maag de opdracht met gezwinde spoed door naar de darm. De darm pruts er wat mee, vindt wellicht hier en daar iets herkenbaars, kan stukjes en beetjes verteren en opnemen, maar de bulk wordt doorgeschoven naar de uitgang. Onderweg wordt een flinke ravage aangericht aan de darmwand en in de darmflora. Want, net zoals mond en tong nog niet ver genoeg ontwikkeld zijn voor dit soort eten, is de darm dat ook nog niet.

Wanneer we wachten met ander eten dan moedermelk tot na die eerste zes maanden zijn mond, maag en darmen een stuk verder in de ontwikkeling en klaar voor het overgaan op andere manieren van voedsel opname en verwerking. De tong kan bewegingen maken die het voedsel door de mond heen bewegen om te worden gekauwd, in plaats van alleen van voor naar achter te transporteren. De kokhals reflex vindt langzamerhand zijn uiteindelijke plaats achter in de mond, waar het kan zorgen dat er geen te grote stukken naar de keel gaan. De maag krijgt in plaats van definitieloze drab brokken te verwerken. De darm is toe aan het verwerken van ander voedsel dan melk en heft de nodige robuustheid opgebouwd om niet meer beschadigd te raken door dat andere voedsel. De darm is toe aan het leren verteren van ander voedsel en het opnemen van voedingsstoffen daaruit.

Dat leren verwerken van niet-melkvoeding is een proces, niet een enkele stap. Het is niet zo dat een kind op 6 maanden nog enkel melk verwerkt en op zes maanden en dag alles kan eten, verwerken en verteren. Dat proces kan wel een paar maanden in beslag nemen en niet alle kindjes zijn er ook al direct op de zes-maanden-streep aan toe. Dat betekent dat de behoefte aan borstvoeding of moedermelk nog niet direct gelijk met de eerste hapjes vast voedsel vermindert. Vooralsnog blijft het aantal voedingen aan de borst gelijk, bij sommige kinderen neemt dat zelfs toe. Beginnen aan vast voedsel is een belangrijke verandering en voor veel kinderen is elke verandering reden voor vaker vragen om de borst. De borst is vertrouwd en veilig en maakt dat de wereld ondanks veranderingen een veilige plaats blijft.

Voeding naast borstvoeding, bijvoeding, vaste voeding, hoe je het noemen wilt, komt met stukjes en beetjes. Dit kun je letterlijk nemen: eten in stukjes in plaats van prakjes en prutjes, en in kleine beetjes om mee te beginnen, te oefenen, te ontdekken, te experimenteren. De eerste tijd is het vaste voedsel nog niet echt bedoeld als substantiële toevoeging aan het dagmenu. Het is ook nog niet direct nodig om aan alle benodigde voedingsstoffen te komen. Leren eten is vooral een ontwikkelingsstap, net als leren praten en leren lopen. Daarom is met de handen eten geschikter dan met een lepel of vork. Met de handen eten leert een kind van alles over het eten dat hij opeet.

Kok

Foto: De kookkunsten van de kok kunnen zijn vrouw niet meer in hem geïnteresseerd houden en zij zoekt vertier bij een gast van het restaurant in The Cook, the Thief, His Wife & Her Lover (1989) met   Richard Bohringer als Richard Borst, Michael Gambom als Albert Spica, Helen Mirren als Georgina Spica, Alan Howard als Michael, Tim Roth als Mitchel en Ciarán Hinds als Cory. Smakelijk detail: de acteurs die Albert en Cory speelden, ontmoetten elkaar als de gebroeders Dumbledore in de Harry Potter films

Ik moest ineens weer eens aan een spreekwoord denken dat mijn wijze oude grootmoe graag bezigde: ‘’Er is geen kok die naar alle monden koken kan’’. Ofwel: niemand kan het iedereen naar de zin maken. Meestal loopt dat niet zo dramatisch af als in de film van de illustratie, maar het kan de gemoederen aardig verhitten. ‘’Over smaak valt niet te twisten’’ is een stellingname die door sommigen haast te vuur en te zwaard wordt bevochten. Experts die menen voor iedereen te kunnen bepalen wat Haute Cuisine is, vinden ook dat zij kunnen stellen dat zij die dat niet lekker of spannend vinden geen smaak hebben. In mijn echtgenoot’s familie was ‘’Dat is lekker, hoor, het is zo gaar als boter’’ een aanmoediging om iets te eten, terwijl het in mijn kant van de familie nu juist tot onpasselijkheid leidt, vooral als het om groenten gaat. En waar vrijwel iedereen olijfolie het summum van smakelijkheid schijnt te vinden, wordt ik bij de gedachte alleen al ongemakkelijk. Ik vind aardbeien met zwarte peper dan weer erg lekker of oude schapenkaas met fruit.

Smaak is niet het eerste zintuig dat zich bij kinderen ontwikkeld. Geurzin begint al erg vroeg, zelfs al n de baarmoeder. De geurzin is direct na de geboorte erg belangrijk bij het vinden van de borst, de bron van voedsel en beschutting. Vanaf de eerste slok aan de borst gaat de smaakzin goed aan de gang. Moedermelk is namelijk niet altijd hetzelfde, maar altijd anders. De smaak van moedermelk is zoet door de bijna 10% melksuiker erin. Kinderen die vaak genoeg kunnen drinken krijgen daarbij ook veel vet in de melk. Dat is op zich geen smaak, maar de consistentie is wel mede bepalend voor de smaakervaring. Het is niet verwonderlijk dat ‘zoet en vet’ een geliefde smaakervaring is, het is ongeveer de eerste mondervaring op culinair gebied, of zou dat moeten zijn. In de rest van het leven is het een feest van herkenning voor wie dat als kind ten volle gesmaakt heeft of een voortdurend verlangen voor hen die het ontbeerden.

Naast die basissmaak ontvouwt zich bij elke maaltijd een ander bouquet, afhankelijk van wat de moeder zo door de dag heen eet en drinkt en snoept. In tegenstelling tot de meeste nutriënten gaan kleur-, geur- en smaakstoffen vrij direct over in de melk. Dat is minder leuk bij chemische GK&S-stoffen, maar goed als het om de natuurlijke stoffen gaat. Zo leert een kind al direct wennen aan de eetcultuur van het gezin waarin hij is geboren. Wanneer hij dan zelf aan de gang gaat met ander eten dan melk, zal hij de smaken eerder herkennen en waarderen. Dat moet dan wel het soort voedsel zijn dat in het gezin normaal is en geen potjes eenheidsworst uit een fabriek. Het is ook geen goed idee om voor het kind heel andere dingen te gaan koken dan die in het gezin gebruikelijk zijn. Een uitzondering maak ik daarbij voor eten uit pakjes en zakjes. Die zijn over het algemeen te zout voor kinderen (en volwassenen) en bevatten te veel toevoegingen van bedenkelijke oorsprong.

Moeders zouden daarom kunnen overwegen om, vanaf dat zij moeder gaan worden, hun eetmanieren eens onder de loep te nemen en te zien of die gezond voor gezinsgebruik zijn. Tijdens de zwangerschap overgaan op een gezond voedingspatroon maakt zomaar een kok die in elk geval voor alle monden in het gezin koken kan. Gezond eten hoeft niet ingewikkeld te zijn en al helemaal niet smakeloos. Uitgangspunt is dat het eten zo dicht mogelijk in de buurt van zijn natuurlijke staat is, dus geen voorgeprepareerde zaken en zo min mogelijk pakjes en zakjes. Tweede uitgangspunt is variatie in herkomst (plant/dier), kleuren, vormen, bereidingswijze. Deze uitgangspunten kunnen grotendeels ook worden toegepast op kinderen die beginnen met ander eten naast borstvoeding. Laat kinderen mee-eten met de gezinskeuken en verbaas je over de smaken die zij lekker vinden. Peuters blijken vaak een voorkeur te hebben voor stevige smaken: olijven, knoflook, oude kaas, mosterd, nieuwe haring, blauwe kaas, …. Zolang de zoutinname een beetje in de gaten wordt gehouden is daar niets mis mee en het kan bijdragen aan het vormen van ‘’makkelijke eters’’ in plaats van kieskauwers. Pas tot de eerste verjaardag wel een beetje op voor mogelijke allergieën en voor kleine, harde, gladde dingen die makkelijk het verkeerde keelgat in schieten.

Beet

Foto: Wie een groot net uitwerpt heeft altijd beet, maar wat je precies vangt is niet te voorzien.

Nu heb ik toch beet. Eerder deze week was ik begonnen met een stukje over suiker en dat wilde niet lopen. Het was naar aanleiding van het onderzoek dat aantoonde dat vrouwen met diabetes een grotere kans hebben om problemen te ervaren bij het op gang komen van de melkproductie. Het lijkt er dus op dat de verstoring in de suikerhuishouding ook invloed heeft op het aanmaken van melk wat betreft hoeveelheid en moment van opstart. Ik wilde dat dan linken aan het gebruik van fenegriek om te zorgen voor meer melk. Want ik zag een mogelijk verband tussen die twee gegevens. Fenegriek is namelijk een middel om de suikerhuishouding te reguleren. En een middel om meer melk te maken. Hetzelfde geldt  voor galega, ofwel geitenkruid. Enfin, het stukje wilde niet uit mijn vingers komen en ik heb het na diverse pogingen tot herstart maar opgegeven. En toen viel mijn oog, daartoe aangezet door een link van een collega, op een ander onderzoek naar diabetes en zuigelingenvoeding. Het omen was duidelijk: ik moest daar toch echt, zeker weten, een stukje aan wijden. Bij deze dus. Ik heb hem beet. Dia-beet als het ware.

Diabetica kunnen prima borstvoeding geven. Ze zullen waarschijnlijk opnieuw ingesteld moeten worden na de baring en mogelijk na een week of zo nog eens, en dan nog eens zodra de melkproductie gaat afnemen ten gunste van meer ander eten voor de baby. Maar het hoeft geen probleem te zijn. De melk van een diabetica is niet sterk verschillend van die van een moeder zonder problemen in de suikerhuishouding. Voor een kind van een diabetische moeder is borstvoeding van haast nog groter belang dan voor elk ander kind. Borstvoeding volgens de biologische norm is namelijk een belangrijke beschermende factor. Kinderen die ander eten krijgen of op een andere manier hebben veel meer kans op overgewicht en de daarbij horende aandoeningen zoals diabetes.
Onder artsen en andere zorgverleners leeft het idee dat een pasgeborene van een moeder die tijdens de zwangerschap diabetes had (al bestaand of door de zwangerschap ontstaan) heel veel extra eten nodig hebben in de eerste dagen postpartum om te voorkomen dat ze een hypo krijgen door suikertekorten. 

In die redenering zitten wat tekortkomingen. Ten eerste is daar natuurlijk het feit dat in de foetus insuline niet wordt gebruikt voor suikerverwerking, maar als groeihormoon. Het is dus niet zo dat zijn insuline gewend zou zijn aan het verwerken van veel suiker, want het verwerkte helemaal geen suiker. De foetus krijgt immers al zijn voeding kant en klaar in zijn bloed en niet via de spijsvertering. Hij is dus, evenmin als zijn insuline, niet 'gewend aan het verteren van grote hoeveelheden suiker'. Een tweede factor is het feit dat elke pasgeborene tijdens de transitieperiode direct na de geboorte (als al zijn systemen moeten omschakelen van symbiose naar zelfstandigheid) lage bloedsuikerwaarden hebben. Hun energievoorziening wordt tijdelijk waargenomen door ketonen, zodat insuline de gelegenheid krijgt om te schakelen van groeihormoon naar suikerverwerker. De ketonenwerking bij kinderen die enkel colostrum krijgen is beter dan van kinderen die soort-vreemde substanties (erbij) krijgen.

Dan komt natuurlijk de vraag of die diabetische moeder wel genoeg melk heeft voor haar kind als het systeem is omgezet en er suikers verteerd moeten worden. Want, volgens dat andere onderzoek, diabetica hebben een verhoogd risico van verlate lactogenese 2 (het op gang komen van de rijpe melkproductie vanuit colostrum via overgangsmelk). Diabetica hebben ook meer kans overgewicht te hebben en ook overgewicht is een risicofactor bij het op gang komen van de melkproductie. (Ik zet die er vast maar zelf bij, dan heb ik die ook beet voor een ander me dat voor de voeten gooit.) In de eerste dagen speelt dat probleem nog niet, want colostrum komt maar in kleine beetjes, dat hoort zo. Na pak ‘em beet, een dag of 2-3-4 gaat colostrum over in overgangsmelk en aan het einde van de eerste week is het dan rijpe melk in copieuze hoeveelheden geworden. Soms wat eerder, soms wat later. Als colostrum na een dag of 4 nog niet verandert spreken we van een verlate of uitgestelde lactogenese 2. En, ja, dan kan het krap worden.

Steeds vaker krijgen vrouwen met zwangerschapsdiabetes of vrouwen met risicofactoren voor een vertraagde lactogenese 2 het advies om prenataal te kolven*. Op deze manier kunnen zij een voorraadje melk aanleggen om te voorkomen dat zij kunstvoeding bij moeten geven. Dat is nooit weg natuurlijk, vooral niet met zorgverleners die nogal makkelijk in de paniekmodus schieten. Het lost echter het probleem niet op en is evenmin een profylaxe voor het werkelijke probleem. Het beste dat moeder en haar zorgverleners kunnen doen is inzetten op een optimaal beleid: moeder en kind vanaf het moment van de geboorte bij elkaar en niet meer van elkaar, anders dan voor toilet en douche.  Dicht lichaamscontact met zoveel mogelijk huidcontact. Om de haverklap en dan nog eens de baby aan de borst en zo vaak mogelijk wisselen van borst (dat houdt in dat allebei de borsten minimaal 12 keer per 24 uur worden geactiveerd, vaker is geen enkel probleem)**. Dat zorgt voor een ruime hoeveelheid colostrum en schept optimale voorwaarden voor een op tijd en voldoende op gang komen van de rijpe melkproductie. 

Ook als de melkproductie wat op zich laat wachten, zorgt vaak aanleggen aan beide borsten voor de benodigde hoeveelheid voedsel. Vergeet niet op te letten of baby ook goed beet heeft. Aanleg- en drinktechnieken zijn liefst ook zo perfect als bereikbaar is. Bij het bepalen of de baby voldoende eten krijgt, wordt gekeken naar zijn gedijen. Zorgverleners moeten terug naar hun vaardigheden in klinische observatie en evaluatie: kleur, tonus, hartslag, helderheid, alertheid, etc. Mocht onverhoopt, ondanks de hoogste inzet, toch bijvoeding nodig lijken, kies dan liefst voor menselijke melk. Een kind met een verhoogd diabetesrisico zou per definitie nooit soortvreemde melk moeten krijgen.

Dan dat andere diabetes onderzoek. Frederiksen et al (2013) keken, in het kader van een groot longitudinaal, observationeel onderzoek, naar correlaties tussen zuigelingenvoeding en incidentie van diabetes in kinderen met een genetisch verhoogd diabetes risico. Zij zagen bij het starten met vaste voeding voor vier maanden en na zes maanden een verhoogde incidentie van genetisch bepaalde diabetes en hun concluderende aanbeveling is dus om bij kinderen met een familiale geschiedenis van type 1 diabetes te beginnen met het aanbieden van bijvoeding naast voortgezette borstvoeding tussen vier en vijf maanden. De collega die me op dit artikel wees antwoordde ik aldus: ‘De onderzoekers halen hun eigen uitkomsten gelijk onderuit. Ze verklaren alle gevonden relaties tussen te vroeg en te laat beginnen met andere factoren. Dit is gewoon slechte wetenschap. O, en het is een longitudinale observationele studie: er worden alleen correlaties waargenomen, zonder bewijs voor oorzakelijk verband.‘’

Laat je niet beetnemen. Borstvoeding geven volgens de biologische wetmatigheden voor onze soort geeft de meeste kans op normale ontwikkeling. Altijd inzetten op perfect beleid en dat waar nodig aanpassen aan individuele variabelen. Het is handig om te weten bij welke kinderen of moeders je extra op moet letten omdat die een wat hogere kans op complicaties hebben. Het is geen reden om al bij voorbaat andere regels te gaan volgen. 

Frederiksen B, et al "Infant exposures and development of type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY)" JAMA Pediatr 2013; DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.317.

*) van Veldhuizen-Staas G: Het fenomeen zoogdier<http://www.borstvoeding.com/kolven/voorkolven1.html>, bewerkt door Stefan Kleintjes voor borstvoeding.com

**) Nee, het is niet normaal dat kinderen de eerste 24 uur van hun leven in een semi-comateuze toestand doorbrengen. Wanneer zij in lichaamscontact zijn met hun moeder, bij voorkeur iets voorover liggend zullen zij zich met grote regelmaat naar de borst bewegen voor een slokje. Wanneer de moeder tijdens de ontsluitingsfase en/of de uitdrijvingsfase medicatie heeft gehad, of als de geboorte erg zwaar is geweest voor het kind, kan een kind suf zijn. Dicht bij de moeder houden is de beste manier om dat zo snel mogelijk te herstellen.

Klik op de onderstaande labels voor meer artikeltjes over deze thema’s. Onder veel van de stukjes vind je links naar onderzoeken die mijn uitspraken te onderbouwen.

Erbij

Foto: David Tennant kan  als  The Doctor (met Billie Piper als Rose Tyler) in  Doctor Who (2005– ) doen waar hij zin in heeft, zonder zich om conventionele wetenschap druk te maken.

Bij de minst gewaardeerde adviezen (zie Eurolac Flits! Tip) waren er nogal wat over het geven van andere voeding dan moeder’s eigen melk. Een bloemlezing: 

Kindje is klein, heeft meer voeding nodig, begin maar met pap ( 2,5 mnd). Geef hem maar wat water bij, kan hij wennen aan de smaak (zoon 2mnd oud, cb). Zullen we haar maar een cupje kv geven (ziekenhuis, een uur of 4 oud, toen we na veel gerommel met aanleggen op het belletje hadden gedrukt). Verplichte bijvoeding op de ic. Om de drie uur voeden zodat de maag de voeding kan verwerken. Vaak drinken, dat betekent dat jouw melk helaas niet voedzaam genoeg is voor je baby, dat kan elke moeder overkomen, is geen probleem want je kunt gewoon met kunstvoeding extra geven. Drie uur tussen de voedingen te laten; dan een fles kv geven voor de nacht want 's nachts moet je slapen. 

Lieve lezer, daar zakt me toch telkens weer de broek vanaf. Natuurlijk zijn er redenen om een borstgevoede zuigeling andere melk te geven. WHO en Unicef hebben deze onderzocht en een overzicht in een pamflet bij elkaar gezet*. Bijvoorbeeld kindjes die geen onbewerkte melk verdragen of moeders die zeer zware, maar noodzakelijke medicatie krijgen, zoals chemo of medicatie voor psychose. Of als een kindje onvoldoende reageert op het optimaliseren van het borstvoedingbeleid en het opvoeren van de moedermelk inname.

Deze adviezen komen allemaal van zorgverleners, in tegenstelling tot veel van de andere goede en minder goede tips en trucs. En dat baart mij grote zorgen. Want als ik binnen een paar uur na een simpel Twitter oproepje al zoveel van dit soort medische missers te lezen krijg, hoeveel moeders zullen dan van dag tot dag in de diverse zorginstellingen en van diverse zorgverleners ook dit soort volslagen onwetenschappelijke geneuzel te horen krijgen. Ik zie gelijk al die moeders voor me (ruim 60.000!**) die al binnen een maand nadat zij beginnen met borstvoeding geven afhaken. Teleurgesteld, boos, verdrietig en zichzelf de schuld gevend stoppen voor ze dat hadden gepland. Niet allemaal vanwege de opgedrongen bijvoeding natuurlijk, ook door andere dysfunctionele adviezen

 (nog een bloemlezing: Doe maar citroensap op je tepelkloven, dan trekken ze dicht. Je tepels afharden met een schuurspons tijdens de zwangerschap. Speen of vinger geven om op te sabbelen om hongersignaal te onderdrukken.) 

en eigen interpretaties van normaal babygedrag. Maar toch.

Ik wil er best van uit gaan dat al die adviezen goed bedoeld zijn. Ik bedoel maar, geen enkele zorgverlener zal toch willens en wetens expres slechte adviezen geven die de borstvoeding om zeep brengen en het zelfbeeld en zelfvertrouwen van de moeder erbij. Maar wat is er dan gebeurd met de claim dat alle zorgverleners tegenwoordig helemaal evidence based werken? Waar is de wetenschappelijke achtergrond voor de adviezen die hier worden aangehaald? Het lijkt er sterk op dat die eis om EBP toe te passen niet van toepassing is als het gaat om zuigelingen en borstvoeding. De gezondheid en het welzijn lijken in de begeleiding van moeders, kinderen en borstvoeding niet voorop te staan. Welke belangen dan wel, dat blijft natuurlijk de vraag.

Het blijft mij bezighouden, dat op grote schaal volslagen negeren van de wetenschappelijke waarheid in het medisch en verpleegkundig handelen. Is het  onwil, onbenulligheid, onnozelheid, onkunde? Waarom geven zorgverleners blijkbaar en masse zulke abominabel slechte adviezen? Zulke slechte adviezen dat de helft van de moeders afhaakt in de eerste maand. Zouden de betreffende zorgverleners een dergelijke treurige uitkomst op enig ander vlak van hun zorg van zichzelf accepteren? Of zouden ze werkelijk zelf geloven dat ze goed bezig zijn, maar dat de kans dat een vrouw gewoon borstvoeding kan geven maar 50% is? Dat is gewoon te zot om te geloven. Zouden ze dat ook geloven van andere normale vrouwelijke lichaamsfuncties, zoals het uitdragen van een zwangerschap en het kind langs de normale weg geboren laten worden? Moet ik dat geloven? Werkelijk? Op wetenschappelijke gronden? Ik zou in staat zijn een prijs uit te loven voor degene die mij wetenschappelijk bewijs geeft voor de vooronderstelling dat borstvoeding geven zo vreselijk moeilijk is, dat het voor maar de helft van de vrouwen mogelijk is.

Ik acht het waarschijnlijker dat zorgverleners in hun opleiding niets leren over normaal zuigelingengedrag rond slapen en eten, dat zij niets leren over de fysiologie van de menselijke lactatie en borstvoeding. En ik neig naar het geloven dat, met uitzondering van de paar goede zorgverleners die zichzelf bijscholen, het ze allemaal maar bar weinig interesseert, vooral omdat die aardige lui van de moedermelksubstituten hun, gelijk met het uitdelen van virtuele aaien over de bol en schouderklopjes, en echte cadeautjes ze ervan verzekerd hebben dat het belang van borstvoeding schromelijk wordt overdreven en dat kunstvoeding eigenlijk vrijwel even goed is en veel gemakkelijker.

*) Acceptable medical reasons for use of breastmilk substitutes (als video weergegeven pamflet van de WHO en Unicef, behorend bij het BFHI.
**) In Nederland worden jaarlijks rond de 180.000 kinderen geboren. 80% van de moeders, dus rond de 120.000 begint aan borstvoeding en ongeveer de helft daarvan (60.000) stopt al binnen de eerste maand. Vooruit, laten we er wat af doen, want sommige van die 180.000 delen een moeder en sommigen zijn te ziek om te voerleven. zit je evengoed nog tegen tienduizenden moeders aan te kijken!

Met dank aan @BorstgevoedNL, @bvBennebroek, @ElsJF, @KaboutertuinNL, @Marjolief, @melpronk, @NancyPloeger, @nelsy_salden, @POHMiranda voor hun bijdragen via Twitter en Angelina van Es, Anita Paardekooper, Anja Mones, Barbara de Lugt, Cynthia Groenveld Breebaart, Efrat Altman, Inge Höpe, Irina Reulink-Bosman, Myrte van Lonkhuijsen , Nadine Paasschens-Barroso, Nish Barnard, Simone Compier, Stephanie Van Schaik, Susanne Boekhorst via Facebook

Elf

Foto: Orlando Bloom als Legolas met andere Elven in  The Lord of the Rings: The Return of the King (2003)

Mijn vaste lezers zal het niet ontgaan zijn dat ik een liefhebber ben van het fantasy genre in boeken en films. Sprookjes, mythen en sagen, toekomstvisies: ik lust er wel pap van. Voor mij geen zwaarwichtige literatuur van gefrustreerde navelstarende domineeszoons, geen vakkundig gekunstel met woorden, geen analyseerbare literaire hoogstandjes. Tenzij er ook nog een mooi en leesbaar verhaal in zit natuurlijk, liefst een verhaal vol spanning, suspense en een sprookjesfiguur of superwezen ertussen door. Geen gedachtesprong van de schrijver gaat mij te ver, geen buitenaards idee is te bizar. Het is voor mij de ultieme pauze in de dagelijkse realiteit van mijn werk, waar vooral wetenschap en logisch, helder nadenken van belang zijn. Wat ik voor mijn vak lees (en schrijf) moet de ware werkelijkheid zijn, daar mag geen fantasievol hersenspinsel tussen zitten, geen mythische franje en geen dagdromerijen.

Wat schets dan ook mijn verbazing als ik bij het lezen van een artikel van Flaherman et al (2013) in het, als zeer wetenschappelijk bekend staande, peer-reviewed tijdschrift  Pediatrics (van de Amerikaanse kinderartsen vakvereniging) de indruk krijg in een elven vertelsel terecht gekomen te zijn. Ik keek voor de zekerheid nog even, maar nee, echt waar, het stond er: Pediatrics, official journal of the American Academy of Pediatrics. En toch ging het over een elf. ELF om precies te zijn: Early Limited Formula, ofwel vroege beperkte kunstvoeding. En dat zou leiden tot betere exclusief borstvoeding cijfers na een week en na 1, 2 en 3 maanden. Echt, u begrijpt, ik stond echt even op mijn verkeerde been en was even het perspectief kwijt. Een sprookje in Pediatrics? Inderdaad, een Science Fiction sprookje verpakt als wetenschappelijk onderzoek.

De auteurs claimen dé oplossing voor het vroegtijdig overgaan op kunstvoeding te hebben gevonden in het geven van kleine beetjes kunstvoeding in de eerste week. Volkomen ongehinderd door de afgelopen 20 jaar aan onderzoek (dat aantoont dat vroege bijvoeding met iets anders dan moeders eigen melk op niet-medische indicatie leidt tot een zeer significant verhoogd risico van niet exclusief borstvoeden en een kortere totale duur van borstvoeding), gingen de onderzoekers aan de gang met een groep van welgeteld 40 moeders, 20 in de onderzoeksgroep en 20 in de controlegroep. Jazeker, de volle 20 plus 20, een indrukwekkend aantal. Iedereen met ook maar een rudimentaire kennis over onderzoeken, weet dat dit een veel te kleine groep is om enige statistisch relevante uitkomst van te krijgen.

Wanneer er een gewichtsverlies van 5% van het geboortegewicht optrad (waar dat cijfer vandaan kwam mag Joost weten, want pas bij 7% ga je opletten en bij 10% bijvoeden, maar goed) werden de kinderen in de onderzoeksgroep bijgevoed met 10ml kunstvoeding na elke borstvoeding tot het moment dat de rijpe melk kwam. De moeders in de andere groep gingen gewoon door met borstvoeding geven. Na een week, en na 1, 2 en 3 maanden bleken meer moeders in de controle groep te zijn overgestapt op geheel of gedeeltelijk kunstvoeding. De onderzoekers hadden de conclusie al klaar: kleine beetjes kunstvoeding geven in de eerste dagen redt de borstvoeding. Hoera! Eureka! Pardon? U zegt? Dat is toch eigenlijk ook wel een talent, zulke verhaaltjes verzinnen en ze brengen met een air of het de waarheid, de volle waarheid en niets dan de waarheid is.

De moeders in de controlegroep werden aan hun lot overgelaten met hun gevoelens van ontoereikendheid en kregen geen counseling om een eventueel dreigend te laat op gang komende melkproductie bij te stellen. Niets over borstvoeding management, voedingstechnieken of het gebruik van eigen afgekolfde melk of eventueel donormelk. Het feit dat een beetje afvallen volslagen normaal is tussen 24 en 48 uur oud, zeker bij de over-gemedicaliseerde Amerikaanse ziekenhuisbevallingen, laten we even buiten beschouwing. Hoewel, ingrijpen in een fysiologische situatie en doen alsof het een medische noodzaak is, legt natuurlijk wel een voedingsbodem voor twijfel aan eigen kunnen van de moeders die geen behandeladvies kregen.

Bijvoeding, in het bijzonder met kunstvoeding,  zonder medische noodzaak is al decennialang en op basis van wetenschappelijke onderzoeken, bekend als belangrijke, zo niet de belangrijkste factor bij het minder exclusief en minder lang borstvoeding geven. Bij echt of verondersteld te laat op gang komende of te kort schietende melkproductie kan volgens protocol worden gewerkt aan het verbeteren van management en technieken, vervolgens kan worden gekolfd en bijgegeven aan de borst. Als dat allemaal nog niet tot het gewenste resultaat leidt (met andere woorden, de melkproductie blijft inderdaad en bewezen achter bij wat gewenst is) is niet kunstvoeding de eerste optie, maar menselijke melk ofwel donormelk. Kunstvoeding redt over het algemeen geen borstvoeding en al helemaal geen baby’s.

O, en had ik al verteld dat één van de onderzoekers banden heeft met een grote kunstvoedingsfabrikant?

Flaherman VJ, Aby J, Burgos AE, Lee KA, Cabana MD, Newman TB: Effect of Early Limited Formula on Duration and Exclusivity of Breastfeeding in At-Risk Infants: An RCT. Pediatrics peds.2012-2809; published ahead of print May 13, 2013

Ten eerste

Foto: Tony Christian (L), de dubbel van Rupert Grint (R) in de Harry Potter films: ook rood haar en een big smile, maar toch net niet de echte, vooral neit als je naar de samenstelling (DNA) kijkt.
Wie een officiële DVD afspeelt moet eerst door zo’n verplicht clipje heen over downloaden en diefstal en vervolgens door een paar reclames voor andere officiële DVD’s. Wie een onofficiële film afspeelt, zo’n illegaal gedownloade, heeft niet dat irritante waarschuwingsfilmpje en ook niet die aankondigingen voor ander films, maar wel vaak slechtere beeldkwaliteit of voor het beeld langslopende bioscoop bezoekers. Die reclames zijn irritant, want ze gaan over films die je al in de bioscoop zag en toch al wilde hebben of over films die je helemaal niet wilt zien. Maar zo’n DVD met waarschuwingen en reclames geeft je dan wel weer een braaf gevoel, want je hebt er netjes voor betaald, zodat de filmmakers en de acteurs nog meer kunnen toevoegen aan de miljoenen die ze toch al verdienden. Maar ondanks de slechte kwaliteit voel je je met zo’n half-illegaal filmpje van het internet toch ook best wel goed, want je ziet die film toch maar mooi zonder andermans toch al goed gevulde portefeuille te spekken met jouw zuurverdiende en niet erg rekbare centen. Daar neem je nu en dan het slechte beeld en onregelmatige geluid voor op de koop toe.
Terwijl ik dit schrijf kijk ik met een half oog naar een film. Een officiële nog maar liefst. Sommige films zie ik zo graag, dat ik er het geld voor over heb. Ik draai ze dan ook grijs (als dat kon met een DVD). Deze heb ik ook al ‘tig keer gezien, dus ik kan het me permitteren om hem in een hoekje van mijn beeld te laten draaien, ondertussen te schrijven en bij de mooiste scenes even goed te kijken. Oeps, voorbij. Even terugspoelen dan en nog eens. Jááá, daar, hè, mooi stukje. En ander stukjes kunnen even doorgespoeld worden, die stukjes waar je, van plaatsvervangende gene, met kromme tenen naar kijkt. Geen kwestie van roekeloos sensatie-zoeken, zoals zou lijken uit het onderzoek dat ik gisteren in mijn PS* aanhaalde, maar eigenlijk geen tijd en toch graag die film nog eens willen zien. Kwestie van prioriteiten stellen. Ik zou toch niet mijn trouwe lezers het genot van een nieuw verhaaltje willen misgunnen omdat ik zo nodig voor de tigste keer dezelfde film wil kijken. En ik leer er eindelijk ook nog blind typen door, dat is me in de voorgaande decennia nooit gelukt.
Ten eerste is mijn werk belangrijk, ten tweede mijn pleziertjes. Bij borstvoeding ondersteuning zijn er ook zo van die regeltjes van ten eerste, ten tweede en ten derde. Daar zullen we het nu en de komende dagen over hebben. Vandaag de eerste regel: Ten eerste: geef de baby eten. Baby’s moeten eten, dat is letterlijk van levensbelang. Nooit in zijn  hele leven zal hij nog zo hard groeien, zo’n ontwikkeling doormaken als in zijn eerste levensweken en –maanden. Dat kost een ongelooflijke hoeveelheid energie en voedingsstoffen. De baby wordt geboren met een reserve om enkele dagen te overleven, maar overleven is niet genoeg. Het kind moet niet alleen overleven, maar groeien, zich ontwikkelen en gedijen. Daarvoor is eten nodig, vrij veel eten en in een min of meer constante stroom.
Het liefst komt al dat eten rechtstreeks van zijn moeder, als dat niet kan is het afgekolfde melk van zijn moeder. Als die opties niet beschikbaar of onvoldoende zijn, is het ''ten eerste''-alternatief de melk van een andere moeder. Met name voor een kind van wie de gezondheid toch al gevaar loopt, is mensenmelk van essentieel belang. Het geeft de minste risico’s voor belasting van zijn toch al op scherp staande systeem. Het geeft hem goed opneembare voeding in de juiste verhoudingen en met de minste risico’s op bijkomende ziekte, nu direct, op korte termijn of op langere termijn. De uitkomsten van kinderen die menselijke melk krijgen zijn statistisch gezien beter dan die van kinderen die geen menselijke melk krijgen, maar op dierlijke of plantaardige melk gebaseerde substituten. Zo’n substituut is net als een dubbel of een stuntman in een film. Van een afstandje lijkt hij best op het origineel en hij voldoet ook zeker voor het aspect van de rol waarvoor hij wordt ingezet, maar hij draagt de film niet. Niet-menselijke melk voldoet op een bepaald moment aan de nutritionele eisen van het kind, niet helemaal, maar voldoende om hem aan de gang te houden, te groeien en zich te ontwikkelen. Maar het zal hem minder waarschijnlijk tot zijn volle potentieel kunnen brengen.
Het is over het algemeen niet nodig een kind dat ander eten nodig heeft van zijn moeder te scheiden. Het is, voor de volledigheid, vrijwel nooit nodig een pasgeboren kind van zijn moeder te scheiden. De meeste redenen waarom een kind in de couveuse wordt gelegd (de belangrijkste reden voor scheiding van een moeder en haar pasgeboren kind) zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Een ziek kind, een zwak kind, een te klein of te zwaar kind is over het algemeen beter af in direct huidcontact met zijn moeder (of met zijn vader als moeder niet beschikbaar is) dan in een couveuse. Allerlei onderzoeken geven aan dat een kind tijdens structurele kangoeroemoederzorg betere vitale functies heeft dan hetzelfde kind in de couveuse. Technisch is het heel goed mogelijk alle bewakings- en behandelingsapparatuur in te zetten terwijl de baby bij zijn moeder is. Het mooie van dat directe en doorgaande huidcontact is dat het ‘’geef de baby eten’’ veel effectiever is. Een baby die in nauw lichaamscontact is met een ander mens is, heeft namelijk nauwelijks energieverlies (geen temperatuur om goed te houden, geen stress, een interactieve metronoom om zijn hartslag op gang te houden en een voortdurende prikkel om te blijven ademen) en heeft dus minder eten nodig of hij komt met dezelfde hoeveelheid verder.

Foto: multitasking aan de computer
 *) Sanbonmatsu DM, Strayer DL, Medeiros-Ward N, Watson JM (2013) Who Multi-Tasks and Why? Multi-Tasking Ability, Perceived Multi-Tasking Ability, Impulsivity, and Sensation Seeking.

PS: Deze drie regels besprak ik eerder in deel drie van de miniserie Een, twee, drie

Hand

Foto: v.l.n.r. Kristen Stewart als Martine, William Hurt als Brett Hanson en Eddie Redmayne als Gordy helpen elkaar tijdens een roadtrip in The Yellow Handkerchief.
Was ik in een eerder verhaaltje druk bezig met benen en multimoeders, deze keer sla ik de hand aan de ploeg om een handje te helpen met eten na het eerste halve levensjaar. Moeders kunnen de handen vol hebben aan die handenbindertjes, omdat kinderen er juist een handje van hebben om de handen ineen te slaan. Het kind zelf slaat zijn eigen handen ineen, wel te verstaan. Bij voorkeur met een klodder pletbaar voedsel ertussen. Flatsch dus. Een eerste reactie van veel moeders zal zijn om het heft in eigen hand te nemen. Het heft van een lepel dus, om maar liever te voeren dan de boel helemaal uit de hand te laten lopen omdat het kind met zijn handen de maan wil pakken en met zijn handen in het haar zit. Letterlijk wat betreft het kind, voor veel moeders geldt de figuurlijke betekenis.
Het principe is in feite simpel: wanneer een kind in een werkbare omgeving is en een gezond aanbod heeft, zal hij zelf weten wat, wanneer en hoeveel hij nodig heeft aan voedsel. Dat was zo bij de borstvoeding en dat is zo bij het vaste voedsel. Er zou dus niets aan de hand moeten zijn, maar daar kunnen we onze hand niet voor in het vuur steken. Mensen hebben er een handje van dingen anders te doen en in te richten dat dat ze bedoeld waren. We willen dingen graag in eigen hand houden en verbeelden ons graag dat alles dan beter gaat. Dus hebben mensen op een bepaald moment bedacht dat kinderen  al ander eten moeten krijgen als ze volgens de biologische handleiding nog enkel melk verdragen.
Om dat voor elkaar te krijgen moet dat voedsel semi-vloeibaar zijn, want een kind kan in de eerste zes levensmaanden eigenlijk alleen nog zuigend eten. Er wordt dus de hand gelicht met de term ‘’vast voedsel’’, want werkelijk vast voedsel kan het kind nog niet verwerken. Naarmate men zich realiseerde dat zo vroeg beginnen met ander voedsel dan melk toch niet zo’n goede greep was geweest, werd de introductie van ander voedsel steeds later gepland totdat de aanbevelingen uit kwamen op zes maanden. Wat niet mee veranderde was het idee van de samenstelling van dat voedsel en het daarbij horende idee dat kinderen niet zelf kunnen eten.
Vanaf ongeveer zes maanden gaat er van alles veranderen in de baby, zodat hij kan overgaan van zuigend eten naar kauwend eten. Het eten wat hij krijgt naast melk hoeft dus niet meer semi vloeibaar te zijn. Liever niet zelfs, want het ligt voor de hand dat, om te leren kauwend te eten, er iets te kauwen moet zijn. Hoe meer er geoefend kan worden, hoe sneller het kind zich deze nieuwe kunst eigen kan maken. Het is ook heel handig dat een kind in deze periode gaat leren zelfstandig te zitten en zijn handen te gebruiken. Want door zelf te pakken en zelf naar zijn mond te brengen houdt hij alles in eigen handen en onder eigen regie.
Een kind kan letterlijk zijn voedselvoorziening zelf ter hand nemen en in eigen hand houden. De taak van de ouders is om hem te voorzien van een ruim aanbod van gevarieerd en geschikt voedsel in handzame stukken. Voorlopig zijn stukken in het formaat van zijn eigen tot een vuist gebalde hand of iets groter het handigst. De consistentie is soms lastiger te bepalen. Te zacht maakt er een zootje van en lokt uit tot slobberen en mogelijk verslikken. Te hard is ofwel alleen geschikt om op te kluiven en als stiller van pijn bij doorkomende tanden, maar soms kunnen kinderen er zelfs zonder tanden stukjes vanaf breken. Die kleine harde stukjes kunnen nog niet worden gekauwd, maar kunnen wel de keel in schieten en daar verslikking geven.
Handvatten voor veilig baby-zelfdoen-eten:
Een zelfstandige eter
-zit rechtop; als steun nodig is, liever voorover dan achterover leunen.
- wordt nooit alleen gelaten.
- draagt kleding die goed te wassen is; veel ouders hebben goede ervaring met kliederschorten.
- heeft als motto: Spelen is leren en leren is spelen.
- zit op/in eenvoudig te reinigen meubilair; veel ouders hebben goede ervaringen met een automatische viervoetige kinderstoelomgevingreiniger.
Lees meer:
Kenniscentrum Borstvoeding:  Borstvoeding en allergie vriendelijk introductie schema bijvoeding
Kleintjes S: Eten voor de kleintjes
Het bijvoedingsforum
Eurolac Flits! met label bijvoeding, vaste voeding. Deze links leiden naar lijsten met bijdragen met deze labels. Klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Prut met stukjes

Foto: Kleinzoon exploreert zijn eerste komkommer
Als ik vroeger mijn Grootmoe (die een poos bij ons inwoonde en zorgde) wat we gingen eten was het antwoord steevast ‘’Husse met je neus ertussen’’. En hoe ik me daar als kind ook aan ergerde, als mijn kinderen het vroegen kregen ze als antwoord ‘’Husseprut met grutjes’’. Mijn Grootmoe bedoelde dat ik mijn neus niet in zaken moest steken die me niet aangingen, want dan kon ik die neus wel eens kwijtraken. Mijn eigen kookkunsten vielen in de praktijk vaak in precies die categorie van een gehusseld prutje met iets van graan erbij en was dus niet echt een smoesje. Zelf houd ik wel van, zo’n gemengd gerecht, beetje doorgestoofd zodat de smaken aan elkaar wennen en aardig gaan vinden. Mijn kinderen waren er niet altijd van gecharmeerd en hadden vaak liever herkenbaar eten. Ze vonden dat lekkerder en konden zo ook beter de dingen die ze niet lekker vonden apart laten liggen. Wonderbaarlijk genoeg bleken bij enkelen van, hen toen ze zelf gingen koken, de husselprutjes een comeback te maken. Mogelijk omdat ze toen zelf bepaalden wat er in ging. En zeker omdat er geen grutjes bij waren.
Het eerste voedsel van een kind is vloeibaar. Het eerste levensjaar heet een kind zelfs een zuigeling. Het hele eerste halve levensjaar is zuigen de predominante manier van voedsel innemen. Een andere manier is vrijwel onmogelijk, omdat de anatomie en motoriek van de mond nog niet zover zijn ontwikkeld dat kauwen mogelijk is. In tijden dat kinderen al ver voor ze daaraan toe waren ander voedsel kregen dan melk, moest dat in een vloeibare of semi-vloeibare vorm worden gegeven, zodat het kind het kon zuigen of slurpen. Bij het voeren van semi vloeibaar voedsel in een fase voor een kind iets anders kan dan zuigen moet een techniek worden geperfectioneerd waarbij het voedselprutje voorbij de tongpunt en de kaakrand binnen komt. Anders wordt de wegwerkreflex (de voorganger van de kokhalsreflex die later achterin de mond komt) geactiveerd en gaat het gevoerde met dezelfde gang langs de voordeur weer naar buiten. Dieper in de mond raakt het het slik-reflex-punt en wordt het papje doorgeslikt. Overigens is de darm tijdens de volledig zuigend eten modus van de mond ook nog niet toe aan het opnemen van significante hoeveelheden  nutriënten uit ander voedsel dan moedermelk.
Dit soort papjes, prutjes en soepjes moeten vooral glad zijn, omdat eventuele stukjes erin niet worden gekauwd en met het vloeibare deel mee naar binnen glijden. In de keelholte kunnen stukjes gemakkelijk de verkeerde afslag nemen en in de luchtpijp belanden. Kinderen die vloeibaar eten via de normale route (uit de borst) krijgen kunnen de bewegwijzering naar slokdarm en luchtpijp veel beter aan en zullen zich niet verslikken. Drinken uit een fles is iets lastiger, maar lukt over het algemeen ook goed. Prut met stukjes van een lepeltje werkt zeer verwarrend.
Wachten met iets anders dan melk tot de anatomie en motoriek van de mond daaraan toe zijn is veel zinniger. Ook al omdat de darm er tegen die tijd wat mee kan. Vanaf ongeveer de helft van het eerste levensjaar verandert er van alles in de mond van de baby: de zuigkussentjes verdwijnen en de tong gaat leren om in plaats van alleen masseren en voor- en achteruit bewegen, nu ook heen en weer te bewegen om een voedselmassa door de mond heen en weer te bewegen en vervolgens naar de keel toe de uitgang te wijzen. De kokhalsreflex gaat op weg naar de uiteindelijke plaats achterin de mondholte. De functie daar is om te grote brokken voedsel terug de mond in te sturen om kleiner gemaakt te worden. Tegelijk worden gekauwde voedselmassa’s de goede kant op verwezen om doorgeslikt te worden.
Dit moet allemaal natuurlijk wel geleerd worden. Het hele tweede halve levensjaar is de periode die daarvoor is ingeroosterd. Het belangrijkste deel van het voedsel komt in vloeibare vorm binnen en wordt dus zuigend verorberd. Het vaste voedsel wordt kauwend verwerkt. Het is belangrijk dat een kind in die leerfase duidelijk onderscheid kan maken tussen dat wat gekauwd en dat wat gezogen moet worden. Op een tepel die tussen de kaakranden terecht komt zal worden gekauwd en van een ondefinieerbare vloeibare of semi-vloeibare massa zal worden aangenomen dat die moet worden gezogen. Prut met stukjes is verwarrend en er is grote kans dat de stukjes mee naar binnen worden geslobberd zonder ze te kauwen. Dat levert een niet te verwaarlozen risico op verslikken.
Prut met stukjes is te koop in potjes als peuter- of kleutermaaltijd. Op de etiketten wordt gedaan alsof de stukjes in de prut het kind aanzetten tot kauwen. Laat je niks wijsmaken, het leert kinderen dat eten altijd slobberbaar is. Prut met stukjes krijg je ook wanneer eten te gaar gekookt wordt, met nog een paar ongare stukjes erin. Vooral appel kan goed: een bijna tot moes gestoofde appel met een paar halfharde stukjes erin. Appels zijn verraderlijk; sagen, legenden en sprookjes te over die ons ervoor waarschuwen. Geef een kind een echte appel of een echte gladde appelmoes, niet iets ergens halverwege. En is de appel zo hard dat je denkt dat je kind er niets mee kan? Wees dan niet verbaasd als er na een tijdje oefenen -ook zonder tanden-, toch een heel stuk appel naar binnen verdwenen is
Eurolac Flits! met label vast voedsel. Deze link leidt naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
Kleintjes S: Eten voor de Kleintjes
Kleintjes S: Introductie van vast voedsel na 6 maanden.

Plan B

Foto: Jennifer Lopez als Zoe en Alex O'Loughlin als Stan  in The Back-up Plan, waarin zo veel mis gaat dat een enkel Plan B niet volstaat.
Als het aan het kind lag, koos hij borstvoeding. Maar het kan voorkomen, zoals we eerder zagen, dat een kind niets te kiezen heeft en borstvoeding geen optie is. Dat is het moment dat Plan B in werking treedt. Of Plan C, D of E zelfs. En Plan B is niet automatisch een fles met kunstvoeding. Dit is meestal pas plan D, E of verder. Ook als voor kunstvoeding als vervanging van moeders melk wordt gekozen kan deze op andere manieren dan met een fles worden gegeven.
Behalve ziektes van het kind waardoor hij geen moedermelk verdraagt, of van de moeder, waardoor zij zelf of haar melk gevaar voor haar kind kunnen opleveren, zijn er ook andere redenen waarom borstvoeding geen optie is. Bijvoorbeeld de moeder waarbij door een aanlegfout geen klierweefsel is aangelegd of door een ziekte, ongeluk of operatie klierweefsel is verwijderd. Of een moeder die medicijnen nodig heeft die gevaarlijk zijn voor haar kind. WHO en Unicef hebben al dit soort omstandigheden overzichtelijk bij elkaar gezet in een publicatie (WHO, 2009). Om een werkbaar Plan B, C, D of E te kunnen maken, moeten we eerst precies weten wat de restricties zijn. De beperkingen kunnen aan de kant van de moeder of aan de kant van de baby liggen en kunnen tijdelijk of permanent zijn. Elke beperking heeft zijn eigen back-up plan. Voor sommige is speciale kunstvoeding de enig overgebleven optie, bijvoorbeeld bij kinderen die geen onbewerkte menselijke melk kunnen verdragen. De keuze die dan nog te maken is op welke manier die melk wordt gegeven: kopje, vingervoeden of een fles. Voor permanente voeding valt een kopje (plan D) eigenlijk af, omdat daarbij de zuigbehoefte niet wordt voldaan. Met de fles  (plan C) en met vingervoeden (plan B) wordt wel aan de zuigbehoefte worden voldaan en met vingervoeden kan zoveel mogelijk van de intimiteit en het huidcontact van borstvoeding worden geïmiteerd. Voor kinderen voor wie de melk van hun moeder niet beschikbaar is, maar mensenmelk wel geschikt is, is donormelk de eerste optie. Die donormelk kan aan de borst worden gegeven (plan B) wanneer eigen moedermelk niet beschikbaar is door bijvoorbeeld ontbrekend klierweefsel. Wanneer moeder wel melk heeft, maar deze is (tijdelijk) niet geschikt voor haar kind, wordt de donormelk gegeven met vingervoeden, fles of kopje. Voeden met een kopje is voor kortdurend gebruik een goede optie. Als borstvoeding aan de kant van de baby moeilijk is, bijvoorbeeld door onvoldoende kracht, dan kan afgekolfde mek van zijn eigen moeder (plan B) of als zij niet genoeg heeft, donormelk (plan C) of eventueel kunstvoeding (plan D) aan de borst worden bijgegeven als baby wel aan de borst gaat. Als baby de borst niet pakt of helemaal niets doet, dan komen de eerder genoemde opties aan bod.
Als het aan het kind lag, koos ze borstvoeding. Maar als die keuze er voor het kind om een of andere reden niet is, heeft moeder altijd nog allerlei mogelijkheden om te kiezen uit diverse back-up plannen.
WHO/Unicef: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO, Geneve, 2009. WHO/NMH/NHD/09.01. WHO/FCH/CAH/09.01

Bestaansbasis

Katherine Heigl als Holly Berenson en Josh Duhamel als Eric Messer die in Life as We Know It moeten uitvinden hoe je een voedt en verzorgt.
Na ademhalen is eten en drinken de basis voor het bestaan, het kale overleven. Het is dan ook logisch dat ouders, zorgverleners en beleidsmakers zich daar makkelijk zorgen over maken. Eten wordt daarom omgeven met geboden en verboden, van zo-moet-het’s tot zo-mag-het-niet’s. Volgens beleidsmakers en zorgverleners is eten iets dat je zeker niet aan de individuele mens kunt overlaten, met name niet als het om het eten van kleine kinderen gaat. En dus zijn er boeken volgeschreven over hoe en wat en wanneer en waar en waarmee ouders hun kinderen van voedsel moeten voorzien vanaf het moment dat zij zijn geboren. Heel veel van die schema’s en adviezen zijn gebaseerd op traditie en bakerpraatjes en maar heel erg weinig op echte kennis of onderzoek. Nu is het ook wel erg moeilijk, zowel praktisch als ethisch, om gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken te doen naar het soort en de manier van het eten van zuigelingen. Maar dat is niet de enige manier om kennis te vergaren. Wanneer we ervan uitgaan dat dieren weten en doen wat goed is voor ze (en dat doen ze want soorten die dat niet doen sterven uit), kunnen we om te beginnen eens gaan kijken hoe dieren het doen. Wat als eerste opvalt is het immens grote verschil in samenstelling van de melk van de diverse zoogdieren en de zeer wijde range in manieren waarop zoogdieren voeden en verzorgen. En dan valt op dat de samenstelling van de melk en de manier van zogen en zorgen samenhangen. Natuurlijk is de samenstelling van de melk als eerste afgestemd op de behoeften van het jong voor groei en ontwikkeling. Een dolfijnenjong heeft heel andere behoeften dan een spitsmuisje, een olifantenkalf heel andere dan een vleermuis, een hertje heel andere dan een babychimpansee. Maar de samenstelling van de melk en de voedingsbehoeften geven ook richting aan de manier van zorgen. Zo is er een algemene tendens te zien naar melk die meer water en minder eiwitten bevat naarmate het jong dichter bij zijn moeder blijft en vaker gevoed wordt. De zoogdieren die het meest op de mens lijken, de chimpansee en de gorilla bijvoorbeeld, dragen hun jong constant met zich mee en voeden zeer frequent, waarbij het jong een actieve partner is die zelf aangeeft voeding nodig te hebben en naar de borst kruipt. Deze manier van voeden en zorgen blijft vrijwel hetzelfde zolang het jong uitsluitend of vrijwel uitsluitend moedermelk krijgt. De manier van groeien en ontwikkelen van baby’s en de samenstelling van de melk van mensenmoeders lijken sterk op die van hun naaste verwanten in de primatenwereld. We mogen er op biologische gronden dus van uit gaan dat ook mensenkinderen worden geboren met de vaardigheden en instincten om hun eigen eten te vinden en te weten wanneer en hoe veel eten ze nodig hebben. Voorwaarde daarvoor is wel dat baby’s zo dicht bij de bron van hun eten zijn dat ze hun vaardigheden ook kunnen inzetten.
Verder kijkend naar andere zoogdieren zien we een andere tendens. Ongeveer rond de gemiddelde tijd dat de eerste melktanden gaan doorkomen beginnen veel zoogdierjongen mee te proeven van het dagelijks menu van de grotere jongen en volwassenen van hun soort. Ze imiteren daarbij het eetgedrag van de anderen in hun groep. Bij veel soorten is het zo dat deze gecombineerde voeding doorgaat tot het begin van de tandenwisseling, waarbij in de loop van die periode het zwaartepunt verschuift van voornamelijk melkvoeding, via van beide evenveel, naar voornamelijk vast voedsel. Er zijn opvallend weinig zoogdieren die het vaste voedsel van hun jongen eerst tot pap koken of pureren om de overgang van melkvoeding naar vast voedsel te maken*. Bij het overgrote deel van de soorten is het begin van het eten van vast voedsel een gewennings- en leerperiode. We mogen ervan uitgaan dat dezelfde mechanismen ook voor mensenkindjes kunnen gelden. Kindjes beginnen dus ergens rond de tijd dat de melktanden gaan komen met mee-eten van het volwassen menu en drinken daarnaast vooralsnog veel en vaak bij moeder. Naarmate het eten, kauwen en verwerken van vast voedsel beter lukt zal minder melk als voeding nodig zijn. Maar we zien chimpanseepeuters ook nog teruggaan naar moeder om even energie op te doen voor het spel of veiligheid te zoeken als de wereld even te overweldigend wordt. Dan is even drinken bij moeder niet zozeer voor de voeding als wel voor de troost en zekerheid. Mensenmoeders die vanaf het begin hun kind op verzoek hebben gevoed merken dit gedrag ook bij hun peuters en kleuters. Veel mensen zijn bang dat dat voor verwende kindjes zorgt en zelfs een basis kan leggen voor emo-eten en troost-eten. Dit is een onnodige angst. Het borstdrinken heeft op die momenten namelijk niets met eten te maken, maar heel erg met de relatie tussen moeder en kind, overdracht van liefde en het leggen van een stevige fundering voor de ontwikkeling van een zelfverzekerd en zelfstandig mens. En hoe kun je daarmee nu een kind verwennen? Daarvan kun je nooit te veel krijgen en nooit op verkeerde momenten.
*Bij sommige soorten wordt vast voedsel wel tijdelijk voorgekauwd of deels voorverteerd voor het aan de jongen wordt aangeboden.

Mary Poppinstas

Foto: Julie Andrews als Mary Poppins, de nanny met een magische tas vol met trucjes en attributen voor elk denkbaar en ondenkbaar opvoedingsprobleem.
Schreef ik een dag of wat geleden nog over borstvoeding au naturel*, nu zal ik het hebben over de gemodificeerde natuur. Ofwel ‘’als borstvoeding au naturel niet helemaal natuurlijk vanzelf gaat’’. Als lactatiekundige kom ik natuurlijk op dagelijkse basis moeders en kinderen tegen waarbij borstvoeding niet vanzelf gaat en hulp nodig is. Het overgrote deel van de problemen is echter op te lossen zonder hulpmiddelen. Vaak is het probleem dat de verwachtingen van moeder en kind over wat een gezond aantal voedingen is of wat een ‘’goede voeding’’ is en over hoeveel voeding het juiste is, niet overeenkomen. Dan volstaat over het algemeen om moeder uit te leggen wat kind verwacht (omdat het omgekeerde overduidelijk niet gaat werken). Dan is er nog een flink aantal problemen dat is op te lossen door de houding van moeder en van kind en de verhoudingen tussen die twee aan te passen. Als voeden pijn doet of onvoldoende melk oplevert ligt dat er namelijk vaak aan dat het kind niet op een handige manier bij de borst kan en niet kan doen wat hij moet doen. Maar er zijn natuurlijk ook omstandigheden die een al dan niet tijdelijk hulpmiddel nodig maken. Daarvoor heb ik dan mijn Mary Poppinstas, vol met voor de hand liggende en minder voor de hand liggende trucjes en hulpstukken.
Zo kan het gebeuren dat een kindje nog niet in staat is om zodanig te drinken dat hij de melkstroom op gang kan brengen of houden. Dat is een probleem voor het kind, want hij krijgt geen eten. Maar ook voor de loop van de borstvoeding is het niet goed, want als er geen melk wordt afgenomen, wordt er ook geen nieuwe melk aangevoerd. Met andere woorden, de melkproductie komt niet op gang of loopt terug. Er zal dus moeten worden gezocht naar een manier om toch de baby van eten te voorzien en om de borsten tot melk maken aan te zetten. Melk uit de borsten halen kan ook door kolven. Afkolven kan met de hand of met een apparaat. De meest naturel methode is uiteraard met de hand. Vooral in de eerste dagen is dit heel simpel, maar ook voor grotere hoeveelheden melk is het goed te doen. Het moet wel even worden geleerd natuurlijk, maar dat moet kolven met een apparaat ook. Grote voordeel van het kunnen kolven met de hand is dat je nooit je spullen kan vergeten en dat je altijd en overal even kunt kolven als dat nodig is. Hoe het precies werkt lees je hier. Om nu die afgekolfde melk aan de baby te geven zijn er allerlei mogelijkheden. Je kan het natuurlijk in een fles doen. Dat is voor veel mensen de meest voor de hand liggende methode, maar het is zeker niet de meest natuurlijke. Om te zorgen dat 1. het kind eten krijgt; 2. het de moeder niet al te veel tijd gaat kosten; het kind een goede techniek aanleert en behoudt; 4. de borsten zo veel mogelijk worden gestimuleerd, is de meest voor de hand liggende manier om het kind de extra melk te geven terwijl hij aan de borst drinkt. Dat gaat heel eenvoudig met een spuitje en een voedingssonde of een opzetstukje. Melk in het spuitje (kan ook een potje of flesje zijn), sonde of opzetje erop en in de mondhoek terwijl het kind aan de borst drinkt. Hetzelfde lukt ook heel goed met een spuit met kromme punt, een zogenoemde kaakspoelspuit.
De hoeveelheid melk die wordt gemaakt kan ook aan heel andere dingen liggen dan alleen het onvermogen van het kind om de borst voldoende te stimuleren. Sommige moeders maken te weinig melk of denken dat ze te weinig melk maken. De meest voorkomende oorzaak van echt te weinig melk maken is te weinig melk vragen. Daaruit volgt dat de beste manier om meer melk te maken is om meer melk te vragen.  In de praktijk betekent dat over het algemeen dat er vaker of veel vaker moet worden gevoed dan werd gedaan. Voor veel moeders is het namelijk volkomen onmogelijk om in 5 keer per dag voldoende melk te maken. De orst heeft een individueel bepaalde opslagcapaciteit en voor de meeste moeders betekent dat dat zij minimaal elke 3 uur moeten voeden om voldoende melk te maken. Vaker kan ook nodig zijn en is volstrekt normaal. Het is een misverstand te denken dat dit in de loop van de tijd voor alle moeders minder wordt. Voor sommigen wel, voor anderen niet. Als plan A (vaker voeden) niet werkt, gaan we naar plan bij: naast vaak voeden proberen we een kruidenmiddel uit om de aanmaak van melk te vergroten of zelfs om de aanmaak van klierweefsel te vergroten. Dit kan in de vorm van thee met allerlei verschillende kruiden of een concentraat van kruiden in capsules.
*) Eurolac! Blog ‘’Puur natuur’’
Eurolac.net: Problemen in het vroege postpartum oplossen met behoud van borstvoeding
Eurolac.net: Hulpmiddelen en technieken bij verstopte melkkanalen en borstontsteking

Weglopen

Foto: Julia Roberts als Maggie Carpenter, de vrouw die bang is de keuze om zich te binden waar te maken, in Runaway Bride
Het hele leven, persoonlijk en professioneel, bestaat uit keuzes maken. Doe ik dit of doe ik dat? Doe ik zus of doe ik zo? Veel keuzes worden automatisch en zonder nadenken gemaakt. Gebaseerd op gewoonte of instinct of onbewuste impulsen van buitenaf. Zorgprofessionals maken ook de hele dag door keuzes over welke soort zorg voor elke klant nodig is en hoe die moet worden toegediend. Voor veel situaties hebben zorgprofessionals een handig hulpmiddel in de vorm van een richtlijn of een protocol. Een protocol is een soort recept. Dit heb je en dat moet het worden en dat doe je zo. En dat werkt goed, vooral als jouw ‘’dit heb je’’ en ‘’dat moet het worden’’ precies gelijk zijn aan diezelfde waarden in het protocol. Aangezien zorgverleners met mensen werken komen die twee echter vrijwel nooit exact overeen. Hun recept kan gaan over kip, maar wat zij in hun handen hebben is juist een kalkoen. Of een kwartel. Of de andere ingrediënten zijn net niet wat in het recept staat, of ze hebben heel andere ingrediënten extra, of ze hebben een deel van de ingrediënten helemaal niet. Het recept in het protocol is uit en te na getest met kip en de genoemde ingrediënten en daarmee werkt het, statisch gezien in de meeste gevallen, perfect. De variabelen kalkoen en kwartel zijn niet onderzocht, evenmin als boter in plaats van olie, of extra fruit, maar geen uien, of prei in plaats van ui. Om het recept ‘’in de oven gebraden gevulde vogel’’ te maken met kalkoen, prei, appel en citroen in plaats van met kip en ui zal de zorgverlener zelf moeten gaan nadenken en zelf keuzes maken die niet in het recept staan. In de dagelijkse praktijk zal het vaker voorkomen dat dat wat een zorgverlener in handen heeft en er van wil maken niet overeenkomt met wat er in het protocol staat. Veel zorgverleners vinden het een heel eng idee om van een recept af te wijken en zelf na te denken. ze zijn bang voor verkeerde uitkomsten of voor reprimandes van hogerop voor het het niet volgen van protocol. Ze proberen dus hoe dan ook het recept te volgen met het materiaal dat ze voor handen hebben of met een volkomen negeren van wat ze te kort komen of extra hebben. Angst is een slechte raadgever.
Ouders maken ook keuzes en worden daarin ook door allerlei regels geleid. Hun eigen regels of die van anderen. Sommige ouders zijn perfect tevreden met de manier waarop zij kiezen en die keuzes uitvoeren, maar zij worden bang tegen de tijd dat zij voor een APK voor hun kind naar een zorgverlener moeten. Wat zal die zorgverlener ervan vinden? Doet moeder het wel goed? Mag ze wel doen wat ze doet? En zo redenerend kan ook hier angst een slechte raadgever worden. Misschien is de angst zo groot dat moeder gaat afwijken van haar eigen weloverwogen keuze, die in haar situatie goed werkt naar een meer in zorgverlener protocollen passende werkwijze die voor haar gezin nauwelijks past. Of gaat ze maar liegen tegen de zorgverlener en sociaal gewenste of verwachte antwoorden geven? Met dat laatste is niemand gebaat. Moeder niet, want zij doet iets wat ze eigenlijk niet goed vindt. De zorgverlener ook niet, want die wordt bevestigd in het ‘’1 recept voor alle schotels’’ concept. 

Vandaag gaf ik een moeder met dit dilemma het volgende advies: ‘’ Het consultatiebureau zal waarschijnlijk vinden dat ze teveel borstvoeding en te weinig vast voedsel krijgt, maar daar hoef je je niet druk om te maken. Zorg ervoor dat ze je kindje eerst meten en wegen en onderzoeken en laat ze zeggen of ze vinden dat het een gezond en goed groeiend en zich ontwikkelend kindje is. Als ze daarna over de voeding beginnen, kun je ze er aan herinneren dat je kindje gezond is en het goed lijkt te doen op de voeding die hij krijgt en dat dat dus wel goed zal zijn. Zeg er gelijk ook bij dat deze manier voor jullie goed werkt en dat je zelf ook erg van het voeden geniet en blij bent je zoontje met de borst te kunnen troosten als hij verdrietig is. Je neemt ze dan gelijk alle wind uit de zeilen voor alle mitsen en maren waarmee ze kunnen komen.’’
Opstoken, zegt u? Jazeker! Ik stook ouders op om hun eigen keuzes te maken en daarvoor te stáán. Niet geregeerd door angst, maar door kennis van zaken. Niet weglopen, maar met het hoofd vooruit gáán voor je keuzes.

Ja zuster, nee zuster

Foto: Loes Luca als Zuster Klivia in de 2005 remake met-een-volwassen-knipoog van de jaren '60 kinderserie Ja zuster Nee zuster.

Als kind in de late jaren ’60 van de vorige eeuw was ik een grote fan van de kinderserie Ja zuster, nee zuster. Schrijfster Annie M.G. Schmidt stond garant voor show en tegendraadsheid. Lekker stout zijn stond vrij hoog in haar vaandel en natuurlijk vallen kinderen daarvoor. Toen ik pas moeder was zei ik en deed ik ‘’Ja zuster, ja dokter’’ op het consultatiebureau, omdat ik in mijn naïviteit dacht dat dokters en zusters weten waar ze het over hebben. En dus kreeg dochter met zes weken al rozenbottelsiroop, twee weken later gezeefde tomaat en tegen het halve jaar at ze goeddeels met de pot mee. Op een of andere manier is het toch nog gelukt negen maanden borstvoeding te geven. Bij de volgende kinderen werd het meer ‘’Ja zuster, Ja dokter’’ zeggen en ‘’Nee zuster, nee dokter’’ doen. Mijn naïeve geloof in de kennis van de zorgverlener was aan scherven gevallen, maar het ze recht in het gezicht zeggen, dat zat er nog niet in. Dat zou openlijke ongehoorzaamheid zijn en dat was echt nog steeds iets voor de televisie.
Gisteren keek ik naar de filmversie van ‘’Ja zuster, nee zuster”. Nog steeds ondeugend en tegendraads en niet alleen voor kinderen. De grapjes zijn volwassener en openlijker. Op consultatiebureaus is ook wel wat veranderd en sommige hebben warempel zorgverleners die weten waar ze het over hebben als het om borst- en bijvoeding gaat. De meeste moeders zeggen nog steeds ‘’Ja zuster, ja dokter’’, hoewel een groeiend aantal ‘’Nee zuster, nee dokter’’ doet. Nog steeds niet erg openlijk, want ja, je moet wel met die mensen door één deur kunnen als er iets met je kind aan de hand is. En dus blijft de situatie bestaan dat moeders (onder elkaar) klagen dat ‘’het bureau zegt …’’ terwijl ze zelf heel andere ideeën hebben en de zorgverleners op de consultatiebureaus zich verdedigen met ‘’Ja, maar dat willen de moeders zelf’’. Wat meer open communicatie tussen ouders en zorgverleners, naast een meer echt evidence based aanpak van zuigelingenvoeding en verzorging en opvoeding zou een goed idee zijn. Ouders mogen het best hardop zeggen als ze het niet eens zijn met het advies van het CB. En de werkers op het CB zouden hun oor eens te luisteren mogen leggen op bijvoorbeeld fora waar moeders hun hart luchten en vertellen wat ze werkelijk vinden van de adviezen die ze krijgen. Ja zuster, nee zuster kan een mooi voorbeeld zijn van een communicatie waarbij van harten geen moordkuilen worden gemaakt, waar wat op levers ligt er wordt afgelegd en wat zwaar op magen ligt eruit wordt gegooid en waar bittere pillen dapper worden geslikt.

Hypoglycemie en borstvoeding

Foto: Linda met pasgeboren Faye

Over fladderen en toedienen van glucose of kunstvoeding na geboorte bij de baby die borstvoeding krijgt

Tijdens de zwangerschap wordt een kind van een constante stroom van glucose voorzien, de hoogte wat afhankelijk van het suikermetabolisme van de moeder. Na de geboorte komt de suikertoevoer veelal niet meer continue, maar ''in scheutjes''. Het kind moet dan gaan leren om om te gaan met, meestal, elke paar uur een stoot suiker. Of moet leren omgaan met een lagere toevoer van suiker, als zijn moeder diabetisch was tijdens de zwangerschap. De pasgeboren baby van een moeder met (zwangerschaps-)suiker moet als het ware afkicken van de suiker.

Lees verder ... 

Prutvoeding

Foto: Maarten van Keuringsdienst van Waarde serveert babyhapjes aan Cas Spijkers en Joop Braakhekke
Een pasgeboren baby kan als hij een beetje in de buurt wordt gelegd en niet wordt gehinderd zelf zijn eten vinden en aan de borst gaan drinken. Hij weet precies wat hij nodige heeft, wanneer, hoe veel en hoe hij het binnen moet krijgen. Dat vermogen verliest een kind niet als hij op een leeftijd komt dat hij naast melk ook vast voedsel gaat eten. Vast voedsel. Vreemd genoeg werd dit concept generaties lang ingevuld met prut, prak en pap. Prutvoeding dus. De laatste paar generaties aangevuld met potjes. Potjes met de ultieme prut. Volslagen onherkenbaar. Een vage, ietwat vreemd ruikende en vaak onsmakelijke associaties oproepende substantie waar zelfs de PR mevrouw van de fabrikant niet van herkent wat er in zou moeten zitten (Keuringsdienst van waarde) Die fabrikant die in zijn spotjes peuters gesprekken van hoog niveau laat voeren over voedingswaarde en smaakontwikkeling In een ander spotje laat de fabrikant peuters zien die hun bordjes met herkenbare groentes afwijzen en met smaak aanvallen op een bordje met hun onherkenbare prutje. Natuurlijk zijn er kinderen die herkenbare groentes afwijzen en er zijn kinderen die graag eenheidsworst eten. Maar er zijn ook heel erg veel kindjes die met smaak, interesse en plezier herkenbaar voedsel eten. Ik roep ouders van gewoon lekker zelf etende baby’s, dreumessen en peuters de wereld te bedelven onder een lawine van foto’s van hun etende kinderen. Zet je foto’s op je Hyves, Facebook, Twitter, op forums en alle andere plaatsen waar zo veel mogelijk andere ouders ze kunnen zien. Stuur een kopie van je foto’s naar Eurolac Kindervoeding, dan zet ik ze in een galerij. Kijk om in de stemming te komen alvast even hier.

Waterwereld

Foto: Kevin Costnerals Mariner in Waterworld
De ongeboren baby leeft in een waterwereld. Hij drijft in een mini-binnenzee met zout water. Hij drinkt van dat water en plast het weer uit, hij ademt zelfs dat water in en uit. Als een vis in het water. De ongeboren baby zelf is ook voor het overgrote deel water. Dit water komt bij hem binnen met het bloed van zijn moeder door de navelstreng. De hoeveelheid water in zijn lichaam hangt sterk samen met de hoeveelheid water in het lichaam van zijn moeder. Wanneer zijn moeder in afwachting van de geboorte een infuus krijgt, heeft zij een gerede kans dat haar lichaam water gaat vasthouden; haar waterhuishouding raakt wat ontregeld en maakt haar lichaam in een soort waterwereld. Omdat moeder en ongeboren kind de waterhuishouding delen raakt de baby ook een beetje overstroomd en kan hij worden geboren met meer water in zijn weefsels dan normaal. Hij is dan een soort waterwereldje op zichzelf. Gelukkig weet zijn lichaam daar wel raad mee en tegen dat hij 24 uur oud is, is dat water grotendeels weg, uitgeplast. Niets aan de hand zou je zeggen. Behalve dat de helft van de zorgverleners rondom moeder en kind daar erg nerveus van kan worden. Zo snel mogelijk na de geboorte wordt baby namelijk gewogen en zeer regelmatig in de dagen daarna weer. Men verwacht dat baby zal afvallen, maar liever niet te veel en niet te lang. Raakt de baby in de buurt van 7 tot 10 % gewichtsverlies dan staan de flesjes kunstvoeding al snel klaar, want dan is er ongetwijfeld iets aan de hand. Zeer recent onderzoek van Noel-Weissl et al in Canada (2011) heeft nu bevestigd wat lactatiekundigen al lang vermoedden: kinderen die in de eerste dagen na de geboorte snel veel gewicht verliezen komen geen voedsel tekort (en hoeven dus geen flesjes bij), maar zijn gewoon hard bezig al dat overtollige vocht uit te plassen. Deze waterbaby’s zijn dus juist erg goed bezig. De onderzoekers bevelen zorgverleners rondom de baring dan ook aan om niet het geboortegewicht als referentiekader voor de gewichtsevolutie nemen, maar het gewicht op 24 uur.

Noel-WeissJ, Woodend AK, Peterson WE, Gibb W, Groll: An observational study of associations among maternal fluids during parturition, neonatal output, and breastfed newborn weight loss. International Breastfeeding Journal 2011, 6:9 http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/pdf/1746-4358-6-9.pdf

Eten voor kleintjes

Foto: Bijvoeden met behoud van borstvoeding wordt uitgelegd in het boek Eten voor de kleintjes - van borst tot boterham, voor kinderen van 0 - 4 jaar van Stefan Kleintjes.

De Wereld Borstvoeding Week wordt in grote delen van de wereld de eerste week van Augustus gevierd. In andere delen zoals Nederland heeft men gekozen voor week 40. De WHO besteedt deze week aandacht aan borstvoeding door het publiceren vaan lijstje van 10 feiten over borstvoeding. In de eerste 10 dagen van augustus zal ik deze feiten een voor een als thema voor een stukje nemen. Vandaag de laatste, dag 10: overgaan op vast voedsel.
Een heel belangrijke boodschap is dat, hoewel een kind vanaf zes maanden toe raakt aan ander eten naast borstvoeding, het niet de bedoeling is dat hij direct minder borstvoeding krijgt. Melk blijft de belangrijkste bron van voeding (en troost en slaapmuts en bescherming en accu-opladen) en zowel het eten als het opnemen van voeding uit vast voedsel kost oefening en tijd. De manier waarop de vaste voeding wordt aangeboden is nog een punt van discussie met voorstanders van prak en puree en voorstanders van brokken en stukken. Volgens de WHO is het vooral belangrijk dat het afwisselend is, schoon en veilig klaargemaakt en gegeven en lokaal verkrijgbaar. Mijn voorkeur gaat uit naar het voortzetten van het zelf bepalen door het kind, dat kan hij immers al vanaf zijn geboorte. Een kind dat zelf de borst kan pakken, zelf al maanden lang kan aangeven of hij honger heeft en wanneer hij genoeg heeft gehad, kan dat met vast voedsel ook. Voordeel van stukken en brokken is dat een kind dat al gauw zelf kan en dat hij herkent wat hij eet. Slobber uit een potje ziet er altijd eender uit en smaakt ook altijd vrijwel hetzelfde (meestal naar niks; zelfs de fabrikant zelf kan de smaken van de fantasievolle maaltijden niet onderscheiden en chef-koks worden er onpasselijk van) en een kind moet heel erg lang oefenen om het zelf met een lepeltje naar binnen gewerkt te krijgen.

Zeker tot de eerste verjaardag blijft borstvoeding de belangrijkste bron van voeding (en troost en slaapmuts en bescherming en accu-opladen). Na de eerste verjaardag komt het zwaartepunt geleidelijk aan meer aan de kant van het gezinseten te liggen maar borstvoeding blijft belangrijk als voeding (en troost en slaapmuts en bescherming en accu-opladen) tot de tweede verjaardag of daar voorbij.

Vroeger, later – precies op tijd!?

De borstvoedingwereld werd opgeschrikt door een groot artikel in the Guardian waarin een artikel in het toonaangevende medisch-wetenschappelijke tijdschrift British Medical Journal werd besproken. In dit artikel stellen de onderzoekers dat het wereldwijde advies om de introductie van vast voedsel niet voor de leeftijd van 6 maanden te adviseren fout is.  Breed literatuuronderzoek zou volgens hen hebben aangetoond dat kinderen vaker bepaalde allergische symptomen vertonen als de introductie van vast voedsel wordt uitgeteld tot na 6 maanden. De onderzoekers zijn ook heel stellig in hun ontkenning dat het feit dat meer dan de helft van de onderzoekers is gelieerd aan de fabrikanten van kinder-potjesvoeding. Ondanks de richtlijnen in Europa dat kinderen pas vanaf 6 maanden gaan beginnen aan vast voedsel staat op veel potjes met fruit- of groentehapjes dat ze geschikt zijn vanaf 4 maanden. (Ook in tegenstelling tot de Europese richtlijnen wordt in veel Europese landen al bijvoeding gegeven vanaf 4 maanden en soms zelf al bij 3 maanden. Kinderen die kunstvoeding kregen, krijgen gemiddeld een maand eerder bijvoeding dan kinderen met borstvoeding en Belgische kinderen krijgen gemiddeld het vroegst bijvoeding. Het grootste risico op vroege introductie van vast voedsel lopen kinderen van rokende en jonge moeders en moeders met een lage socio-economische status.) De nadruk die de onderzoekers leggen op het ontstaan van allergieën om de leeftijd van introductie van vast voedsel te verlagen, staat in geen verhouding tot de veel grotere risico’s die vroege introductie van bijvoeding veroorzaakt. Zo is bijvoorbeeld een duidelijk verband aan te tonen tussen vroeger dan 6 maanden bijvoeden en het optreden van obesitas later. Ook in ontwikkelde landen hebben kinderen die geen of kort borstvoeding krijgen een verhoogd infectierisico en ook de risico’s om later diverse vormen van kanker te krijgen worden groter naarmate er minder borstvoeding werd gegeven.
Fresh review of evidence contradicts WHO guidance leaving campaigners outraged and mothers baffled
Boseley S: Six months of breastfeeding alone could harm babies, scientists now say. The Guardian, 14 January 2011
Seach KA, Dharmage SC, Lowe AJ, Dixon JB: Delayed introduction of solid feeding reduces child overweight and obesity at 10 years. Int J Obes, 2010, http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2010.101
Schiess S, Grote V, Scaglioni S, Luque V, Martin F, Stolarczyk A, Vecchi F, Koletzko B, for the European Childhood Obesity Project: Introduction of Complementary Feeding in 5 European Countries. JPGN 2010, 50(1):92–98

Vroege introductie van vast voedsel

De voeding van kinderen in het eerste levensjaar is van grote invloed op hun gewichtssontwikkeling later. Vroege introductie van vast voedsel in gerelateerd aan snellere groei als baby en daarom mogelijk ook met een verhoogd obesitas risico in het latere leven. Griffiths et al vonden een klein, maar op de schaal van volksgezondheid zeer significant verschil in de groei van kinderen die vroeger of later vast voedsel kregen. Zij bevelen aan dat moeders met klem wordt geadviseerd zich te houden aan de internationale richtlijnen voor 6 maanden uitsluitende borstvoeding. Sloan c.s. zagen een duidelijk verband tussen te grote gewichtstoename bij peuters en vroeg stoppen met borstvoeding en concluderen dat dit een probleem met overgewicht als kleuter kan veroorzaken. Kim & Peterson zagen in hun onderzoek een verrassend verband tussen manier/plaats van zorg, de mate waarin borstvoeding werd gegeven en gewichtsontwikkeling. Kinderen die door de ouders werden verzorgd hadden een grotere kans borstvoeding te krijgen en pas later vast voedsel, dan kinderen die in professionele kinderopvang weden verzorgd of door familie/vrienden werden opgevangen.
Kim J; Peterson KE: Association of Infant Child Care With Infant Feeding Practices and Weight Gain Among US Infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(7):627-633.
L J Griffiths LJ, L Smeeth L, S Sherburne Hawkins S, T J Cole TJ, C Dezateux C: Effects of infant feeding practice on weight gain from birth to 3 years.Arch Dis Child 2009;94:577-582.
Sloan S, Gildea A, Stewart M, Sneddon H, Iwaniec D: Early weaning is related to weight and rate of weight gain in infancy. Child: Care, Health and Development, 2008, 34(1):59-64.