Raadsel

Foto:  Alan Davies lost als Jonathan Creek lastige raadsels op in Jonathan Creek (1997–2013)

Mensenmelk voor mensenkindjes en koeienmelk voor koeienkindjes. Het zo simpel en een waarheid als een koe, maar dat blijkt in de praktijk niet altijd evident. Op Facebook circuleert een foto van een aapje aan de borst (bij zijn moeder) met als tekst iets als: ‘’Haar vriendin zei mijn moeder dat ik te oud werd voor borstvoeding en dat ze mij zebramelk moest gaan geven. Ik heb de bitch de boom uitgeduwd.’’ We zouden het idee een babyaapje van de borst te halen en vervolgens zebramelk te voeren absurd vinden. Of een ijsbeerjong over te laten gaan op elandenmelk. Elke zoogdiersoort heeft melk voor de eigen jongen die met de grootste zorg is ontworpen en samengesteld om precies te voldoen aan alle specifieke behoeften van die jongen van die specifieke soort. Soort specifiek dus. Elke bioloog die het zout in zijn pap waard is zal je bevestigen dat het over het algemeen geen goed idee is om een zoogdierjong niet-soort-specifieke melk te geven. Voor geen enkel zoogdier komt er een moment dat de melk van zijn eigen soort niet meer goed genoeg is en melk van een andere soort nodig is.

Zoogdierjongen hebben melk nodig. De melk van hun eigen moeder of van een andere moeder van hun eigen soort. Zodra die melk van de eigen moeder niet meer volstaat wordt deze eerst aangevuld en op de juiste tijd volledig vervangen door het voedsel dat de volwassen dieren van de soort eten. Niemand zal op het idee komen om bij honden, paarden of walrussen te gaan onderzoeken of de soorteigen melk voordelen heeft boven de –aangepaste- melk van een andere soort. Evenmin gaat men onderzoeken of borstvoeding naast gezinsvoedsel voordelen heeft boven melk van een andere soort in combinatie met gepureerd gezinsvoedsel met toegevoegde vitamines. Dat zijn absurde ideeën en het geld voor een onderzoek niet waard. Toch worden dit soort onderzoeken aan de lopende band gedaan bij één bepaalde zoogdiersoort, de mens.

Als men nu zou onderzoeken of er veilige alternatieven zouden zijn voor kinderen die om een of andere zeldzame reden geen melk van hun eigen of een vervangende mensenmoeder kunnen krijgen, dat zou ik van harte toejuichen. Voor het overgrote deel van de kinderen is moedermelk of humane donormelk uitstekend geschikt, precies zoals het is. De Amerikaanse organisatie van kinderartsen heeft een duidelijk statement over de aanbevolen voeding voor jonge kinderen: een half jaar uitsluitend borstvoeding en dan borstvoeding naast geschikte andere voeding tot minstens de eerste verjaardag of zolang al moeder en kind samen willen. De WHO heeft een vergelijkbare aanbeveling, maar dan tot minimaal twee jaar. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft geen stellingname. Het enige dat de NVK over borstvoeding te melden heeft is dat als een kind bijvoeding nodig heeft op medische indicatie (het zegt er niet bij wat dan medische indicaties zijn) dat dan voor kinderen met een familiehistorie van allergie gekozen kan worden voor een hypoallergene voeding. Het hele idee van menselijke melk als optie na moeders eigen melk komt niet in ze op.

Voor kinderen die te vroeg geboren worden ligt het ietwat minder simpel. Afhankelijk van de zwangerschapsduur hebben zij een meer aangepaste voeding nodig. De natuur heeft hier ten dele in voorzien: kinderen die na ruim 30 weken zwangerschap worden geboren krijgen van hun eigen moeder een aangepaste premature melk. Mits zij er voldoende en voldoende vaak van krijgen groeien, gedijen en ontwikkelen zij daar prima op. Diezelfde natuur heeft nooit voorzien dat wij kinderen in leven kunnen houden die nog veel vroeger dan dat worden geboren. Die zeer kleine te vroeg geborenen hebben een nog meer aangepaste voeding nodig dan hun moeder zelf maakt. Wat er precies anders moet is niet helemaal duidelijk, dus leveren de verschillende fabrikanten allemaal een net andere formulering. De grootst overeenkomsten tussen alle ‘’moedermelk versterkers’’ is dat zij zijn gemaakt op basis van koemelk en dat zij  niet veilig zijn. Dat koemelk gebaseerde voeding gevaarlijk is, is nu door onderzoek van Christofalo et al duidelijk gemaakt. In hun (weliswaar kleine) onderzoek bleken kinderen die  een dieet van uitsluitend speciale prematuren kunstvoeding kregen een significant langere periode afhankelijk waren van parenterale voeding (36 versus 27 dagen) en dat zij 7 keer vaker NEC ontwikkelden dan kinderen die menselijke melk kregen. Van de kinderen met NEC moest in de kunstvoeding groep en dat van hen 20% daarvoor moest worden geopereerd, in vergelijking met geen van de kinderen uit de humane melk groep.

From the American Academy of Pediatrics: Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012; 129:3 e827-e841; published ahead of print February 27, 2012, doi:10.1542/peds.2011-3552
Cristofalo EA, Schanler RJ, Blanco CL, Sullivan S, Trawoeger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Dudell G, Rechtman DJ, Lee ML, Lucas A, Abrams S: Randomized Trial of Exclusive Human Milk versus Preterm Formula Diets in Extremely Premature Infants. The Journal of pediatrics 22 August 2013
NVK-standpunt inzake bijvoeding tijdens de eerste levensdagen
(Dit standpunt is in eerste instantie geformuleerd door de sectie kinderallergologie van de NVK in januari 2007. De NVK-secties gastro-enterologie & voeding en neonatologie, alsmede de NVK-commissie Voeding, hebben dit standpunt onderschreven, waarmee het sinds juni 2007 een NVK-standpunt is.)

Hart

Foto: Kristen Stewart als Bella Swan in The Twilight Saga: Eclipse: ''Until my heart stops beating''.
Zou ik het doen? Gewoon nog een keer over normen en waarden. Over wat normaal is en waarde heeft. Over normstelling en waardering. Ik heb het daar best vaak over, merk ik. Kennelijk loopt mijn mond, of liever gezegd: lopen mijn typende vingers over waarvan mijn hart vol is. Ik kan me daar met hart en ziel aan overgeven, haast mijn ziel en zaligheid eraan geven, want het is me uit het hart gegrepen. Zo zeer gaat me dat ter harte dat ik er wel drie stukjes over kan schrijven: hart, ziel en zaligheid.
Het moet me af en toe echt van het hart. Ik dacht er vroeger niet zo over na, maar hoe meer ik over borstvoeding leer, hoe meer ik weet wat ik nog niet weet en hoeveel meer er nog te leren valt. Ik verwacht erover te blijven leren tot mijn hart ophoudt te kloppen. En misschien zelfs dan nog, maar dat kan ik niet met zekerheid zeggen. Wat ik zo mooi vind aan al dat leren is dat het steeds duidelijker wordt hoe gewoon borstvoeding eigenlijk is. Natuurlijk is het wonderbaarlijk en speciaal en zo meer, net als het hele leven en het functioneren van levenssystemen en organen. Maar net als alles is het ook de gewoonste zaak van de wereld. Het zit gewoon ingebouwd in de genen, net als het gestadig kloppen van het hart de volle 8, 9, 10 decennia van een mensenleven.
Dat hart, daar kunnen wetenschappers niet veel mee. Er zijn vervangingen voor, maar die zijn met de beste wil van de wereld niet aan te merken als beter of zelfs maar even goed als het origineel. Als een origineel hart het af laat weten, kunnen we er een batterijtje bij zetten dat het hart af en toe een duwtje geeft, maar dat is niet echt iets wat je mensen aanpraat om hun eigen hart minder te hoeven gebruiken. Of als we eraan gaan opereren kunnen we de functie van het hart door een machine buiten het lichaam laten overnemen, maar dat lukt eigenlijk niet bij een mens dat bij bewustzijn is en wil bewegen en zijn leven leven. We moeten dus het origineel gebruiken en eer zuinig op zijn. Regelmatig onderhoud en af en toe een goede workout en zorgen dat het bloed er goed gesmeerd doorheen kan blijven gaan.
Onderzoeken waarbij het hart of de hartfunctie een rol speelt wordt vrijwel altijd verwoord in termen waarbij het origineel als norm wordt genomen en de prestaties, veiligheid en nut van het onderzoeksonderwerp daartegen wordt afgezet. Het hart is het hart van het geheel, zeg maar. Het origineel is de norm, het uitgangspunt, het ijkpunt voor alle andere waarden. En zo hoort dat ook bij onderzoek: het origineel is de normwaarde waartegen de alternatieven worden afgezet. En als je het echt goed wilt doen, neem je bij de waardering van de alternatieven ook een aantal andere normwaarden van het normaal functionerende lichaam mee. Interventie A geeft dan wel goede resultaten voor het hart, maar heeft het ook positieve of mogelijk negatieve effecten op andere organen of systemen?
Borstvoeding onderzoek lijkt zich aan geheel andere wetten te moeten onderwerpen. Wanneer onderzoekers zich over zuigelingenvoeding buigen doen ze vaak alsof borstvoeding het alternatief is of de interventie. Dat is curieus. Onderzoeken of borstvoeding bepaalde voor- of nadelen zou hebben ten opzichte van andere soorten zuigelingenvoeding is net zoiets als kijken of het werken van een gezond hart zonder pacemaker voor- of nadelen heeft ten opzichte van een hart met pacemaker. Voorts wordt vaak gedaan alsof borstvoeding enkel gaat om melk. Ook dat is opmerkelijk en te vergelijken met het beschouwen van het hart als een manier om een hartslag op te wekken. En vervolgens kijken of je met een hart net zo’n goede hartslag krijgt als met een ingewikkeld machientje ergens in de borstkas. Of dat die hartslag van een echt hart misschien ergens rare mee-trillingen geeft of slijtage van de bloedvaten. En tot slot met verbazing uit te roepen dat een echt hart grote voordelen geeft voor de kwaliteit van de bloedsomloop. ‘’Met dat machientje is die bloedsomloop ook best oké, hoor, maar met een echt hart kun je daar nog betere resultaten mee krijgen. Gesteld dat het je lukt met dat hart natuurlijk, he, dat is nog niet zo evident voor iedereen, namelijk.’’
‘’Met een flesje worden kindjes ook best heel gezond groot hoor, en ook slim, maar met borstvoeding worden ze nog gezonder en slimmer. Gesteld dat het lukt met die borstvoeding natuurlijk, want dat is nog niet zo evident voor iedereen, namelijk.’’ Twee keer eenzelfde uiting. De eerste vindt waarschijnlijk iedereen volslagen absurd, de tweede merkt vrijwel niemand op als zijnde even absurd. Diep in het hart weet iedereen natuurlijk dat borstvoeding gewoon gewoon is. Waar ik me met hart en ziel aan overgeef, zou voor ieder een duidelijke zaak kunnen zijn: borstvoeding is gewoon net zo’n bijzonder en vanzelfsprekend aspect van de werking van het menselijk lichaam als het hart. Iedereen kan het, net als het hart laten kloppen.
Tuurlijk zijn er mensen waarbij het hart aanleg- of functiefouten heeft. En er zijn mensen met aanleg- en functiefouten in de borsten of de hormoonhuishouding of in de hersenen. En dan is het natuurlijke niet altijd vanzelfsprekend. Soms zelfs onmogelijk. Gelukkig kan er aan de meeste fouten voldoende gesleuteld worden om de boel toch nog kloppend te krijgen. En anders is er het machientje om naar uit te wijken. Niemand die je daar kwaad om aan kijkt, eerder omgekeerd: kijk daar is iemand bij wie het hart niet klopte, maar nu heeft hij een machientje en nu doet-ie het weer. Kijk, daar is een kind dat geen borstvoeding kon krijgen, maar toen heeft iemand een oplossing geknutseld en nu doet-ie het weer! Hartverwarmend.

Nieuws

Foto: Maggie Smith en Pauline Collins in Quartet, een film die ook nog komen moet.
Op de eerste dag van het nieuwe jaar verwacht je eigenlijk nog geen studies die in dat jaar werden gepubliceerd, maar toch levert een search ‘’breastfeeding’’ vanaf 2013 (uitgevoerd op 1-1-2013 21:00) bij Google Scholar een lijst van ruim 150 resultaten. Ik zal de eerste 10 daarvan met u delen*. Het nieuwste nieuws over borstvoeding om een goed begin te maken. Tot mijn vreugde zag ik gelijk al een aantal publicaties van een paar van mijn favoriete onderzoekers en publicisten zoals Hale, Ball, Lawrence, Neiffert en Meier. Het Zweedse artikel van Hjermo et al valt een beetje erbuiten, want borstvoeding komt er maar zijdelings ter sprake als één van de onderzochte factoren in een grootscheeps ondderzoek naar vervuilende stoffen in het menselijk lichaam. Het onderzoek vond dat vrouwen over het algemeen minder PCB’s en dergelijke in hun lichaam meedragen dan mannen en de onderzoekers verklaren dat doordat vrouwen dit deels verliezen als zij borstvoeding geven. De rest van de artikelen gaat wel echt over borstvoeding. Culturele invloeden en barrières, de rol van de dokter; goed op gang komen, wanneer borstvoeding niet kan, medicijngebruik, gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind, en nachtouderschap.
Helen Ball schrijft een hoofdstuk over ‘’Nighttime Nurturing’’ in een boek over evolutie, vroege ervaringen en de ontwikkeling van de mens. Helen Ball is een grote naam als het gaat om onderzoek naar borstvoeding en slaapgewoontes met zeer jongen kinderen. Ik zie er dus naar uit dit boek te gaan lezen. Een snelle scan van de voorbeeldpagina’s op Google Books is veelbelovend en verklapt alvast dat het gaat over veel thema’s die in mijn eigen verhaaltjes ook vaak aan de orde komen: de mensenbaby als draagling, de samenstelling van de melk die op nabijheid en vaak voeden duidt, het belang van de soort zorg die de baby krijgt voor de hersenontwikkeling. Dit boek gaat vast en zeker op mijn te-lezen-lijstje en ik zal er zeker nog eens over berichten.
Rowe, Baker en Hale geven in hun artikel een blauwdruk voor artsen om ook zonder specifieke onderzoeksresultaten te kunnen bepalen of een medicijn door een voedende moeder mag worden gebruikt. Dit is een belangrijke vaardigheid voor voorschrijvende artsen, want de meeste bijsluiters zeggen ‘’voor de zekerheid’’ om maar geen borstvoeding te geven tijdens het gebruik van dit medicijn. Lawrence gaat verder dan medicatie en komt in zijn artikel tot de conclusie dat er enkele kinderlijke condities zijn die borstvoeding ongewenst maken (bijvoorbeeld galactosenie), maar dat er geen ziektes bij de moeder zijn die een absolute contra-indicatie voor borstvoeding zijn. Wel kan het nodig zijn aanvullende counseling te geven en kunnen sommige maternale condities borstvoeding geven bemoeilijken.
Paula Meier blijft actief in het onderzoeken van borstvoeding voor prematuren en kinderen die zijn opgenomen op de neonatale intensieve zorg. In dit artikel analyseert zij haar aanpak van door moeders uitgevoerde zorg voor het op de rails zetten van de borstvoeding als voorbeeld van evidence based care. Verplichte literatuur voor iedereen die met deze kwetsbare baby’s werkt. Holmes gaat in op het op tot stand brengen van een stabiele borstvoeding voor gezonde pasgeborenen, terwijl Neifert et al ingaan op het overkomen van problemen bij borstvoeding in de klinische omgeving en Handa et al de rol van de kinderarts daarbij exploreren. Labbok, tenslotte, verdiept zich in haar specialisatie: borstvoeding als maatschappelijk thema, culturele invloeden en het terug krijgen van de acceptatie dat borstvoeding de normvoeding is voor mensenkinderen.
Dit lijstje geeft voldoende stof voor meer studie en meer stukjes om deze pagina’s te vullen. Om alvast in de stemming te komen eerdere stukjes van mij rond deze thema’s:
Eurolac Flits! met label medicijnen, nachtouderschap, samenstelling, slapen, contra-indicatie, invloed, norm. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
*) Literatuurlijst

Normvervaging

Foto: Jack Nicholson als R.P. McMurphy en Will Sampson als Chief Bromden worden niet volgens de wat-gij-niet-wilt-norm behandeld in One Flew Over the Cuckoo's Nest
Een oproep voor blog-entry titels leverde de volgende voorstellen op: meanderen, historie, hysterie, normvervaging, nipplegate en Dubbel D. Intrigerende titels, waarvan deze keer de normvervaging aan de beurt is.
Normen en waarden werden door de regering Balkenende nieuw leven ingeblazen. Mensen moesten weer netjes en fatsoenlijk worden. Een flink deel van alle ellende was namelijk toch vooral te wijten aan onze normvervaging. Normvervaging is een vaag begrip. Want welke norm? En wat voor vervaging? En wie bepaalt dat? Op basis waarvan? Een aardig plaatje dat de afgelopen dagen op Facebook voorbij kwam laat zien dat in vrijwel alle godsdiensten en levensbeschouwingen de een of andere variant van ‘’Wat gij niet wilt dat u geschiedt, doet dat ook een ander niet’’ vrij ver of helemaal bovenaan de lijst van levensregels, wetten of voorschriften staat. Persoonlijk lijkt mij dat eigenlijk de enige norm die nodig is. Als niemand iets aan een ander doet wat hij of zij zelf niet zou willen worden aangedaan, zou de wereld een aangename plaats zijn.
In de zorg voor de allerkleinsten en de meest kwetsbare medemensen zou dit principe als eerste moeten worden toegepast. Vreemd genoeg is dit vaak niet het geval. Kwetsbare mensen, mensen die veel en langdurige zorg nodig hebben, krijgen vaak een behandeling die ver onder de maat van de wat-gij-niet-wilt-norm is. Als we de manier waarop in vroeger dagen met hen werd omgegaan als norm nemen, zien we wel degelijk een verbetering, want we bergen mensen met psychische stoornissen niet meer op in gestichten en weeskinderen niet meer in Dickensiaanse wees- en werkhuizen. Maar iets is niet goed omdat het nog veel slechter zou kunnen. Zo lang de wat-gij-niet-wilt-norm niet wordt gehaald, is zorg onder de norm, onder de maat. 
In de zorg voor de allerkleinste en daarmee per definitie de meest kwetsbare leden van onze samenleving is het vaak niet veel beter gesteld. Wat gij niet wilt dat u geschiedt, doet dat ook de baby en het kind niet. Dat zou eigenlijk de inleiding, het motto en leidende motief moeten zijn voor elke les, cursus, instructie en protocol voor ouders, beroepsopvoeders, verzorgenden, verplegenden en artsen. In de praktijk worden kinderen gevoed, verzorgd en opgevoed op allerlei manieren, maar vaak niet op een manier die de toepassers op henzelf zouden willen zien toegepast. De norm die zij voor zichzelf hanteren vervaagt als het om baby’s en jonge kinderen gaat.
Iedereen zou het liefste willen dat hij wordt behandeld op een manier die plezierig is en past bij zijn persoonlijke behoeften en zijn biologische blauwdruk. De behandeling die een baby op basis van die blauwdruk en persoonlijke behoeften verwacht heb ik op deze pagina’s al meermaals beschreven. Wie te werk gaat volgens de wat-gij-niet-wilt-norm moet dus kennis nemen van deze biologisch blauwdruk om voor het kind te zorgen op een manier waarop hij zelf verzorgd zou willen worden. Maar ook letterlijk achterwege laten wat hij of zij zelf onplezierig zou vinden: alleen gelaten worden als je bang of verdrietig bent, genegeerd worden als je iemand roept of iets wilt vertellen, geen eten krijgen omdat het je tijd nog niet is of omdat het goed is om eens honger te ervaren, gefixeerd en onmachtig om te bewegen in bed worden gelegd om te leren slapen, in een ongemakkelijke houding ergens worden neergezet zonder dat je jezelf in een andere houding kunt brengen.
Als we beginnen met onze kinderen dicht bij ons te houden, zodat we het direct opmerken als zij op hun woordeloze manier met ons communiceren, als wij ze vervolgens begrijpen en hen geven wat zij nodig hebben, wanneer ze het nodig hebben en zoveel als ze het nodig hebben; en als zorgverleners van dat principe zouden uitgaan in hun advisering en zorg, dan zou daarmee een stevig en niet  vervaagde norm worden neergezet. We zouden dan als maatschappij zelfs een begin kunnen maken met het leven naar de wat-gij-niet-wilt-norm. Dan zou de wereld nog wel eens een mooiere plaats kunnen worden. Dit beeld doet mijn flower-power-hippie-tijd hart goed.
Eurolac Flits! met label norm, normen en waarden, blauwdruk, verwachtingen. Deze links leiden naar lijsten met bijdragen met deze labels. Klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Vergelijking

Foto: Fibonacci, de eerste mathematicus die een vergelijking maakte die schoonheid verbeeldt. A:B=A+B:C, waarbij : niet betekent ‘’delen door’’, maar ‘’staat tot’’
Een geliefde vorm van onderzoek die, mits correct uitgevoerd, tot deugdelijke, wetenschappelijk sterke conclusies en bewijzen komt is de RCT: Randomized Controlled Trial ofwel het willekeurig verdeelde en gecontroleerde uitproberen. Bij dit soort onderzoeken zijn de proefobjecten verdeeld in 2 of meer groepen. Eén groep is de controlegroep. Dat is de groep die de standaardbehandeling krijgt, de groep die als standaard geldt waarmee de andere zullen worden vergeleken. De andere groep of groepen krijgen een interventie, daar wordt iets anders mee gedaan. Het idee is dat de verschillende groepen in alle opzichten gelijk zijn en dat alleen wel of geen interventie en het soort interventie anders is. Alle factoren worden dus zoveel mogelijk gecontroleerd om willekeurige invloeden uit te sluiten. Bij voorkeur wordt het onderzoek ook nog geblindeerd. Dat wil zeggen dat de onderzoeksobjecten en degenen die de interventies toedienen of uitvoeren niet weten wat er in de interventie zit en welke groep wat krijgt.
Dit is de manier waarop bijvoorbeeld medicijnen worden getest. Alle proefpersonen krijgen ‘’pepermuntjes’’, maar noch degenen die de pepermuntjes uitdelen, noch wie ze slikken weet wat de gewone pepermuntjes zijn en in welke een bepaald medicijn zit. Vervolgens worden bij alle proefpersonen allerlei symptomen en reacties geobserveerd en geregistreerd. Tensotte gaan al die registraties naar de onderzoeker en die ziet pas wie wat kreeg en hoe iedereen op wat precies reageerde. In alle groepen zullen symptomen en reacties geregistreerd zijn, ook in de kale pepermuntjesgroep. Het lichaam is sterk in verbeelding: als het denkt dat er een medicijn is toegediend, begint het zelf alvast de zaken aan te pakken. Maar de onderzoeker zal naar alle waarschijnlijkheid patronen gaan zien in de manier van reageren en de ernst van reacties in de verschillende groepen. Op basis daarvan kan worden vastgesteld of een bepaalde interventie werkt en of die veilig is.
Bij goed wetenschappelijk onderzoek wordt dus een interventie vergeleken met een standaard. Dat is zo bij alle wetenschappelijke disciplines. Allemaal op één na. Als het gaat om onderzoek naar zuigelingenvoeding wordt plotseling de standaard vergeleken met de interventie. Men doet plotseling alsof een in een fabriek in elkaar geknutseld voedselachtig product de norm, de standaard is voor zuigelingenvoeding en gaat kijken of er een alternatief is, een interventie, zoals borstvoeding, waar wellicht voordelen aanzitten. Of die op zijn minst ook veilig is. En net zo min als je bij het uitgaan van de verkeerde startwaarden bij de reeks van Fibonacci tot een perfecte spiraal zult komen, zul je bij het uitgaan van verkeerde startwaarden bij onderzoek naar zuigelingenvoeding tot een fraai en waarachtig resultaat komen. Want hoe hard je ook probeert, de basiswaarheid kan niet worden bewezen, die is eer gewoon. Gevestigd en bevestigd en geperfectioneerd door vallen en opstaan in eeuwenlange evolutie.
Onderzoekers blijven het proberen. En andere onderzoekers blijven de onderzoeken die gedaan weren analyseren en interpreteren. En herhalen en bevestigen in dezelfde bewoordingen, uitgaand van de verkeerde standaardwaarden. En dus komen ze niet verder dan de vaststelling dat exclusief borstvoeding gedurende zes maanden niet schadelijk is, dat korter exclusief waarschijnlijk negatieve resultaten heeft. Tegelijkertijd stellen ze vast dat de meeste onderzoeken niet volgens RCT zijn uitgevoerd en er dus geen bindende conclusies over oorzaak en gevolg kunnen worden getrokken.
Daarom zal het ‘’wetenschappelijk bewijs voor de superioriteit van borstvoeding’’ altijd bestreden of zelfs geridiculiseerd worden door sceptici en tegenstanders. En gelijk hebben ze, want er is geen bewijs van superioriteit, dat is ook niet nodig. Borstvoeding is voor zoogdieren zoals de mens de standaardmanier van zorgen en voeden. Dat hoeft niet te worden bewezen, dat is al lang en breed een onwrikbaar wetenschappelijk vaststaand feit. In plaats van geld, tijd en energie daarin te steken werd dat beter gestopt in deugdelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de interventies, van de alternatieven. En naar manieren om de norm voor alle moeders en kinderen binnen bereik te halen. Moeders en kinderen hebben er namelijk echt op te krijgen wat gewoon is. In vergelijking met veel dierenmoeders komen veel mensenmoeders er maar bekaaid van af. Om over de kinderen nog maar niet te spreken.
Kramer MS, Kakuma R: Optimal duration of exclusive breastfeeding (Review). The Cochrane LibraryPublished Online: 21 JAN 2009
Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and
Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology
Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice
Center, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.

Variatie

Isabella Rossellini als Lisle Von Rhuman die in de film Death becomes her drankjes verkoopt die ervoor zorgen dat wie ze drinkt voor eeuwig aan de normschoonheid blijft voldoen
Wie wel eens een anatomische atlas van het menselijk lichaam heeft opengeslagen (ik ben vast niet de enige die daar aardigheid in heeft) kan de indruk krijgen dat elk menselijk lichaam een nauwkeurige weergave is van de plaatjes in die atlas. Niets is minder waar. De plaatjes in zo’n atlas en de lichamen van individuele mensen vertonen een oppervlakkige gelijkenis, het algemene beeld klopt wel, maar van dicht bij zijn geen twee mensen gelijk. Neem nu de mond. Elke mond heeft lippen die de grens tussen binnen en buiten aangeven en die in het midden met een klein velletje aan de kaakranden vastzitten, dan boven en onder een kaakrand met vanaf een bepaalde leeftijd een gebit erin. Aan de bovenkant gaat de kaakrand over in het harde en vervolgens het zachte gehemelte, die samen het gewelfde plafond van de mondholte vormen. Het zachte gehemelte loopt uit in de huig op de grens van de mondholte en de keelholte, net onder het punt waar de neusholte over gaat in de keelholte. De onderkaakrand gaat over in de mondbodem, waar het midden van de tong aan vast is gemaakt, en verder naar achteren toe welft de tong zich omhoog en weer naar voren. De zijkanten van de mondholte worden gevormd door de binnenkant van de wangen, waarin bij baby’s in het eerste halfjaar vetkussentjes zitten. Samen met de verhoudingsgewijs grote tong vullen deze de mond in rust bijna volledig op. Dat is de theorie, de norm-anatomie. Veel kindjes hebben allerlei variaties op die norm, aangeboren of verkregen door bijvoorbeeld een niet te zachtzinnige geboorte, die al dan niet voor problemen kunnen zorgen. Bij de geboorte kunnen dingen klem komen te zitten en verschuiven of breken. De onderkaak kan een klein beetje uit de kom gaan, waardoor het moeilijk kan zijn de mond wijd open te doen; het sleutelbeentje kan breken, waardoor liggen en bewegen pijnlijk kan zijn; de neus kan uit het lood komen te staan, waardoor het tussenschotje scheef gaat staan en zo de ademweg deels blokkeren. Aangeboren zaken kunnen zijn een afwijkende sluiting en/of vorming van het gehemelte, waardoor dit niet een mooie vrij vlakke boog is, maar geulen, gaten of richels vertoont. De borst past dan niet zo goed en drinken kan moeilijk zijn. Of de riempjes waarmee de lippen en de tong op hun plaats worden gehouden zijn krap, stug of dik. Dit beperkt de beweeglijkheid van tong en lippen, waardoor drinken moeilijk wordt. Dit kan leiden tot pijnlijke kapotte tepels en mogelijk borstontsteking bij de moeder en te weinig melk inname door de baby. Maar dat is nog niet alles. Een tong die functioneel kan bewegen (dat wil zeggen dat de punt tot ver buiten de mond kan uitsteken, helemaal langs beide kaakranden lopen en terug en van voor naar halverwege achter over het gehemelte strijken, dat de tong zich tot een kommetje kan vormen op de bodem van de mond) zorgt voor speekselvloed in de mond en voor wrijving van de tong tegen de andere oppervlakken, waardoor schimmels en bacteriën worden weggeveegd en -gespoeld. Een tong die dat niet kan, bijvoorbeeld door beperkingen van de tongriem, kan niet die wrijving en spoeling bieden, waardoor schimmels meer kans hebben zich aan de slijmvliezen te hechten. Chronische spruw is een nevenkenmerk van tongriemproblemen. Later, als de tanden doorkomen, kan het ervoor zorgen dat cariës veroorzakende bacteriën in de mond blijven plakken en het risico van gaatjes vergroot wordt. Ook KISS, kleine symmetrie veranderingen in de kaak-nekgebied als geboorte complicatie, kan ervoor zorgen dat de kaken en de tong niet kunnen bewegen zoals ze eigenlijk horen te bewegen dat kan ook bijdragen aan een spruwprobleem. Behalve drinkproblemen en spruw kunnen onbehandelde tongriemvariaties en onbehandelde KISS leiden tot andere problemen later, zoals de gebitsontwikkeling, verhoogde kans op cariës, deels door het niet functioneel kunnen verwerken van voedsel in de mond en door de afwijkende ontwikkeling van het gebit met tandenknarsen over-/onder-/kruisbeet tot gevolg waardoor tandglazuur afslijt. Indirect kan het ook nog komen tot ademhalingsproblemen, snurken en oorinfecties (door de veranderingen in de anatomie van de mond- en neusholte). Verminderde of veranderde tongfunctie kan ook tot problemen in de spraakontwikkeling leiden.
Behandelen van deze variaties op de norm is dus niet zo maar een gril en zeker niet alleen maar een cosmetisch aanpassing. Het kan een hoop ellende later voorkomen. Soms is het beter om je aan te passen aan de norm.
Voorbeelden op Google Atlas menselijk lichaam
Massieve hoeveelheid informatie over tongriemen, gebitsontwikkeling en borstvoeding bij Brian Palmer, DDS
Tongriempjes Kenniscentrum Borstvoeding
Buryk M, Bloom D, Shope T: Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial. Pediatrics 2011; 128:2 280-288; published ahead of print July 18, 2011, doi:10.1542/peds.2011-0077

Gewoon normaal

Foto: Lenora Crichlow als Annie  het spook, Russell Tovey als George de Weerwolf en Aidan Turner als Mitchell de vampier, die samen proberen normaal in de mensenwereld te leven in Being Human
Het Zottenfeest is nog steeds aan de gang. Over de hele wereld lopen deze dagen mensen rond in uitdossingen waarvoor ze in de overige 51 weken van het jaar het predicaat ‘’abnormaal’’, ‘’belachelijk’’ of ‘’raar’’ zouden krijgen. Maar nu is het juist gewoon om er kleurrijk uitgedost bij te lopen en raar als je dat niet doet. Raar en gewoon zijn kennelijk niet heel erg standvastige begrippen. Gewoon is iets wat je vaak ziet, waar je aan gewend bent of wat sociaal acceptabel is. Het voldoet aan bepaalde normen voor bepaalde situaties in bepaalde sociale omstandigheden. Raar of vreemd en zelfs eng is alles wat daar buiten valt. Wat als normaal menselijk gedrag wordt gezien is sterk afhankelijk van tijd, plaats en cultuur of subcultuur. Het is niet aangeboren, maar al heel vroeg aangeleerd en daardoor zo diep in de persoonlijkheid verankerd, dat het aangeboren lijkt. Een pasgeboren baby heeft ook normaal gedrag en dat is wel aangeboren. Hij voldoet aan een andere norm voor gedrag dan de mensen om hem heen. Baby’s norm is die van de biologie. Hij verwacht ook normaal, biologisch normaal, gedrag van de mensen om hem heen. Maar hij komt wat hem betreft terecht in een eeuwigdurend zottenfeest. Als een Groninger die, zonder op de datum te letten afreist naar Den Bosch voor serieuze zaken en midden in de carnavals optocht terecht komt. Als het echt tegenzit trekken de Oeteldonkers hem aan zijn haren  de stoet in en verwachten van hem dat-ie ook gaat lopen hossen en een feestneus opzet. De baby wordt geboren zonder te kunnen verwachten dat van hem wordt verwacht dat hij op vooraf bepaalde tijden een vooraf bepaalde hoeveelheid melk zal drinken en tussendoor alleen in een bedje op zijn rug zal liggen slapen. Terwijl de baby hier komt in de verwachting dat er serieus zaken gedaan zullen worden door hem en degene die hij al kende van binnenuit, met vaak kleine beetjes eten, soms eens wat meer of wat later na de vorige keer, met veelvuldige slaapjes tegen zijn oude bekende aan. Voor hem geen vreemde voorwerpen aan zijn gezicht, geen vreemde handen die hem heen en weer sjorren. Het gedrag van de baby is voor de omstanders net zo vreemd als de keurige Groningse heer in pak met aktetas is voor de Oeteldonkers te midden van hun praalwagens en kleurrijke uitdossingen. De Groningse heer kan er in het vervolg rekening mee houden dat hij die ene week in het jaar maar beter niet naar Den Bosch gaat, maar de baby komt wanneer hij komt en waar hij komt. De baby komt altijd als vreemdeling, waar en wanneer hij ook komt. Hij heeft nog geen referentiekaders om zijn gedrag en dat van zijn omgeving te plaatsen. Hij kan weinig anders dan zich gedragen volgens zijn eigen, ingeboren, biologische norm*) en er het beste van hopen. Zijn omgeving heeft al wel verschillende referentiekaders en kan zich voorstellen dat de norm in hun omgeving wel eens heel anders kan zijn dan die van een ander. Zij kunnen zich verplaatsen in de normen van een ander. Zij kunnen zich erop voorbereiden dat de verwachtingen omtrent normaal gedrag van de komende baby anders zijn dan die van henzelf. En zij kunnen hun gedrag daaraan aanpassen. Zij kunnen net doen alsof zijzelf ook nog voldoen aan die ingeboren menselijke biologische norm. Gewoon mens zijn.
*) Wat de baby verwacht op basis van de biologische norm en waarop hij dus zijn biologisch normale gedrag afstemt: ononderbroken menselijke nabijheid, bij voorkeur met lichamelijk contact; frequente, kleine voedingen; frequente korte slaapjes; een predominante verticale of semi-verticale, voorover liggende houding. Na verloop van tijd komt er meer variatie in interval en volume van zowel de voedingen als de slaapjes en met het ontwikkelen van de vaardigheden komt er een graduele fysieke verwijdering en een zelfstandig in stand gehouden verticale positie. De nachtelijke behoefte aan voeding, menselijke nabijheid en bevestiging van veiligheid nemen meestal pas na de eerste verjaardag af.

Richting kiezen

Bij het zoeken naar inspiratie voor een nieuw stukje zoek ik graag naar artikelen via Google Scholar. Omdat het overgrote deel van interessante literatuur is gepubliceerd in het Engels gebruik ik de zoekterm <breastfeeding> en beperk me tot zoeken in het laatste jaar.  Meestal komt er dan een lawine van onderzoeken naar de samenstelling tot vijf cijfers achter de komma van obscure kleine deel-elementjes van amino- of vetzuren in de melk van knaagdiertjes en vergelijkbaar werk. Het betere speurwerk laat dan ook nog wat artikelen zien over borstvoeding problemen en ‘’voordelen’’ van borstvoeding. Onderaan de hitlijsten staat dan nog een en ander over waarom vrouwen staten en stoppen en over kennis en attitude van zorgverleners. Wat schetst mijn verbazing toen ik vanochtend, mentaal gewapend om mij door een brij van voor mij niet bijster interessant cijfertjeswerk heen te graven naar een paar verloren parels, een lijstje pareltjes voor me kreeg. Van de eerste 10 hits gingen er 3 over kiezen, starten en stoppen, 4 over borstvoeding politiek, 1 over kennis en attitudes van zorgverleners en maar 2 over borstvoeding-technische zaken. (Over die laatste twee zal ik later nog berichten, want die zijn ook wel interessant.) Zou dit een trend worden of is januari komkommertijd in de wetenschappelijke wereld? Of dringt het tot onderzoekers door dat er meer aandacht moet komen voor factoren waarom vrouwen kiezen of niet kiezen voor borstvoeding en waarom ze vaak veel eerder stoppen dan ze hadden gepland? Als je de onderwerpen van de onderzoeken moet geloven zou het dat laatste wel eens kunnen zijn. De onderzoeken gaan over waarom in een land als Zweden, met zijn heel hoge borstvoedingcijfers, sommige vrouwen toch al in de eerste maand afhaken; over de verschillen tussen African-American en Caucasion-American vrouwen in de VS als het gaat over de keuze voor zuigelingenvoeding; over de invloed van culturele verschillen tussen de VS en Japan; over de invloed van de geboortepraktijken en over de invloed van gevoelens van schaamte en schuld bij moeders. Mij schetst dit een duidelijk plaatje: als we willen dat meer kinderen langer borstvoeding krijgen (bijvoorbeeld dat 6 maanden onverdunde borstvoeding de culturele norm wordt en voeden tot de tweede verjaardag of langer als normaal wordt gezien, ook als dat in het volle zicht van andere mensen is), dan moeten we stoppen met moeders vertellen dat ze borstvoeding moeten geven en hoe goed dat wel niet is voor henzelf en hun kind en de staat en het milieu. In plaats daarvan moeten we ons richten op de vragen waarom welke moeders wel of niet kiezen om borstvoeding te geven, voor hoelang en welke factoren meespelen aan het al dan niet uitvoeren van die voornemens.
In het geval van de Zweedse moeders (waar vrijwel elke moeder begint met borstvoeding geven) die in de eerste maand stoppen met borstvoeding geven gaat het niet om schaamte of schuld of culturele aspecten die borstvoeding moeilijk maken. Het gaat om dingen die in het overgrote deel van de gevallen voorkomen kunnen worden door tijdige en accurate zorg en informatie: fopspeengebruik, roken door de moeder (vermindert de aanmaak en afgifte van melk) en borstvoedingsproblemen zoals minder goede drinktechniek, ondersteuning op de kraamafdeling en verondersteld te weinig melk. Uit andere onderzoeken is gebleken dat bij fopspeen gebruik de verhouding oorzaak:gevolg niet duidelijk is, want krijgt een kind  een fopspeen omdat de borstvoeding niet lekker loopt of loopt de borstvoeding niet lekker omdat hij zoveel op een fopspeen zuigt? en een deel van de drinktechniekproblemen kan worden veroorzaakt door al dan niet behandelbare variaties in de bouw van de mondholte, tong en gehemelte.
Gerd A-T, Bergman S, Dahlgren J, Roswall J, Alm B: Factors associated with discontinuation of breastfeeding before 1 month of age. Acta Pædiatrica (2012 ), 101(1):55-60

Goed – beter – best

Foto: Mijn Grootmoe Anna Vink  met haar verloofde Carel Staas.
Al die misantropische bloggers en columnisten die hardnekkig blijven schrijven, zeggen, roepen dat borstvoeding helemaal niet het beste is hebben eigenlijk volkomen gelijk. Borstvoeding is niet het beste, borstvoeding is gewoon wat het moet zijn. Borstvoeding is voedsel, bescherming, koestering en basisschool voor intermenselijke relaties voor elk pasgeboren kind, baby, dreumes, peuter. Kinderen die borstvoeding krijgen zijn in geen enkel opzicht beter dan andere kinderen: ze zijn precies wat ze zijn moeten of worden wat ze in zich hebben. Kinderen die geen borstvoeding krijgen, moeten het maar zien te rooien met een imitatievoeding zonder bescherming en zonder hormonale ondersteuning bij moeder en kind voor de koestering en basisschool intermenselijke relaties.de meeste komen er ook wel, hoor, en over het algemeen ook best redelijk gezond. Maar de risico’s om met problemen groot te worden of te groot te worden (te groot als in overgewicht) of om net niet zo slim te zijn als je had kunnen zijn is een stuk groter wanneer je je leven niet met borstvoeding begint. De keuze voor zuigelingenvoeding is er dus niet zo zeer één van goed-beter-best, maar van goed-minder-minst. ‘’Doe maar gewoon dan doe je al gek genoeg,’’ zei mijn Grootmoe graag. Je hoeft niet beter of best te zijn, gewoon is goed genoeg.
Wetenschappelijke onderzoekers hebben die link nog niet gelegd en blijven roepen dat de uitkomsten bij wel borstvoeding zoveel beter zijn dan bij geen borstvoeding. Mooi dat ze het onderzoeken, maar het zou zo fijn zijn als ze de uitkomsten in realistische taal zouden weergeven. Het zou de boodschap zoveel sterker maken. Twee recente voorbeelden. Milnes (2011): ‘’Borstvoeding duur gelinkt aan minder voorkomen kruisbeet’’ is een minder sterke boodschap dan: ‘’Kortere borstvoedingduur verhoogt de kans op het ontwikkelen van een kruisbeet’’. Quigley et al (2012) stelt in de titel van het onderzoek dat kinderen die borstvoeding kregen een betere cognitieve ontwikkeling doormaken. Welbeschouwd bedoelt hij natuurlijk dat kinderen die geen borstvoeding krijgen een minder goede cognitieve ontwikkeling doormaken. Borstvoeding is geen bonus, geen extraatje bovenop de norm, borstvoeding is gewoon dat wat de bedoeling was. Gewoon, goed genoeg.
Milnes AR: Breastfeeding Duration may be Related to Lower Prevalence for Posterior Crossbite in the Deciduous Dentition. The journal of evidence-based dental practice, 2011, 11(1):67-68
Quigley MA, Hockle C, Carson C, Kelly Y, Renfrew MJ, Sacker A: Breastfeeding is Associated with Improved Child Cognitive Development: A Population-Based Cohort Study. The Journal of pediatrics, 2012, 160(1):25-32