Dik

Foto: De lichtelijk obese Jeweetwel kater en zijn magere huisgenoot Loedertje van de strip Jan, Jans en de kinderen door Jan kruis.

Obesitas, zwangerschap, borstvoeding, onderwerpen waarover ik het al een paar keer eerder had. De laatst bekeken lezing van iLactation ging erover, alles bij elkaar anderhalf uur. Ik moet bij u ter biecht gaan: ik heb de eerste helft bekeken en ben toen afgehaakt. Dat gebeurt niet vaak en het ligt ook niet aan het onderwerp op zich, maar aan de uitwerking ervan. Het begon al met een ellenlang overzicht van de obesitas cijfers in de USA en een beetje in de rest van de wereld, gevolgd door dia na dia na dia over de risico’s van obesitas in het algemeen en voor zwangerschap, baring en borstvoeding in het bijzonder. Pas ver na het midden van de hele presentatie (dus na dat ik afhaakte) kwam het specifieke onderdeel obesitas en de voedende moeder aan de orde en eventuele risico’s voor het kind van een obese zwangere. Misschien dat ik dat deel nog een keer ga bekijken, maar ik kan ook gewoon nu verder vertellen over wat al bekend was over deze thema’s.

Voor mij valt dit onderwerp uiteen in twee groepen deelonderwerpen: het effect van maternale obesitas op (zwangerschap, baring en) borstvoeding, en aan de andere kant het effect van wel of geen borstvoeding op al dan niet obesitas in kinderen op korte en langere termijn en op de gewichtsontwikkeling bij de moeder. Om met het laatste te beginnen: er zijn aanwijzingen dat borstvoeding geven moeders sneller van de zwangerschapskilo’s afhelpt, maar dat is geen blijvend voordeel. Om blijvend een goed gewicht te houden, of om meer gewicht dan het zwangerschapsoverschot te verliezen, is gewoon verandering van eet- en leefgewoontes nodig. Voor de gewichtsevolutie van het kind dat borstvoeding krijgt ligt het ietwat ingewikkelder. Het is overduidelijk dat een stevige groei op een dieet van enkel borstvoeding geen predictor is voor obesitas later. Dat beeld verandert al iets wanneer borstvoeding en moedermelk gescheiden wordt en een deel of alles per fles gegeven wordt. Het zit hem dus niet alleen in de soort melk, maar zeker ook in de toedieningswijze. Het grootste risico om overgewicht of obesitas te ontwikkelen als kind en later hebben kinderen die kunstvoeding krijgen, naast of in plaats van borstvoeding. Dat heeft dus evengoed te maken met zowel de melk als de toedieningswijze. Flesvoeding leidt makkelijk tot overvoeding, een te grote inname van calorieën en voedingsstoffen en tot vergroting van de maag en afzwakking van het eigen verzadigingsgevoel. De samenstelling van de kunstmelk leidt tot de aanleg van meer vetcellen.

Wel of geen borstvoeding alleen is echter niet bepalend voor het gewicht in het hele verdere leven, het is wel de basis ervan. Wanneer een volledig op verzoek aan de borst gevoed kind later wordt volgestopt met junkfood en meer tijd voor de TV en achter de computer doorbrengt dan dat hij buiten speelt, dan zal hij vrijwel zeker overgewicht ontwikkelen. Recept voor een levenslang gezond gewicht begint met een basis van borstvoeding, waar mogelijk aan de borst en op verzoek, gevolgd door gezonde voeding met veel groenten en fruit in kauwbare vorm, zo min mogelijk toegevoegde suikers en snelle koolhydraten, frisdranken (ook de lightvarianten) beperken tot feestelijke gelegenheden, uitgaan van kleine porties eten (maximaal twee, eventueel drie van de eigen vuisten groot), minder zitten/hangen/liggen en meer bewegen (liefst in de vorm van natuurlijk spel, buiten spelen, recreatief sporten). In een andere lezing die ik gisteren bekeek en beluisterde* werd  nog eens benadrukt dat beweging, minimaal een half uur per dag, belangrijk is voor zowel kinderen als volwassen voor de hersenfunctie- en ontwikkeling. In plaats van het bewegingsonderwijs te verminderen zoals nu gebeurt, zouden kinderen op school elke dag een half uur gym moeten hebben tijdens de hele schoolcarrière.

De eerste groep onderwerpen is de begeleiding van de moeder met overgewicht. Vrouwen met een zwaarder postuur kunnen na en naast problemen met de zwangerschap en de baring extra problemen hebben met het geven van borstvoeding. Bedenk wel dat dit allemaal algemeenheden en gemiddelden betreft. Massa’s vrouwen met een gewicht boven de als gezond geldende norm geven probleemloos borstvoeding – hier achter het toetsenbord zit vijf keer bewijs -  en volop vrouwen met een absoluut gemiddeld gewicht hebben probleem op probleem. Maar gemiddeld gezien hebben vrouwen met ernstig overgewicht meer kans op problemen dan vrouwen met een BMI tussen 18 en 25.

Om te beginnen is er een vergoot risico van een moeizamere baring en een kind met een niet optimale start. Daarnaast is de hormoonhuishouding bij obesitas anders, met name prolactine wil wel eens wat achterblijven. Dit kan leiden tot een trager op gang komen van de rijpe melk. Wat in de praktijk echter de meeste problemen geeft, omdat het ook het oplossen van de eerder genoemde problemen bemoeilijkt, is het voeden zelf. Puur het positioneren van de baby bij de borst en het hanteren van baby en borst kan problemen geven die minder gewichtige vrouwen niet hebben. Overgewicht kan ook leiden tot veranderingen in de vorm van borst, tepelhof en tepel die het aanleggen van de baby en het aanhappen door de baby moeilijk maken. De borst wordt groot, maar heeft vaak een losse structuur waar weinig grip op te krijgen is. De tepel wordt vaak breder en vlakker en erecteert moeilijker. Dit maakt het voor de baby moeilijk om de borst goed in de mond te nemen en de vlakke, zachte tepel werkt niet zo goed als een stimulus voor het zuigreflexpunt.

Een deel van de problemen wordt veroorzaakt door de medische interventies die nodig worden geacht bij een grote moeder en een grote baby. Bij een moeder met overgewicht gaat men vaak uit van een grote baby en er is een groter risico dat men het nodig acht de baring in te leiden (randprematuur) of te bespoedigen door middel van bijstimuleren (oxytocine, infuus, borstoedeem, waterbaby) en/of vacuüm (beschadiging aan de schedel, aan het perineum) en er is vaker een keizersnede nodig. Grote baby’s en baby’s van zware moeders worden vaak standaard van de moeder gescheiden voor observatie en krijgen vaak routinematig kunstvoeding in relatief grote hoeveelheden toegediend. Dit zijn allemaal interventies met gekende risico’s voor een goede start van de borstvoeding en van de moeder-kindrelatie. Veel van deze interventies zijn ook niet strikt noodzakelijk.

Al deze risico’s kunnen worden voorzien en met optimaal beleid en technieken kunnen veel van de problemen worden voorkomen of gehanteerd. Wat moeilijker aan te pakken is zijn de issues ‘’self fullfilling prophecy’’ en het zelfbeeld van de moeder, vaak nog verder omlaag gebracht door opmerkingen en behandeling door zorgverleners. Alleen al het feit dat men problemen verwacht brengt de kans dat problemen zich zullen voordoen omhoog. Mensen zijn geneigd te voldoen aan de verwachtingen. De houding van zorgverleners naar cliënten met overgewicht kan bijdragen aan het toch vaak al niet geweldige zelfbeeld dat obese mensen hebben. ‘’Dik en dom’’ en ‘’eigen schuld, dikke bult’’-achtige opmerkingen en blikken helpen niet echt om de moeder vertrouwen in zichzelf te laten krijgen. Veel vrouwen met overgewicht beginnen daarom al niet eens aan borstvoeding. Ze gaan ervan uit dat de kans dat het lukt om te beginnen al klein is en ze hebben er geen behoefte aan zichzelf bloot te stellen aan afkeuring over hun lichaam en daarmee hun persoon.

Hoe dan wel? Begin met acceptatie: de vrouw is wie ze is en hoe ze is en het is niet productief noch professioneel om daar een groot punt van te maken. Probeer tijdens de prenatale begeleiding de vrouw te helpen met het aanwennen van een gezond voedingspatroon en beweging zodat de gewichtstoename beperkt blijft. Geef eerlijke en volledige informatie over de mogelijke problemen die haar gewicht geeft bij de zwangerschap en baring; niet om haar bang te maken, maar om haar voor te bereiden en een strategie te ontwikkelen om er zo goed mogelijk mee om te gaan. Bespreek obstakels bij het geven van borstvoeding en zoek op voorhand al manieren om daarmee om te gaan (andere houding en posities, manieren om de borst te ondersteunen, gebruik van borstvoeding hulpmiddelen, afkolven van colostrum voor een goed op gang komen van de melkproductie, etc.). Vermijd interventies die niet  perse noodzakelijk zijn en vooral: houd moeder en kind na de baring bij elkaar en geef niets anders dan moeders eigen colostrum in kleine frequente hoeveelheden.

Lees vooral ook verder over deze onderwerpen door op de labels hieronder te klikken.

*) Scherder E: Gaat je geheugen kapot als je teveel voor de computer hangt?, Universiteit van Nederland

Leeftocht

Foto: Voorbereiden op voedseltekort. Henderson, E: Waste Not Want Not: Prepare For Winter. Ideele reclameposter. Canada Food Board, Ottawa. WW I
Zoogdieren zogen. De mens is een zoogdier en dus zoogt de mens. De mensenvrouw dan toch. De mensenman zou het ook kunnen, maar die doet het meestal toch niet. Mensenvrouwen doen het ook niet altijd, alleen als er een kind is om te zogen. En zelfs dan niet altijd. De mens is het enige zoogdier dat ervoor kan kiezen om wel of niet te zogen, ongeacht of er een kind is om gezoogd te worden of niet. De mens is ook het enige zoogdier dat problemen, die worden veroorzaakt door een fout in het ontwerp of door iets wat mis ging bij het kind, weten te omzeilen en toch te zogen of iets te doen dat daar dichtbij komt. De mensenvrouw kan een andere mensenvrouw laten zogen of zij kan haar melk afkolven om die op een andere manier aan haar kind te geven als direct aan de borst drinken om welke reden ook niet mogelijk is. Of zij kan zelfs een andere mensenvrouw vragen melk af te kolven zodat zij die aan haar kind kan geven als zij zelf geen melk heeft of blijkt te kunnen maken.
Ik bladerde eens door een borstvoeding protocol in een ziekenhuis en mijn oog viel op de zinsnede ‘’een baby is de krachtigste kolf’’. Een waarheid als een koe, die ik zelf ook graag verkondig, maar die toch niet altijd accuraat is. Sommige baby’s zijn helemaal niet krachtig of om andere redenen niet in staat om aan de borst te drinken. Dat kan aan de borst liggen of aan de baby of aan beide of aan nog niets anders, maar dat is een verhaal voor een andere keer. Dit verhaal gaat over het verzorgen van leeftocht voor een baby die nog niet is geboren. En als er geen baby is, is hij ook niet krachtig en zal er anders gekolfd moeten worden. Met de hand of met een machientje. Waarom zou je dat doen? En hoe doe je dat en wanneer en hoe vaak en hoe veel? En is het om te beginnen wel een goed idee om te kolven als de baby nog niet geboren is?
Afkolven als de baby nog niet is geboren kan verschillende indicaties hebben. Eén ervan kan zijn dat moeders erg ongemakkelijk kunnen zijn met het hanteren van hun eigen lichaam, met name de borsten. Leren kolven met de eigen hand leert ze naast een nuttige techniek ook om hun eigen lichaam aan te raken zonder bijgedachten. Het doel is dan niet zozeer het verzamelen van melk voor de baby, maar het aanleren van een vaardigheid en zich daar gemakkelijk bij voelen. Maar de eerste redenen gaan wel degelijk over het verzamelen van voedsel voor de baby in de eerste uren of dagen na zijn geboorte. Wordt een baby dan niet aangeleverd met zijn eigen leeftocht in ruime hoeveelheden? Jazeker is dat zo, en dus zal het over het algemeen volkomen onnodig zijn om er een extra voorraad van aan te leggen. Het punt is dat niet iedereen van dat feit overtuigd is en dat men vaak denkt dat kinderen in sommige omstandigheden meer nodig hebben dan dat er voor hen voorradig is, of denken dat moeders die eerste dagen sowieso nog te weinig maken.
Bovenaan de indicatielijst staan moeders die erg veel aankomen tijdens de zwangerschap, zwangere diabetica en zwangeren met zwangerschapsdiabetes. Van de kinderen van deze zwangeren wordt verwacht dat ze veel suiker nodig hebben en dat gewoon drinken aan de borst daarin niet kan voorzien. Over het algemeen zal dan door de kinderarts bijvoeding met kunstvoeding worden aangeraden. Om dat te voorkomen krijgen deze vrouwen dan van borstvoeding counselors het advies om dan maar in de zwangerschap alvast colostrum af te kolven. Zo kunnen ze hun kind extra voeding geven zonder dat er kunstvoeding aan te pas hoeft te komen. Dat is natuurlijk een loffelijk streven, maar ik denk dat een betere educatie van degenen die om te beginnen de bijvoeding voorschijven een gewenstere route is.
Het voorschrijven van bijvoeding, en zeker het routinematig voorschrijven op basis van een bepaald gewicht of aandoening van de moeder of van het geboortegewicht van de baby, is gebaseerd op een aantal niet altijd juiste aannames en is over het algemeen niet op wetenschappelijk bewijs gebaseerd. Dat zelfde geldt voor het soort bijvoeding, de hoeveelheden en de manier van toediening. Het eerste feit dat volkomen over het hoofd wordt gezien is dat elke pasgeborene in de eerste uren van zijn leven lage tot zeer lage bloedsuikerwaardes heeft en dat dat volkomen normaal is. De eerste uren na de geboorte zijn een transitieperiode, waarin vrijwel alle systemen van het kind moeten worden omgezet van kant en klaar aangeleverd en niets zelf hoeven voorzien naar overal zelf voor moeten zorgen. Insuline bijvoorbeeld werd voor de geboorte ingezet als groeihormoon, want er hoefde nog geen suikervertering te worden gepleegd. Na de geboorte moet dat systeem worden omgebouwd zodat insuline wel voor de vertering van suikers kan worden ingezet. In die periode van omzetting zijn de bloedsuikerwaarden laag, want er is geen insuline om de suiker te verwerken. De energievoorziening wordt daarom tijdelijk waargenomen door ketonen.
De eerste voeding die is voorzien voor zuigelingen is relatief laag in suikers, juist omdat die nog even niet goed verwerkt kunnen worden. Er zitten wel allerlei andere noodzakelijke nutriënten en beschermende stoffen in, die het kind absoluut nodig heeft. Door een kind andere voeding bij te geven (of dit nu van een koe komt of uit de prenataal gekolfde voorraad van zijn eigen moeder) worden de aanmaak en afgifte van het colostrum en alle noodzakelijkheden erin belemmerd, geremd en/of tegengewerkt. De maag van de pasgeborene is nog erg klein en kan de eerste 24 uur maar een flinke theelepel vloeistof bevatten en comfortabel verwerken. Dit verwerken gaat dan vrij snel, zodat er snel weer een theelepel bij kan. Wanneer die maagvulling niet direct uit de borst komt vermindert dat de aanzet tot aanmaak van colostrum (en van melk later). En wat direct uit de borst komt, komt het meest overeen met wat de baby op dat moment precies nodig heeft, inclusief de meest recente versie van antistoffen.
De tweede fout die vaak wordt gemaakt is het absolute negeren van de fysiologie van de pasgeborene door veel te grote voedingen veel te ver uit elkaar te geven. Dat is, naast het in beslag nemen van ruimte voor vers colostrum, een aanslag op het functioneren van de maag door overrekking. Het kost het kind een boel energie om met een zo overdadig gevulde maag te werken. Energie die dus niet kan worden gebruikt aan groeien, warm blijven en zich aanpassen aan het buitenbaarmoederlijk leven. Maar de grootste fout is dat er voor het herstellen van de suikerhuishouding grote hoeveelheden suiker ver uit elkaar worden gegeven. Iedereen die werkt met mensen met een verstoorde suikerhuishouding weet dat je suikers zo gespreid mogelijk moet geven om de verschillen klein te houden. Grote hoeveelheden ver uit elkaar veroorzaakt een kunstmatige afwisseling van hyper- en hypoglycemie. Precies wat je niet wilt en precies wat de fundering is voor een problematische insulinewerking.
Pasgeboren kinderen hebben vaak een klein beetje colostrum nodig, bij voorkeur direct uit de borst. Is dat niet mogelijk, dan is de eerste stap om minimaal elk uur een beetje colostrum uit te drukken en dat op een lepeltje te geven. En blijven aanleggen tot de baby het zelf kan. Mocht nu blijken dat er niet elk uur een lepeltje colostrum te halen valt, dan kan er in diezelfde hoeveelheden iets anders worden bijgegeven, na de poging om de baby het zelf uit de borst te laten halen. En ja, dan zou het fijn zijn als er een beetje colostrum op voorraad was om er voor te gebruiken en kunstvoeding te vermijden. Maar of dat voldoende reden is om maar iedereen aan te raden een voorraad aan te leggen? Het komt maar hoogst zelden voor dat een vrouw geen of te weinig colostrum produceert. Zelfs als later zou blijken dat de rijpe-melkproductie te wensen overlaat is de productie van colostrum over het algemeen nog binnen aanvaardbare grenzen.
Overigens is het afkolven van colostrum voor de baby is geboren volkomen veilig en geen risico voor vroeggeboorte. De hoeveelheid oxytocine die vrijkomt door tepelstimulatie is in de verste verte niet voldoende om een baring op te wekken, tenzij die bevalling al op punt van beginnen staat. Dus wie voor de zekerheid en om de techniek te oefenen wil afkolven tijdens de zwangerschap: prima, vooral doen. Begin in de achtste maand ongeveer en oefen vooral met afkolven met de hand, een kolf doet op dit moment niet veel. Bewaar de melk in de vriezer met een duidelijk etiket met dag en uur van kolven. Bewaar het in de kleine porties die gekolfd zijn*, want een pasgeboren kindje heeft maar kleine beetjes tegelijk nodig. En laat je niet gek maken met spookverhalen over verhongerende kinderen als e er geen halve flessen kunstvoeding inkiepert. Laat degene die dat voorschrijft eerst maar eens met wettig en overtuigend bewijs komen.
*) investeer in de aanschaf van plastic eierlepeltjes. Kolf op het lepeltje, bind er een plastic zakje of stukje vershoudfolie omheen en vries in. Na invriezen verzamelen in een diepvriesbakje. Neem voor gebruik per stuk uit het doosje, leg op een lepeltje om te ontdooien en voed direct vanaf het lepeltje. Dit is de makkelijkste methode. Of investeer in de aanschaf van kleine spuitjes (zonder naald). Zuig de afgekolfde melk op in de spuitjes in porties van maximaal 5 ml. Vries in in de spuitjes (zorg voor goede etikettering). Breng na ontdooien de inhoud van 1 spuitje over op een lepeltje en voed vanaf het lepeltje. dit is de schoonste methode.
Eurolac Flits! met label afkolven, zwangerschap, prenataal afkolven. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Rookmelder

Foto: Een antirookposter bij een taxistandplaats: ‘’Smoking doesn’t harm … only you’’
Een van de meest genoemde redenen om te kiezen voor borstvoeding is dat het zou beschermen tegen allergie. En laat dat net één van de minst duidelijke en mogelijk zelfs onjuiste redenen zijn. Borstvoeding voorkomt geen allergieën. Een allergie wordt geactiveerd door blootstelling aan de stof waarvoor je allergisch bent. Wat dat is, dat kan verschillen van persoon tot persoon en zelfs gedurende iemands leven kan het veranderen. De bescherming die borstvoeding biedt is het voorkomen van blootstelling aan mogelijke allergenen. Het voorkomt het activeren van een allergische aanleg doordat het voorkomt dat de stoffen (meestal eiwitten) die een allergische reactie uitlokken bij het kind komen. Dit geldt overigens alleen wanneer een kind wordt gevoed door een moeder die zelf een niet verstoorde darmfunctie heeft en geen herkenbare eiwitdelen doorlaat naar de bloedbaan. Uit allerlei onderzoeken blijkt zelfs dat de voeding van de moeder tijdens de zwangerschap en lactatie en een allergeen-vrij dieet voor het kind nauwelijks effect heeft op het voorkomen van allergieën.
In een heel groot literatuuronderzoek (Pali-Schöll et al, 2009) werd gekeken naar alle mogelijke en ooit beschreven of onderzochte factoren bij allergieën bij kinderen. De onderzoekers concluderen, een beetje zuur, dat het erg teleurstellend is om te moeten vaststellen dat preventieve dieetmaatregelen bij moeder en/of kind vrijwel nutteloos zijn en dat de enige preventie die tot nu effectief blijkt te zijn bestaat uit het vermijden van blootstelling van het ongeboren en jonge kind aan roken en alcohol gebruik (via de placenta, borstvoeding of passief roken) en het voorkomen van aantasting van de darmgezondheid. Die darmgezondheid kan worden aangetast door antibioticagebruik en een gebrek aan blootstelling aan ziekteverwekkers (ook blootstelling aan luchtweginfecties werkt preventief). Het is opvallend dat in deze review serieus wordt gekeken naar de eerder door de gangbare wetenschap verguisde hygiëne hypothese (door het uitbannen van alle mogelijke besmettingen slaat het afweersysteem op hol en reageert op normaal gesproken ongevaarlijke stoffen). In deze zin werkt borstvoeding natuurlijk preventief doordat het zorgt voor een gezonde darmflora en het afweersysteem van het kind leert wat pathogenen zijn en wat niet.
De rol van roken en drinken door de moeder die in dit onderzoek wordt benadrukt is voor velen wellicht onverwacht. In een andere grote literatuurstudie (Einarson, Renz en Jensen-Jarolim, 2009) blijkt dat roken tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode, naast een verhoogd allergierisico, tot veel meer ziekten en aandoeningen bij kinderen op korte en lange termijn kunnen leiden dan alleen een lager geboorte gewicht en een verhoogd risico van astma en wiegendood (hoewel die op zich al voldoende argument zouden moeten zijn). De lijst is lang en indrukwekkend: onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, placenta insufficiëntie, laag geboortegewicht en intra-uteriene groeiachterstand, vroeggeboorte, schisis en craniosynostose (te vroege sluiting van de schedelnaden), wiegendood, klompvoet, respiratoire aandoeningen, ADD, en sommige vormen van kanker bij kinderen.
Dit is een samenvoeging van mogelijke effecten van roken door de moeder zelf tijdens de zwangerschap en borstvoedingperiode en passief meeroken van het kind in een huis waar wordt gerookt. Het is voor een rokende moeder dus geen oplossing om dan maar geen borstvoeding te geven en wel te blijven roken als het kind is geboren. De risico’s die werden opgebouwd door roken tijdens de zwangerschap, worden dan versterkt door passief roken en door de (minstens zo lange lijst van) risico’s van geen borstvoeding. Stoppen met roken voor de zwangerschap is de beste optie wanneer wordt gekeken naar de gezondheid en de risico’s van het aantasten van die gezondheid van het gewenste kind. ‘’Jongetje of meisje? Dat maakt niet uit, als het maar gezond is.’’ Een gevleugelde uitspraak, die vrijwel elk ouderpaar wel eens bezigt. De uitkomst is niet helemaal af te dwingen, maar rokende ouders maken de kans dat hun wens uitkomt wel een heel stuk kleiner.
Pali-Schöll I, Renz H, Jensen-Jarolim E: Update on allergies in pregnancy, lactation, and early childhood. J Allergy Clin Immunol. 2009, 123(5): 1012–1021.
Einarson A, Riordan S: Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. European Journal of Clinical Pharmacology, 2009, 65(4):325-330

Onmogelijk

Foto: Kristen Stewart als Bella Cullen-Swan in The Twilight Saga: Breaking Dawn, zwanger van een kind dat te snel groeit en te veel van haar lichamelijke reserves nodig heeft.
Hoewel veel tienerzwangerschappen cultureel ongepast of ongewenst zijn, zijn er maar weinig ook echt onmogelijk. Heel in het begin van de puberteit kan het vermogen om zwanger te worden vooruit lopen op het vermogen om een zwangerschap gezond uit te dragen en een kind te baren en vervolgens toereikend te voeden. De gemiddelde leeftijd dat een meisje de eerste tekenen van puberteit krijgt (borstgroei, verandering in lichaamsbeharing en menstruatie) is door allerlei oorzaken de laatste decennia sterk gedaald. Kwam het halverwege de vorige eeuw nog nauwelijks voor dat een meisje voor het eerst ongesteld werd voor het beëindigen van het basisonderwijs, nu is het aantal meisjes dat pas in het vervolgonderwijs gaat menstrueren sterk in de minderheid. Het begin van de puberteit is ook het begin van de laatste groeispurt en in die jaren tot ze 16-18 jaar is groeit een meisje uit tot een vrouw en voegt nog even 20 centimeter aan haar lengte toe. Haar bekken wordt wijder, zichtbaar in de bredere heupen, en haar boezem groeit uit. Het meisje werd een vrouw, helemaal klaar om moeder te worden.
Een meisje dat zwanger wordt voor haar lichaam de voorsprong van de eerste vruchtbaarheid heeft ingehaald maakt een slechte start in het vrouwzijn. Haar lichaam wordt gedwongen tot taken waar het nog niet klaar voor is. En hoewel bevruchting vanaf die eerste ovulatie mogelijk is, is de zwangerschap eigenlijk onmogelijk. Het zal het lichaam van de moeder vervormen en de laatste groei en uiteindelijke ontwikkeling laten stagneren. Ze wordt gedwongen om zonder overgang van meisje vrouw te worden en de puberteit over te slaan. Zo’n onmogelijke zwangerschap zou bij voorkeur voorkomen moeten worden. Voorkomen is in dit geval niet alleen beter dan genezen, het is eigenlijk de enige humane en logische optie. Eerlijke en tijdige seksuele voorlichting is voor dit voorkomen noodzakelijk. Met het verlagen van de leeftijd waarop de puberteit begint daalt ook de leeftijd van de eerste seksuele experimenten. Dat vinden de meeste ouders moeilijk om over te denken, laat staan het zich voor te stellen. Maar het is gewoon een feit dat vanaf het moment dat de hormonen zich roeren seks tot de mogelijkheden hoort. Daarover hoeft niet spastisch gedaan te worden, het is, in feite, gewoon een normale lichamelijke functie die uitgeprobeerd en geoefend wil worden.
Goede seksuele voorlichting gaat niet over standjes (die vinden ze zelf wel uit), maar over liefde, tederheid en hartstocht. Het gaat over passie, verlangen en verbondenheid. Het gaat over twee mensen die op gelijk niveau met elkaar communiceren en uit vrije wil zich aan elkaar willen overgeven. Goede seksuele voorlichting gaat dus ook over gelijkwaardigheid, communicatie en eigen beslissingsrecht. En over veiligheid. Vooral over veiligheid. Het is een illusie dat pubers kan worden verboden seks te hebben. Het minste dat je kunt doen is ervoor zorgen dat ze het veilig doen. En, net als met eerlijke informatie over borstvoeding, moeten ouders en zorgverleners, wanneer er met die veiligheid iets mis is gegaan, er zijn en zonder geheven vingertjes helpen waar en hoe nodig is om met de veranderde omstandigheden om te gaan.

Plaats en tijd

Foto: Keanu Reeves en Sandra Bullock als Jack Traven en Annie Porter in Speed en als Alex Wyler en Kate Foster in The Lake House
Deel 3 in Een paar apart, een serie waarin aparte paren acteurs de inspiratie zijn.
In deze twee films met deze twee acteurs zijn plaats en het verloop van tijd de kernbegrippen. In de ene is een bus vol passagiers een rijdende tijdbom die een bepaalde snelheid moet houden terwijl in de andere tijd sprongetjes maakt en twee mensen elkaar telkens net mislopen op een bepaalde plaats. Tijd en plaats, of specifieker, tijd en ruimte zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Op tijd op de verkeerde plaats of op de verkeerde tijd op de goede plaats is allebei zinloos.
Een baby wordt geboren als hij daarvoor klaar is. Of iets eerder als de placenta het moeilijk krijgt. Of eerder als er iets mis is met de baby of met de baarmoeder of de moeder. De natuurlijke bepaling van het moment van de geboorte is een afweging van de beste plaats-tijdcombinatie. Welke plaats-tijdcombinatie is voor de baby het veiligst en gezondst? Ingrijpen in dit natuurlijke proces kan een verstoring geven van die plaats-tijdbepaling.
Voor elke diersoort is er een ideale gemiddelde dracht of zwangerschap. Het jong moet zolang in het moederlichaam blijven dat het optimaal ontwikkeld is om op de andere plaats –buiten het lichaam van de moeder- te kunnen leven, groeien en verder ontwikkelen. Voor elke diersoort geldt dat er een bepaalde ideale tijdsduur is voor ontwikkeling in de baarmoeder en een ideale tijd voor ontwikkeling daarbuiten. Daarbij zijn naast de behoeften van het jong ook de kosten en baten voor de moeder en de soort ingecalculeerd. Weegt de langere dracht, en daarmee de meer beschermde plaats en tijd van ontwikkelen van het jong, op tegen de risico’s voor de moeder die log en zwaar wordt? Kost een lange dracht de moeder niet te veel energie of levenskracht om het jong na de geboorte nog te verzorgen (Dufour&Sauther, 2002)?
Weegt aan de andere kant een kortere dracht, met de voordelen daarvan voor de moeder, op tegen de nadelen van een kortere tijd in de hogere bescherming van ontwikkeling in de baarmoeder? Kunnen er tijd-plaatsaanpassingen gevonden worden om die bezwaren te compenseren? Een kortere dracht is minder energiebelastend voor de moeder, de baring is makkelijker en wellicht kan ze eerder weer zwanger worden en zo voldoende nageslacht veilig stellen. Maar een minder ontwikkeld jong heeft meer en andere bescherming nodig en een bepaalde tijd-plaats om zich te ontwikkelen. Een soort buitenlichamelijke baarmoeder. Buideldieren hebben die optie erin geëvolueerd. Primatenjongen worden over het algemeen vroeg genoeg geboren om veel baat te hebben van sociale stimuli voor hersenontwikkeling, maar zo vroeg dat ze veel extra buitenlichamelijke baarmoederzorg nodig te hebben. Behalve de mens. Mensenkindjes hebben geen vacht die ze warm houdt en hun moeders geen vacht waaraan ze zich kunnen vasthouden. Zowel de moeders als de kinderen hebben nog wel de instincten om dat warm- en vasthouden zeker te stellen. Die instincten werken het beste als beide op de goede tijd op de goede plaats zijn: na een voldragen zwangerschap niet meer in, maar bij elkaar. Ongestoord. Zonder pogingen van buitenaf om de tijd of de plaats te veranderen. Want op tijd op de verkeerde plaats of op de verkeerde tijd op de goede plaats is allebei zinloos. Op de verkeerde tijd en op de verkeerde plaats is helemaal desastreus. Gelukkig zijn moeders en kinderen als ze de kans krijgen superhelden die die plaats en tijd goed kunnen maken en de boel toch goed op de rails krijgen. Zolang ze maar niet teveel worden tegengewerkt.

Dufour DL, Sauther ML: Comparative and evolutionary dimensions of the energetics of human pregnancy and lactation. Am. J. Hum. Biol. 2002, 14(5):584-602

Goed gezelschap

Foto: Kristen Stewart  als Martine, William Hurt als Brett Hanson en Eddie Redmayne als Gordy in The Yellow Handkerchief waar eenzaamheid een vraag creëert die door een onwaarschijnlijk aanbod van gezelschap wordt ingevuld.
@WantIlseZegt: Druk verjaardagsweekend heeft geresulteerd in en baby die van slag is en spontaan al anderhalve dag aan het regelen is. #borstvoeding [18-09-2012]
Het mechanisme van vraag en aanbod is een goed werktuig voor de economische markt. In tegenstelling tot een aanbod dat een vraag moet creëren en waarbij afnemers tot overconsumptie worden aangezet, zorgt het inspelen met aanbod op toe- of afnemende vraag voor een gezonde economie en een goed beheer van de grondstoffen. Het principe van de groentetassen is daarop gebaseerd. De afnemer neemt een abonnement op een wekelijkse levering van groenten (of fruit of vlees of andere producten) die door de aanbieder wordt gevuld met een vooraf afgesproken en betaalde hoeveelheid producten van het seizoen en meestal uit de regio. De boeren die de groenten telen weten hoeveel afnemers ze hebben en hoeven dus niet over te produceren en niet te adverteren om hun producten kwijt te kunnen. De afnemer wordt niet aangezet door overconsumptie, want hij krijgt een vooraf afgesproken hoeveelheid voedsel.
Borstvoeding werkt eigenlijk volgens hetzelfde principe. De producent (moeder) en de afnemer (kind) spreken van te voren af hoeveel en hoe vaak welk product geleverd en afgenomen wordt. In principe levert de producent niet meer of minder dan de afnemer nodig heeft en de afnemer neemt de hoeveelheid die is afgesproken af. Na een gewenningsperiode in de eerste weken na de geboorte werkt dit over het algemeen ook prima. Er kunnen ook verstoringen in dit systeem optreden. De producent kan even niet aan de afspraak voldoen wegens tegenslag of de afnemer heeft tijdelijk meer of minder nodig of heeft een afhaaldag gemist.
Vrouwen die borstvoeding geven kunnen ziek worden, weer vruchtbaar worden of zwanger raken. Dit kunnen evenzovele redenen zijn voor een teruglopende productie. Of de baby is niet lekker geweest en heeft daarom minder vaak of minder goed gedronken. Of er is een drukke periode geweest waardoor moeder en/of kind een paar keer vergeten zijn dat het etenstijd was. Of moeder heeft stress gehad, waardoor haar melk minder goed stroomde. Door de mindere afname in al die gevallen verminderde de productie. De baby zal hierop over het algemeen reageren met regelen. Een regelende baby vraag vaker om de borst. Wanneer de productie van een moeder daalt zal ze per keer minder melk geven en dus zal de baby vaker de borst nodig hebben om toch aan zijn dagtotaal te komen. Baby zal doorgaan met vaak en nog vaker de borst vragen tot de productie van zijn moeder weer op peil is. Vrijwel altijd zal dit vaker vragen (en vaker krijgen!) binnen enkele dagen leiden tot een melkproductie die weer helemaal op peil is. Bij ziekte van moeder kan het wat langer duren, omdat zij eerst weer zelf wat op krachten moet komen. Bij zwangerschap lukt het meestal niet, omdat dan de zwangerschapshormonen de aanmaak en afgifte van melk tegenhouden.
Het begrip regeldagen slaat op het verschijnsel dat baby’s die borstvoeding krijgen op gezette tijden (bijvoorbeeld elke 3 of elke 6 weken) dit regelgedrag vertonen. Lang werd aangenomen dat dit nodig was omdat de groeiende baby steeds meer melk nodig had en dus telkens de aanvoer van melk moest regelen en veilig stellen. Dit is een misverstand. Het gewicht van de baby neemt weliswaar toe, maar wat hij per kilogram lichaamsgewicht nodig heeft wordt minder. Daardoor zal hij per saldo tussen ruwweg 2 en 6 maanden, en mogelijk nog een aantal maanden daarna, dezelfde hoeveelheid melk per dag innemen. Dit is gemiddeld ergens tussen 750 en 1000ml per etmaal. Een baby die vanaf het begin volledig op verzoek wordt gevoed en bij wie borstvoeding behalve een manier om voedsel binnen te krijgen ook een manier is om getroost en gekoesterd te worden, zal vrijwel automatisch deze hoeveelheid melk blijven afnemen en de moeder zal dat automatisch blijven maken. Bij kinderen die op schema worden gevoed en voor wie borstvoeding enkel eten betekent, kan de melkproductie geleidelijk iets teruglopen tot er per dag iets te weinig is. Dan zal het kind reageren door een paar regeldagen n te lassen. Dit soort regeldagen zijn er dus niet omdat de baby meer nodig heeft, maar omdat de moeder steeds minder geeft. Minder vraag leidt tot minder aanbod. Stabiele vraag leidt tot een stabiel aanbod. Meer vraag leidt tot meer aanbod. Vraag en aanbod: goed gezelschap.
Eurolac Flits! met label melkproductie, te weinig melk

Magisch denken

Foto: Monica Bellucci doet als als tovenares Veronica enge dingen in The Sorcerer's Apprentice
Magisch denken is een normale fase in de ontwikkeling van een kind. Omdat een kind nog niet wetenschappelijk weet hoe de wereld en het leven in elkaar steken en omdat hij met zijn hele wezen denkt en niet alleen met zijn hersens, ziet de wereld er voor een kind anders uit dan voor de volwassene. Alles is nieuw en vreemd en vaak bizar.  In zo’n wereld is alles mogelijk, niets is te vreemd, alles kan. Sinterklaas, de Paashaas en de Tandenfee. Een kersenboom in je buik als je een kersenpit doorslikt. Tovenaars en heksen, elfjes en dwergen, trollen en reuzen en alle ideeën die in je hoofd opkomen. En als je iets hardop zegt wordt het waar. Kinderen, die een verhaal vertellen of het waar gebeurd is, liegen niet, maar vertellen een potentiële werkelijkheid. Deze fase gaat over en kinderen krijgen stilaan een meer reëel beeld van de werkelijkheid. Alleen beroepsvertellers blijven de magie van het woord beheersen.
Ook in de mensheidsontwikkeling zou kunnen worden gezien als de ontwikkeling van het kind en ook daarin is een fase van magisch denken te onderscheiden. Vóór de ontwikkeling van de wetenschap gaven mensen heel andere verklaringen aan natuurlijke en biologische fenomenen. Zoveel van wat een mens aan het draaien houdt gebeurt onzichtbaar, net zo onzichtbaar als de aansturing van de bewegingen van de hemellichamen, de dagelijkse carrousel van dag en nacht en de verschrikkingen van storm, onweer en aardbevingen. Stellig en vast gelovend in de magie van het woord, bedachten de angstige mensen dat er wel een soort van heel machtige tovenaars moesten zijn die al dat soort wonderbaarlijks en verschrikkelijks konden veroorzaken. Ze bedachten ook dat je dat soort tovenaars maar beter te vriend kunt zien te houden. Met offergaven en rituelen.
Vrouwen waren trouwens ook min of meer enge wezens met magische krachten. Ze konden immers keer op keer bloeden zonder wonden en zonder dood te gaan. En ze konden zo maar een nieuw mens in en uit hun lijf toveren. Wie weet wat ze verder nog aan enge dingen konden doen. Je kon als man maar beter zorgen dat je die andere grote, onzichtbare tovenaars te vriend en die enge vrouwen onder de duim hield. Gelukkig was de magie van vrouwen meestal niet sterk genoeg om puur bruut geweld te weerstaan. Naarmate de mens meer nadacht en ontdekte werd de wereld met zijn natuurlijke en biologische fenomenen minder eng. Dat gaat nu eenmaal zo als je weet hoe iets werkt. Dat geldt ook voor die enge vrouwelijke magische krachten: dat blijkt gewoon biologie te zijn en net zo te werken als bij alle vrouwelijke zoogdieren. Wat een opluchting.
Niet voor iedereen. Voor sommigen is het loslaten van het magische denken nog enger dan het magische denken zelf. En het loslaten van de dominantie over vrouwen misschien nog enger. Ze klampen zich vast aan hun magische wereldbeeld, hun offers en rituelen. En zo kan het gebeuren dat er mensen zijn, met een ogenschijnlijk normaal werkend intellect, die de magische werkelijkheid geloven en uitdragen. Bijvoorbeeld dat de overdracht van seksueel overdraagbare ziektes wordt bevorderd door het gebruik van barrièremiddelen bij gemeenschap. Of dat het lichaam van een vrouw herkent of ze de gemeenschap die ze net had wilde of niet wilde en zich bij ongewilde seks kan afsluiten voor conceptie. Of dat dat vrouwenlichaam in staat is om vruchtbaar zaad uit gechloreerd zwembadwater op te nemen en zich daarmee te bezwangeren of door contact met een geest zwanger kan worden. Of dat borstvoeding geven iets is dat door enge heksen wordt gepromoot, maar dat er ook tovenaars zijn die ervoor kunnen zorgen dat jouw borsten dat niet willen; met andere woorden die geloven dat hun vrouwenlijf, wat toch al zo’n enge magische gevarenzone is, daarnaast ook nog eens het slagveld is van tovenaars en heksen met magische agenda’s.
Hoewel overduidelijk wonderbaarlijk in haar functioneren en voor velen een plezier om naar te kijken is er niets magisch aan het vrouwenlichaam. Het doet in de meeste gevallen precies dat waarvoor het gemaakt is, mits het wordt ingezet en onderhouden op de manier die daarvoor is voorzien. Geen HokusPokus en Tralala. Geen gezwaai met toverstokken en geen werpen met magische vuurballen. Geen magische drankjes en geen bezweringen, hooguit een enkele krachtterm als het werk zwaarder uitvalt dan verwacht.
Gewoon, simpele, saaie biologie.

Olympiade

Afbeelding: iconisch: borstvoeding als olympische prestatie
Zwanger zijn en vervolgens een kind baren wordt wel vergeleken met een Olympische duursport. Die Olympische prestatie wordt als het aan het lichaam van de moeder en aan de baby ligt afgerond met een lange en intensieve cooling down: borstvoeding. Ter ere van de Olympische Spelen en van de Olympische prestatie die elke vrouw levert als zij moeder wordt zolang de Spelen duren elke dag een stukje met een olympische sport als thema en afbeelding.

Proloog

Olympische sporters hebben vaak een jarenlange voorbereidingstijd op weg naar De Spelen. Ze beginnen van kinds af aan te trainen. Dagelijkse, gestructureerde training is de basis van de mogelijkheid om tot olympische prestaties te komen. In Nederland en veel andere westerse landen doen kinderen en tieners dit naast hun gewone leven met school, vrienden, hobby’s. Het wordt voor hen op die manier een normaal onderdeel van hun dagelijkse leven. De door sommige deskundigen evengoed als olympische prestatie omschreven zwangerschap en bevalling krijgt veel minder voorbereidende aandacht. We geven kinderen wat seksuele voorlichting, vooral heel technisch en vooral over hoe je kan voorkomen dat er een zwangerschap ontstaat. Kinderen worden naar het lijkt zoveel mogelijk uit het dagelijks leven weggehouden, waardoor opgroeiende toekomstige zwangeren en barenden weinig in aanraking komen met het doel: een kind ontvangen, dragen, baren en opvoeden. Geen fysieke voorbereiding, geen mentale voorbereiding.
Voor wie besluit toch een kind te willen krijgen begint de voorbereiding over het algemeen als de zwangerschap al een feit is. Er is wat mentale voorbereiding via de voorlichting door de verloskundige en een beetje fysieke voorbereiding op de baring bij de zwangerschapsgym of een ander ‘’pufklasje’’. Een lijst met benodigdheden voor moeder en kind in het kraambed en een foldertje over borstvoeding completeren in veel gevallen de voorbereiding op het leven na de baring.
Geen sportcoach zou het in zijn hoofd halen om de toekomstige olympische kampioenen een summiere schriftelijke voorbereiding te geven, een filmpje tonen om te laten zien hoe het er in het echt uitziet, een paar rek-, strek- en ademoefeningen te geven als fysieke voorbereiding en verder te beloven tijdens de Spelen te zorgen voor verdere back-up en coaching. Voor vrouwen die zwanger zijn en kinderen krijgen is dit wel zo'n beetje de dagelijkse praktijk. Geen kwaad woord over de verloskundigen en de kraamverzorgenden hier – die doen hun stinkende best voor iedere zwangere en kraamvrouw die aan hun zorg is toevertrouwd. Het is alleen, zij moeten werken met het materiaal, de gereedschappen en de omstandigheden die ze hebben en krijgen. Wanneer een maatschappij als geheel alles wat te maken heeft met het maken en verwachten van kinderen, het krijgen en voeden, verzorgen en opvoeden ervan, wegstopt alsof het in het beste geval niet salonfähig is en in het slechtste geval smerig, dan krijgen die zorgverleners niet veel kans om er nog wat van te maken. Mensen die gaan plannen om ouders te worden weten waarschijnlijk voornamelijk dat het maken van een kindje een verdraaid aangename bezigheid kan zijn, ze hebben hier en daar eens een kind gezien in een nauwkeurig georkestreerde omgeving en hebben van Martin Gaus en de Dogwhisperer geleerd hoe je een hond opvoedt. Van populaire opvoed-reality shows denken ze ook te weten hoe dat zo’n beetje met kinderen werkt. Een flink deel van de aanstaande ouders heeft geen idee over het wat en hoe van een kind.
Geen kwaad woord over die onwetende aanstaande ouders. Het is nu eenmaal hoe ze door onze maatschappij worden afgeleverd. Stel je voor dat er een sportersvoorbereiding zou zijn voor aanstaande ouders. Stel je voor dat kinderen al zouden leren over hoe lichamen eruit zien en werken. Over gezonde levens- en voedingsgewoonten. Over aantrekkingskracht, lust en liefde. Over lichaamsverzorging en het gezond houden van je lijf. Als kinderen niet uit de brede samenleving zouden worden geweerd en als het begin, het einde en de moeilijke perioden van het leven niet zouden worden weggestopt. Als kinderen als volwaardige mensen zouden worden gezien en behandeld en als liefde en leed als normaal onderdeel (als in tegenstelling tot een realityshow) van het leven zichtbaar zouden zijn. Als niet onwetendheid en angst de drijfveren voor veel handelingen zouden zijn, maar wetenschap en wijsheid. Als …
Als moederschap nu eens serieus genomen zou worden, net zo serieus als sport wordt genomen …

Borstvoeding wetenschap

Foto: medische bloedzuigers. Aderlating en andere vormen van bloed aftappen waren ooit gerespecteerde chirurgijnsmethodes, werden daarna als kwakzalverij verguisd en worden nu weer overwogen als wetenschappelijk gefundeerde behandelmethode. Het kan verkeren.
Dat een simpel oproepje via Twitter toch stof kan geven voor zoveel stukjes. Heel opvallend was dat door artsen en verpleegkundigen zo vaak werd geadviseerd om maar niet te beginnen met borstvoeding of er op een of andere manier mee te stoppen. Opvallend vooral omdat zo heel erg wetenschappelijk ongefundeerde adviezen zijn. En dat is dan weer zo opvallend omdat telkens, wanneer iemand, bijvoorbeeld een lactatiekundige, met een borstvoeding-vriendelijk advies komt, de artsen en verpleegkundigen om het hardst roepen om de wetenschappelijke onderbouwing voor dat vreemde, nieuwe, enge advies. Zo vraag ik me echt af hoe die verpleegkundige die een bevallende moeder in het ziekenhuis te verstaan gaf dat  "met zulke tepels borstvoeding niet gaat lukken" dat als Evidence Based Practice kon laten doorgaan. Toegegeven, het is handig als tepels klein genoeg zijn zodat de baby er zijn mond omheen kan krijgen, maar de tepels zijn niet doorslaggevend bij de bepalen of borstvoeding al dan niet lukt. Welbeschouwd zijn tepels van relatief ondergeschikt belang. Om goed te kunnen drinken aan de borst moet de baby vooral toegang hebben tot de weefsels rondom en achter de tepel. Wat wel goed en wetenschappelijk onderbouwd is, is dat wanneer de baby zich focust op de tepel en daar al zijn zuigkracht op los laat, dat dan het borstvoeding succes in gevaar wordt gebracht door tepelletsel, ook wel kloven genoemd. Een verpleegkundige die ook in de zorg voor borstvoeding EBP toepast zou weten dat niet de vorm of grootte van de tepel borstvoeding succes bepaalt, maar de manier waarop de baby de borst pakt en drinkt. En dat haar begeleiding en informatie daarbij van doorslaggevend belang kunnen zijn.
Ook artsen laten Evidence Based Medicin voor wat het is als zij moeders adviseren geen borstvoeding te blijven geven als zij zwanger zijn of niet aan tandem voeden te doen. Er is geen splintertje bewijs te vinden in de wetenschappelijke literatuur dat borstvoeding geven slecht is voor het groeiende kind in de baarmoeder of dat twee kinderen van verschillende leeftijd tegelijkertijd voeden voor de een of de ander tot gebrek zou leiden. Voeden tijdens de zwangerschap kan vor sommige moeder onaangenaam zijn door het afnemen van de melkproductie, maar het is aan hen zelf om te bepalen of dat ongemak voldoende reden is om hun kind de borst te ontzeggen. Voor de foetus is er geen enkel probleem, want het moederlichaam richt zich primair tot de zorg voor het jongste leven. De hoeveelheid oxytocine die vrijkomt voor de toeschietreflex staat in geen enkele verhouding tot de hoeveelheid die nodig is om een baring in gang te zetten, hoewel sommige moeders tijdens het voeden wel eens een harde buik kunnen krijgen. Iedere medicus weet echter dat harde buiken gewoonlijk niet tot premature baring leiden. Zolang de arts een zwangere vrouw niet ontraadt om een orgasme te krijgen, hoeft hij haar ook het borstvoeden niet af te raden, want ook bij een orgasme wordt meer oxytocine afgegeven.
Je zou kunnen zeggen dat artsen het ook niet kunnen helpen dat ze zo weinig van borstvoeding afweten; ze krijgen er immers nauwelijks iets over te horen tijdens hun 8 jarige opleiding en wat ze leren over zuigelingenvoeding komt voornamelijk uit de koker van, jawel daar zijn ze weer, de kunstvoeding fabrikanten. Aan de andere kant zou je kunnen stellen dat artsen een ethische verplichting te hebben zichzelf te voorzien van goede informatie  en bij gebrek daaraan zich te onthouden van advisering voer het betreffende onderwerp. Gelukkig zijn er bronnen van kennis en wetenschap voor artsen door artsen. Een heel goede bron is The Academy of Breastfeeding Medicine. De ABM heeft een aantal zeer goed onderbouwde protocollen en zeer regelmatig congressen en seminars. De eerstvolgende gelegenheid is 19 en 20 mei in Trieste, Italië (waar ondergetekende een korte paperpresentatie mag geven). Belangrijke sprekers zijn Maria Enrica Bettinelli, Fiona Dykes, Pat Hoddinott, Kathleen Marinelli, Anne Marie Oudesluys-Murphy, Michael Woolridge. Ik wil artsen die met moeders, kinderen en borstvoeding werken van harte aanmoedigen hiernaartoe te gaan en moeders wil ik met nadruk adviseren hun arts van deze organisatie en dit evenement op de hoogte te stellen.
O, deelnemers moeten er wel gewoon zelf voor de toegang en verblijf betalen, want er is geen kunstvoeding sponsoring.
Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
ABM congress Trieste 19-20 mei 2012
Eurolac Flits met label ABM, protocol , EBM, EBP

Carnaval

Foto: Venetiaans carnvalsmasker
Het feest der Zotten is in het zuiden weer losgebarsten en de alcohol stroomt weer rijkelijk. Voor zwangeren is het duidelijk: geen alcohol, ook niet een half glaasje, want we weten eenvoudig niet wat een eventuele veilige ondergrens is. Een ongeboren kind drinkt namelijk onverdund met de moeder mee en zijn lever is absoluut nog niet in staat de alcohol af te breken. Daardoor komt de alcohol steeds opnieuw in zijn systeem terecht en worden de hersenen keer op keer onder vuur genomen. Wanneer het kind is geboren wordt het een heel ander verhaal. Ten eerste is het kind verder ontwikkeld en zijn lever is iets beter in staat vergiften af te breken. Nog niet echt goed, maar beter. Een ander belangrijk verschil is dat via moedermelk maar een fractie van de alcohol die moeder drinkt bij hem binnen komt. De grote deskundige op het gebied van medicijnen en andere drugs bij borstvoeding, Thomas Hale (2010) legt haarfijn uit wat er gebeurt als moeder een enkele gestandaardiseerde alcoholische consumptie inneemt. Binnen korte tijd wordt de alcohol in haar bloed meetbaar en vrijwel gelijk wordt dezelfde hoeveelheid in haar melk gemeten. In diverse onderzoeken bleek na één consumptie een piekwaarde van 0,3-0,4 promille te worden bereikt in melk en bloed. In de loop van de daarop volgende 3 uur daalt dat vervolgens naar 0,09. In de kinderen van moeders die een beetje alcohol drinken werden geen ongewenste effecten waargenomen. Wanneer moeders regelmatig en veel drinken krijgen kinderen wel verschijnselen zoals sufheid, slaperigheid, slapheid en afnemende groei. Sommige kinderen van zware drinksters vertonen juist slapeloosheid, verhoogde irritabiliteit en woede aanvallen. Regelmatige (dagelijkse) alcoholconsumptie en grotere hoeveelheden alcohol drinken wordt daarom voor voedende moeders afgeraden. Een enkele keer doorzakken zoals met carnaval kan worden opgevangen door van te voren te zorgen voor een voorraad melk en een goede, nuchtere oppas voor de baby. Moeder moet wel kolven op de tijden dat haar kind eigenlijk zou drinken, om borstontsteking en teruglopen van de productie te voorkomen. Deze melk is niet geschikt voor consumptie door de baby. Om te berekenen wanneer de melk weer veilig is moet per genoten standaard consumptie 2-3 uur worden opgeteld. Om helemaal zeker te zijn dat de melk na die tijd weer schoon is kan een teststrip worden gebruikt. Hiervoor kan een speeksel alcohol teststrip worden gebruikt of een speciaal voor moedermelk op de markt gebrachte meetstrip (Milkscreen). Zolang moeder nog onder invloed is van alcohol in hoeveelheden die autorijden verbieden is zij ook niet in staat om op verantwoordelijke wijze voor haar kind te zorgen, onafhankelijk van de voeding die haar kind krijgt. Moeders die dus volop carnaval willen gaan vieren inclusief grotere hoeveelheden alcohol zoeken best ruim van te voren een oppas die nuchter blijft.
Moeders die zich kunnen beperken tot een enkele alcoholische versnapering boeven geen speciale maatregelen te nemen, want de hoeveelheid alcohol die hun kind via de melk bereikt is te klein om schade aan te richten. Houd er wel rekening mee dat in de uren na een glas het kind minder melk binnenkrijgt, omdat alcohol de toeschietreflex remt. In de uren die daarna komen halen de meeste kinderen dat weer in door wat meer te drinken.
Dus voor de carnavalsviersters: bereid je voor, huur zo nodig een oppas in voor een langere periode, bereken of meet je risico  en geniet ervan. Alaaf!
Hale T: Medications and Mothers’ Milk, Hale Publishing, Amarillo TX, 200813, p 382-384
Ho E, Collantes A, Kapur BM, Moretti M, Koren G: Alcohol and Breast Feeding: Calculation of Time to Zero Level in Milk. Biol Neonate 2001;80:219-222 (DOI: 10.1159/000047146)
Milkscreen te koop bij Baby & Borst en bij Moedermelknetwerk

Die jeugd van tegenwoordig.

(Foto: Romulus en Remus, de stichters van Rome, waarvan de legende wil dat zij werden gezoogd door een wolf, hoewel het waarschijnlijker is dat Lupus verwijst naar luperia (bordeel), en dus naar gezoogd zijn door een prostitue, maar hoe romantisch is dat nu helemaal?)

Ook de oude Romeinen vroegen zich al vertwijfeld af waar het toch heen moest met de wereld met ‘’die jeugd van tegenwoordig’’.  Het is de taak van de jeugd om te schoppen tegen heilige huisjes en de gevestigde orde wakker te schudden.  Om precies dat te doen wat die gevestigde orde niet doet (ook is dat exact wat een andere gevestigde orde in andere tijden juist wel deed). Toch zijn er aanwijzingen dat een deel van wat wordt gezien als probleemgedrag bij onze jeugd van tegenwoordig inderdaad vaker voorkomt dan bij die van de oude Romeinen. Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde grote cohort studies hebben namelijk factoren aangewezen die kunnen leiden tot gedragsproblemen bij kinderen, en die factoren speelde bij de oude Romeinen nog niet. Heikkilä et al gebruikten gegevens uit de Millennium Cohort Study (GB) om te zien of de keuze voor zuigelingenvoeding invloed heeft op het gedrag van kinderen rond 5 jaar. Zij vonden dat kinderen die geen borstvoeding hadden gekregen een significant grotere kans hadden op het ontwikkelen van probleemgedrag dan kinderen die borstvoeding kregen. In commentaren naar de pers verklaren de onderzoekers niet te kunnen aangeven of dit komt door de melk, door het intensieve samenzijn tijdens het voeden, of omdat moeders die kiezen voor borstvoeding andere kenmerken bezitten die leiden tot meer gewenst kindergedrag. Kinderen in de romeinse tijd kregen vrijwel allemaal borstvoeding van een vrouw met een lagere sociaaleconomische status: hun eigen moeder van lage stand of de min die door moeder van hoge stand werd ingehuurd. Het zou interessant te weten of daar ook verschillende gedragsuitkomsten te verwachten zijn. Aan de andere kant van de wereld gebruikten Robinson et al de gegevens van de Western Australian Pregnancy Cohort (Raine) Study om de uitkomsten in gedrag te vergelijken in kinderen van wie de moeders tijdens de zwangerschap wel of niet rookten. De uitkomsten waren interessant. De beste prognoses voor goed gedrag tot de leeftijd van 14 jaar hadden de kinderen van moeders die lichte rokers waren en stopten ze 18 weken zwanger waren (zelfs betere uitkomsten dan moeders die helemaal niet rookten). Kinderen van zware rokers die wel of niet stopten hadden meer risico om hoog op de probleem gedrag lat te scoren. Het lijkt erop dat niet alleen het wel of niet blootstaan aan de producten van de sigaretten die de moeder tijdens de zwangerschap rookt het latere gedrag kunnen beïnvloeden, maar ook de bereidheid en het vermogen van de moeder om te stoppen met roken tijdens de zwangerschap. Dit lijkt erop te wijzen dat het gedrag van de moeder een belangrijke indicator is voor het latere gedag van haar kind. De precieze werking daarvan behoeft zeker nog verder onderzoek.
Heikkilä K, Sacker A, Kelly Y, Renfrew MJ, Quigley MA: 012 Breast feeding and behavioural development in children: findings from the Millennium Cohort Study. J Epidemiol Community Health 2010;64:A5
Robinson M. McLean NJ, Oddy WH, Mattes E, Bulsara M,  Li J, Zubrick SR, Stanley FJ, Newnham JP: Smoking cessation in pregnancy and the risk of child behavioural problems: a longitudinal prospective cohort study. J Epidemiol Community Health 2010;64:622-629

Osteoporose

Lang werd gedacht dat zwangerschap en lactatie een aanslag betekende op de botsterkte van vrouwen door de sterke onttrekking van kalk. Naast de overduidelijke onlogica van deze veronderstelling (het in stand houden van de soort zou ongezond zijn voor de individuen die die instandhouding moeten leveren) blijkt ook uit onderzoek dat dit een onjuiste veronderstelling moet zijn. Vrouwen die zwanger zijn geweest en kinderen hebben gevoed hebben na het beëindigen van de lactatie net zo’n hoge botdichtheid of zelfs hoger dan vrouwen die geen borstvoeding hebben gegeven. In Japan onderzochten Kurabayashi et al het verloop van de botdichtheid gedurende de zwangerschap, tijdens de lactatie en in de periode van 5-10 jaar daarna. Zij vonden een daling in botdichtheid tegen het einde van de zwangerschap en tijdens de lactatie, maar een stijging terug naar de beginwaarden rondom het stoppen met borstvoeding.  Deze laatste waarden bleven de daaropvolgende jaren stabiel. Vrouwen met een om te beginnen lage botdichtheid verbeterden deze echter niet. Karlsson et al in Zweden deden vergelijkbaar onderzoek en vonden een teruggang met 5% tijdens zwangerschap en lactatie, maar konden dit niet op het zwanger zijn het geven van borstvoeding alleen terugvoeren omdat er teveel factoren een rol spelen. Zij bevestigen andere uitkomsten dat de botdichtheid zich na de lactatieperiode weer hersteld en beamen daarom dat ook vaker zwanger zijn en langere tijd borstvoeding geven geen risicofactor voor osteoporose zijn.
Kurabayashi T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, Yanase T: Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation. Clin Calcium. 2010 May;20(5):672-81.
Karlsson MK, Ahlborg HG, Karlsson C: Pregnancy and lactation are not risk factors for osteoporosis or fractures. Lakartidningen. 2005 Jan 31-Feb 6;102(5):290-3.
Lenora J, Lekamwasam S, Karlsson MK: Effects of multiparity and prolonged breast-feeding on maternal bone mineral density: a community-based cross-sectional study. BMC Womens Health. 2009 Jul 1;9:19.

Vitamine D

Zwangerschap en lactatie zijn periodes waarin de gezondheid status van de vrouw effect heeft op twee personen in plaats van één. Als de reserves van een zwangere vrouw krap zijn, zal haar eigen gezondheid mogelijk geschaad worden door wat haar groeiende kind nodig heeft en mogelijk zal er ook voor het kind te weinig zijn. Vitamine D blijkt inmiddels door allerlei onderzoeken voor veel meer dingen nodig te zijn dan alleen de groei en stevigheid van het skelet, maar spelt het ook en rol in het immuunsysteem, de glucose tolerantie en celproliferatie. Daarnaast lijkt onderzoek ook aan te geven dat vitamine D een belangrijk rol spelt bij het in stand houden van de zwangerschap en het voorkomen van zwangerschap gerelateerde aandoeningen. Vitamine D gebrek is ook gerelateerd aan postpartum depressie. En vrouw met marginale of te lage vitamine D status in de zwangerschap zal ook een tekort aan vitamine D op voorraad hebben om haar kind via de moedermelk voldoende vitamine D mee te geven. Wagner en Hollis bestudeerden in verschillende research groepen (Bendich et al 2010, Jonhson et al 2010) de vitamine D status van zwangere en lacterende vrouwen uit diverse bevolkingsgroepen in de USA en de effecten ervan op de gezondheid van moeder en kind. Zij vonden dat het merendeel van alle Amerikaanse vrouwen vitamine D deficiënt waren. Deze gegevens kunnen waarschijnlijk worden geëxtrapoleerd naar vrouwen in andere Westers samenlevingen.

Bendich A, Holick MF, Michael F, Taylor SN, Wagner CL, Carol L. Hollis BW: Vitamin D Deficiency in Pregnancy and Lactation and Health Consequences. Nutrition and Health, 2010, Part 4, 615-631

Johnson DD, Wagner CL, Hulsey TC, McNeil RB, Ebeling M, Hollis BW: Vitamin D Deficiency and Insufficiency is Common during Pregnancy. Am J Perinatol. 2010 Jul 16. [Epub ahead of print]

Murphy PK, Mueller M, Hulsey TC, Ebeling MD, Carol L. Wagner CL: An Exploratory Study of Postpartum Depression and Vitamin D. Journal of the American Psychiatric Nurses Association May/June 2010 16: 170-177

BFHI: zwangeren informeren over het hoe en waarom van borstvoeding

Meer baby's meer borstvoeding kan niet worden bereikt door alleen te vertellen dat dat nodig is, door promotiecampagnes te voeren en ouders over te halen voor borstvoeding te kiezen, maar vooral door aanstaande moeders goed te leren hoe borstvoeding werkt, hoe baby's werken. Sommige zwangeren zijn al zo bang voor alles wat er fout kan gaan met borstvoeding, met dank aan verhalen van vriendinnen over bloederige tepels en stekend pijnen*), dat ze het hele idee van borstvoeding geven te beangstigend vinden om zelfs maar aan te denken. (Craig&Dietsch, 2010). Goed informatie over hoe pijn ontstaat bij borstvoeding en hoe je dat kunt voorkomen zorgt voor een goede start. Volgens veel experts en onderzoekers (onder andere Angell et al, 2009) is de zwangrschap al aan de late kant en moet er al op scholen meer aandacht komen voor borstvoeding door het op te nemen in de normale curricula voor gezondheidseducatie op middelbare scholen.
*) ”Toen Emma voor het eerst bij mij werd aangelegd, kreeg ik het gevoel dat ik klem zat in een knoflookpers.” Daphne Deckers: ‘De geboorte van een moeder’
Heather J. Craig, Elaine Dietsch, `Too scary to think about': First time mothers' perceptions of the usefulness of antenatal breastfeeding education, Women and Birth, In Press, Corrected Proof, Available online 20 May 2010, ISSN 1871-5192
C. Angell, A. Baum, J. Bradshaw, F. Entwistle: London Breastfeeding Education in Schools Project;  Draft report for the Department of Health (London). 30 November 2009

Borstvoeding geven verlaagt niet de voorraad afvalstoffen in moeder

Het wordt als algemeen bekend beschouwd dat tijdens de borstvoedingperiode de in het lichaamsvet opgeslagen afvalstoffen van de moeder verdwijnen en in haar melk overgaan. Onderzoek van LaKind et al toont echter aan dat de hoeveelheid opgeslagen organische chemicaliën niet daalt tijdens de lactatieperiode. Het kan dus niet langer als feit worden aangenomen dat de moeder haar kind met de moedermelk ook de eerste lading afvalstoffen mee geeft. 

Dat neemt niet weg dat milieuvervuilende stoffen en ongewenste stoffen in de kunststoffen waarmee wij ons omringen gevaarlijk zijn. De Westerse mens draagt deze allemaal met zich mee en het ongeboren kind wordt daaraan tijdens de kritieke fasen van de ontwikkeling blootgesteld. Dit kan leiden tot ongewenste ontwikkeling met niet goed functionerende organen en mogelijk veranderingen in de werking van de hersenen en daarmee het gedrag van het kind later.
LaKind JS, Berlin CM, Sjödin A, Turner W, Wang RY, Needham LL, Paul IM, Stokes JL, Naiman DQ, Patterson DG: Do Human Milk Concentrations of Persistent Organic Chemicals Really Decline During Lactation? Chemical Concentrations During Lactation and Milk/Serum Partitioning. Environ Health Perspect. 2009 October; 117(10): 1625–1631.

The Endocrin Disruption Exchange: Critical Window of development http://www.endocrinedisruption.com/prenatal.criticalwindows.overview.php http://www.criticalwindows.com/go_display.php

Onnodige vroeggeboortes en ondervoed geboren kinderen door roken en drinken tijdens de zwangerschap.

In opdracht van het ministerie van VWS en STIVORO analyseerde TNO de gegevens van de Peilingen Borstvoeding uitgevoerd tussen 2001 en 2008. In totaal hebben 15.000 aanstaande moeders een vragenlijst ingevuld. Van de ongeveer 180.000 jaarlijks  in Nederland geboren kinderen worden er 660 extreme vroeggeboortes (<28 weken zwangerschap). Een derde hiervan wordt direct veroorzaakt door roken tijdens de zwangerschap. Daarnaast  drinken rokende moeders twee keer zo vaak overmatig alcohol (> 6 glazen per gelegenheid). En van rokende moeders begint 38% direct met kunstvoeding, dat is dubbel zo veel als bij niet-rokende moeders.

Volgens kinderarts en TNO-onderzoeker Ko van Wouwe beginnen hierdoor teveel kinderen met een viervoudige achterstand: ze zijn ondervoed, extreem te vroeg geboren, blootgesteld aan overmatig alcoholgebruik en ze missen de voordelen van borstvoeding.

Lanting CI,  Buitendijk SE,  Crone MR,  Segaar D,  Bennebroek Gravenhorst J,  et al. 2009 Clustering of Socioeconomic, Behavioural, and Neonatal Risk Factors for Infant Health in Pregnant Smokers. PLoS ONE 4(12): e8363.

Vroege introductie vast voedsel zorgt voor minder slaap

(15-08-2010)

Naast gezonde en voldoende voeding is ook voldoende slaap belangrijk voor de groei en ontwikkeling van baby's en peuters. Nevarez et al van Harvard onderzochten factoren die de duur van slaap bij kinderen tot 2 jaar beïnvloeden. Zij kwamen tot de opmerkelijke conclusie dat naast depressie van de moeder tijdens de zwangerschap en roken door de moeder, ook de vroege introductie van vast voedsel (< 4 maanden), TV kijken (door het kind) en kinderdagverblijfbezoek leiden tot minder slaap bij kinderen van 12 en van 24 maanden oud. Kinderen die al deze risicofactoren hebben kunnen ruim een uur (en meer als ze  meer dan 1 uur per week TV kijken) per 24 uur minder slapen.
Nevarez MD, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Gillman MW, Taveras EM: Associations of Early Life Risk Factors With Infant Sleep Duration, Academic Pediatrics, 10:3, May-June 2010, Pages 187-193