Beet

Foto: Wie een groot net uitwerpt heeft altijd beet, maar wat je precies vangt is niet te voorzien.

Nu heb ik toch beet. Eerder deze week was ik begonnen met een stukje over suiker en dat wilde niet lopen. Het was naar aanleiding van het onderzoek dat aantoonde dat vrouwen met diabetes een grotere kans hebben om problemen te ervaren bij het op gang komen van de melkproductie. Het lijkt er dus op dat de verstoring in de suikerhuishouding ook invloed heeft op het aanmaken van melk wat betreft hoeveelheid en moment van opstart. Ik wilde dat dan linken aan het gebruik van fenegriek om te zorgen voor meer melk. Want ik zag een mogelijk verband tussen die twee gegevens. Fenegriek is namelijk een middel om de suikerhuishouding te reguleren. En een middel om meer melk te maken. Hetzelfde geldt  voor galega, ofwel geitenkruid. Enfin, het stukje wilde niet uit mijn vingers komen en ik heb het na diverse pogingen tot herstart maar opgegeven. En toen viel mijn oog, daartoe aangezet door een link van een collega, op een ander onderzoek naar diabetes en zuigelingenvoeding. Het omen was duidelijk: ik moest daar toch echt, zeker weten, een stukje aan wijden. Bij deze dus. Ik heb hem beet. Dia-beet als het ware.

Diabetica kunnen prima borstvoeding geven. Ze zullen waarschijnlijk opnieuw ingesteld moeten worden na de baring en mogelijk na een week of zo nog eens, en dan nog eens zodra de melkproductie gaat afnemen ten gunste van meer ander eten voor de baby. Maar het hoeft geen probleem te zijn. De melk van een diabetica is niet sterk verschillend van die van een moeder zonder problemen in de suikerhuishouding. Voor een kind van een diabetische moeder is borstvoeding van haast nog groter belang dan voor elk ander kind. Borstvoeding volgens de biologische norm is namelijk een belangrijke beschermende factor. Kinderen die ander eten krijgen of op een andere manier hebben veel meer kans op overgewicht en de daarbij horende aandoeningen zoals diabetes.
Onder artsen en andere zorgverleners leeft het idee dat een pasgeborene van een moeder die tijdens de zwangerschap diabetes had (al bestaand of door de zwangerschap ontstaan) heel veel extra eten nodig hebben in de eerste dagen postpartum om te voorkomen dat ze een hypo krijgen door suikertekorten. 

In die redenering zitten wat tekortkomingen. Ten eerste is daar natuurlijk het feit dat in de foetus insuline niet wordt gebruikt voor suikerverwerking, maar als groeihormoon. Het is dus niet zo dat zijn insuline gewend zou zijn aan het verwerken van veel suiker, want het verwerkte helemaal geen suiker. De foetus krijgt immers al zijn voeding kant en klaar in zijn bloed en niet via de spijsvertering. Hij is dus, evenmin als zijn insuline, niet 'gewend aan het verteren van grote hoeveelheden suiker'. Een tweede factor is het feit dat elke pasgeborene tijdens de transitieperiode direct na de geboorte (als al zijn systemen moeten omschakelen van symbiose naar zelfstandigheid) lage bloedsuikerwaarden hebben. Hun energievoorziening wordt tijdelijk waargenomen door ketonen, zodat insuline de gelegenheid krijgt om te schakelen van groeihormoon naar suikerverwerker. De ketonenwerking bij kinderen die enkel colostrum krijgen is beter dan van kinderen die soort-vreemde substanties (erbij) krijgen.

Dan komt natuurlijk de vraag of die diabetische moeder wel genoeg melk heeft voor haar kind als het systeem is omgezet en er suikers verteerd moeten worden. Want, volgens dat andere onderzoek, diabetica hebben een verhoogd risico van verlate lactogenese 2 (het op gang komen van de rijpe melkproductie vanuit colostrum via overgangsmelk). Diabetica hebben ook meer kans overgewicht te hebben en ook overgewicht is een risicofactor bij het op gang komen van de melkproductie. (Ik zet die er vast maar zelf bij, dan heb ik die ook beet voor een ander me dat voor de voeten gooit.) In de eerste dagen speelt dat probleem nog niet, want colostrum komt maar in kleine beetjes, dat hoort zo. Na pak ‘em beet, een dag of 2-3-4 gaat colostrum over in overgangsmelk en aan het einde van de eerste week is het dan rijpe melk in copieuze hoeveelheden geworden. Soms wat eerder, soms wat later. Als colostrum na een dag of 4 nog niet verandert spreken we van een verlate of uitgestelde lactogenese 2. En, ja, dan kan het krap worden.

Steeds vaker krijgen vrouwen met zwangerschapsdiabetes of vrouwen met risicofactoren voor een vertraagde lactogenese 2 het advies om prenataal te kolven*. Op deze manier kunnen zij een voorraadje melk aanleggen om te voorkomen dat zij kunstvoeding bij moeten geven. Dat is nooit weg natuurlijk, vooral niet met zorgverleners die nogal makkelijk in de paniekmodus schieten. Het lost echter het probleem niet op en is evenmin een profylaxe voor het werkelijke probleem. Het beste dat moeder en haar zorgverleners kunnen doen is inzetten op een optimaal beleid: moeder en kind vanaf het moment van de geboorte bij elkaar en niet meer van elkaar, anders dan voor toilet en douche.  Dicht lichaamscontact met zoveel mogelijk huidcontact. Om de haverklap en dan nog eens de baby aan de borst en zo vaak mogelijk wisselen van borst (dat houdt in dat allebei de borsten minimaal 12 keer per 24 uur worden geactiveerd, vaker is geen enkel probleem)**. Dat zorgt voor een ruime hoeveelheid colostrum en schept optimale voorwaarden voor een op tijd en voldoende op gang komen van de rijpe melkproductie. 

Ook als de melkproductie wat op zich laat wachten, zorgt vaak aanleggen aan beide borsten voor de benodigde hoeveelheid voedsel. Vergeet niet op te letten of baby ook goed beet heeft. Aanleg- en drinktechnieken zijn liefst ook zo perfect als bereikbaar is. Bij het bepalen of de baby voldoende eten krijgt, wordt gekeken naar zijn gedijen. Zorgverleners moeten terug naar hun vaardigheden in klinische observatie en evaluatie: kleur, tonus, hartslag, helderheid, alertheid, etc. Mocht onverhoopt, ondanks de hoogste inzet, toch bijvoeding nodig lijken, kies dan liefst voor menselijke melk. Een kind met een verhoogd diabetesrisico zou per definitie nooit soortvreemde melk moeten krijgen.

Dan dat andere diabetes onderzoek. Frederiksen et al (2013) keken, in het kader van een groot longitudinaal, observationeel onderzoek, naar correlaties tussen zuigelingenvoeding en incidentie van diabetes in kinderen met een genetisch verhoogd diabetes risico. Zij zagen bij het starten met vaste voeding voor vier maanden en na zes maanden een verhoogde incidentie van genetisch bepaalde diabetes en hun concluderende aanbeveling is dus om bij kinderen met een familiale geschiedenis van type 1 diabetes te beginnen met het aanbieden van bijvoeding naast voortgezette borstvoeding tussen vier en vijf maanden. De collega die me op dit artikel wees antwoordde ik aldus: ‘De onderzoekers halen hun eigen uitkomsten gelijk onderuit. Ze verklaren alle gevonden relaties tussen te vroeg en te laat beginnen met andere factoren. Dit is gewoon slechte wetenschap. O, en het is een longitudinale observationele studie: er worden alleen correlaties waargenomen, zonder bewijs voor oorzakelijk verband.‘’

Laat je niet beetnemen. Borstvoeding geven volgens de biologische wetmatigheden voor onze soort geeft de meeste kans op normale ontwikkeling. Altijd inzetten op perfect beleid en dat waar nodig aanpassen aan individuele variabelen. Het is handig om te weten bij welke kinderen of moeders je extra op moet letten omdat die een wat hogere kans op complicaties hebben. Het is geen reden om al bij voorbaat andere regels te gaan volgen. 

Frederiksen B, et al "Infant exposures and development of type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY)" JAMA Pediatr 2013; DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.317.

*) van Veldhuizen-Staas G: Het fenomeen zoogdier<http://www.borstvoeding.com/kolven/voorkolven1.html>, bewerkt door Stefan Kleintjes voor borstvoeding.com

**) Nee, het is niet normaal dat kinderen de eerste 24 uur van hun leven in een semi-comateuze toestand doorbrengen. Wanneer zij in lichaamscontact zijn met hun moeder, bij voorkeur iets voorover liggend zullen zij zich met grote regelmaat naar de borst bewegen voor een slokje. Wanneer de moeder tijdens de ontsluitingsfase en/of de uitdrijvingsfase medicatie heeft gehad, of als de geboorte erg zwaar is geweest voor het kind, kan een kind suf zijn. Dicht bij de moeder houden is de beste manier om dat zo snel mogelijk te herstellen.

Klik op de onderstaande labels voor meer artikeltjes over deze thema’s. Onder veel van de stukjes vind je links naar onderzoeken die mijn uitspraken te onderbouwen.

In de contramien

Foto: Macaulay Culkin als Kevin McCallister met Joe Pesci (M) en Daniel Stern (R) als de boeven Harry en Marv in Home Alone, waarin duidelijk blijkt dat een kind alleen boot staat aan allerlei gevaren die hij zelf maar moeilijk kan bevechten.
De medische wereld is over het algemeen vrij eensgezind als het gaat om het accepteren van Evidence Based richtlijnen. En soms zijn ze net zo eensgezind in het vasthouden aan archaïsche en obsolete inzichten. Sommige artsen gaan in tegen die heersende opvatting en worden vervolgens als een profeet in eigen land weggehoond. Deze keer een hommage aan twee van die dokters die op basis van zelfstandig en logisch nadenken en het echt bestuderen van de literatuur en eigen onderzoek tot heel andere conclusies kwamen voor routines die door de overgrote meerderheid van hun beroepsgroep al decennialang als opperste waarheid worden beschouwd: de glucose controle en standaard bijvoeden bij neonaten (dr. Martin Ward-Platt) en de couveuse voor prematuren (dr. Nils Bergman). Beide artsen spraken op een SBO congres. Deze stukjes zijn herhalingen van eerdere Flitsen.
Een zeer geanimeerd sprekende Martin Ward-Platt bracht kleine sensaties te weeg bij het publiek van het SBO Borstvoedingcongres (Ede, 2010). Hij ontrafelde de geheimen van en professionele bakerpraat over te lage bloedsuikers in pasgeborenen. Voor velen die werken met pasgeborenen op kraamafdelingen en afdelingen neonatologie zal het schokkend zijn geweest om te horen dat alle pasgeboren kinderen lage bloedsuiker hebben en dat dat gewoon zo hoort. Sterker nog: je hoeft de eerste 2 uur niet te prikken en niet te behandelen. Lage suikerspiegels in de volgende uren en dagen worden voornamelijk opgevangen doordat de baby over gaat op andere energiebronnen en door het kind vooral dicht bij moeder te houden en vaak klein beetjes aan de borst te laten drinken. Zelfs kinderen geboren uit moeders met zwangerschapsuiker of kinderen die om andere redenen een hoog geboortegewicht hebben, hoeven geen kunstvoeding bij te krijgen, vooropgesteld dat zij borstvoeding krijgen en daar al op de verloskamer mee beginnen. Hoewel al tientallen jaren bekend is hoe de suikerhuishouding van pasgeboren kinderen werkt, wordt met die kennis nog weinig gedaan en worden kinderen met vage en niet ter zake doende risicofactoren en masse vroeg geprikt en onnodig bijgevoed of aan glucose-infusen gelegd.
In zijn lezingen tijdens het SBO Congres Borstvoeding Bruist (Ede, 2012) sprak dr. Nils Bergman zich er in zijn drie presentaties duidelijk over uit: ‘’Zero Separation’’. Hoe jonger het kind bij de geboorte, hoe strikter deze opdracht. Met name te vroeg en veel te vroeg geboren kinderen zouden nooit zonder direct lichamelijk contact mogen zijn. (‘’Er is geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van couveuses.’’) Het lichaam van de moeder (eventueel de vader) is de natuurlijke habitat (leefomgeving) van een pasgeboren mensenkind. Dat is waar hij veilig is en zijn overlevingsmodus uit kan laten staan en zich richten op de voedsel-opname-modus en de hersen-ontwikkeling-modus. Niets heeft voor de heel jonge zuigeling enige betekenis los van het lichaam van zijn moeder. Borstvoeding is een manier waarop dit samenzijn wordt geïntensiveerd en vergemakkelijkt. Tijdens borstvoeding en tijdens lichaamscontact worden hersenen gebouwd.
Natuurlijk heeft het ontwerp van deze noodzakelijkheid van de baby er ook in voorzien dat er iemand willig beschikbaar is om dat samenzijn mogelijk te maken. Intens lichamelijk contact zorgt voor golven van hormonale activiteit bij het kind, maar ook bij de moeder en zorgt ook bij beiden voor verhoogde activiteit in de hersenen. Het geven van borstvoeding, vooral op een dusdanige manier dat er een dicht contact is tussen moeder en kind, maakt dat de moeder graag borstvoeding wil geven en graag dicht bij haar kind wil zijn. Het is de essentie van mens-zijn.
Martin Ward Platt M, Deshpand S: Metabolic adaptation at birt. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005, 10(4):341-350Chertok IRA, Raz I, Shoham I, Haddad H, Wiznitzer A: Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2009, 22(2):166-169
Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (Review). The Cochrane LibraryPublished Online: 16 MAY 2012
Morgan BE, Horn AR, Bergman NJ: Should Neonates Sleep Alone?  BIological Psychiatry, 2011, 70(9):817-825

Borstvoeding valkuilen: keizersnede

Ondanks de inzet van WHO, Unicef en talloze beleidsmakers en individuele zorgverleners om zoveel mogelijk kinderen zo lang mogelijk borstvoeding te laten krijgen, blijven er altijd kinderen buiten de boot vallen en zijn er altijd moeders voor wie het op de rails zetten van exclusief borstvoeding voor 6 maanden moeizaam gaat.
In allerlei onderzoeken komt de keizersnede naar voren als een belemmerende factor voor een vlot en op tijd op gang komen van de borstvoeding en een voldoende lange en voldoende exclusieve borstvoedingperiode. De meeste onderzoeken echter merken alleen dit verschil op, maar gaan niet in op het waarom ervan. Afgaand op de gebruikte technieken en invloeden op bijvoorbeeld de hormoonwerking zou er eigenlijk geen verschil moeten zijn in het op gang komen van de lactatie. Het is dan ook zeer waarschijnlijk dat de rondom de keizersnede gebruikte routines, waarbij de moeder de geboorte niet lichamelijk actief beleeft, moeder en kind minder en later huidcontact hebben en de initiatie van borstvoeding vaak wordt uitgesteld, verantwoordelijk zijn voor de minder gunstige borstvoeding uitkomsten na een keizersnede.
Chalmers B, Kaczorowski J, Darling E, Heaman M, Fell DB, O’Brien B, Lee L,  the Maternity Experiences Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System (2010): Cesarean and Vaginal Birth in Canadian Women: A Comparison of Experiences. Birth, 37: 44–49.
Pérez-Ríos N, Ramos-Valencia G, Ana Patricia Ortiz A: Cesarean Delivery as a Barrier for Breastfeeding Initiation: The Puerto Rican Experience. J Hum Lact August 2008, 24:293-30