Maandagmodel

Foto: Kristen Stewart als Bella Swan en  Robert Pattinson als Edward Cullen in  Twilight (2008): Bella's rode truck ziet er niet uit, maar is niet bepaald een maandagmodel.

Wie afgaat op wat er besproken wordt op (in? bij?) de sociale media zou makkelijk het idee kunnen krijgen dat kinderen afgeleverd worden in een belabberde staat. Alsof het allemaal maandagmodellen zijn. Het soort mankementen waarmee ze lijken te worden afgeleverd verandert door de tijden heen. Was het tot voor een paar jaar vooral te vinden in het allergische spectrum, nu lijkt het vooral te mankeren aan de functie van de maag. Kinderen blijken tegenwoordig allemaal reflux te hebben. Vroeger was reflux nogal een heftige aandoening die gelukkig niet zo vaak voorkwam. Echte reflux is een afwijking in de anatomie of functie van de maag en haar afsluitingen waardoor de maaginhoud, vaak met geweld, terug naar buiten wordt geperst. Wanneer dat vaak gebeurt zal het zuur uit de maag de slokdarm aantasten, waardoor daar chronische ontstekingen ontstaan en zelfs vergroeiingen kunnen optreden door de vorming van extra weefsel. In de tijd dat reflux nog zo werd gedefinieerd spuugden kindje meer of minder. Maar dat werd normaal gevonden. Zo normaal dat een babyuitzet standaard was voorzien van een stapeltje *spuug*doekjes.

Nu zou het op zich nog niet zo’n probleem zijn om spugen reflux te noemen als het niet zou leiden tot onnodig medicijngebruik en het over het hoofd zien van de werkelijke oorzaken als het meer is dan ‘’gewoon’’ spugen. Als een moeder naar de dokter gaat met de klacht dat haar baby zoveel spuugt wordt er vrijwel nooit echt onderzoek gedaan naar reflux. Dat is ergens wel begrijpelijk want die onderzoeken zijn nogal belastend, dat doe je niet zomaar.  Maar in plaats van te kijken naar het kind, door te vragen waar dat veel spugen dan uit bestaat, hoe dat eruit ziet en wat eventueel bijkomende factoren kunnen zijn, wordt direct naar medicatie gegrepen. Die medicatie bestaat uit middelen die de maaginhoud dikker maken, middelen die de zuurgraad verminderen en middelende die de maagpassage versnellen.

Het indikken van de voeding gaat het spugen niet echt tegen, maar maakt het wel moeilijker. Daarbij komt dat het vaak zorgt voor obstipatie en dus extra ongemak in de buik, maar dan op een andere plaats. Het minder zuur maken van de maaginhoud vermindert inderdaad het branden van de slokdarm, maar zorgt ook voor verminderde functie van de maag, waardoor het voedsel in de maag niet voldoende wordt verteerd en de darmen het zwaarder krijgen. Sommige voedingsstoffen moeten al in de maag worden afgebroken en opgenomen en dat lukt mogelijk niet als de vertering niet optimaal is door een te lage zuurgraad. Hetzelfde geldt voor het versnellen van de maagpassage. Inderdaad kan voedsel dat niet meer in de maag is ook niet meer omhoog komen, maar het is heel goed mogelijk dat het de maag al is uitgewerkt voor het goed en wel verteerd is. Het instituut voor verantwoord medicijngebruik* waarschuwt niet voor niets artsen terughoudend te zijn bij het voorschrijven van medicatie bij refluxklachten bij zuigelingen.

Meestal zal spugen bij zuigelingen een kwestie zijn van meer voeding erin dan de maag comfortabel kan verwerken of te snel na het drinken van houding veranderen. Sinds het advies om kinderen altijd plat op de rug te leggen om te slapen wordt er ook wel meer gespuugd, maar dat is allemaal redelijk onschuldig. Minder grote voedingen dichter bij elkaar, meer rechtop voeden en langer na de voeding rechtop houden zal het merendeel van dat soort spugen sterk laten verminderen. Maar spugen kan ook een symptoom zijn dat bij andere dingen hoort. Kinderen met een sterk allergische aanleg kunnen als eerste symptoom spugen hebben, vaak in combinatie met andere vormen van buikklachten en mogelijk eczeem, vaak verkouden en hoorbaar ademhalen. Het spugen bij allergie kan worden veroorzaakt door het meeslikken van lucht. Om de kriebel aan het gehemelte (een veel gezien symptoom bij allergie) te verminderen duwt het kind de tong tegen het gehemelte, waardoor het vacuüm gelost wordt.

Reflux kan ook een symptoom of bijwerking zijn van variaties in de orale anatomie, zoals een hoog gehemelte, te korte tong- en lipriempjes. Deze variaties zorgen ervoor dat een kind niet goed kan drinken, geen goed vacuüm kan maken en vasthouden, en daardoor bijvoorbeeld veel lucht mee inslikt. Geboortetrauma’s, waarbij in de kaak-hals-schoudergordel iets kan zijn verschoven of afgekneld tijdens de zwangerschap of de geboorte, veranderen iets in de anatomie en de functie van dat deel van het lichaam. Daardoor kan het kind mogelijk de mond niet goed opendoen, zijn hoofd niet goed draaien of in een bepaalde houding houden of het drinken doet hem zeer. Het drinken wordt daardoor rommelig, er wordt lucht mee geslikt of het slikken op zich lukt niet zo goed. vaak duurt het even voor dit soort klachten zijn opgebouwd. vaak wordt dan de link met de zware geboorte niet meer gelegd.

*) Instituut voor verantwoord medicijngebruik: Minder medicijnen bij refluxklachten baby's

Genot

Foto: Freddie Highmore als Charlie Bucket en David Kelly als Grandpa Joe genieten in  Charlie and the Chocolate Factory (2005) van chocolade en de sprookjesachtige chocoladefabriek van Johnny Depp als Willy Wonka
Het woord genot heeft allerlei betekenissen, waarvan een flink deel valt in de categorie plezierige ervaringen, maar een deel gaat ook over bezit. Bezit kan natuurlijk ook genieten zijn, of als genotmiddel fungeren. Toch verstaan we onder genotmiddelen meestal wat anders. Een genotmiddel is iets dat genot verschaft. In de nauwere betekenis gaat het om stoffen die worden gegeten, gedronken, gespoten of gesnoven ten einde in het lichaam of de geest aangename fenomenen te genereren. Dat kan gaan om alledaagse dingen als chocolade en koffie, over alcohol, nicotine of hasj en marihuana, over paddenstoelen, padden, cocabladeren, opium, heroïne, cocaïne, of medicijnen. Door de eeuwen heen en over de hele wereld is de vindingrijkheid van de mens om middelen te vinden om genot te schenken onvoorstelbaar groot. Ook in de dierenwereld is het bekend dat sommige van een borreltje, in de vorm van gegist overrijp fruit, houden. Behalve een flinke kater de volgende morgen houden die dieren er over het algemeen niets aan over. Het overkomt ze dan ook gewoonlijk maar een keer per jaar. Mensen zijn daarentegen vaak geneigd het te overdrijven en het dagelijks te herhalen, soms zo veel dat hun normale leven eronder lijdt.
Sommige genotmiddelen kunnen, met mate genoten, ook positieve gezondheidseffecten hebben. Cafeïne en alcohol hebben invloed op de bloedsomloop en de bloeddruk, chocolade kan helpen neerslachtigheid te verlichten. Chronische pijn patiënten kunnen baat hebben bij een dagelijkse joint. Maar zonder uitzondering hebben alle genotsmiddelen ongewenste bijwerkingen, tijdens het genot en/of daarna. Sommige direct en al bij een enkele keer gebruiken, andere pas na intensief langdurig gebruik. De werkingen en bijwerkingen zijn afhankelijk van de stof, van de dosis en frequentie en duur van gebruik, van de leeftijd en algehele conditie van de genieter. Genot door middelen komt altijd met een prijskaartje eraan. Dat prijskaartje wordt verdubbeld als de genieter een onvrijwillige meegenieter heeft, zoals tijdens zwangerschap en lactatie.
Tijdens de zwangerschap delen moeder en kind het bloed. De placenta wordt vaak gezien als een zeef, terwijl het eerder een vergiet is: er gaat meer doorheen dan ter wordt tegengehouden. Omgekeerd denkt men vaak dat moedermelk een soort bloed is zonder kleurstof en dat alles wat moeder in heer bloed heeft automatisch in haar melk zit. In feite is de scheiding tussen de bloedbaan en de melk ook geen zeef, maar eerder een heel fijn filter. Veel stoffen passen er niet doorheen omdat de moleculen te groot zijn. Vervolgens is wat er in de melk zit niet wat het kind in zijn bloed krijgt. Veel stoffen worden in het spijsverteringsysteem grondig afgebroken en komen niet in de bloedbaan terecht. Wat wel overgaat in het bloed zorgt daar voor een veel lagere concentratie dan die in het bloed van de moeder. Zo is van veel medicijnen bekend dat de dosis die een kind krijgt via moedermelk maar rond de 1% is van wat de moeder krijgt. Dat is over het algemeen te weinig om klinisch significant te zijn, ofwel te weinig om te werken of bijwerkingen te veroorzaken.
Bij het bepalen of het genot van een middel kan samengaan met borstvoeding moeten de risico’s van het middel voor het kind worden afgewogen tegen de risico’s van geen borstvoeding of onderbroken borstvoeding. De risico’s van geen borstvoeding zijn bekend en goed onderzocht, en worden steeds meer bekend een beter onderzocht. De risico’s van veel medicijnen zijn voornamelijk theoretisch en weinig onderzocht. Datzelfde geldt in grote mate voor veel genotmiddelen, maar sommige zijn wel degelijk gevaarlijk. Stoffen die zich binden aan vet of vetoplosbaar zijn, gaan makkelijk over in moedermelk en kunnen daar een concentratie bereiken die hoger is dan die in moeder’s bloed. Vetoplosbare stoffen passeren bij het kind vaak ook makkelijker de bloed-hersenbarriere. Met name voor genotmiddelen  is het een minder goed idee om de zich nog razendsnel ontwikkelende hersenen van een baby daaraan bloot te stellen.
Over het algemeen wordt gesteld dat moeders die verslaafd zijn aan het een of andere genotmiddel, beginnend et alcohol en oplopend via soft- naar harddrugs, geen borstvoeding mogen geven. Aan de andere kant kun je overwegen dat een kind dat verslaafd ter wereld komt doordat zijn moeder tijdens de zwangerschap bleef gebruiken, cold turkey moet afkicken als na het afnavelen zijn toevoer wordt drooggelegd. Er zijn deskundigen die stellen dat dat afkicken zachter zal verlopen als hij een lager dosis van zijn genotmiddel krijgt via moedermelk. Maar een veel belangrijker vraag is of die verslaafde vrouw wel in staat is tot verantwoordelijk moederschap. Is zij altijd helder genoeg om te herkennen wanneer haar baby haar nodig heeft, eten nodig heeft, zorg nodig heeft? Zal de zorg en verantwoordelijkheid voor haar kind in staat zijn een hogere prioriteit te krijgen dan haar volgende dosis?
Ook bij minder extreme genietende moeders worden alom vraagtekens gezet. Hoeveel koffie mag je drinken als je borstvoeding geeft? Mag je een sigaretje roken als je het niet doet waar je kindje bij is? Mag je wel eens een wijntje drinken of een avondje uit je dak gaan? Mag je in het weekend eens een recreatief jointje roken of een lijntje snuiven? Alles ja? Alles Nee? Het ene wel, het andere niet? Zoveel vragen dat het genieten van kind en borstvoeding sommige moeder’s vergaat en het hele idee van borstvoeding van de hand doen. Dat is jammer en het hoeft niet zo ingewikkeld te zijn. Om te beginnen mag je je eigen gezonde verstand gebruiken. Goede informatie zoeken, uit betrouwbare bronnen en goed gefundeerd en van alle kanten bekeken kan helpen. Dan nog eens je eigen gezonde verstand gebruiken.
Ten eerste moet je je realiseren dat genotmiddelen die je bewustzijn veranderen ervoor zorgen dat het niet meer de vraag is of je melk geschikt is, maar of je zelf in die conditie geschikt bent. Dus als je overweegt om dronken, stoned of high te worden of met pillen te gaan partyen, kun je beter van te voren zorgen dat er een goede verzorger voor je kind is terwijl jij aan het genieten bent. Als je weer bij zinnen bent, kun je weer moeder worden en is waarschijnlijk de meeste schadelijkheid wel weer uit je melk. Denk er wel om dat je gedurende de tijd dat je geen borstvoeding geeft wel moet kolven om geen borstontstekingen te krijgen of je melk kwijt te raken. Als je een zorgt voor een voorraad gekolfde melk in de vriezers, kan je je kind zijn eigen genotmiddel blijven genieten.
Voor koffie en alcohol geldt: alles met mate. Een enkel glaasje alcohol kan geen kwaad, zolang het geen regelmaat wordt en het bij dat ene glaasje blijft. Wordt het een dagelijkse gewoonte of meer dan dat ene drankje, reken dan per gedronken glas twee uur om de alcohol weer uit je bloed en uit je melk te krijgen. In die tijd voed je je kind of laat je het voeden met je van te voren gekolde melk en zelf kolf je en gooi je je melk weg tot de wacht periode over is. Let op: het gaat per gedronken glas, dus als je twee glazen achter elkaar naar binnen kiept, moet je evengoed vier uur wachten. (Sommigen houden drie uur per consumptie aan).
Roken is een moeilijker te vatten probleem. Roken Nicotine en de verbrandingsafvalstoffen van het roken gaan over in de melk en zijn voor het kind net zo min gezond als voor de moeder. Maar mogelijk is het inademen van de rook van de sigaret die iemand in zijn omgeving rookt schadelijker dan de stoffen die hij via de melk in zijn maag krijgt. Naar alle waarschijnlijkheid is de melk van een rokende moeder nog steeds een kleiner gezondheidsrisico dan een niet-menselijke, industrieel vervaardigde melk.
Het laatste woord is er nog niet over gezegd.  Ik zou zeggen: geniet vooral van het moeder zijn, van je kind en van borstvoeding geven, maar rook, drink, blow en snuif toch maar met mate. Of stel het even uit, want de voorpret is ook als puur genieten.

Nieuws

Foto: Maggie Smith en Pauline Collins in Quartet, een film die ook nog komen moet.
Op de eerste dag van het nieuwe jaar verwacht je eigenlijk nog geen studies die in dat jaar werden gepubliceerd, maar toch levert een search ‘’breastfeeding’’ vanaf 2013 (uitgevoerd op 1-1-2013 21:00) bij Google Scholar een lijst van ruim 150 resultaten. Ik zal de eerste 10 daarvan met u delen*. Het nieuwste nieuws over borstvoeding om een goed begin te maken. Tot mijn vreugde zag ik gelijk al een aantal publicaties van een paar van mijn favoriete onderzoekers en publicisten zoals Hale, Ball, Lawrence, Neiffert en Meier. Het Zweedse artikel van Hjermo et al valt een beetje erbuiten, want borstvoeding komt er maar zijdelings ter sprake als één van de onderzochte factoren in een grootscheeps ondderzoek naar vervuilende stoffen in het menselijk lichaam. Het onderzoek vond dat vrouwen over het algemeen minder PCB’s en dergelijke in hun lichaam meedragen dan mannen en de onderzoekers verklaren dat doordat vrouwen dit deels verliezen als zij borstvoeding geven. De rest van de artikelen gaat wel echt over borstvoeding. Culturele invloeden en barrières, de rol van de dokter; goed op gang komen, wanneer borstvoeding niet kan, medicijngebruik, gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind, en nachtouderschap.
Helen Ball schrijft een hoofdstuk over ‘’Nighttime Nurturing’’ in een boek over evolutie, vroege ervaringen en de ontwikkeling van de mens. Helen Ball is een grote naam als het gaat om onderzoek naar borstvoeding en slaapgewoontes met zeer jongen kinderen. Ik zie er dus naar uit dit boek te gaan lezen. Een snelle scan van de voorbeeldpagina’s op Google Books is veelbelovend en verklapt alvast dat het gaat over veel thema’s die in mijn eigen verhaaltjes ook vaak aan de orde komen: de mensenbaby als draagling, de samenstelling van de melk die op nabijheid en vaak voeden duidt, het belang van de soort zorg die de baby krijgt voor de hersenontwikkeling. Dit boek gaat vast en zeker op mijn te-lezen-lijstje en ik zal er zeker nog eens over berichten.
Rowe, Baker en Hale geven in hun artikel een blauwdruk voor artsen om ook zonder specifieke onderzoeksresultaten te kunnen bepalen of een medicijn door een voedende moeder mag worden gebruikt. Dit is een belangrijke vaardigheid voor voorschrijvende artsen, want de meeste bijsluiters zeggen ‘’voor de zekerheid’’ om maar geen borstvoeding te geven tijdens het gebruik van dit medicijn. Lawrence gaat verder dan medicatie en komt in zijn artikel tot de conclusie dat er enkele kinderlijke condities zijn die borstvoeding ongewenst maken (bijvoorbeeld galactosenie), maar dat er geen ziektes bij de moeder zijn die een absolute contra-indicatie voor borstvoeding zijn. Wel kan het nodig zijn aanvullende counseling te geven en kunnen sommige maternale condities borstvoeding geven bemoeilijken.
Paula Meier blijft actief in het onderzoeken van borstvoeding voor prematuren en kinderen die zijn opgenomen op de neonatale intensieve zorg. In dit artikel analyseert zij haar aanpak van door moeders uitgevoerde zorg voor het op de rails zetten van de borstvoeding als voorbeeld van evidence based care. Verplichte literatuur voor iedereen die met deze kwetsbare baby’s werkt. Holmes gaat in op het op tot stand brengen van een stabiele borstvoeding voor gezonde pasgeborenen, terwijl Neifert et al ingaan op het overkomen van problemen bij borstvoeding in de klinische omgeving en Handa et al de rol van de kinderarts daarbij exploreren. Labbok, tenslotte, verdiept zich in haar specialisatie: borstvoeding als maatschappelijk thema, culturele invloeden en het terug krijgen van de acceptatie dat borstvoeding de normvoeding is voor mensenkinderen.
Dit lijstje geeft voldoende stof voor meer studie en meer stukjes om deze pagina’s te vullen. Om alvast in de stemming te komen eerdere stukjes van mij rond deze thema’s:
Eurolac Flits! met label medicijnen, nachtouderschap, samenstelling, slapen, contra-indicatie, invloed, norm. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
*) Literatuurlijst

Makkelijk zat

Foto: David Tennant als The Doctor in Dr. Who, waarin hij uiterst onwetenschappelijk, maar zeer succesvol, in zijn politietelefooncel door tijd en ruimte reist om problemen op te lossen.
Ik heb het geloof ik al wel eens eerder over wetenschappelijk gefundeerd medisch handelen gehad (EBP en EBM). Het is een beetje een stokpaardje van me. Mensen die bezig zijn met mensen, vooral als ze zich bemoeien met de lichamelijke en geestelijke gezondheid van die mensen, doen er goed aan hun handelen te stoelen op wetenschappelijke basis. Waar mogelijk en beschikbaar. Wat wetenschappelijk bewijs is, is redelijk goed omschreven. Wetenschappelijk bewijs krijg je door het uitvoeren van onderzoeken en testen volgens welomschreven plannen en protocollen, waarbij je zoveel als mogelijk is dingen uit elkaar splitst, zodat je met zo min mogelijk twijfel oorzaken en gevolgen met elkaar kunt verbinden.
Soms is dat heel eenvoudig uitvoerbaar. Zo kun je heel precies uitvogelen wat het effect is van allerlei chemische verbindingen op bijvoorbeeld huidweefsel. Je neemt een boel stukjes huid en giet daar telkens dezelfde oplossing overheen. Als je telkens dezelfde reactie krijgt weet je het zeker: dit spul doet dat met huid. Dan kan je nog gaan experimenteren met verschillend soorten huid en met verschillende sterktes van de oplossing en vast stellen of en zo ja wat er dan anders is. Als je het heel zeker en precies wil doen maak je ook ter controle huid-gelijkende monsters en andere oplossingen die er precies uitzien als de stof die je wilt onderzoeken. Degene die de oplossingen over de stukjes huid kiepert en degene die de resultaten afleest weten niet welke vloeistoffen en welke huidstukjes worden onderzocht. Dubbel blind en gecontroleerd heet dat. De hoofdonderzoeker kraakt de codes en schrijft de eindresultaten in een mooi rapport en laat dat proeflezen door een stel collega’s, waarna het kan worden gepubliceerd. Peer reviewed is het dan ook nog.
Lastiger wordt het als je je chemische spulletjes ook op levende en functionerende huid wilt testen. Want wie weet, misschien reageert dat wel heel anders dan afgestroopte huid. Het lastige is dat er aan levende en functionerende huid altijd een persoon vastzit. Dat geeft allerlei praktische en ethische bezwaren. Het aanbrengen van de testvloeistof en het aflezen van de resultaten kan niet meer dubbelblind worden gedaan, want je kunt niet níét weten of je een aan een mens vastzittende huid of een nephuid behandelt of bekijkt. Plus dat het voor de proefpersoon wel eens erg pijnlijk of naar zou kunnen zijn wat er met zijn huid gebeurt. Uitwijken naar proefdieren voor dat pijnpuntje wordt ook niet meer algemeen geaccepteerd.
Onderzoek naar zuigelingenvoeding stuit op dezelfde bezwaren. Het is om voor de hand liggende redenen uitermate moeilijk om dubbelblind te testen wanneer het gaat om borstvoeding versus flesvoeding. Moedermelk of poedermelk kan wel blind getest worden, maar dan stuit je weer op ethische bezwaren: mag je moeders en vooral kinderen willekeurig toewijzen aan een bepaald soort voeding, zeker nu we al vastgesteld hebben dat de ene keuze duidelijke nadelen heeft. En ook nogal ongelukkig: laat je dan alle moeders zich suf kolven voor melk en spoel je de helft stiekem door het putje om die baby’tjes poedermelk te geven? Of laat je alle moeders kolven, giet je alle melk bij elkaar en drinkt de helft van de kinderen die gemengde donormelk en de andere helft poedermelk? Dan sluit je namelijk de compromitterende factor van individueel verschillende melk gelijk ook uit. En alle melk wordt gebruikt.
Onderzoek naar medicijnen is ook lastig met al deze praktische en ethische bezwaren, maar omdat er later zo verschrikkelijk veel geld mee verdiend kan worden, wordt toch alles op alles gezet om zo goed mogelijk te onderzoeken. Hoe groter de potentiële doelgroep van de te onderzoeken medicijnen, hoe breder ze kunnen worden onderzocht. Wanneer er maar een relatief kleine of onaantrekkelijke markt is, wordt er weinig, halfslachtig of niet onderzocht. De doelgroep zogende vrouwen is er zo een.  Een kleine markt en ook niet interessant, want de associés van de medicijn fabrikanten maken een prima vervanging voor die onhandige borstvoeding. Want, is de redenatie, die moeders moeten gewoon niet zo moeilijk doen en denken dat ze speciaal zijn. Ze moeten gewoon medicijnen gebruiken –we doen per slot niet voor niets al dat dure onderzoek- en hun kind een veilig alternatief geven. Een alternatief dat wij en onze vrienden –hoe handig- net in de aanbieding hebben.
Handig, ja, zeker. Ware het niet dat het alternatief helemaal niet zo veilig is en wel eens grotere risico’s voor het kind zou kunnen hebben dan moedermelk met een beetje medicijn erin. Dat advies om maar geen borstvoeding te geven tijdens medicijngebruik is helemaal niet zo wetenschappelijk onderbouwd als men doet voorkomen. Men maakt hier namelijk een gigantische wetenschappelijke denkfout. Men stelt het 'niet aanwezig zijn van bewijs van geen risico' gelijk aan het 'bewijs van risico'. ‘’We weten het niet dus is het een risico’’ is een uitermate onwetenschappelijk uitgangspunt, zeker wanneer het eigenlijk betekent ‘’We hebben het niet onderzocht, dus we weten het niet.’’ Als dat alles is wat er te weten is, moet je gaan zoeken naar andere manieren om risico’s in te schatten. Dat kun je bijvoorbeeld doen door te kijken naar de farmacologische eigenschappen van een medicijn: zijn de moleculen klein genoeg om überhaupt in de melk te komen? Is het, als het in de melk komt, opneembaar via de maagdarmsysteem? Als het klein genoeg is om in de melk te komen, is het dan ook waarschijnlijk dat het overgaat in de melk, bijvoorbeeld omdat het zich hecht aan vet, of juist niet omdat het zich hecht aan eiwit? En áls het in de melk komt en opneembaar is in die vorm, komt het dan in de melk in hoeveelheden die enig effect op het kind kunnen hebben?
Mensen die zich bezighouden met het voorschrijven van medicijnen zijn over het algemeen mensen met een bovengemiddelde of ruim bovengemiddelde intelligentie. Het wordt tijd dat ze die intelligentie ook eens gaan gebruiken om zelf na te denken in plaats van de verkooppraatjes van medicijn- en kunstvoedingverkopers klakkeloos aan te nemen. Dat is namelijk onvoorstelbaar onwetenschappelijk gedrag.

Hale TW: Medications and Mothers' Milk. 2012-15. Hale Publishing, Amarillo, TX, USA. ISBN 978-0-9847746-3-0

Eurolac Flits! met label EBP, EBM, onderzoek, medicijnen, veiligheid, risico. Deze links leiden naar lijsten met blogs met deze labels. Klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Springende conclusies

Foto: Hayden Christensen als David Rice in Jumper waarin mensen met een speciale gave zonder na te denken in een moment naar een andere plaats kunnen springen
Idee ingezonden door @melpronk voor de #flitsidee actie: borstvoeding & reflux & kennis van zorgverleners. Verdikken, medicijnen, bijvoeden, dragen.
Mijn oog viel op een bericht in het 365 dagen project De Nieuwe Baby met een enthousiast bericht over een methode voor de behandeling van pijn in de borsten: borstmassage. Dat klinkt veelbelovend: moeder minder pijn en baby drinkt beter, vaker, meer, de zorgverlener een extra truc in de trukendoos. Iedereen blij. Maar wacht eens even, waar gaat het hier eigenlijk over? Jammer genoeg is alleen de samenvatting in het Engels en het artikel in het Koreaans. Vrij opvraagbaar, maar ja, mijn Koreaans is niet echt vloeiend, zeg maar. Ik zou een aantal dingen willen weten voor ik me aan een oordeel over de waarde van dit onderzoek voor de dagelijkse praktijk van borstvoedende moeders waag.
Bijvoorbeeld: wat voor soort massage werd toegepast: zomaar wat wrijven, massage voor het openen van verstopte melkkanalen of de speciale Japanse borstmassage? Als het die laatste is, is het onderzoek voor ons verder van generlei waarde, want die methode is Hoogst Geheim en Extra Speciaal. Of: wat werd nu eigenlijk behandeld? Verder onbeschreven pijn ergens of overal in de borst of specifieke pijn? Of verstopte melkkanalen en borstontsteking? Of drinkgedrag van de baby? Het meten van het natriumgehalte van de melk doet het laatste vermoeden. Bij een borstontsteking loopt de melkproductie terug en door het lagere volume met gelijkblijvende absolute hoeveelheid zouten wordt de melk zouter. En van borstontstekingen en verstopte melkkanalen wisten we al dat massage een goede ondersteunende behandeling kan zijn.
Zo zijn er wel meer condities in een baby waar men snel geneigd is tot conclusies te springen en een behandeling in te zetten zonder in te gaan op de vragen ‘’Wat is er eigenlijk aan de hand?’’ en ‘’Waardoor wordt dit mogelijk veroorzaakt?’’ Want pas als je weet wat er aan de hand is en, indien dat werkelijk een probleem is, waardoor het werd veroorzaakt, kun je geen adequate behandeling starten. Laten we als voorbeeld reflux nemen. Toen ik begon in de borstvoeding business bestond reflux niet. Er waren spugende baby’s en er was GERD (gastroesofageal reflux disease). GERD is een vrij ernstige aandoening met aantasting van het slokdarmslijmvlies door herhaalde en intensieve blootstelling aan maagzuur door veelvuldig terugvloeien van de maaginhoud of chronisch overgeven, bijvoorbeeld door een defect aan de afsluiting tussen maag en slokdarm. Hebben nu alle kindertjes die spugen een falende afsluiting tussen maag en slokdarm? Nee, gelukkig niet, gelukkig is ons ontwerp beter dan dat.
Maar de afsluiting tussen maag en slokdarm bij een zuigeling functioneert wel anders dan die bij grotere kinderen en volwassenen. Alles tussen de lippen en de maag functioneert bij een zuigeling net even anders, omdat hij een volledig vloeibaar dieet heeft en dat stelt andere eisen aan de voedselinname dan een primair vast dieet. Wanneer zorgen en zogen bij een baby volgens het biologische plan verlopen, zal die manier van functioneren van mond, keel, slokdarm en maag prima werken. Ingebouwde beschermingsmechanismen zorgen voor afvoer van problemen, bijvoorbeeld een voor in de mond liggende kokhalsreflex, die voorkomt dat ongewenste substanties (als in: alles wat geen melk is) per ommegaande eruit worden gewerkt, en een maag die makkelijk overloopt bij overvulling, die goede vertering in de weg kan staan. In die zin is melk terug geven goed en normaal.
Ik schets u een plaatsje van een moderne baby: hij brengt het overgrote deel van het etmaal door in een plat op de rug liggende positie of in een min of meer in elkaar gedrukte, min of meer zittende positie. Hij wordt gestimuleerd tot het innemen van zo mogelijk wijd uiteen liggende voedingen met een volume van min of meer het dubbele van een comfortabele maaginhoud*. Ter vergelijking: de houding volgens de biologische blauwdruk is min of meer rechtop verticaal of voorover liggend en zijn maag wordt frequent met korte tussenpozen gevuld met hoeveelheden die de comfortabele fysiologische maat niet overschrijden. Het is niet verwonderlijk dat de platliggende of in elkaar gedoken zittende en overvoerde baby gaat spugen, net na de voeding, of na een heldhaftige poging van de maag om de melk toch te verteren, een uur of langer na de maaltijd als dat verteren toch niet zo best werkt. Vooral dat latere spugen leidt tot symptomen die lijken op die van ziekelijke reflux, omdat de melk dan al volop is gemengd met maagzuur en de slokdarm aantast.
En dan springen mensen makkelijk zonder verder nadenken naar een mogelijke conclusie: reflux! en de pot met pillen of met drankjes staat al klaar. De melk wordt ingedikt, omdat dat er misschien minder makkelijk uitloopt (maar het in feite voor de maag moeilijker maakt te verteren), er worden maagzuurremmers gegeven, want dan is de opgespuugde maaginhoud niet zo zuur en etsend (terwijl in feite het verteren helemaal niet meer werkt), of er worden middelen gegeven die de maaglediging versnellen, om de maaginhoud de gewenste richting in te dwingen (terwijl de maag dan nog niet klaar is met verteren en de darm dat moet overnemen, er niet toe in staat is en voor krampen gaat zorgen).
Een spugende baby om te beginnen het overgrote deel van het etmaal in een meer fysiologisch houding houden en hem frequente, kleine voedingen geven zal voor kinderen voldoende zijn om op miraculeuze wijze zonder medicatie van de reflux te genezen. Voor kinderen waarbij dat niet  werkt en die dus wellicht wel echte reflux hebben, kan verder onderzoek en eventueel medicatie nodig zijn. Na een goed onderzoek. Dus. En een gedegen, medisch wetenschappelijke diagnose met respect voor de fysiologie en uitsluiting van iatrogene (= door de zorg veroorzaakte) factoren.
*) Eurolac Flits! over de fysiologische maaginhoud

Informatie

Vandaag gun ik u een kijkje op een hoek van mijn bureau (vanwege de datum is kans immers groot dat u meer serieuze verhalen toch maar afdoet als een grap). Een boekenhoek op mijn bureau om precies te zijn. een klein beetje in scene gezet, inderdaad, want ik heb de boeken en tijdschriften die op dit moment over mijn bureau verspreid liggen even kunstzinnig gearrangeerd naast mijn laptop. Ik wilde u namelijk de rest van het papierwerk besparen. Tegendraads als ik ben begin ik linksonder en voer u tegen de wijzers van de klok in langs de informatiedragers op mijn bureau.
Rechtsonder ligt dat onooglijke, kleine rode boekje. Dat is het boekje waar de moeilijke woorden in staan die gaan over het menselijk lichaam, zijn functioneren en falen. ‘’M.B. Coelho’s Praktisch Verklarend Zakwoordenboek der Geneeskunde; geheel opnieuw bewerkt door G. Kloosterhuis, arts; bevattende de meeste in de geneeskunde voorkomende uitheemse en Nederlandse woorden, uitdrukkingen, afkortingen, enz.; negentiende druk; 1977; Van goor Zonen.’’ Kostelijke lectuur die een dieper inzicht in de opbouw van het Potjeslatijn. Mijn steun en toeverlaat als mensen komen met vragen over ziekten met namen die net zo goed in Mandarijn of Timboektaans geschreven zouden kunnen zijn. De reden waarom mijn certificerende organisatie vind dat lactatiekundigen-in-spe allemaal een (para-)medische beroepsachtergrond moeten hebben. Niet nodig. Staat allemaal in woordenboeken en medische atlassen. En als het daar niet in staat hebben we altijd nog Wikipedia. Borstvoeding is namelijk niks medisch en dat moeten we er ook niet van willen maken om onszelf op hoger plan te brengen. Mijn achtergrond is leraar en persoonlijk vind ik dat veel nuttiger wanneer je mensen wilt leren hoe borstvoeding en kindertjes werken.
Rechts daarvan een andere bijbel: Medications and Mother’s MIlk van Thomas Hale. Dat is een van de bronnen, de belangrijkste, waar ik mijn informatie uit haal over het gebruik van medicijnen tijdens de borstvoeding periode. Onmisbaar en, duidelijk afleesbaar aan de ezelsoren, intensief gebruikt. Dit is verie 2010, ik hoop dat versie 2012 er snel zal zijn. Wat niet zichtbaar is op de foto, is dat dit boekje 5cm dik is, bij een breedte van 11cm. Het bevat ruim 1200 pagina’s wijsheid.
Van een geheel ander kaliber is het boekje ernaast: ‘’Als mijn moeder een vogelbekdier was’’, geschreven door Dia L. Michels, geïllustreerd door Andrew Bartheles en vertaald door mijn zeer gewaardeerde collega Marianne Vanderveen-Kolkena IBCLC. Een beschrijving van de geboorte en babytijd van 13 zoogdieren plus de mens. Illustratief, informatief en onderhoudend voor kinderen die meer willen weten. Het ligt op mijn bureau omdat ik het gisteren liet zien aan mijn dochter die in de kinderopvang werkt en die opmerkte dat ze geen enkele baby of peuter in haar groepen sinds ze er werkt afgekolfde moedermelk heeft gegeven en dat de kinderen dus ook op geen enkele manier in aanraking komen met het zien van de natuurlijke manier van voeden van mensenkinderen.
Het vogelbekdier ligt op een boek dat nog ik nog maar net heb: Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants door Catherine Watson Genna. Een boek vol met de anatomie, fysiologie en pathologie van het drinken aan de borst. Een. Heel. Boek. Vol. Cathy WG heeft ontzettend veel tijd en energie gestoken in het verzamelen van multidisciplinaire kennis over het drinken van kinderen aan de borst. Wat er over borstdrinken en problemen daarbij niet in dit boek te vinden is, is de moeite van het opzoeken niet waard.
De cirkel wordt gesloten met een paar tijdschriften: twee van de borstvoedingorganisaties en Nataal, een blad voor zorgverleners rondom baring en kraambed, bol van de reclame, zwaar gesponsord, maar veel gelezen door zorgprofessionals. Daarom lees ik het ook: ik wil weten welke info zij krijgen en aan welke advertenties ze blootstaan. Kan erg verhelderend zijn. Bova en BN zijn de tijdschriften van respectievelijk Borstvoedingorganisatie LLL en Vereniging Borstvoeding Natuurlijk. van de ene ben ik donateur en van de andere lid. Van de eerste was ik tegen de 25 jaar leidster en voor de andere heb ik wel bijgedragen aan scholingen. De tijdschriften zijn vooral bedoeld voor leden/donateurs en voor moeders en jonge gezinnen. Ervaringsverhalen en wetenschappelijk onderbouwde kennis wisselen elkaar af, het geheel op smaak gebracht met mooie illustraties en luchtige noten. Aanbevolen leesvoer voor (aanstaande) ouders, maar zeker ook voor zorgverleners. Er staat ook voor de doorsnee zorgverlener veel wetenswaardigs in, maar het is ook goed een blad voor moeders te lezen, om dezelfde reden dat ik Nataal lees: weten wat anderen lezen en leren helpt je om op dezelfde bladzijde te blijven als je elkaar tegenkomt en moet samenwerken of zorg verlenen.

Medicijn gebruik tijdens de borstvoedingperiode

Ook moeders die borstvoeding geven kunnen ziek worden en medicijnen nodig hebben. Zowel de moeders zelf als hun arts zijn vaak bang om medicijnen te gebruiken tijdens de borstvoedingperiode. Vaak is men bang dat als er ook maar een spoortje van een middel in de melk komt er gevaarlijke situaties kunnen ontstaan voor het kind. De bijsluiters helpen ook niet mee; vaak staat daar om het maar niet te gebruiken. Meestal is dit niet omdat men zeker weet dat et middel kwaad kan via moedermelk, maar omdat er geen onderzoek naar is gedaan en de fabrikant geen risico wil lopen aangeklaagd te worden. Of de bijsluiter zegt: ‘’alleen in overleg met uw arts’’, maar de arts weet het ook niet. Het resultaat is dat moeders geen medicijn krijgen voorgeschreven of dat zij de borstvoeding onderbreken of volledig stoppen om het medicijn te kunnen gebruiken. Beide reacties zijn over het algemeen onnodig. Gelukkig zijn er artsen die zich specialiseren in het gebruik van medicatie tijdens de borstvoedingperiode. Zij stellen hun kennis en ervaring ter beschikking aan collega’s via boeken (Hale) en websites (e-lactancia, embryotox). Ouders die willen weten of bepaalde medicijnen samen kunnen met borstvoeding kunnen aan een lactatiekundige informatie vragen via Kenniscentrum Borstvoeding of individuele lactatiekundigen, bijvoorbeeld Eurolac of Aidulac. De adviezen van een lactatiekundige zijn geen medicijn advies of –voorschrift, maar op literatuurstudie gebaseerde informatie over een bepaald medicijn.

Jayawickrama HS, Amir LH, and Pirotta MV: GPs' decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: Content analysis of a survey. BMC Research Notes 2010, 3:82

Schirm E, Schwagermann MP, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW: Drug use during breastfeeding. A survey from the Netherlands. European Journal of Clinical Nutrition (2004) 58, 386–390.

Hale T: Medications and Mothers’ Milk, Hale Publishing, Amarillo TX, 201014

e-lactancia.org: website van de afdeling Pediatrie van het Marina Alta Ziekenhuis, Denia, Spanje http://www.e-lactancia.org/ingles/inicio.asp

Embryotox, Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit (´´Schaefer online´´), http://www.embryotox.de

http://www.borstvoeding.com/lk/medicijnconsult/lk.html

http://www.borstvoedingsforum.nl/faq.php?mode=bvfaq#11

Borstvoeding en medicijnen: middelen tegen bacteriën, virussen en schimmels

Veel borstvoedende vrouwen vragen hun arts advies voor allerlei gezondheidsproblemen en de huisarts kan overwegen medicijnen voor te schrijven. Gebrek aan informatie van de geneesmiddelenfabrikanten en onvoldoende begrip van de mechanismen van het overgaan van medicijnen via moedermelk in de baby kunnen er de oorzaak van zijn dat er wordt geadviseerd de borstvoeding (te vroeg) op te geven of dat er niet wordt behandeld uit angst voor risico voor het kind; beide beslissingen kunnen ongewenste effecten hebben. Als het gaat om pathogeen bestrijdende medicaties is er eigenlijk niet zo veel om zich zorgen over te maken. Er zijn verbazingwekkend weinig van deze medicijnen die een heroverweging waard zijn en nog minder die het nodig maken de borstvoeding tijdelijk of totaal te staken. Bij antibioticagebruik is het altijd goed het kind extra te observeren voor tekenen van diarree of spruw, omdat een antibioticum de schimmel-bestrijdende bacteriën in de darm kan vernietigen. Tetracyclinen zijn waaarschijnlijk veilig bij kortdurend en laag gedoseerd gebruik, maar moeten worden vermeden in hogere doseringen of bij chronisch gebruik. Borstvoeding moet worden onderbroken (door afkolven en weggooien van de melk) gedurende 1-3 dagen na het gebruik van metronidazol en tinidazol. Oraal gebruik door een voedende moeder van de antimycotica nystatine, amphoterizine en fluconazol is veilig. De eerste twee zijn nauwelijks terug te vinden in moedermelk en van de laatste komt 6-12% van de voor prematuren gehanteerde therapeutische dosis in de melk.
Jayawickrama HS, Amir LH, Pirotta MV: GPs' decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: Content analysis of a survey. BMC Research Notes 2010, 3:82
Kristenson, J., & Ileth, K. (2007). Antibiotic, antifungal, antiviral, and antiretroviral drugs. In T. Hale, & P. Hartmann, Textbook of human lactation (pp. 513-521). Amarillo, Texas, USA: Hale Publishing L.P.    

PS:
Aanvuling 29 juli 2014:
De informatie over metronidazol in dit artikel klopt niet meer. Dit middel blijkt bij nader inzien veilig te zijn voor gebruik tijdens de borstvoeding periode. Uit de beschrijving in Hale's Medications and Mothers Milk 2014 blijkt dat metronidazol, ook al gaat het in ruime mate over in moedermelk, waarschijnlijk zeer veilig is om te gebruiken tijdens de borstvoeding. Dit middel wordt ook direct bij zeer jonge kinderen gebruikt en de dosis via moedermelk blijft ver onder de therapeutische dosis voor zuigelingen. Er zijn wel milde bijwerkingen mogelijk (droge mond, overgeven, diarree, darmflora veranderingen, bruine urine en uitslag), maar geen gevaarlijke .

Borstvoeding en medicijnen: antidepressiva

Antidepressiva behoren tot de meest voorgeschreven medicijnen bij zwangere en pasbevallen vrouwen. Veel moeders en hun artsen zijn huiverig om tijdens de borstvoeding periode medicijnen voor psychische problemen voor te schrijven, uit angst dat deze een ongewenste bijwerking op het kind zullen hebben. Moeders kiezen er dan soms voor om zich niet te laten behandelen en artsen stellen vaak voor om wel te behandelen en de borstvoeding te staken. Beide opties zijn onnodig en ongewenst. Hoewel er weinig gericht onderzoek is gedaan naar de precieze werking van antidepressiva en borstvoeding, zijn er wel reviews van gemelde bijwerkingen en monologen over de pharmokinetica van diverse middelen. Gentille maakt een index van antidepressiva naar aanleiding van het aantal gemelde negatieve bijwerkingen via moedermelk en komt tot een voorlopig lijstje van 4 medicijnen die de meest voor de hand liggende keuze zijn. De twee van eerste keuze zijn sertraline en paroxetine, met fluoxetine en citalopram als tweede keuze, vanwege de iets meer voorkomende, maar overwegend niet ernstige bijwerkingen. De review van Kendall en Hale begint met het uitleggen en benadrukken van de risico’s voor moeder en kind van het niet behandelen van een depressie en van het beiden onthouden van borstvoeding. Op basis van gegevens over de overgang van de middelen moedermelk en gemelde negatieve effecten komen ook zij tot de conclusie dat sertraline en paraoxetine de middelen van eerste keus zijn tijdens de borstvoeding periode. Fluoxetine is tweede keus vooral wanneer het om zeer jonge kinderen gaat, maar is zeker niet gecontra-indiceerd.
Kendall-Tackett K, Hale TW: Review: The Use of Antidepressants in Pregnant and Breastfeeding Women: A Review of Recent Studies J Hum Lact May 2010 26: 187-195
Gentile S: Use of Contemporary Antidepressants during Breastfeeding: A Proposal for a Specific Safety Index. Drug Safety, 2007, 30(2):107-121(15)