Genot

Foto: Freddie Highmore als Charlie Bucket en David Kelly als Grandpa Joe genieten in  Charlie and the Chocolate Factory (2005) van chocolade en de sprookjesachtige chocoladefabriek van Johnny Depp als Willy Wonka
Het woord genot heeft allerlei betekenissen, waarvan een flink deel valt in de categorie plezierige ervaringen, maar een deel gaat ook over bezit. Bezit kan natuurlijk ook genieten zijn, of als genotmiddel fungeren. Toch verstaan we onder genotmiddelen meestal wat anders. Een genotmiddel is iets dat genot verschaft. In de nauwere betekenis gaat het om stoffen die worden gegeten, gedronken, gespoten of gesnoven ten einde in het lichaam of de geest aangename fenomenen te genereren. Dat kan gaan om alledaagse dingen als chocolade en koffie, over alcohol, nicotine of hasj en marihuana, over paddenstoelen, padden, cocabladeren, opium, heroïne, cocaïne, of medicijnen. Door de eeuwen heen en over de hele wereld is de vindingrijkheid van de mens om middelen te vinden om genot te schenken onvoorstelbaar groot. Ook in de dierenwereld is het bekend dat sommige van een borreltje, in de vorm van gegist overrijp fruit, houden. Behalve een flinke kater de volgende morgen houden die dieren er over het algemeen niets aan over. Het overkomt ze dan ook gewoonlijk maar een keer per jaar. Mensen zijn daarentegen vaak geneigd het te overdrijven en het dagelijks te herhalen, soms zo veel dat hun normale leven eronder lijdt.
Sommige genotmiddelen kunnen, met mate genoten, ook positieve gezondheidseffecten hebben. Cafeïne en alcohol hebben invloed op de bloedsomloop en de bloeddruk, chocolade kan helpen neerslachtigheid te verlichten. Chronische pijn patiënten kunnen baat hebben bij een dagelijkse joint. Maar zonder uitzondering hebben alle genotsmiddelen ongewenste bijwerkingen, tijdens het genot en/of daarna. Sommige direct en al bij een enkele keer gebruiken, andere pas na intensief langdurig gebruik. De werkingen en bijwerkingen zijn afhankelijk van de stof, van de dosis en frequentie en duur van gebruik, van de leeftijd en algehele conditie van de genieter. Genot door middelen komt altijd met een prijskaartje eraan. Dat prijskaartje wordt verdubbeld als de genieter een onvrijwillige meegenieter heeft, zoals tijdens zwangerschap en lactatie.
Tijdens de zwangerschap delen moeder en kind het bloed. De placenta wordt vaak gezien als een zeef, terwijl het eerder een vergiet is: er gaat meer doorheen dan ter wordt tegengehouden. Omgekeerd denkt men vaak dat moedermelk een soort bloed is zonder kleurstof en dat alles wat moeder in heer bloed heeft automatisch in haar melk zit. In feite is de scheiding tussen de bloedbaan en de melk ook geen zeef, maar eerder een heel fijn filter. Veel stoffen passen er niet doorheen omdat de moleculen te groot zijn. Vervolgens is wat er in de melk zit niet wat het kind in zijn bloed krijgt. Veel stoffen worden in het spijsverteringsysteem grondig afgebroken en komen niet in de bloedbaan terecht. Wat wel overgaat in het bloed zorgt daar voor een veel lagere concentratie dan die in het bloed van de moeder. Zo is van veel medicijnen bekend dat de dosis die een kind krijgt via moedermelk maar rond de 1% is van wat de moeder krijgt. Dat is over het algemeen te weinig om klinisch significant te zijn, ofwel te weinig om te werken of bijwerkingen te veroorzaken.
Bij het bepalen of het genot van een middel kan samengaan met borstvoeding moeten de risico’s van het middel voor het kind worden afgewogen tegen de risico’s van geen borstvoeding of onderbroken borstvoeding. De risico’s van geen borstvoeding zijn bekend en goed onderzocht, en worden steeds meer bekend een beter onderzocht. De risico’s van veel medicijnen zijn voornamelijk theoretisch en weinig onderzocht. Datzelfde geldt in grote mate voor veel genotmiddelen, maar sommige zijn wel degelijk gevaarlijk. Stoffen die zich binden aan vet of vetoplosbaar zijn, gaan makkelijk over in moedermelk en kunnen daar een concentratie bereiken die hoger is dan die in moeder’s bloed. Vetoplosbare stoffen passeren bij het kind vaak ook makkelijker de bloed-hersenbarriere. Met name voor genotmiddelen  is het een minder goed idee om de zich nog razendsnel ontwikkelende hersenen van een baby daaraan bloot te stellen.
Over het algemeen wordt gesteld dat moeders die verslaafd zijn aan het een of andere genotmiddel, beginnend et alcohol en oplopend via soft- naar harddrugs, geen borstvoeding mogen geven. Aan de andere kant kun je overwegen dat een kind dat verslaafd ter wereld komt doordat zijn moeder tijdens de zwangerschap bleef gebruiken, cold turkey moet afkicken als na het afnavelen zijn toevoer wordt drooggelegd. Er zijn deskundigen die stellen dat dat afkicken zachter zal verlopen als hij een lager dosis van zijn genotmiddel krijgt via moedermelk. Maar een veel belangrijker vraag is of die verslaafde vrouw wel in staat is tot verantwoordelijk moederschap. Is zij altijd helder genoeg om te herkennen wanneer haar baby haar nodig heeft, eten nodig heeft, zorg nodig heeft? Zal de zorg en verantwoordelijkheid voor haar kind in staat zijn een hogere prioriteit te krijgen dan haar volgende dosis?
Ook bij minder extreme genietende moeders worden alom vraagtekens gezet. Hoeveel koffie mag je drinken als je borstvoeding geeft? Mag je een sigaretje roken als je het niet doet waar je kindje bij is? Mag je wel eens een wijntje drinken of een avondje uit je dak gaan? Mag je in het weekend eens een recreatief jointje roken of een lijntje snuiven? Alles ja? Alles Nee? Het ene wel, het andere niet? Zoveel vragen dat het genieten van kind en borstvoeding sommige moeder’s vergaat en het hele idee van borstvoeding van de hand doen. Dat is jammer en het hoeft niet zo ingewikkeld te zijn. Om te beginnen mag je je eigen gezonde verstand gebruiken. Goede informatie zoeken, uit betrouwbare bronnen en goed gefundeerd en van alle kanten bekeken kan helpen. Dan nog eens je eigen gezonde verstand gebruiken.
Ten eerste moet je je realiseren dat genotmiddelen die je bewustzijn veranderen ervoor zorgen dat het niet meer de vraag is of je melk geschikt is, maar of je zelf in die conditie geschikt bent. Dus als je overweegt om dronken, stoned of high te worden of met pillen te gaan partyen, kun je beter van te voren zorgen dat er een goede verzorger voor je kind is terwijl jij aan het genieten bent. Als je weer bij zinnen bent, kun je weer moeder worden en is waarschijnlijk de meeste schadelijkheid wel weer uit je melk. Denk er wel om dat je gedurende de tijd dat je geen borstvoeding geeft wel moet kolven om geen borstontstekingen te krijgen of je melk kwijt te raken. Als je een zorgt voor een voorraad gekolfde melk in de vriezers, kan je je kind zijn eigen genotmiddel blijven genieten.
Voor koffie en alcohol geldt: alles met mate. Een enkel glaasje alcohol kan geen kwaad, zolang het geen regelmaat wordt en het bij dat ene glaasje blijft. Wordt het een dagelijkse gewoonte of meer dan dat ene drankje, reken dan per gedronken glas twee uur om de alcohol weer uit je bloed en uit je melk te krijgen. In die tijd voed je je kind of laat je het voeden met je van te voren gekolde melk en zelf kolf je en gooi je je melk weg tot de wacht periode over is. Let op: het gaat per gedronken glas, dus als je twee glazen achter elkaar naar binnen kiept, moet je evengoed vier uur wachten. (Sommigen houden drie uur per consumptie aan).
Roken is een moeilijker te vatten probleem. Roken Nicotine en de verbrandingsafvalstoffen van het roken gaan over in de melk en zijn voor het kind net zo min gezond als voor de moeder. Maar mogelijk is het inademen van de rook van de sigaret die iemand in zijn omgeving rookt schadelijker dan de stoffen die hij via de melk in zijn maag krijgt. Naar alle waarschijnlijkheid is de melk van een rokende moeder nog steeds een kleiner gezondheidsrisico dan een niet-menselijke, industrieel vervaardigde melk.
Het laatste woord is er nog niet over gezegd.  Ik zou zeggen: geniet vooral van het moeder zijn, van je kind en van borstvoeding geven, maar rook, drink, blow en snuif toch maar met mate. Of stel het even uit, want de voorpret is ook als puur genieten.

Beeld

Foto: Sandra Bullock als Gracie Hart en Regina King als Sam Fuller, politievrouwen die zich met matig succes proberen aan te passen aan het beeld van een Las Vegas revue ster in Miss Congeniality 2: Armed and Fabulous
De een doet aan beeldvorming, de ander neemt beelden waar. Mensen hebben bij diverse zaken een beeld, een voorstelling van hoe dat iets is, of hoort te zijn. Zo is er het beeld dat een diploma iets is dat beroepsbekwaamheid bepaalt. Een gediplomeerd beroepsbeoefenaar wordt geacht op zijn of haar vakgebied van alle markten thuis te zijn, alwetend en alles-kunnend in zijn of haar vakgebied. Dat is een utopisch beeld, om heel eerlijk te zijn. We weten ook allemaal dat we pas goed leren autorijden wanneer we het autorijdersdiploma eenmaal op zak hebben. Een diploma betekent dat je braaf je lessen geleerd hebt. Of het toont aan dat je toevallig erg goed bent in een bepaalde manier van examen afleggen. Sommige mensen met een diploma zijn erg goed in het vak waarvoor ze het diploma haalden, sommigen zijn er niet goed in, ook al konden ze alle gevraagde feiten reproduceren. Het grootste probleem met diploma’s en braaf lerende kandidaten is, dat het erop lijkt dat een diploma vooral aangeeft dat het oorspronkelijke, zelfstandige en logische denkvermogen met succes de kop is ingedrukt. Maar dat is een akelig beeld.
Het beeld is dus dat een diploma (of bul of getuigschrift of certificaat) aantoont dat iemand een bekwaam beroepsbeoefenaar is. Ik stel dat sommige mensen ondanks een diploma een goed beroepsbeoefenaar zijn. Dat zijn vaak mensen die niet met vliegende vaandels, maar eerder met de hakken over de sloot zijn geslaagd. De mensen die de vervelende kritische vragen stelden tijdens de opleiding en zich niet strikt aan de opdrachten hielden. Die bij de multiple choice vragen nooit dat ene precies goede antwoord zien staan of vinden dat ze te weinig informatie hebben om een enigszins juist antwoord te geven. De mensen die altijd met een ‘’ja, maar als’’ een nieuwe discussie begonnen die de soepele loop van de cursus omver gooide. U krijgt het beeld.
Ik zal u eens iets verklappen: ik ben die vervelende student die de les in de war schopt. De leerling die bij HAVO2 biologie de klas werd uitgestuurd vanwege de vraag: ‘’Meneer, wat is de hik eigenlijk precies?” tijdens de goed voorbereide les over de ademhaling. Ik was die examenkandidaat die bij het mondeling psychologie van de kleuterleidstersopleiding glashard tegen de examinator zei: “U gelooft toch niet dat ik rijtjes uit mijn hoofd heb zitten leren!” in antwoord op de vraag naar een opsomming van vier belangrijke psychologische begrippen, en vervolgde met een ‘’maar het gaat over dit en over dat en dat verhoudt zich zus en zo tot dat en dat.’’ Ik slaagde, dat wel, want ik ‘’gaf blijk van goed inzicht in en begrip van de materie’’, maar dat werd niet geheel van harte toegegeven. Ik verwacht eigenlijk een dergelijk beeld van mijn studenten.
Van mijn student-lactatiekundigen verwacht ik eigenzinnigheid, zelfstandig denkvermogen en een kritische houding ten aanzien van de algemeen geldende beelden van medisch en verpleegkundige beroepsuitoefenaren, inclusief henzelf en ondergetekende.  Niet zozeer het beeld van die mensen, maar het beeld dat veel van die mensen hebben over hun beroep en de uitoefening daarvan. Want, hoewel het begrip Evidence Based als een beest rondwaart binnen deze takken van sport, excuseer, deze disciplines -ik werd even afgeleid door berichtgeving over een zekere heer Armstrong-, zijn veel van de dagelijks gebruikte routines, beleidsstukken en protocollen op van alles gebaseerd, behalve wetenschappelijk bewijs. Vervolgens wijzen werkers in deze sector nieuwe routines, beleidsstukken of protocollen af wanneer ze niet op stapels zeer recent wetenschappelijk bewijs zijn gebaseerd. Er heerst een sterk beeld dat logisch nadenken en beredeneren vanuit basale theoretische kennis onmogelijk legitiem kan zijn.
Als voorbeeld de couveuse. Wist u, lieve lezer, dat er nooit ook maar enig schrapje onderzoek is gepleegd naar het nut, de noodzaak en de veiligheid van de couveuse is gepleegd? Niets, noppes, nada. Toch wordt de couveuse alom gezien als de hoogste vorm van wetenschappelijke zorg voor zieke, te vroeg geboren of te kleine zuigelingen. Het beeld dat zorgverleners hebben van de couveuse is welhaast gelijk aan dat van een altaar voor religieuze mensen. Nu is er een andere manier van zorg voor deze uiterst kwetsbare zuigelingen, waar wel onderzoek naar is gedaan en waarvan voor de betreffende zuigelingen de uitkomsten over het algemeen veel gunstiger zijn dan die van in de couveuse verzorgde kinderen. Het heet Kangoeroemoederzorg, wordt in een aantal zeer vooraanstaande universiteitsziekenhuizen al toegepast, met succes, maar wordt in de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen gezien als een risicovolle, experimentele interventie op de bestaande ononderzochte vorm van zorg, die maar mondjesmaat kan worden toegepast. Ik krijg de schokkend tegengestelde beelden van de kinderen in beide zorgvormen maar niet uit mijn hoofd.
Ik weet het. Het beeld dat velen van mij hebben is dat van een rebel, een anarchist, een tegenspreker, een opstoker. En weet u, ik vind dat eigenlijk wel oké. Het betekent dat ik zaag aan de poten van ''veilig doen wat iedereen zegt'' regeltjes. Dat ik aan wil zetten tot zelfstandig nadenken, logisch nadenken, tot verlaten van dogma’s en regeltjes-om-de-regeltjes. Dat ik, o-lieve-help-hoe-durft-ze, aanzet tot het zoeken van de waarheid achter de wetenschap, misschien wel tot het zoeken van de waarheid tegenover de wetenschap. Ik vind dat eigenlijk wel een aardig beeld.

Eurolac Flits! met label Kangoeroe Moeder Zorg, KMC, EBP, EBM, RCT. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Logisch nadenken

Foto: 2 keer Dr. Spock, de kinderarts met expliciete ideeën die later toch wat minder logisch bleken en het karakter (vertolkt door Leonard Nimoy) uit de klassieke SF serie Star Trek, die wel heel logisch redeneerde, maar emotie mistte.
Soms kom je al bladerend door de pagina’s van het Wereld Wijde Web langs een titel die bij je blijft hangen vanwege een nieuw en logisch inzicht en soms kom je dingen tegen waarvan je altijd al had gedacht dat ze, hoewel ingaand tegen de hoofdstroom, logisch waren. Gisteren had ik van elk van deze twee een ervaring.
Op het Gold Congres (een online conferentie voor lactatiekundigen en anderen die zich professioneel bezig houden met borstvoeding in de breedste zin) sprak onze eigen Annet Mulder IBCLC (ook medewerker van Kenniscentrum Borstvoeding) over borstvoeding voor prematuren. Ze haalde daarin een onderzoek aan van Meerlo-Habing et al (2009) uit Zwolle over de goede resultaten met borstvoeding bij prematuren die vroeg naar huis gaan. Uit het onderzoek bleek dat te vroeg geboren kinderen die naar huis gaan met moedermelk via sondevoeding naast borstvoeding aan de borst een beduidend betere kans hebben na een half jaar nog aan de borst te zijn dan kinderen die langer blijven en de extra melk per fles krijgen. Ik ben erg blij met dit onderzoek. In mijn lessen aan aankomende lactatiekundigen en bijscholingen voor zorgverleners geef ik al lang aan dat kinderen waarvan de moeder niet voor alle borstvoedingen beschikbaar is, of die nog niet zelf alle benodigde melk uit de borst kunnen halen, mogelijk beter af zijn met sondevoeding dan met bijvoeden met andere hulpmiddelen zoals vingervoeden, cuppen of flessen. Het leek mij, logisch nadenkend, de minst belastende manier voor een kind om te leren drinken én voldoende voeding binnen te krijgen. Nu blijkt uit degelijk onderzoek dat het, mits de ouders goed geïnstrueerd en begeleid worden!, ook nog veilig is, goed uitvoerbaar en met een heel gunstig effect op de langere termijn. Langer borstvoeding is met name voor prematuren en ex-prematuren belangrijk, omdat zij door de vroeggeboorte toch al eer risico lopen later overgewicht te krijgen en mogelijk ook andere aandoeningen. Logisch korte en lange termijn denken, daar houdt ik wel van.
De Nieuwe Baby had dan de hand weten te leggen op heel interessant antropologisch onderzoek over het kruipen van baby’s. Altijd had ik meegezongen in het deskundigen-koor dat de noodzaak van een goed doorgemaakte kruipperiode bezong. Niet kruipen zou volgens de gangbare opvattingen mogelijk leiden tot verstoringen in de ontwikkeling van het ruimtelijk inzicht, coördinatie en rekenvaardigheden. Het ging dan niet zozeer om het grofmotorische aspect van kruipen, maar om het perspectief van waarnemen van en bewegen in de ruimte. Het onderzoek van Tracer onder moeders en kinderen van een jagers-verzamelaars clan in Papoea Nieuw Guinea laat duidelijk zien dat kinderen daar nooit kruipen en niettemin een prima ontwikkeling doormaken. Vergelijkingen met andere leefgemeenschappen over de hele wereld laat zien dat deze mensen daarin verre van de enige zijn en dat kruipen in meer westers georiënteerde samenlevingen eigenlijk een evolutionair gezien vrij laat opgenomen vaardigheid bij baby’s is. Het lijkt een gevolg te zijn van het weinig dragen van kinderen en de gewoonte kinderen op hun buik of rug neer te leggen als ze niet in armen zijn. In veel andere culturen worden kinderen vrijwel continue gedragen, meest in verticale posities, tot ze de leeftijd hebben dat het lopen geoefend kan worden. Als ze worden neergezet is dat voornamelijk in een verticale, zittende positie.  Dat nodigt eerder uit tot billenschuiven en ook tot het optrekken tot staan en gaan lopen dan tot kruipen. Als ik dan zoiets lees, dan denk ik: ‘’waarom heb ik dat niet bedacht.’’ Want het is zo logisch, welbeschouwd.
Logica wint het altijd van aannames en gewoontes. tenzij de aannames en gewoontes ook al logisch waren, natuurlijk. Ik kon al nooit veel met de boeken van opvoedgoeroe Spock, maar genoot al als kind van de logica van Spock. Logisch.
Z E Meerlo-Habing, E A Kosters-Boes, H Klip, P L P Brand: Early discharge with tube feeding at home for preterm infants is associated with longer duration of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F294-F297 doi:10.1136-adc.2008.146100
Moeten Baby’s Leren Kruipen?
D. Tracer. Crawling May Be Unnecessary for Normal Child Development. Scientific American, July 2009.

Op het wetenschappelijke randje

Foto: John Noble als Dr. Walter Bishop, de briljante, maar licht gestoorde geleerde in de TV-serie over fenomenen op het wetenschappelijke randje Fringe
Mijn trouwe lezers zullen het wel gemerkt hebben: Wetenschap en ik hebben een wat stroeve relatie. Aan de ene kant ben ik gek op Wetenschap: weten om het weten, leren om het leren; zoeken naar het wie, wat waar, hoe en waarom van ‘’het leven, het universum en alles’’ (titel van deel drie van de vijfdelige trilogie ‘’The Hitchhiker's Guide to the Galaxy’’). De driejarige, eeuwig waarom-vragende kleuter is nog levendig genoeg in mij om dat te waarderen. Aan de andere kant vind ik wetenschap vaak betweterig, arrogant en pedanterig. Wetenschap is zo van zijn eigen gelijk overtuigd, dat hij stelt dat als hij iets niet volgens zijn eigen gouden standaard van de RCT (Randomized Controlled Trial) met significante uitkomsten heeft onderzocht, het niet waar is, sterker nog, niet eens bestaat.  Voor wetenschap is dus eigenlijk het niet bestaan van bewijs hetzelfde als bewijs van niet bestaan. terwijl ik pas geloof dat iets niet bestaat of kan bestaan als dat onomstotelijk is bewezen. Dat brengt mij dan weer in een lastig pakket, want een negatief is niet te bewijzen, want dan wil je door niet bestaan van bewijs van wel bestaan aantonen dat dat het bewijs van niet bestaan is. Een andere vervelende hebbelijkheid van Wetenschap is dat hij alles tot in de laatste molecule wil analyseren en uiteen rafelen en, waar maar even mogelijk, geïsoleerde feiten onderzoeken en bewijzen. Op moleculair niveau is dat uiteraard een fluitje van een cent en redelijk accuraat. Wanneer je evenwel complexere systemen wilt gaan onderzoeken kun je wel eens bedrogen uitkomen als je die systemen factor voor factor gaat uitpluizen. Als je alle beïnvloedende factoren wilt uitsluiten. Want wie zegt mij dat de werking van een systeem nu niet in de optelsom van de samenstellende factoren zit, maar in de interactie van die factoren en mogelijk omgevingsinvloeden? Maar het meest erger ik mij toch aan die gewoonte van Wetenschap om alles maar bewezen te willen zien. Wat mij betreft hoeven veel dingen niet bewezen te worden. Die zijn. Moet ik bewijzen dat de blaadjes voor mij in mijn tuin, die nog niet bruin geworden zijn, groen zijn? En de rozenbottels oranje-rood? Moet ik bewijzen dat de zon die op mooie dagen door mijn raam heen door het geslepen kristal schijnt, bewegende, regenboogkleurige vlekken op mijn muren, mijn handen, mijn laptop tovert? Of mag ik er gewoon van genieten!
Zoogdieren zijn diersoorten waarvan de vrouwelijke exemplaren klieren hebben die melk produceren waarmee de jongen kunnen worden gevoed. Mensen zijn, geclassificeerd op basis van de aanwezigheid van deze melkklieren in de vrouwelijke exemplaren, zoogdieren. Zij zogen dus hun nageslacht. Dat staat, zou men kunnen zeggen, zo in de blauwdruk van de soort. Net zoals de functie en werking van het hart, de longen, de maag en darmen en alle andere organen en systemen in de blauwdruk staan.  Zelfs Wetenschap kan het niet hard maken dat je dit door middel van RCT’s zou moeten vaststellen en bewijzen. Het leven ís. Borstvoeding ís. Onbetwistbaar. Onbewijsbaar.