Vriendelijk

Foto:  Karl Urban (L) als Bones (dr McCoy) in Star Trek: The Future Begins (2009) en DeForest Kelley (R) als Dr. ''Bones'' McCoy  in Star Trek (1966–1969), twee keer hetzelfde karakter door verschillende acteurs, maar in beide vertolkingen een niet heel vriendelijke dokter, maar met het hart op de juiste plaats.

‘’De borstvoeding-vriendelijke praktijk: het optimaliseren van de zorg voor zuigelingen en kinderen.’’ Aldus de titel van het herziene protocol nummer 14 van de Academy of Breastfeeding Medicine (ABM). De ABM is een vriendelijke club, bestaande uit artsen die van borstvoeding weten, die onderling hun kennis willen uitbreiden en deze delen met en uitdragen naar andere artsen. Dit protocol gaat nog verder dan dat en omvat in de term ‘’physician’’ alle zorgverleners die de primaire zorg voor zwangeren en Moeder-en-Kindzorg. Het is een document dat expliciet voor internationaal gebruik is bedoeld, met duidelijk aanwijzingen om de algemene aanbevelingen te vertalen naar de plaatselijke en culturele omstandigheden en wetgeving. Aan de hand van 19 punten wordt in dit protocol een handreiking gegeven om te zorgen dat in de betreffende praktijk (van een huisarts, kinderarts, verloskundige/vroedvrouw, maar ik denk dat het ook van toepassing is op consultatiebureaus/Kind&Gezin) borstvoeding actief, proactief en effectief wordt ondersteund, aangemoedigd en beschermd.

De aanbevelingen zijn deels gebaseerd op de ‘’Tien Vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’’ van Unicef en WHO en zijn in overeenstemming met de WHO Code voor de marketing van moedermelkvervangers. Het eerste punt gaat dan ook over het opstellen van een beleid en protocol rondom borstvoeding en het bekend maken daarvan. Het opstellen van beleid en protocol houdt dan impliciet in dat er gewerkt wordt naar de nieuwste wetenschappelijke inzichten en bij gebrek aan EBP naar Best Practice. Het tweede punt gaat in op multicultureel bewustzijn met de aanbeveling om je op de hoogte te stellen en begrijpen van cultureel bepaalde gebruiken en overtuigingen en het zorgen voor mensen die de talen spreken van het cliënteel van de praktijk. Voor praktijken waar mensen uit een diversiteit van ethische achtergronden komen is ook het voorlichtingsmateriaal liefst geïllustreerd met mensen van diverse achtergronden. Zo zal een praktijk in volksbuurten in Amsterdam of Antwerpen wat dat betreft anders ingericht en bemand zijn dan eentje in de Achterhoek of het Kempische platteland.

Punt 3 gaat over praktijken die ook zwangerschapszorg bieden en geeft aanwijzingen voor goede promotie van en voorbereiding op het geven van borstvoeding en het maken van een geïnformeerde keuze. Punt 4 gaat over de periode van het directe postpartum Deze is minder specifiek, omdat dat in verschillende landen en culturen zo heel anders kan zijn geregeld wat betreft opname duur bij een ziekenhuis bevalling, al niet de mogelijkheid van thuisbevallingen en de vergoedingen door zorgverzekeringen. De algemene aanbeveling is om het eigen beleid en protocol breed bekend te maken en waar mogelijk te delen en zo veel mogelijk samen te werken met of in elk geval in gesprek te komen en blijven met andere zorgverleners in deze periode. Het vijfde item is kort maar krachtig: moedig moeders aan om alleen humane melk te voeden en het gebruik van water, suikerwater of kunstvoeding zo veel mogelijk te vermijden, en het gebruik flessen, spenen en fopspenen op zijn minst uit te stellen tot het drinken aan de borst goed is ingeoefend en gestabiliseerd.

Nummers 6 en 7 bespreken manieren waarop kan worden gezorgd voor goede follow up na de eerste dagen of na het ontslag uit het ziekenhuis. Het doel is dat moeders en kinderen in die kwetsbare eerste weken regelmatig worden gezien door iemand met verstand van zaken inzake borstvoeding, dat moeders weten waar en wanneer ze tussentijds hulp kunnen krijgen en dat zij toegang hebben tot schriftelijk of audiovisueel informatiemateriaal over borstvoeding in het algemeen en wanneer er problemen rijzen. Daarbij hoort dat zowel de zorgverlener als de moeder weet waar goede, betrouwbare informatie verkrijgbaar is. De waarschuwing dat informatiemateriaal uit een niet-commerciële bron moet komen mag overdreven lijken, maar het belang daarvan wordt vaak genoeg over het hoofd gezien.

In de nummers 8 en 9 gaat het over de inrichting van de praktijkruimten, inclusief de wachtkamer en de receptie. De aankleding en decoratie horen vrij te zijn van bijdragen door de industrie die in de WHO Code wordt bedoeld en het moet expliciet duidelijk zijn dat borstvoeden in alle ruimtes van de praktijk wordt toegejuicht en dat er voor moeders die dat zelf willen privéruimte beschikbaar is. Nummer 10 gaat over het opstellen van een telefonisch triageprotocol, inclusief en lijst met referentiematerialen, zodat elke moeder die belt zo efficiënt mogelijk geholpen kan worden.  Op plaats 11 de aanbeveling om moeders bij elk bezoek te complimenteren dat zij borstvoeding geven en met adequate informatie te antiperen op mogelijke vragen die passen bij de borstvoeding-fase waarin moeder en kind zich bevinden.Net als bij de aanwijzingen voor prenatale zorg ook hier het advies om ook vaders aan te moedigen me te komen naar de afspraken voor de gezondheidschecks. Als twaalfde gaat de aandacht naar de advisering rondom exclusiviteit (6 maanden ) en duur (24 maanden of langer als moeder en kind dat willen) van borstvoeding en de manier en soorten van aanvullende voeding vanaf 6 maanden. Punt 14 kaart het punt van verkoop en verhuur van hulpmiddelen aan met het advies een lijst beschikbaar te hebben van verkoop en verhuur punten.

Vervolgens gaat nummer 13 over het geven van het goede voorbeeld door te zorgen voor een goed protocol en beleid voor lacterende werkneemsters. Dit zowel met het oog op de cliënten als zorgvragers, maar ook naar de werkgevers van die cliënten toe. Dit is vooral van toepassing op landen waar het moederschapsverlof beperkt is en eindigt voor de periode van exclusief borstvoeding voorbij is. 14 en 15 gaan over politiek: ijveren voor de wettelijke bescherming van borstvoeding en de vergoeding van zorg rond borstvoeding. Punt 17 gaat over de educatie van alle mensen in de praktijk die met de moeders in contact kunnen komen, zodat elk op zijn of haar eigen niveau beschikt over adequate en up-to-date informatie. Persoonlijk zou ik dit punt liever direct na dat over beleid en protocol hebben gezien. De punten 18 en 19 tot slot gaan over het aanmoedigen en aanbieden van stageplaatsen voor studenten in zorgberoepen en het bijhouden van statistische gegevens aangaande incidentie, initiatie en duur van (exclusief) borstvoeding.

Grawey AE, Marinelli KA, Holmes AV; Academy of Breastfeeding Medicine: ABM Clinical Protocol #14: Breastfeeding-friendly physician's office: optimizing care for infants and children, revised 2013. Breastfeed Med. 2013 Apr;8:237-42. doi: 10.1089/bfm.2013.9994.
INNOCENTI DECLARATION: On the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. online
WHO Code, beschreven en verklaard op borstvoeding.com
The Baby-Friendly Hospital Initiative

Versies

Foto: Doctor Who in al zijn versies. vlnr: William Hartnell, Patrick Troughton, Jon Pertwee, Tom Baker, Peter Davison, Colin Baker, Sylvester McCoy,  Paul McGann, Chris Eccleston, David Tennant,  Matt Smith. Nog niet op deze compilatie te zien: John Hurt, de volgende versie van de Doctor.

De kruitdampen van de IQ studies zin nog niet verdwenen of het nieuwe doel dient zich aan. De EU heeft eindelijk een paar punten van de WHO Code resoluties en aanvullingen opgenomen in de EU wetgeving en is van plan zich te gaan buigen over de zin en onzin van speciale opvolgmelken. Het gejammer en gejeremieer zijn niet van de lucht. Overwinning van de borstvoedingsmaffia! Sufferds! Betutteling! Laat ze belangrijker dingen gaan doen! En natuurlijk ook die eeuwige ‘Ja, maar niet alle moeders kunnen of willen borstvoeding geven.’! Het is gewoon een andere versie van hetzelfde verhaal. Er wordt op een rode knop geduwd en zonder maar te kijken waar het eigenlijk precies over gaat, springt men te paard en valt aan. Terwijl ook de nieuwe EU wetgeving niets meer is dan een nieuwe versie van een oud verhaal. Het beschermen van kwetsbare consumenten (baby’s, peuters, ouderen en zieken) tegen de grijp- en graaizucht van de grootindustrie. Niets meer en niets minder. Wat de WHO betreft: daar is het gewoon nog steeds de eerste versie.

De WHO code heeft, net als dr Who, elke paar jaar een update en een iets bijgewerkte versie. Maar de basis, het uitgangspunt, het idee, blijft bij beide steeds hetzelfde. Het oorspronkelijke doel van de WHO code was gewoon het beschermen van de gezondheid van kinderen wereldwijd door het bevorderen van gezonde voeding, te beginnen met borstvoeding. Bevorderen, ondersteuning, beschermen en promoten van borstvoeding. Niet het verplicht stellen ervan en niet het verbieden van alternatieven. Alleen het verbieden van reclame voor de alternatieven. Het is niet een ‘borstvoedingsfatwa’ bedoeld om ‘tepelknagen’ te promoten zoals Pawned het zo walgelijk formuleert. (Wat is dat Powned toch een misselijkmakend gefrustreerd puberaal jongetjes clubje, eigenlijk.) Het is niet bedoeld om oorlog te voeren of te betuttelen of ouders het recht op eigen keuze te ontnemen. Het gaat simpelweg om het beschermen van de kwetsbaren. Dat is een van de kenmerken van beschaving: de bescherming van de meest kwetsbaren in die samenleving.

Wat ik veel interessanter vind in de berichtgeving vanuit de EU (want die etikettering van zuigelingenvoeding is maar een klein deel van de dingen die gisteren werden geregeld) is de belofte dat er eens  kritisch gekeken gaat worden naar al die andere versies van moedermelksubstituten. De voedingen voor speciale omstandigheden (voor hongerige baby’s, welterusten voedingen, spugertjes-eten, …) en vooral de opvolgmelken, de nummers twee en drie kunstvoedingen. Die voedingen zijn een slap aftreksel van de nummers één, onder het voorwendsel dat moedermelk na een jaar ook verandert. Moedermelk verandert inderdaad, tijdens een voeding, tijdens een dag en in de loop van de maanden en jaren dat er melk wordt geproduceerd. Dit is afhankelijk van de leeftijd van het kind, de manier van drinken van het kind en de specifieke leefomstandigheden van het kind. Van het kind. Dus. Voortdurend, vanaf het moment dat hij wordt geboren. En er gaat zelden iets uit, maar sommige dingen worden meer. Vet bijvoorbeeld, en afweerstoffen.

Die melken nummer twee en drie zijn pure marketing strategieën, die hoegenaamd niets te maken hebben met de noodzaak voor verandering van samenstelling van het oorspronkelijke product, en al helemaal niet met de bevordering van de gezondheid van kinderen. Vrijwel direct na de introductie van de WHO code voor de marketing van voeding voor kinderen tot een half jaar, kwam de eerste opvolgmelk op de markt. Hiervoor mocht wel reclame worden gemaakt en de regels voor samenstelling waren wat soepeler. Er hoefden minder van de dure extra ingrediënten in. Door middel van unieke en uitermate succesvolle reclamecampagnes kregen de fabrikanten de zorgverleners rondom moeder en kind zover dat zij werkelijk geloofden dat het een wetenschappelijke waarheid is dat kinderen vanaf zes maanden een fantasieproduct genaamd opvolgmelk nodig hebben. Semi wetenschappelijke informatie en veel, heel veel cadeautjes in allerlei vormen doen dat.

Feit is, dat kinderen die kunstvoeding krijgen ook na de zes maanden eerst nog die gewone kunstvoeding nodig hebben, omdat de dan geïntroduceerde vaste voeding nog te weinig opneembaar is. Tegen dat een kind uit dat vaste voedsel voldoende voeding op kan nemen kan kunstvoeding achterwege gelaten worden en vervangen door volle koemelk, in het begin aangelengd met wat water. Economisch gezien is dat natuurlijk helemaal niet interessant. Zo oninteressant zelfs, dat na de uitbreiding van de Code met opvolgmelk, prompt de nummers drie verschenen. Nog verder uitgekleed, nog onzinniger, met nog maniakaler claims. Het erge van de zaak is niet dat die onzin bestaat en dat mensen het gebruiken, maar dat zelfs het gros van de zorgverleners ervan overtuigd is dat ze noodzakelijk zijn, zelfs voor kinderen die eigenlijk borstvoeding krijgen.

Op die manier ondermijnt de reclame voor al deze producten borstvoeding. Daarom is het aan banden leggen van al die reclame geen betutteling en geen fatwa en zeker geen beperking van de heilige keuzevrijheid van de volwassenen, maar bescherming van kwetsbare kinderen.

Ritzen Y: EU moedigt tepelknagen aan. Powned.tv, 11-06-2010

RTLNieuws: Brussel verbiedt foto 'gezonde baby' op babyvoeding, RTLNieuws.nl, 11-06-2013
Officieel persbericht: New rules for baby food, special diet food and low-calorie food, Plenary Session Food safety − 11-06-2013

Aanname

Foto: Lawrence Turner als Pharmacist, een vampier vermomd als apotheker in  Abraham Lincoln: Vampire Hunter (2012)
Ik neem aan dat het allemaal goed bedoeld is. Ik bedoel maar, je mag toch aannemen dat zorgverleners en aanverwanten het beste met hun cliënteel voorhebben. Daar mag je toch wel van uitgaan, dacht ik zo . Want, ja, het ligt toch voor de hand dat ze weten waar ze het over hebben en niet zomaar wat aannemen. Vooronderstellingen, veronderstellingen, aannames, assumpties, … . Allemaal toch wat zwakke  uitgangspunten voor handelen en adviezen van zorgverleners en zo.  Toch stonden er zomaar twee berichtjes vlak bij elkaar op Twitter over zorgprofessionals die hun adviezen baseren op deze zwakke gronden. Uit hun uitlatingen blijkt dat zij een niet geheel realistische beeld hebben aangaande de duur van borstvoeding. Een apotheker zegt: "uw kind is inmiddels 2 jaar, ik neem aan dat u gestopt bent met borstvoeding'' en een vroedvrouw in een ziekenhuis: ''Vitamine K blijven geven zolang u borstvoeding geeft.'' Aangezien het voorschrift voor vitamine K uitgaat van suppleren gedurende de eerste drie levensmaanden is de aanname van de vroedvrouw dus dat de borstvoeding periode eerder in  maanden, dan in jaren wordt berekend. En de apotheker kan zich niet voorstellen dat zoiets tot aan de tweede verjaardag doorgaat.
Zulke flagrante missers doen bij mij dan altijd de vraag rijzen of de onnozelheid van de betreffende zorgverleners ook tot in de andere delen van hun werk en kennis reikt. En al snel vormt zich bij mij dan de vooronderstelling dat dat vast zo is. Want waarom zou iemand zo kieskeurig zijn in wat wel en wat niet gekend is. Waarom zou een zorgverlener over alles goed geïnformeerd zijn en goed informeren, met uitzondering van één onderwerp? De aanname dat zij er op meerdere fronten de kantjes van af lopen ligt dan toch wel voor de hand, lijkt mij. Maar nee, ik mag mijzelf niet ook bezondigen aan hypothesen, aannames, vooronderstellingen en assumpties. Een enkele uitglijder wil helemaal niet zeggen dat de rest van de kennis net zo droevig is. Toch?
Maar als het inderdaad zo is, dat zorgverleners een soort van blinde vlek hebben op een enkele onderwerp, hoe komt dat dan. Zouden ze dat onderwerp gemist hebben tijdens de opleiding? Een dagje gespijbeld, de toetsen erover niet gemaakt? Afgaand op het zeer breed voorkomen van deze blinde vlek lijkt me dat niet, dan zouden de klassen nu en dan akelig leeg zijn, vrees ik. Maar dan blijft er maar één mogelijkheid over: het ontbreekt in het programma van de opleidingen. Ze leren er gewoon niks over. Of ze leren er de verkeerde dingen over. Ik weet eigenlijk niet wat ik erger vind: helemaal niet of wel, maar verkeerd.
En dat is allemaal zo vreselijk onnodig, want de kennis is er, kant en klaar voorverpakt als voorbeeld hoofdstuk voor een curriculum voor medisch studenten. En allerlei uitgaven van de WHO met kennis over alle aspecten van borstvoeding. Allemaal van deugdelijke wetenschappelijke referenties voorzien. En als bonus van ondergetekende nog een stukje over hoe lang de borstvoedingperiode kan duren. Speciaal voor de apotheker. En mocht er interesse zijn, dan verhuurt diezelfde ondergetekende zich graag als specialist-gastdocent om de opleiding aangaande borstvoeidng vorm te geven. Velen van uw collegae apothekers, apothekersassistenten, vroedvrouwen, verloskundigen, artsen en kraamverzorgenden gingen u al voor. Het is niet eng, ik heb geen dubbele agenda en ik bijt niet.
Eurolac Flits! met label en zoekterm aanname. Deze links leiden elk naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
WHO: 

• Infant and young child feeding: Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals (2009)
•  Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life (2002)
• Report of the expert consultation of the optimal duration of exclusive breastfeeding (2001), Geneva, Switzerland, 28-30 March 2001
• The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review (2001)
• Feeding and nutrition of infants and young children (2003)

C.G.A. van Veldhuizen-Staas: De duur van de borstvoeding periode in medisch/fysiologisch, cultureel- en historisch-antropologisch en biologisch perspectief. 2001, 2006

Profijt

Foto: Armin Shimerman als Quark verkoopt zelfs zijn grootmoeder als het maar profijtelijk is, in  Star Trek: Deep Space Nine (1993–1999)
Mijn trouwe lezers zullen wellicht versteld hebben gestaan van een extra bericht gisteren, maar niet van de inhoud ervan. Zo’n oproep in een vaktijdschrift triggert allerlei rode knoppen bij mij. Het is weekend, dus ik heb nog geen reactie van de redactie gehad op mijn ingezonden brief, maar ik ben wel benieuwd of ik die ga krijgen. Ik vermoed dat de redactie met het invullen van die pagina’s als lezerspubliek geen lactivisten op het oog had. En dat ben ik dus wel. Niet als ik met cliënten bezig ben, maar anders wel. Wie zoiets vraagt kan van mij een antwoord verwachten: werkt de WHO Code in de praktijk wel in het voordeel van de cliënt? Daar is niets precairs aan, beste redactie. Zorgverleners in de perinatale zorg hebben als professionele verantwoordelijkheid dat zij hun cliënten goede, wetenschappelijke gebaseerde en de gezondheid bevorderende informatie geven, zodat die cliënten vervolgens een geïnformeerde keuze kunnen maken. De WHO Code helpt hen daar juist bij. En dus komt die Code hun cliënten ten goede.
Reclame voor een inferieure keuze komt die cliënt niet ten goede. Dat geldt voor elk vlak van de gezondheidszorg. Reclame is namelijk geen informatie en het heeft niet de gezondheidsbevordering ten doel. Reclame en marketing hebben als enige doel het bevorderen van de verkoop; het leveren van profijt voor de fabrikant en zijn vriendjes. 

Gezondheidsinformatie gaat over de verschillende opties en de consequenties van die opties en hoe die verschillende opties kunnen worden aangepakt om tot een zo optimaal mogelijk effect te komen. Verschillende deskundigen en instellingen hebben dat soort informatie onderzocht en ontwikkeld en beschikbaar gemaakt. Zonder reclame, zonder cadeautjes en zonder pluimstrijkerij. Maar wel eerlijk en wetenschappelijk gebaseerd. Hieronder een lijst met wat titels voor vergelijkingen tussen borstvoeding en borstvoeding-vervangers, over het klaarmaken van kunstmatige zuigelingenvoeding, over indicaties voor het geven van wat anders dan moeders eigen melk en over de effecten op de volksgezondheid van de keuze voor zuigelingenvoeding. Gewoon wat licht leesvoer voor de zondag.
De WHO Code wordt vaak verkeerd begrepen. Vaak wordt, volkomen ten onrechte, gedacht dat de Code er is om kunstvoeding te verbieden en moeders die ervoor kiezen, of zich gedwongen voelen te kiezen, om geen borstvoeding te geven, zwart te maken. De Code is, helemaal in tegenstelling tot dat idee, juist bedoeld om de gezondheid van kinderen zoveel mogelijk te beschermen door ouders de mogelijkheid te bieden een eerlijke, goed geïnformeerde keuze te maken. Niet van de wijs gebracht door de loze beloften en pluimstrijkerijen van fabrikanten, rechtstreeks of via gebrainwashte zorgverleners, maar met eerlijke informatie.
Maar de Code alleen gaat er niet voor zorgen dat alle moeders die ervoor kiezen borstvoeding te geven dat ook daadwerkelijk doen en doen voor de periode die zij daarvoor in gedachten hadden. daarvoor is een tweede initiatief van de WHO en Unicef nodig: het Baby Friendly Hostpital Initiative (in Nederland ‘’Zorg voor Borstvoeding’’). Waar de Code de kans geeft een eerlijke keuze te maken, biedt het BFHI de mogelijkheid die keuze ook ten uitvoer te brengen. Ook hier weer zonder gouden bergen en hebbedingetjes, maar door kennis en vaardigheden. Bij de moeder en bij haar zorgverleners. Want een zorgverlener die zijn best doet om een moeder te voorzien van de informatie om een verantwoorde keuze te maken, moet daarna zorgen dat zij die keuze ook kan uitvoeren. Die zorgverlener moet daarvoor zijn stinkende best doen, moet het zich als zijn beroepseer verplicht zien om die moeder te helpen haar keuzes te maken en uit te voeren.
En wie heeft daar profijt bij? Wie moet dat in de praktijk ten goede komen? Het kind. Want al die campagnes, voorlichting, keuzes en steun zijn allemaal bedoeld om het kind een zo gezond mogelijke start in het leven te geven.
Nataal, hoe durf je daar eigenlijk een vraag van te maken voor zorgverleners in de perinatale zorg!
Literatuurlijst
Artsen nog steeds gevoelig voor marketing. (2011, december 22). Opgehaald van NU.nl: http://www.nu.nl/gezondheid/2699656/artsen-nog-steeds-gevoelig-marketing.html
Carletti, C., & Cattaneo, A. (2008). Home preparation of powdered infant formula: is it safe? Acta Pædiatrica, 97(8):1131-1132.
Hanson, L. (2007). The role of breastfeeding in the defence of the infant. In T. Hale, & P. Hartmann, Textbook of Human Lactation (pp. 159-192). Amarillo, TX: Hale Publishing, L.P.
Kenniscentrum Borstvoeding. (z.d.). De samenstelling van kunstvoeding en moedermelk vergeleken. Opgehaald van borstvoeding.com: http://www.borstvoeding.com/kindjeaandeborst/inhoud/algemeen1.html
Labiner-Wolfe, J., Fein, S., & Shealy, K. (2008 ). Infant Formula-Handling Education and Safety. Pediatrics, 122: S85-S90.
Smeets, A. (2012). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van borstvoeding? In F. Büchner, C. van Rossum, & C. Thijs, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.
UNICEF/WHO. (2006). Baby Friendly Hospital Initiative, revised, updated and expanded for integrated care, Section 1, Background and Implementation, Preliminary Version. Geneve: WHO.
van Rossum, C., Buchner, F., & Hoekstra, J. (2005). Kwantificering van de gezondheidseffecten van borstvoeding - Literatuuroverzicht en modelsimulatie. Bilthoven: RIVM.
Wemos. (2009, 12). De WHO-code voor babyvoeding. Opgehaald van wemos.nl: http://www.wemos.nl/01_ons_werk_eerdere_projecten_093a_who_code_babyvoeding.htm
WHO & Unicef. (2009). Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO/FCH/CAH/09.01; WHO/NMH/NHD/09.01. WHO.
WHO. (1981). International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneve: WHO.
WHO. (2003). Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneve: WHO.

Geachte redactie van Nataal

Extra editie!

In uw laatste uitgave vraagt u reacties op de discussievraag ''Werkt de WHO-code in de praktijk nog wel in het voordeel van de cliënt?'' Ik zal hier graag mijn antwoord op geven.
Ten eerste is de vraagstelling onduidelijk. Wie is de cliënt?
Als met ''de cliënt'' de zuigeling wordt bedoelt, dan is het antwoord volmondig Ja! De Code is opgesteld ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van zuigelingen over de hele wereld, inclusief de Westerse wereld. Over de hele wereld worden kinderen ziek, ernstig ziek en overlijden als gevolg van het niet krijgen van borstvoeding. Ook in de Westerse wereld. (zie onder andere hier voor berekeningen in Nederland (Smeets, 2012) (van Rossum, Buchner, & Hoekstra, 2005)). Voor een deel zijn die verschillen in gezondheidsuitkomsten te verklaren door de samenstelling van de melk als voedsel (de verschillende micro- en macronutriënten, hun chemische structuur en onderlinge verhoudingen en soortspecifieke nutriënten uniek voor humane melk), maar voor een flink deel ook door de manier waarop moedermelk het kind beschermt tegen infecties en door infectie overdraagbare ziekten (Hanson, 2007). Het adverteren voor deze optie is dus gewoon onethisch, want het zet aan tot ongezond gedrag. Als zorgverlener moet je dat niet willen en dus moet je je als zorgverlener gewoon houden aan de Code die dat soort marketing beperkt.

Ten tweede wordt in de vraagstelling geen referentie gegeven  voor de inhoud van de Code (WHO, 1981), noch voor besprekingen ervan (Wemos, 2009). De niet volledig ingelezen lezer moet dus in het duister tasten over wat de Code precies behelst. Dat is een strategisch handige zet om de uitkomst van een discussie te sturen naar een negatief antwoord. De Code wordt namelijk vaak misverstaan en aangezien voor een verbod op en verbanning van kunstvoeding in zijn algemeen. De hele formulering van de oproep tot deze discussie doet vermoeden dat het de bedoeling van de redactie is dat het tot een negatief antwoord komt. De formulering doet ook vermoeden dat niet de zuigeling als cliënt wordt aangemerkt, maar de moeder. Dat lijkt ook wel logisch, aangezien de moeder ook het primaire doel is voor de marketing van moedermelksubstituten.

Ten derde, en zeker niet het minst belangrijk, is de stellingname van het blad Nataal zelf, door de brede sponsoring ervan door, met name, de industrie die door de WHO Code in zijn marketing mogelijkheden wordt beperkt. Het is niet in het belang van een zo gesponsorde uitgave om zich te houden aan de WHO-Code. Daarmee vervalt de waarde van de vraag of de Code in het voordeel van de cliënten van de lezers van het blad werkt.

De WHO Code voor de marketing van moedermelk vervangende middelen schaadt op geen enkele wijze de belangen van zuigelingen of hun moeders. De Code beschermt hen tegen de invloed van marketing voor het aanschaffen van dingen die zij waarschijnlijk niet nodig hebben en dat onder valse voorwendselen en met onduidelijke, niet wetenschappelijk onderbouwde gezondheidsclaims. De WHO Code verhindert op geen enkele wijze de mogelijkheden van zorgverleners om hun cliënten goede, wetenschappelijk gebaseerde voorlichting te geven over vervangingsmiddelen voor borstvoeding en moedermelk of over het veilig klaarmaken ervan en voeden ermee.

Hanson, L. (2007). The role of breastfeeding in the defence of the infant. In T. Hale, & P. Hartmann, Textbook of Human Lactation (pp. 159-192). Amarillo, TX: Hale Publishing, L.P.

Smeets, A. (2012). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van borstvoeding? In F. Büchner, C. van Rossum, & C. Thijs, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.

van Rossum, C., Buchner, F., & Hoekstra, J. (2005). Kwantificering van de gezondheidseffecten van borstvoeding - Literatuuroverzicht en modelsimulatie. Bilthoven: RIVM.

Disclaimer

Als mijn intellectueel eigendom zal deze ingezonden brief ook worden gepubliceerd op mijn eigen websites en andere websites, indien daarom wordt verzocht. U heeft mijn volledige toestemming deze ingezonden brief in zijn geheel en onveranderd, voorzien van auteursnaam, via uw eigen kanalen te publiceren

Hard

Foto: Bruce Willis als John McClane gaat voor de vijfde keer maar niet dood in A Good Day to Die Hard.

‘’We weten het heus wel, maar de harde feiten kunnen behoorlijk confronteren.’’ En de link bij dit Twitterbericht verwees naar een rapport* van Save the Children dat stelt dat jaarlijks een 800.000 kinderlevens kunnen worden gespaard als alle kinderen binnen een uur na de geboorte de eerste borstvoeding krijgen. Het aantal gespaarde kinderlevens kan oplopen tot anderhalf miljoen** als alle kinderen ook de zes maanden daarna borstvoeding blijven krijgen, zonder ander voedsel of drinken, en als zij tot minimaal hun tweede verjaardag borstvoeding naast geschikte andere voeding krijgen. Deze cijfers betreffen alle kinderen over de hele wereld. Natuurlijk spelen de verdere levensomstandigheden ook mee en zal het overgrote deel van deze nu verloren kinderlevens niet in onze welvarende omgeving zijn geboren. Maar ook in het rijke westen sterven kinderen als gevolg van vermijdbare oorzaken. In een omgeving waar zo fervent veiligeheid op alle fronten wordt gepromoot en gepusht is het onvoorstelbaar dat de veiligheid van het voedsel van de meest kwetsbaren wordt afgedaan als een levensstijl keuze.
In Nederland overlijden elk jaar enkele tientallen kinderen aan wiegendood, en eveneens enkele tientallen aan kinderziektes. De bemoeienissen van de overheid om die cijfers omlaag te krijgen zijn onvermoeibaar en de gebruikte strategieën overschrijden nu en dan de fatsoensnormen door het demoniseren van ouders die de opgelegde regels niet opvolgen. In 2009 overleden 19 kinderen in Nederland met als doodsoorzaak wiegendood (dat komt overeen met elk 10.000ste levendgeboren kind). Dat zijn er natuurlijk 19 te veel. De overheid zet alles op alles om dat cijfer zo laag mogelijk te krijgen. Elk van de rest van de overige 9.999 die niet overleden moeten daarom onder bepaalde omstandigheden slapen, mogen onder geen beding op hun buik liggen, niet bij hun ouders in bed en voldoen aan nog een hele reeks andere voorschriften. Ouders worden letterlijk doodsbang gemaakt dat zij kindermoordenaars zullen worden als zij zich niet stipt aan deze lijst voorschriften houden.
Het aantal kinderen dat in Nederland overlijdt aan het niet krijgen van borstvoeding is ongeveer even groot als het aantal dat sterft aan wiegendood.

Stilte van de kant van de overheid.

 

O, er is wel een soort van algemene aanbeveling om borstvoeding te geven. Als het lukt. Als je wilt. Maar voel je niet verplicht, want we hebben hier prima vervangingsmiddelen. En we kunnen toch niet al die moeders dwingen om borstvoeding te geven voor die enkele tientallen die anders dood zullen gaan …

Hier dus geen dwingend opgelegde regels en voorschriften. Hier geen volledig zorgverlenersapparaat dat wordt getraind in het overbrengen van de boodschap en het onder bedreiging van demonisering afdwingen van het gewenste gedrag. Hier geen goed geolied systeem van ondersteuning, instructie en begeleiding. Hier blijft het bij een halfslachtige aanbeveling, een paar wettelijke ondersteuningen en een ‘’veel geluk ermee en zoek het verder zelf maar uit’’.
Dat is hard. De boodschap van die 800.000 kinderen dood door te laat beginnen met borstvoeding is ook hard, net als die van 1.500.000 kinderen dood door te weinig of te kort borstvoeding. Dat vraagt om harde maatregelen. Net zo hard als die voor het voorkomen van 19 gevallen van wiegendood per jaar.

Eurolac Flits! met label wiegendood, preventie, risico van geen borstvoeding. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
*) Save the children: Superfood for babies; how overcoming barriers to breastfeeding will save children’s lives, London, 2013
**) Dr Elizabeth Mason, WHO's Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development, in: Breastfeeding key to saving children’s lives: "It is estimated that around 35% of infants aged 0 to 6 months are exclusively breastfed in the world today. But if all babies and young children were breastfed exclusively for their first six months of life and then given nutritious complementary food with continued breastfeeding up to two years of age, the lives of an additional 1.5 million children under five would be saved every year."

Oud

Foto: Oliebollen in de maak
Als de aarde eenmaal de volledige toer om de zon heeft gemaakt, herdenken we de gebeurtenissen die tijdens die rondgang aan ons voorbij trokken en kijken we vooruit naar die van de volgende rondgang. We mijmeren wat over de cirkelgang van het leven, over dingen die voorbijgaan en zullen komen en nemen ons voor het allemaal beter te gaan doen. We hadden daar elke willekeurige dag voor kunnen nemen, want die cirkelgang is elk jaar gelijk. 365 en een beetje dagen na vandaag staan zon en aarde weer in exact dezelfde positie ten opzichte van elkaar en samen een fractie verschoven ten opzichte van onze melkweg en samen met die melkweg een fractie verschoven ten opzichte van de rest van het universum. Aan deze kant van de bol begint de winter, aan de andere kant de zomer en in het midden is het nooit zomer noch winter. Voor wie nog vele jaren in het vooruitzicht heeft was het verlopen jaar een eeuwigheid, voor wie de helft van zijn jaren is gepasseerd leek het pas vorige week dat dat laatste jaar begon. Maar omdat we nu eenmaal eens per jaar willen mijmeren is deze dag daar net zo goed voor als elke andere, dus zet ik mij nu ook eens aan het mijmeren.

Terugkijkend op het afgelopen jaar, maar dan toegespitst op mijn vakgebied. Bovenop de stapel ligt dan dat serieuze verzoek om bij te dragen aan de financiële ondersteuning van het uitbannen van kindersterfte in met name Afrika. De kindersterfte in Afrika is schrijnend en in het overgrote deel van de gevallen totaal onnodig. Een flink deel van de ellende word veroorzaakt door de constante staat van oorlog tussen landen, naties en stammen of andere etnische groeperingen. De desolate toestand waarin veel volkeren van Afrika werden achtergelaten door Europese mogendheden na decennia- en eeuwenlange koloniale onderdrukking en uitbuiting is daaraan mede debet. Dat veroorzaakt voedseltekorten en verstoring van voedselvoorziening voor en door de lokale bevolking. Giet daaroverheen een scherpe saus van religieus fanatisme van christelijke en moslimzijde, gekruid met een stevige dosis fatalisme, die allerlei schadelijke en ongezonde regels geeft, waardoor ziekte en verminking hoogtij vieren en overlevingskansen voor de allerkleinsten verkleinen.

Multinationals die laatste reserves opeisen en met geweld opeisen en ervoor in de plaats armoede, ziekte en vervuiling achterlaten, samen met andere multinationals, die hun inferieure producten met misdadige marketingpraktijken slijten aan mensen die ze niet kunnen betalen en er ziek van worden, maken de ellende compleet. En dan sussen wij ons collectieve geweten met de gedachte dat de 12 miljoen die een radio-actie oplevert de uit deze ellende cocktail voortkomende kindersterfte zal tenietdoen. Serieus? Wie deze bedenkingen laat horen en de actie met kritische blik bekijkt wordt als spelbreker en zwartkijker terzijde geschoven. Serieus!

Ai-ai, wat een ellende in mijn mijmeringen. Een eindje verder terug dan, dat is vast positiever: een elke twee jaar terugkerend congres met een eraan verbonden prijs. Een prijs voor inzet voor de bevordering en ondersteuning van borstvoeding. Helaas werden met mij velen in mijn vakgebied ook daar niet vrolijk van. De genomineerden waren instellingen en geen individuen. Meer nog, het waren instellingen waarvan gewoon mag worden verwacht dat ze goed bezig zijn aangaande borstvoeding. Waar bij twee van de genomineerden enkele individuen zich extra hadden ingezet om hun instelling goed voor borstvoeding te laten zijn, konden die nominaties nog worden gehonoreerd. De derde genomineerde was het Voedingscentrum. Die van ‘’Eerlijk over eten’’. Die in hun voorlichting over voeding voor zuigelingen en peuters met wetenschappelijk totaal achterhaalde adviezen komen. En vooral: die sterke banden hebben met de voedingswaren industrie. Niet wetenschappelijk gefundeerde advisering en daardoor borstvoeding ondermijnend, en niet onafhankelijk van partijen die financieel voordeel hebben bij minder borstvoeding.

Het meest pijnlijke was nog wel dat de nominaties dit jaar waren neergezet door de organisatie die ook het congres realiseert: de SBO, Samenwerkende Borstvoeding Organisaties. Vrijwilligers- en beroepsorganisaties middenin het werkgebied borstvoeding. Ieder op een of andere manier in hun statuten, doelstellingen of ethische codes verbonden aan het ondersteunen, bevorderen en beschermen van borstvoeding in naleving van de WHO Code, de Innocenti Declaration en het BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative, Zorg voor Borstvoeding). Serieus? Ja serieus, dezelfde organisaties die later in het jaar de hierboven besproken actie met enthousiasme zouden ondersteunen.  Protesten leiden tot afweer en beschuldigingen van ‘’roomser dan de paus’’ te willen zijn. Uiteindelijk meende zelfs de directeur van het Voedingscentrum persoonlijk aan de klagers een brief te moeten sturen waarin onder andere werd aangedrongen op het verwijderen van protesterende uitingen op het internet aangaande nominatie en prijsuitreiking aan het Voedingscentrum. Serieus droevig werden wij ervan.

Was er dan op borstvoeding gebied helemaal niets leuks te herinneren? Ja, gelukkig zijn er al die moeders en kinderen die met of zonder problemen enthousiast borstvoeding doen en erover praten, mailen en socialnetwerken. En alle mensen de hen daar vrijwillig of professioneel bij helpen. Veel productieve discussies online over borstvoeding in het openbaar, borstvoeding na de eerste paar maanden en de keuze die ouders maken over de voeding van hun kinderen en de steun en tegenwerking (allebei bij elke keuze die ze maken) die ze daarbij ondervinden. En de lancering van een mooie DVD over borstvoeding na de eerste maanden*. En een handig en mooi boekje over het combineren van borstvoeding en een baan**.
Alles bij elkaar toch wel een goed moment voor nog een oliebol en appelbeignet en een toast op het afgelopen borstvoedingjaar. We maakten de tongen los en lieten de moedermelk rijkelijk stromen. Proost! Op een goed uiteinde.

INNOCENTI DECLARATION: On the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. online
WHO Code, beschreven en verklaard op borstvoeding.com

The Baby-Friendly Hospital Initiative
*) Tiet Zat. Een uitgave in opdracht van Kenniscentrum Borstvoeding
**) Borst en Baan

Drie

Foto: De drie Musketiers (Charlie Sheen als  Aramis, Kiefer Sutherland als Athos en Chris O'Donnell als D'Artagnan) gedrieen één in The Three Musketeers (met Oliver Platt als vierde musketier Porthos)
Alle goeie dingen gaan in drieën, daarom vandaag de derde in de reeks één-twee-drie. Eén was de twee-eenheid, de symbiose van moeder en kind. Twee ging over twee tips om met verve de borstvoeding-tango met zijn tweetjes te dansen. Drie geeft drie basiswetten voor de zorg voor een pasgeboren kind: 1: geef de baby te eten. 2: Stel de melkproductie veilig. 3. Stel de borstvoeding veilig. En een paar aanwijzingen voor als met name 2 en 3 problemen geven.

1. Geef de baby eten. 

Het lijkt een open deur, want is dat niet juist waar alle strijd over bijvoeding altijd over gaat. Ja, maar die strijd is er omdat het zo vreselijk belangrijk is dat een baby eet. Een gezonde, op tijd en zonder complicaties geboren baby heeft weliswaar een flinke reserve aan voedsel en vocht en hij zal heus niet dood gaan als hij de eerste paar dagen nauwelijks iets binnenkrijgt. Een baby wordt zelfs geboren met ingebouwde beveiligingssystemen voor als er zich direct na zijn geboorte een ramp zou voordoen en er geen eten beschikbaar is. Hij gaat over op het noodaggregaat en sluit alle systemen af, behalve die voor minimaal levensonderhoud. Hij gaat letterlijk in de stand-by modus en sluit zich af. Hij gaat slapen, houdt zich stil, reageert nauwelijks op prikkels, geeft geen hongersignalen, en verbruikt zo min mogelijk energie. Hij blijft in leven, maar daar is alles mee gezegd. Hij groeit niet, valt zelfs af, en ontwikkelt niet. Bij een beetje eten is het beeld iets rooskleuriger, maar het blijft bij het in stand houden van het leven zonder groei en ontwikkeling.
Geef de baby eten is dus de eerste wet. Liefst moeders eigen melk aan de borst. Als dat niet kan of onvoldoende is, moeders eigen afgekolfde melk, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als er niet genoeg van de eigen melk is, dan de melk van een andere moeder, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Bij gebrek aan menselijke melk kunstvoeding van welk merk ook (de kwaliteitsverschillen zijn marginaal zo al bestaand bij regulier in de winkel verkrijgbare merken), ook weer aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als de nood hoog is en geen menselijke melk of kunstvoeding voorhanden of verkrijgbaar kan zelfs gewone melk, met water, een schepje suiker en een scheutje olie, gebruikt worden*. Dit laatste alternatief is enkel bedoeld als noodoplossing voor korte tot zeer korte duur tot een beter geschikte vervanger voorhanden is.

2. Stel de melkproductie veilig.  

In het kader van regel 1 is moedermelk de preferabele voedingskeuze, dus terwijl de baby van eten wordt voorzien, wordt aan het veilig stellen van deze eerste voedselbron gewerkt. De meeste melk wordt gemaakt wanneer het meeste melk wordt gevraagd. De borsten moeten voor een optimale productie zo vaak mogelijk worden gestimuleerd. De eerste optie voor stimulatie is een frequent (minimaal 12/24uur, liever vaker) en effectief drinkende baby. een niet effectief drinkende baby wordt ondersteund door masseren tijdens het drinken (diepe borstcompressie**) en wisselvoeden (elke voeding komt elke borst minimaal 2 keer aan de beurt). Zolang er nog onvoldoende melk is wordt extra melk bij voorkeur aan de borst bijgegeven voor extra stimulatie en voor het voorkomen van verwarring van technieken. Als dit nog onvoldoende werkt, of niet goed kan worden toegepast, is frequent kolven de volgende stap. In de eerste dagen postpartum is afkolven met de hand het meest effectief, zodra de melk minder kleverig wordt en in grotere hoeveelheden komt, kan een dubbelzijdige elektrische kolf in combinatie met massage beter werken.
Wanner vaak en goed voeden en kolven niet snel tot verbetering van de melkproductie leiden is medicinale ondersteuning aangewezen. Keuzemogelijkheden zijn kruiden of reguliere medicijnen. De kruiden zijn fenegriek (zet aan tot meer afgifte van prolactine) en galega (zet aan tot grotere groei en aanleg van melkklierweefsel), eventueel ondersteund met gezegende distel. De medicijnen zijn medicijnen met als bijwerking de afgifte van extra prolactine. Het zijn vooral sommige psychofarmaca en maagmedicijnen die deze bijwerking hebben. Omdat psychofarmaca te veel andere bezwaren hebben, valt de keuze eerder op de maagmiddelen, met name domperidon. Dit middel wordt gewoonlijk ingezet bij misselijkheid en zorgt voor een snellere passage van het voedsel door de maag. Het gebruik via de mond door gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijd zonder bestaande hartproblemen is zonder gevaar voor hun gezondheid of die van de baby.
Wanneer ~zeer frequent~ en ~effectief~ de borsten legen en ondersteuning met medicijnen en/of kruiden niet tot een volle melkproductie leiden, moet worden aangenomen dat dat er niet meer inzit en dat voor de verdere periode van volledige borstvoeding meer of minder vervangende melk nodig is. Zie voor opties regel 1. Onthoud dat, hoewel in principe elk lichaamsonderdeel goed hoort te functioneren, bij sommige mensen sommige onderdelen dat niet doen. Sommigen kunnen niet goed horen of niet goed zien, anderen kunnen niet goed melk maken.

3: Stel de borstvoeding veilig.  

Uiteindelijk wil iedereen het liefst zorgeloos aan de borst voeden en gevoed worden. Terwijl de baby eten krijgt en de melkproductie veilig wordt gesteld, wordt daarom ook aan dat 'simpele' en 'vanzelfsprekende' voeden gewerkt. Als een baby honger heeft gehad en op stand-by is geweest, moet hij waarschijnlijk eerst groeien en aansterken om zelfstandig voedsel binnen te kunnen krijgen. Technieken zijn in die periode van minder belang dan eten binnen krijgen op welke manier ook. Het is wel handig wanneer zoveel mogelijk verwarrende technieken kunnen worden vermeden. Aan de borst bijvoeden, mee masseren en andere technieken om te zorgen voor een vlotte melkstroom hebben daarom de voorkeur boven alle andere manieren van bijvoeden. Maar als dat voor moeder en/of kind te veel stress of prestatiedwang geeft, zijn er alternatieven zoals cupvoeden, vingervoeden of zelfs flesvoeden***. Wanneer een kind sterker wordt kan hij volkomen vanzelfsprekend zelf een goede techniek ontwikkelen. Voor kinderen die dat niet doen of op andere manieren zijn bijgevoed, kan worden begonnen met Biological Nurturing als manier en houding van aanleggen. In deze houding heeft de baby de meeste controle over wat hij doet en werken zijn reflexen voor het zoeken naar, aanhappen van en drinken aan de borst het beste. Als het drinken aan de borst problemen geeft, zoek dan eerst of er lichamelijke oorzaken voor zijn, zoals een afwijkende anatomie van de mond. Als die er niet zijn, of goed worden behandeld, kan alsnog met het aan de borst drinken worden begonnen.

Sommige kinderen die een erg moeilijke start hebben gehad, blijven moeite houden met drinken aan de borst. Hun techniek wordt nooit optimaal of ze blijven hulpmiddelen nodig hebben. En sommige moeders kunnen niet genoeg melk maken, maar kunnen wel volledig borstvoeding blijven geven. En andere moeders hebben genoeg melk, maar hun baby krijgt het maar niet voor elkaar om die aan de borst te drinken. Er zijn meer wegen die naar Rome leiden en elke weg is goed als die goed gekozen of bewegwijzerd is en met liefde gelopen wordt.

*) WHO: How to Prepare Formula for Bottle-Feeding at Home
**) In: Toeschietreflex. Online op euroac.net
***) Therapeutisch flesvoeden zoals beschreven in de laatste alinea van deze Eurolac Flits
Eurolac Flits! met label plan B, met titel Plan B. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
Plan B op eurolac.net
Newman J: Domperidon. online op borstvoeding.com

Krom

Foto: Jörgen Raymann redeneert met zijn alter ego Tante Es over wassen en kleur.
Sommige mensen kunnen zo krom redeneren dat er geen speld tussen te krijgen is. Politici zijn daar soms goed in. In eigen Haagse kringen kenden wij het gebleekte fenomeen dat zo krom redeneerde dat het voor veel mensen alweer recht leek en hij veel stemmen vergaarde. In de Verenigde Staten redeneert op dit moment een stel politici met elkaar zo krom dat zelfs sommige slachtoffers van hun redenaties de kromming niet meer zien en op hen zullen gaan stemmen. Ook over zuigelingenvoeding wordt heel wat af geredeneerd en veel ervan is krom en soms verbijsterend krom. Zo krom en verdraaid dat er nergens een recht plekje te vinden is waar een speld tussen kan. Voor een deel komt dat voort uit verwarring tussen feit en opinie, tussen rede en emotie.
Dit fenomeen komt vooral voor in discussies over kunstvoeding. Iemand had in haar FaceBook status opgemerkt: […] staan er ineens 2 proefverpakkingen Nutripiep standaard1 en H.A1 op de kast achter de weegdame. Pontificaal in het zicht. #dikkeFail Dus ik heb er wat van gezegd tegen de WVK en haar reactie was: Dat krijgen we van de verloskundige, en weegdame had het nog niet opgeruimd […]. Dit was deze moeder opgevallen, omdat zij weet dat reclame voor kunstvoeding nr. 1 verboden is. De discussie die zich vervolgens ontwikkelde dreef volkomen af van het onderhavige onderwerp (het wettelijk verbod op reclame voor een product dat het risico op minder goede gezondheidsuitkomsten vergroot) en in de richting van proefzakjes die verloskundigen bij zich hebben voor noodgevallen tot moeders die zeggen dat zij  worden aangevallen op hun moederschapskwaliteiten omdat ze kunstvoeding geven.
De kromme redenering was dat reclame voor kunstvoeding nodig is omdat moeders anders geen informatie kunnen krijgen over het kiezen en gebruik van kunstvoeding. Deze opmerking maakt overigens wel duidelijk waarom het goed is dat reclame aan banden wordt gelegd, want reclame werkt gewoon. In dit geval werkt reclame zo goed dat mensen geloven dat zij via reclame goede informatie kunnen krijgen over welk product zij moeten kiezen voor het dagelijks voeden van hun kind. Kennelijk werkt reclame zo goed dat mensen werkelijk denken dat wat er in reclame wordt gezegd waar is. Feitelijk waar. Echt waar, want die domme gansjes van moeders en die vertrouwenwekkende mannenstem in de reclame zeggen het. Dat moet waar zijn, net zo goed als de claims van wasmiddelen wel waar moeten zijn als Jörgen Raymann of Jochem van Gelder dat vertellen in een reclamespotje. Of die claims van tandpasta als die worden gebracht in artistiekerige opnames van acteurs die doen alsof ze zorgverleners zijn of de claims van cholesterolverlagende margarine als La Bloemen dat propagandeert. Of zijn het meer aankoopbevorderende kreten zonder enige relatie tot de werkelijkheid?
Reclame werkt. Reclame is duur en goed verdienende bedrijven zouden al dat geld voor reclame niet uitgeven wanneer ze niet zeker zouden zijn van het op zijn minst terugverdienen van dat geld, maar hoogstwaarschijnlijk terugkrijgen in een veelvoud ervan. A-merken zijn niet duurder omdat ze beter zijn (wat de fabrikanten het publiek middels de reclame wel wil doen geloven), maar omdat er reclame voor wordt gemaakt. Dure reclame, die wel ergens door betaald moet worden. Huismerken en B-merken zijn niet goedkoper omdat ze minder goed zijn, maar omdat er minder of geen reclame voor wordt gemaakt. Blinde smaaktesten laten keer op keer zien dat het meestal niet de A-merken zijn die als beste uit de bus komen.
Het verbod op reclame voor zuigelingenvoeding is bedoeld om kinderen en hun gezondheid te beschermen. Net als het verbod op reclame voor roken en de beperkingen voor reclame voor alcohol en snoep. De wetgever wil voorkomen dat kinderen onnodig worden opgezadeld met ongelukkige keuzes die hun ouders maken. Want hoe je het ook wendt of keert, kinderen die geen borstvoeding krijgen hebben een significant groter statistisch risico van ziekte op korte en lange termijn. Dat is misschien geen leuke boodschap voor ouders die voor borstvoeding kozen en het niet voor elkaar kregen en al helemaal niet voor ouders die om te beginnen tegen borstvoeding kozen. Maar hoe onaangenaam ook, het is de simpele feitelijke, waarheid. Geen opinie, geen opvatting, geen evenwaardige keuze. Geen gezondheidsclaim in een vrolijke reclame. Geen gedraai en kromme redenatie.
Het verbod op reclame voor zuigelingenvoeding is ook niet meer dan dat. Het is geen verbod op het kopen, verkopen van of voeden met borstvoeding vervangingsmiddelen. Het is geen statement om ouders die om welke reden dan ook kunstvoeding geven een zegel van slecht ouderschap te geven. Niets van dat al. Welke voeding een kind uiteindelijk krijgt is en blijft de keuze van de ouders. In alle vrijheid en zonder represailles. En dus ook zonder de noodzaak om zich in bochten te wringen met kromme redenaties en goedpraterij.
Eurolac Flits! met label WHO, reclame, kunstvoeding

Kunst

Foto: Natalie Portman als
Nina Sayers / The Swan Queen in Black Swan: kunst in kunst in kunst: grime en kostuum maken een andere werkelijkheid van de actrice die met haar spel een andere werkelijkheid maakt van een verhaal waarmee schrijvers, choreografen en componisten andere werkelijkheden maakten van een waarheid.
Kunst heeft vele vormen. Literatuur, muziek, film en fotografie, dans, schilderijen en beeldhouwwerken, keramiek, ijs- en zandsculpturen. Op een bepaalde manier is kunst een manier om de werkelijkheid aan te passen en als een nieuwe werkelijkheid te presenteren. Soms is het enige doel de zintuigen en het esthetisch gevoel te strelen, soms probeert de kunstenaar de kijker, lezer of luisteraar een waarheid achter de werkelijkheid te tonen. Sommige kunst wil slechts een glimlach en een goed gevoel geven, andere kunst wil aan het denken zetten.
Naast Kunst is er ook kunstig, gekunsteld en kunstmatig. Die hebben allemaal toch een minder positieve uitstraling. Kunstig zeg je van iets dat wel knap is gedaan, maar toch verder weinig waarde heeft in de zin van schoonheid of waarheid. Gekunsteld zeg je van iemand die interessanterig probeert te doen en zich verbergt achter maniertjes. Kunstmatig is nagemaakt om door te gaan voor echt. Of voor beter dan echt. Nylon werd gebruikt om zijde na te maken, zodat alle vrouwen ‘’zijden’’ kousen konden dragen. Het was goedkoper voor de fabrikant en leverde hem veel meer op. Er werden allerlei interessante en kunstmatige voordelen aan gehangen zodat mensen echt gingen geloven dat ze een goed product hadden. Ondertussen was en bleef het namaak en een aantasting van de reserves van de aarde en een bron van vervuiling door het vervaardigingsproces.
Deze gekunsteld kunstige kunst heeft vooral in de voedingsmiddelenindustrie een grote vlucht genomen. De grootste lol en het meeste profijt beleefden de fabrikanten misschien wel aan het vermaken van afval- en restmaterialen tot kunstmatige voedselvervangers met het predicaat gezond. De vervangers voor dierlijke vetten en natuurlijke suikers hebben dit gesublimeerd, op de voet gevolgd door geur, kleur- en smaakstoffen-rijke producten en voedsel dat nauwelijks meer bederft. Met hulp van tot kunst verheven marketing kregen ze het voor elkaar om artsen en voedingsdeskundigen ervan te overtuigen dat deze kunstmatige voedselvervangers hoogwaardige voeding zijn die zelfs gezonder zou zijn dan de natuurlijke tegenhangers waarvan ze waren nagemaakt. De wereldwijde pandemische vetfobie is er één resultaat van; de massale verheerlijking van light een andere. De invloed die deze fabrikanten hebben op de volksgezondheid (via beïnvloeding van individuele zorgverleners, beroepsorganisaties en beleidsmakers) is vergelijkbaar met die van de farmaceutische industrie.
De zorgverleners, beroepsverenigingen en beleidsmakers nemen de kunstmatige waarheid die hen op kunstzinnige wijze door de fabrikanten en hun marketeers wordt aangeboden voor waar aan, accepteren deze kunstmatige waarheid als werkelijkheid en geven die door aan hun cliënten. Zo worden fabrikanten van plastic voedsel partners van de overheid en semioverheidsinstanties in programma’s die de volksgezondheid moeten bevorderen. Zo geraffineerd is deze vorm van kunst dat zelfs de WHO valt voor de kunstmatige vetfobie en dat de Nederlandse Samenwerkende Borstvoedingsorganisaties een sterk met de voedingsmiddelenindustrie verweven Voedingscentrum nomineert voor een borstvoedingprijs. Als ik een voedingsmiddelen fabrikant en vooral as ik een kunstvoedingsfabriaknt was, lag ik nu onder de tafel te rollen en te gillen van het lachen tussen het tellen van mijn geld door.
Over margarine en andere plastic voedingsmiddelen. Warriors for health - Free people agency
Amsterdam in zee met producent junkfood in gezondheidsprogramma
Eurolac Flits! met label reclame

Leeuwen met lammetjes, en papieren tijgers

Foto: papieren tijger
Organisaties voor volksgezondheid bevordering zoals de WHO, artsenorganisaties en overheden over de hele wereld  zijn het met elkaar eens over wat de zuigelingenvoeding van eerste keuze is. Zij dragen dit ook ijverig uit en bombarderen (aanstaande) ouders met promotie campagnes en materialen. Prachtig. Maar werkt het wel? Worden de doelen wel bereikt? De WHO stelt dat voor elk kind ter wereld het een grondrecht is om zijn eerste zes levensmaanden uitsluitend borstvoeding te krijgen en vervolgens tot minstens zijn tweede verjaardag, maar liever langer, borstvoeding naast geschikte andere voeding. Artsenorganisaties en overheden zijn het daar over het algemeen wel min of meer mee eens, hoewel ze twee jaar meestal wel aan de zeer ruime kant vinden.
Overheden maken wetten en geven geld aan organisaties die er dan maar wat mee moeten doen. De wet- en regelgeving is in de meeste westerse landen summier en staat bloot aan hevige lobby praktijken van degenen die financieel belang hebben bij nog minder strikte wetgeving. Artsenorganisaties schrijven standpunten, richtlijnen en aanbevelingen. Vervolgens laten ze zich scholen en voorlichten door de fabrikanten van kunstvoeding. Ik denk dat de papieren tijgers van de richtlijnen en protocollen worden gebruikt als waaiers om zich tijdens die welvoorziene en vrijwel gratis bijscholingen koelte toe te wuiven.
De kinderen en hun moeders, ondertussen, naar buiten gebonjourd door het wapperen van de papieren tijgers, staan bloot aan de dreiging van geldwolven die zich vermommen als beschermer en weldoener. Lekker gemaakt door de enthousiaste verhalen tijdens de zwangerschap beginnen ze aan borstvoeding om al snel te merken dat ze er alleen voor staan. Verder dan zeggen dat borstvoeding zo belangrijk is komen veel zorgers niet. De promotie keert zich tegen ze en tegen hen die de promotie uitvoerden en moeders worden boos. Ze voelen zich gedwongen borstvoeding te geven, maar komen van een koude kermis thuis als het hen vervolgens niet lukt, en hulp niet beschikbaar of niet effectief is.
De Cochrane Collaboration heeft een grote stapel onderzoeken (52 studies, 21 landen, 56.000 vrouwen), over wat nu adequate zorg bij borstvoeding is, bestudeerd en vergeleken . Alle vormen van extra ondersteuning buiten de normale postnatale zorg leiden tot langer exclusief en langere duur van borstvoeding. Het maakte daarbij niet uit of die extra aandacht kwam van professionals of van moeder-tot-moeder vrijwilligers. Het maakte wel uit of het in persoon of via de telefoon ging waarbij de resultaten voor in persoon begeleiding beter waren. Wanneer er alleen ondersteuning werd geboden indien en wanneer vrouwen daarom vroegen waren de resultaten veel minder positief dan wanneer er regelmatig terugkerend, voorspelbaar en gepland zorg wordt geboden.
In die onderzoeken werd uiteraard uitgegaan van zorg die werd gegeven door mensen die, professioneel of als vrijwilliger, hun zaakjes goed op orde hebben en weten waarover ze het hebben. Voorspelbare, geplande en terugkerende zorg bij borstvoeding werkt natuurlijk alleen als er ook goede informatie wordt gegeven en de zorgverlener weet hoe borstvoeding werkt, uitgaat van probleem preventie, en probleem oplossingen biedt met behoud van borstvoeding. Papieren tijgers zijn tandeloos. Leeuwen die zich aanbieden als geliefde van de lammeren zijn sprookjes. Moeders moeten tijgermoeders zijn, die hun eigen kind met hand en tand verdedigen en goede zorg eisen.
Renfrew MJ, McCormick FM, Wade A, Quinn B, Dowswell T: Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 5
Eurolac Flits! met label zorgverleners, begeleiding, informatie

Roodkapje

‘’Mijn baby eet me op’’, eerste deel in een serie ''Sprookjes en bakerpraatjes over borstvoeding''.
Foto: Amanda Seyfried als Valerie (Roodkapje), Billy Burke als Cesaire, haar vader en naar op 't eind blijkt de Boze Wolf in de vorm van een weerwolf, en Virginia Madsen als Suzette in Red Riding Hood
''De diversiteit van zoogdiersoorten is bewijs van het succes van lactatie als een evolutionaire strategie. Hoewel de duur van de lactatie in relatie tot de duur van de dracht aanzienlijke verschillen vertoont tussen altriciale en precociale zoogdieren (nestblijvers resp. nestvlieders), hebben de pasgeborenen van elke zoogdiersoort melk nodig in de vroege stadia van ontwikkeling. De voordelen van deze aanpassing moeten daarom zwaarder wegen dan de nadelen. De kosten voor de moeder echter kunnen hoog zijn. Bij de meeste zoogdieren induceert de druk van de lactatie een grotere verandering in het energiebudget dan op enig ander moment in het leven voorkomt en de calorische stroom kan twee- tot drievoudig toenemen.'' Deze inleiding van Prentice & Prentice (1988) doet het ergste vermoeden. Moeders worden door borstvoeding te geven zo zwaar belast als ze in geen enkele andere levensfase zullen worden belast. De baby als schattig monster dat zijn moeder volledig leegzuigt en als vaatdoek achterlaat. Voor veel vrouwen lijkt het ook inderdaad zo te voelen.
Toch, als we objectief naar de echte cijfers kijken, valt het allemaal erg mee. Op basis van uitgebreid literatuuronderzoek en ingewikkeld rekenwerk komen de opstellers van het FAO/WHO document over energiebehoefte tot de conclusie dat tijdens de periode van volledig borstvoeding geven vrouwen een 500 calorieën extra nodig hebben per dag. Dit getal geldt voor vrouwen die met een gezond gewicht aan de zwangerschap zijn begonnen en normaal, in elk geval niet te weinig, zijn aangekomen en in een verder goede voedingstoestand verkeren. Wat moet je eten voor 500 calorieën? 100 gram chips doet het al of een kleine 100 gram cashewnoten. Maar ook 2 boterhammen met boter en dik kaas of een boterham met pindakaas en banaan en een boterham met kaas. Of 4 appels. Dat s niet zo heel erg veel, zeker niet als je het over de dag verdeelt.
Maar zijn calorieën (of joules) de enige manier om energie te meten? Zouden moeders die zich leeggezogen voelen het misschien over een andere soort energie hebben? Dat zou zo maar eens kunnen. De Boze Wolf die Roodkapje belaagt zou wel eens in een heel andere vorm blijken te kunnen toeslaan. Borstvoeding geven en moederschap vreet namelijk ook en misschien wel vooral psychische en emotionele energie. Je moet niet alleen als moeder van je eigen lijf geven (je bloed omzetten in melk) maar ook van je eigen Ik. Je moet er ‘’zijn’’ voor je kind, met je hele hart en ziel. De focus van je bestaan wordt verschoven van jezelf naar een ander. Dat geheel wordt dan nog op smaak gebracht met een vleugje perfectionisme in de drang om de perfecte moeder te willen zijn, maar ook de perfecte werkneemster of vakvrouw en de perfecte echtgenote of minnares. En een perfect sociaal leven aan de gang houden. En ergens nog wat tijd voor jezelf inbouwen, quality-time wel te verstaan, want voor meer heb je de tijd niet meer. Of de energie.
Prentice AM en Prentice A: Energy Costs of Lactation. Annual Review of Nutrition, 1988, Vol8:63-79
FAO Corparate Document Pepository: energy requirements of lactation. In: Human energy requiremnents; Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation (2001)<ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/y5686e00.pdf>

Afvalrace

Afbeelding: groeidiagram van de eerste 10 dagen (meisje) op basis van de gegevens van de WHO Universele groeistandaarden.
Naast het vaststellen van de aanwezigheid alle tien vingers en alle tien tenen lijkt het bepalen en volgen van het gewicht van en pasgeboren baby het belangrijkste te zijn aan het begin van een nieuw leven. Zo belangrijk dat dat geboortegewicht, anders dan de gecertificeerde aanwezigheid van alle 20 uitsteekseltjes, op veel geboortekaartjes verschijnt.
Op het babyvolgsysteem van de verloskundige en de kraamzorg heeft het gewicht een eigen kolom, naast wat er in en uit de baby is gegaan. Tot op de gram nauwkeurig wordt het geboortegewicht, gemeten binnen een uur na de geboorte als het even kan, prominent op de kaart gezet en vervolgens wordt er dagelijks of om de dag gemeten of en welk verschil er in dat getal is opgemeten. later wordt er om de week, nog later om de paar weken en tot slot om de paar maanden en de paar jaar gemeten.
Groei wordt vaak gezien als de belangrijkste maatstaf voor gezondheid. En als maatstaf voor een goed gevoed kind. Men verwacht dat een kind eerst afvalt en vervolgens gaat groeien. De universele groeistandaarden van de WHO zijn het daarmee eens: in de eerste 24 is er sprake van een licht gewichtsverlies, waarna direct de groei begint en het kind binnen enkele dagen weer terug is op het geboortegewicht en verder gaat met heel hard groeien. (De kaart op de afbeelding is voor meisjes; jongens vertonen hetzelfde beeld, maar zijn gemiddeld een klein beetje zwaarder.) Deze gegevens zijn afkomstig van kinderen (van elk continent een flinke onderzoeksgroep) die optimaal aan de borst gevoed worden: vanaf de geboorte dicht bij de moeder en frequent aan de borst. (Frequent betekent hier een boel meer dan elke drie uur!).
In de dagelijkse praktijk zien we kinderen die veel meer, veel langer afvallen en er veel langer over doen om weer op gewicht te komen. De vuistregel is afvallen tot dag 3, maximaal tussen 7 en 10%, weer gaan groeien vanaf dag 5 en terug op het geboortegewicht na 10-14 dagen. Dat is ongelooflijk meer en langer dan de WHO standaarden en zelfs deze ruime interpretaties leiden tot veel paniek en onnodig bijvoeden met niet humane melk aan kinderen die borstvoeding krijgen.
Flaherman et al constateerden dat aan het gewichtsverlies in de eerste 24 uur kan worden afgeleid hoe veel het kind zal gaan afvallen en zij bevelen aan om dat dan als leidraaad te gebruiken om de moeders van deze kinderen extra borstvoeding begeleiding te geven. Inderdaad zal bij veel kinderen het uiteindelijke te grote en te langdurige gewichtsverlies worden veroorzaakt door sub-optimale borstvoeding routines en technieken. Maar een kind dat in de eerste 24 uur al veel afvalt (in dit onderzoek meer dan 4%) toont die daarmee wel een te kort aan voeding? Is dat mogelijk om binnen 24 na de geboorte enkel door te weinig voeding al zo veel gewicht te verliezen?
Onderzoeken van Chantry c.s. en Mulder et al laten een duidelijk verband zien tussen de vochtstatus van de moeder voor en tijdens de baring, de hoeveelheid urine en ontlasting die werd geloosd door het kind en het initiële gewichtsverlies. Toediening van vocht tijdens de baring (in combinatie met andere ingrepen die de vochtbalans verstoren en tot maternaal vocht vasthouden kunnen leiden) verstoort ook bij het kind de vochtbalans, wat leidt tot oedemateuze kinderen. Dit overtollige vocht wordt in de eerste 24 uur geloosd, wat leidt tot het gemeten gewichtsverlies. Wanneer dit niet wordt onderkend, kan dit uitplassen van overtollig vocht leiden tot onnodig bijvoeden en daarmee tot verstoring van het op gang komen van de borstvoeding en verstoring van de integriteit van de neonatale darm.
Bij een kind dat al in de eerste dag, twee dagen erg veel afvalt, moet dus altijd ook worden gekeken of hij veel heeft geplast. Als dat zo is, is er geen sprake van energieverlies en is bijvoeding overbodig. Ondertussen is natuurlijk altijd een goed idee om moeder en kind na de geboorte dicht bij elkaar te houden, met veel huidcontact en vaak voeden om energieverlies door afkoeling, stress en, ja ook te weinig eten, te voorkomen. Gewoon voor de zekerheid.
Flaherman VJ, Bokser S, Newman  TB: First-Day Newborn Weight Loss Predicts In-Hospital Weight Nadir for Breastfeeding Infants. Breastfeeding Medicine. August 2010, 5(4): 165-168. doi:10.1089/bfm.2009.0047.
Chantry CJ, Nommsen-Rivers LA, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG: Excess Weight Loss in First-Born Breastfed Newborns Relates to Maternal Intrapartum Fluid Balance. Pediatrics 2011; 127:1 e171-e179; published ahead of print December 20, 2010, doi:10.1542/peds.2009-2663
Mulder PJ, Johnson TS, Baker LC (2010): Excessive Weight Loss in Breastfed Infants During the Postpartum Hospitalization. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 39: 15–26. doi: 10.1111/j.1552-6909.2009.01085.x