Gezond

Foto: Gedroogde Gojibessen worden gezien als een superfood. Deze bessen komen van de boksdoorn, een plant uit de nachtschade familie. Veel leden van deze familie zijn giftig of hebben giftige delen en worden medicinaal gebruikt of als alledaags voedsel (onder andere tabak, tomaat, aubergine, wolfskers, paprika, doornappel, aardappel, zwarte nachtschade). Aan tomaten worden deels dezelfde eigenschappen toegedicht die ook gojibessen heten te hebben.

Wij worden om de oren gegooid met gezond. Gezond worden en gezond zijn is de queeste van de moderne mens. Vrijwel alles wat we doen of niet doen, wat we eten en drinken of juist niet wordt vertaald naar gezond of ongezond. Voor volwassenen zijn op het moment de superfoods in de mode. Speciale bessen, bij voorkeur uit hooggelegen Verweggistans waardoor de ecologische voetafdruk astronomisch wordt, zouden je binnen de kortste keren supergezond maken. Nu heb ik altijd geleerd dat je je wel ergens ziek aan kan eten, maar niet gezond. Het is een complete fabel dat je door het in grote hoeveelheden eten van een enkel geïsoleerd voedingsmiddel gezond kunt worden. Het klopt wel dat met name bessen allerlei goede eigenschappen bezitten, meer dan sommige andere soorten fruit, maar gezonde voeding is altijd een kwestie van balans en combinaties. En daarin mogen dan zelfs dingen zitten die algemeen bekend staan als ongezond, zolang ze maar niet de overhand krijgen en eerder uitzondering blijven. Een aardig gezonde vuistregel is: eet. Geniet van je eten. Eet bewust. Eet vooral planten. Wees zuiniger met dierlijk voedsel. Wees erg zuinig met genotmiddelen (inclusief suiker en zout). En als je dat gezonde eten dan vooral uit je eigen regio haalt en binnen het natuurlijke groeiseizoen is het nog gezond voor het milieu ook.

Maar goed, dat weet mijn trouwe lezer natuurlijk allemaal al lang. Ik wilde het eigenlijk liever hebben over de definitie van gezond en over wat gezondheid bepaalt, hoe je meet en dan vooral bij jonge kinderen. Het lijkt erop dat, sprekend over de gezondheid van zuigelingen en peuters, vooral het gewicht en de lengte van doorslaggevend en bepalend belang zijn. Nauwgezet wordt bij elk consultatiebureau bezoek gemeten en gewogen. De cijfertjes worden nauwkeurig genoteerd en in een grafiek opgetekend. En dan begint voor veel moeders de ellende. Baby is te klein, te groot, te mager of te dik. Nooit goed. Het gewicht hangt als een zwaard van Damocles boven de gezondheid van het arme wichtje. En zo onnodig, want het gewicht zegt in feite zo weinig. Het noteren van het gewicht en de lengte en dat vergelijken met de vorige optekening zegt maar 1 ding: zijn lengte en gewicht ten opzichte van de vorige keer veranderd? De interpretatie van het antwoord op die vraag kan heel divers zijn.

Groei is maar één van de factoren die bepalend zijn voor gezondheid. Uiteraard zal een kind dat onvoldoende eten krijgt weinig of niet groeien en ook geen voeding voor gezondheid en ontwikkeling hebben. In dat geval is de lage groei of het afvallen inderdaad symptomatisch voor ongezond zijn. Maar de achterblijvende groei en ontwikkeling kunnen ook voorkomen bij een kind dat op zich wel voldoende voedsel binnen krijgt, maar het door bijvoorbeeld een stofwisselingsziekte niet of onvoldoende kan opnemen. Of het kind krijgt net zo veel of meer eten als leeftijdsgenootjes, maar hij heeft een persoonlijk groeipatroon dat afwijkt van het gemiddelde. Hij is wellicht geboren in een familie van lange magere mensen of juist van korte en gedrongen mensen.

Het gewicht van een kind zou nooit de enige factor mogen zijn om te bepalen of een kind gezond is en of er maatregelen genomen moeten worden. Gewicht en lengtegroei moeten altijd onderdeel zijn van het grotere plaatje bestaande uit groei, gedijen en ontwikkeling. Een kind dat volgens de overzichten te weinig groeit, maar actief is en zich binnen normale grenzen of sneller ontwikkeld is een gezond, maar klein kind. Een kind dat perfect op de gemiddelde lijnen voor lengte en gewicht zit, maar lusteloos is en zich traag ontwikkelt, is ondanks zijn goede groei niet gezond. Tenzij die tragere ontwikkeling bij hem hoort vanwege zijn aanleg en hij niet lusteloos is, maar van een weinig actieve aard. Dan is hij gezond volgens zijn eigen standaarden.

Tragere of mindere groei kan natuurlijk wel een teken van een haperende gezondheid zijn. In plaats van direct de borstvoeding de schuld te geven of meer eten in de fles te doen, kan ook worden gekeken naar andere oorzaken voor groeivertraging. Is er sprake van een aangeboren groeiprobleem of een metabolisch probleem? Is er sprake van ziekte of allergie die veel energie kost? Bij kinderen die borstvoeding krijgen is het natuurlijk altijd goed eerst even de technieken van aanleggen en drinken te bekijken en het aantal keren per etmaal dat een kind aan de borst gaat. Want soms krijgt een kind inderdaad gewoon te weinig eten.

Goed, slecht en lelijk.

Foto: Clint Eastwood als Blondie/The Good, Eli Wallach als Tuco/The Ugly en Lee Van Cleef als Sentenza/Angel Eyes/The Bad in The Good, the Bad and the Ugly (1966)
 ‘’In mijn familie zit slechte melk’’ las ik op Twitter. Zij had het een kleine 20 jaar geleden en haar tante in de jaren 50 van de vorige eeuw. Sommige vrouwen schijnen dat nu  nog te hebben. De remedie blijkt meestal te zijn dat ze er kunstvoeding voor in de plaats geven of al vroeg aan fruit beginnen en dan komt alles toch nog goed. Min of meer. In deze verhalen, die ik veel vaker hoor, komt de borstvoeding eruit als de Slechterik, de kunstvoeding als de Goede en mensen die zeggen dat dat niet klopt als de Lelijke.
Nou is het maar goed dat ik nooit vanwege mijn looks ergens voor ben uitgekozen, zo kan ik zonder moeite de rol van de Lelijke op me nemen. Slechte melk bestaat niet. Slechte melk (als in moedermelk met te weinig voedingswaarde) is net zo’n ongelooflijk sprookje als ‘’van verkrachting kan een vrouw niet zwanger worden’’ (geproclameerd door een Amerikaanse senator in de running voor de presidentsverkiezingen)*. Dit zijn sprookjes die door iedereen met enige rudimentaire kennis van biologie zonder een extra gedachte van tafel moeten worden geveegd. Afgezien van een uitzonderlijke enkeling met een aangeboren afwijking of ziekte is moedermelk, net als bloed altijd, zonder mankeren van de goede samenstelling. Maar, net als bij bloed, kan er wel van alles misgaan door ziekte of mismanagement.
Wie het liedje al kent mag meezingen: dat wat is ontworpen en evolutionair vervolmaakt als eerste voorwaarde voor het overleven van het individu en daarmee van de soort is per definitie goed van samenstelling. Dit is een biologische wet. De mens zou niet de dominante soort op aarde zijn als zijn eerste middel tot overleving, groei en ontwikkeling zo krakkemikkig was als men vaak wil doen geloven. (Voor wie liever niet op biologie en evolutie, maar op Creationisme afgaat: het is een belediging voor je Schepper om te geloven dat dat eerste middel tot overleven en opgroeien van zijn beste creatie zo krakkemikkig zou zijn ontworpen.)
Dat gezegd hebbende, moet ik toegeven dat het toch soms, of vaak, lijkt fout te gaan met die voeding en zijn er inderdaad kinderen die onvoldoende groeien, en niet gedijen op borstvoeding. Toch slechte melk dan? Of toch mismanagement? Op basis van biologische principes mag je er van uit gaan dat vrouwen díé melk maken, goede melk maken, net zoals lichamen die bloed maken goed bloed maken. Alleen zwaar ondervoede vrouwen (na een langdurig veel te lage BMI) kunnen melk van mindere kwaliteit maken en ook te weinig melk. Deze vrouwen worden om te beginnen vaak al niet zwanger. Dan zijn er nog kinderen die problemen hebben met de opname van voedsel en die daarom slecht groeien. Het overgrote deel van onvoldoende groei bij volledig borstgevoede kinderen is echter te wijten aan mismanagement. Er is melk, er is goede melk, er is in principe ook voldoende melk, maar om een of andere reden krijgt de baby niet binnen wat hij nodig heeft. Hij kan algemeen te weinig krijgen of hij kan niet het deel van de melk krijgen dat hij nodig heeft.
De manier waarop kinderen in onze samenleving gemiddeld borstvoeding krijgen is niet bevorderlijk voor een goede melkaanmaak en goede melkinname. Er wordt te veel geprutst met aanleggen, er worden te vroeg en verkeerde hulpmiddelen gebruikt en vooral wordt er niet vaak genoeg gevoed. In de eerste dagen is vaak voeden van essentieel belang om überhaupt voldoende voeding binnen te krijgen omdat colostrum in zulke kleine beetjes komt. Dat is goed. Dat hoort zo. Dat is zo ontworpen. Daarna moet een kind vaak gevoed worden omdat de voeding minder geconcentreerd wordt en hij er meer van nodig heeft om alle voedingstoffen die hij nodig heeft binnen te krijgen. Ook om de borsten te prepareren voor de mogelijkheid om voldoende melk te maken en te blijven maken in de maanden en jaren die komen. Vooral om de borsten leeg te houden, zodat de melk vetter blijft en het kind er meer energie voor groei uit haalt.
Door de indoctrinatie van de kunstvoedingindustrie, naar ouders toe, maar vooral ook naar de medici en zorgverlenerswereld toe, is deze kennis verloren gegaan en worden borsten gezien als ondoorzichtige containers die worden gevuld met een standaard hoeveelheid vloeistof met een standaard samenstelling, die mogelijkerwijs niet volstaat. Containers waaruit kinderen op een standaardmanier worden gevoed. Een standaard manier die geen enkele overeenkomst vertoont met de biologische blauwdruk van het kind.
De gemiddelde kinderarts, die werkt met wat hij tijdens zijn decenniumlange opleiding heeft geleerd over borstvoeding, weet minder over borstvoeding dan wat een beginnende dierenartsassistente weet over het zooggedrag van een hond. Dat geeft niet, hij weet, naar we aannemen, veel meer over een boel andere belangrijke dingen aangaande kinderen. Maar zonder degelijke bijscholing erover, moet hij zich dan maar liever niet bemoeien met de voeding van zuigelingen en dat overlaten aan echte deskundigen. Echt, de geloofwaardigheid wordt meer bevestigd door te zeggen dat je het niet weet en door te verwijzen naar een specialist, dan met een geleerd gezicht te verkondigen dat moeder slechte melk heeft en beter alvast met een fruithapje kan gaan beginnen of, nog beter, een flesje kunstvoeding bij geven. Per slot wordt die Amerikaanse senator met zijn verhaal over verkrachting en zwangerschap ook door geen enkel weldenkend mens serieus genomen. Toch?
*) Evan McMorris-SantoroRepublican Senate Nominee: Victims Of ‘Legitimate Rape’ Don’t Get Pregnant,  TPM, August 19, 2012

Professioneel

Foto: Paul Adelstein als Dr. Cooper ''Coop" Freedman, kinderarts in de serie Private Practice, die op de vraag hoever hij als vader gaat in participatie verzuchtte ''If only I had boobs''.

Medisch Contact opende dit jaar met de oproep lactatie in de artsenpraktijk meer serieuze aandacht te geven. Het artikel op zich was exemplarisch voor de status quo: de artsen hadden het door een wetenschapsjournaliste laten schrijven. Niets ten kwade van wetenschapsjournalisten, maar je kunt niet van ze verwachten dat ze deskundig zijn op elk gebied waarover ze schrijven. Natuurlijk, ze kunnen de literatuur bestuderen en bij experts te rade gaan, maar als ze daarmee tot de kern van de zaak komen is misschien eerder toeval dan opzet. Zo komt de schrijfster tot de conclusie dat moeders vroegtijdig stoppen met borstvoeding door pijn en door echt of verondersteld te weinig melk. Schitterend door afwezigheid is de detrimenteuze invloed van de wijdverspreide ignorantie en onverschilligheid in de medische wereld ten aanzien van de menselijke lactatie en de begeleiding van borstvoeding. Nu is het natuurlijk niet de meest diplomatieke zet om dat zo neer te zetten in een stuk dat je in opdracht van de medische wereld schrijft. Ik kan me dus voorstellen dat de schrijfster dat maar achterwege laat (daarom zeg ik het maar even hier voor haar). En dus moet er meer kennis komen, meer onderzoek worden gedaan naar waarom nu heel erg precies vrouwen niet beginnen aan of vervroegd stoppen met borstvoeden. En er moet vooral mee wetenschappelijk onderbouwd advisering komen en kennis. Een jaar eerder was er al een boek uitgekomen, speciaal voor zorgverleners met wetenschappelijk gefundeerde leerstof over borstvoeding. (Anten-Kools et al, 2011) want de begeleiding bij borstvoeding moest beter en dat gebeurde alsmaar niet omdat er geen Nederlands leerboek was dat voldoende wetenschappelijk onderbouwd was. Helaas is het boek een nogal incoherente verzameling monologen van verschillende discipline-specialisten geworden, geen van allen een werkelijke specialist in de lactatie discipline zelf. Er worden heel wat onderwerpen besproken, sommige ook heel behoorlijk, maar de samenhang  en vooral de link naar de praktijk ontbreken. Voor een gedegen bespreking van dit boek verwijs ik naar onderstaande linken met boekbesprekingen (Borstvoeding.aardig, ZvB).
Ongeveer gelijk met de publicatie in Medisch Contact werd een ander hulpmiddel voor lactatiebegeleidende zorgverleners gelanceerd: de Multidisciplinaire Richtlijn Borstvoeding. Zowel doelgroep als de werkgroep die deze publicatie werkelijkheid heeft gemaakt zijn multidisciplinair. Grote verschil is dat in deze werkgroep  niet iedere deeldeskundige zijn of haar eigen hoofdstukje schreef, maar dat dit herculeskarwei in voortdurend onderling overleg is gedaan. Daarnaast werd de valkuil vermeden alleen dingen op te nemen die volgens de wetenschappelijke RCT standaard zijn onderzocht en bewezen, maar werden ook zaken opgenomen die zijn gebaseerd op de mening van professionele onderwerp-experts, op basis van gedegen basiskennis. Dat is misschien niet volledig evidence based, maar wel heel erg professioneel.

Overigens is er al een heel sterke bron van evidence based informatie en richtlijnen voor artsen, namelijk The Academy of Breastfeeding Medicin. Maak kennis met deze uitstekende organisatie tijdens het congres in Triest, Italie op 19 en 20 mei 2012
 E.J. Anten-Kools, J.P. van Wouwe, A.M. Oudesluys-Murphy en B.A. Semmekrot: Een professionele kijk op borstvoeding. Van Gorcum, 2011.
Uitgebreide kritische boekbespreking ''Professionele kijk op borstvoeding'' op borstvoeding.aardig.be
Kortere bespreking in Goed gevoed, een uitgave van Stichting Zorg voor Borstvoeding

Moederinstinct

Foto: Robert Pattinson als Daniel en  Holly Grainger als Charly in The Bad Mother’s Handbook naar de gelijknamige roman van Kate Long

Bij veel mensen leeft het romantische rose wolk beeld dat zodra een vrouw een kind baart zij op welhaast magische wijze een moeder wordt, overlopend van moederinstincten. Feit is dat in westerse culturen vrouwen ver van hun instincten en reflexen af staan en dat de geldende rituelen en richtlijnen niet overeenkomen met wat er nog aan moederinstincten over is. Moeder en kind worden na de geboorte vrij snel uit elkaar gehaald, kindjes horen in eigen bedjes en krijgen op gezette tijden eten en aandacht en moeders moeten snel weer paraat zijn in het sociale leven. Het moederschap en het voeden, verzorgen en koesteren van hun kind wordt geanalyseerd en tot de aparte onderdelen uitgesplitst. Alles krijgt zijn eigen plaats en tijd en kan liefst maar één functie hebben. In een dergelijk patroon kan het ook zo maar zijn dat borstvoeding alleen wordt gezien als een keuze voor een bepaald soort eten op een bepaalde manier aangeleverd bij het kind. Op die manier is het ook heel goed voor te stellen dat verschillende deskundigen en moeders onderling gaan kissebissen over voor- en nadelen van beide opties. In het echt blijkt borstvoeding er echter bijvoorbeeld ook voor te zorgen dat moeders makkelijker moederen. Hersenscans van moeders die borstvoeding geven laten andere hersenactiviteit zien dan van moeders die geen borstvoeding geven. Vrouwen die borstvoeding geven hebben meer activiteit in die delen van de hersenen die te maken hebben met empathie, inlevingsvermogen. Dat maakt het voor hen makkelijker om te begrijpen hoe haar baby zich voelt en daar adequaat met zorgzaam gedrag op te reageren. Dat is goed voor de baby op dit moment, maar ook voor het opbouwen van de relatie tussen moeder en kind.. Gaan we daarmee moeders die wel of geen borstvoeding geven opdelen in goede en slechte moeders? Geenszins. Maar borstvoeding geven maakt het voor een moeder wel makkelijker om moeder te zijn; ze hoeft er, zeg maar, minder haar best voor te doen. Borstvoeding geven maakt het makkelijker voor een moeder om een ‘’goed genoeg’’ moeder te zijn. Dat is goed voor haar gevoel van eigenwaarde en dat maakt het weer makkelijker om door te gaan.

Suiker en vet

Suiker en vet staan in de huidige voedingskundige inzichten in een kwaad daglicht als veroorzakers van de pandemische vormen die obesitas aanneemt. Voor jonge kinderen echter zijn suikers en vetten waardevolle voedingsstoffen, vooral als ze in moedermelk zitten. Moedermelk is niet van constante kwaliteit. De verhouding tussen met name vetten en suikers kan per voeding, per dag en per moeder sterk verschillen. Een verschuiving in de verhouding suikers-vetten ten gunste van de suikers kan resulteren in darmkrampen, onrust tijdens en tussen de voedingen, huilen en overmatige stoelgang. Een te ruime hoeveelheid lactose in verhouding tot het aanwezige vet resulteert in een stormachtige vertering in de darm en een relatief te kort aan het lactose-verteringsenzym lactase. Daardoor blijft een deel van de lactose onverteerd, waardoor het een voedingsbodem wordt voor gisten. Gistende suikers leiden tot gasvorming en daarmee tot de darmkrampen en volumineuze, stinkende, schuimende en vaak groene ontlasting. Onrust en krampjes leiden tot vaker voeden en bij ontoereikend management tot nog meer suikerrijke vetarme melk en een verergering van de symptomen. De verstoorde suikervertering kan leiden tot ofwel zeer snelle gewichtstoename (als toch en groot deel van de lactose wordt opgenomen en er erg veel gevoed wordt) ofwel te langzame groei (als de verstoorde vertering leidt tot verminderde opname). Een goed borstvoedingmanagement leidt tot een optimale melksamenstelling. Het veelvuldig en volledig legen van de borsten leidt tot een grotere totale melkaanmaak en tot een hoger vetgehalte. Samen leidt dit tot optimale groei en ontwikkeling. Frequente, laag volume voedingen met een relatief hoog vetgehalte dragen bij tot het algemene welbevinden van het kind en kan klachten als overmatig spugen en darmkrampen voorkomen. Kleinere voedingen leiden tot een mindere belasting van de maag; vettere voedingen tot een rustiger verwerking van de voeding in de darmen. Op de lange termijn helpt het wennen aan kleine, frequente voedingen aan het in stand houden van een gezond honger- en verzadigingsmechanisme en helpt het een patroon van overvoeding en daaruit voortvloeiende ziekten voorkomen.

Lees meer:

van veldhuizen-Staas CGA: Samenstelling van moedermelk: suiker en vet

van veldhuizen-Staas CGA: Vet in moedermelk: functie, waarde en bepaling