Vreemd en ongewoon

Foto: Winona Ryder als Lydia Deetz in  Beetle Juice (1988) is niet bang voor de spoken in het huis waarin zij woont, want ze is, zoals ze zegt, zelf ook vreemd en ongewoon.
Mensen doen vreemde en ongewone dingen. Het vreemdst en ongewoonst is nog wel dat hen dat zelf niet opvalt. Sterker nog, de meeste mensen denken dat ze absoluut normaal en gewoon zijn. Zo denken mensen vaak dat een pasgeboren baby vies is en dat hij eerst op zijn minst moet worden afgeveegd voor hij bij moeder op de buik kan. Vooral alle bloed en onduidelijke andere substanties op het hoofdje moeten er zo snel mogelijk worden afgewassen en vervangen door een mutsje. Op zijn minst door baby haarlotion. 

In feite is het kind natuurlijk niet vies in hygiënische zin. Het bloed is gewoon schoon bloed van zijn moeder en de onduidelijke substantie is huidsmeer ofwel vernix. Vernix is wat tijdens zijn verblijf in het vruchtwater zijn huid beschermde en ook na de geboorte is het een ongelooflijk rijke en voedzame crème die hem beschermd en voedt. Inderdaad, er kan ook wat meconium bij zitten als hij net voor of tijdens zijn geboorte door de toenemende druk zijn darmen in het vruchtwater heeft geleegd. In feite is dit ook niet vies in de zin van onhygiënisch. In combinatie met de darmflora van zijn moeder, die hij opdeed tijdens zijn passage door het baringskanaal dat uitmondt vlak naast de achteruitgang van zijn moeder is dit de manier waarop zijn eigen huid- en darmflora wordt neergezet. Het drinken van colostrum vervolmaakt deze gezonde voedingsbodem in zijn darmen.

Nog vreemder en ongewoner vind ik het dat mensen eigen moedermelk voor een kind volstrekt normaal en gewoon vinden, maar de melk van een anderen moeder vreemd en ongewoon, om niet te zeggen smerig. Vreemd en ongewoon kun je nog verklaren door onbekend en daarom onbemind, maar smerig of andere afkeurende uitlatingen zijn heel eenvoudig niet correct. Niet alleen politiek niet correct, maar ook medisch en wetenschappelijk. Wat namelijk vies is, is die koeienmelk. Op zich is koeienmelk natuurlijk niet vies. Een normale koeienmoeder, met normale uiers, zoals de evolutie die voor bedacht heeft, heeft prima en gezonde melk, die er schoon uitkomt voor haar kalfje. Schoon en inclusief de antistoffen voor eventuele ziekmakers die er in meeglippen of die het kalf op een andere manier opdoet. Heel normaal en heel gewoon voor een zoogdier.

De melk wordt pas vies als wij ons met de koe en haar melk gaan bemoeien en eraan gaan sleutelen. Eerst fokken we koeien met zulke onvoorstelbaar grote uiers, dat de spenen over de vloer vegen. We verzinnen dat we die immense sloot melk er maar twee of drie keer per dag uit hoeven halen en veroorzaken door die twee zaken (spenen die door de smurrie vegen en melk die te lang in te grote hoeveelheid in de uier zit) krijgt de koe chronische infectueuze mastitis. Om dat tegen te gaan krijgen de koeien vrijwel standaard antibiotica door het voer gemixt. Vreemd en ongewoon, maar het wordt vreemder en ongewoner.

Om al die viezigheid in de melk verder onschadelijk te maken wordt de melk gesteriliseerd. Samen met de bacteriën en ander ziekelijk gesuis worden de aanwezige beschermende, pathogeen-dodende stoffen definitief en grondig uitgeschakeld. Vervolgens worden er voedingsstoffen uit de melk gehaald (met name vet, want men heeft elkaar wijsgemaakt dat melkvet ongezond is. En dan worden er dingen toegevoegd, zoals andere vetten (van plantaardige oorsprong, maar daarom nog niet perse gezond), andere eiwitten (wei-eiwitten, beter dan caseïne, maar nog steeds van niet menselijk opmaak), allerlei vitaminen, mineralen en sporenelementen. en een paar stofjes die een kind helpen zijn weerstand op te bouwen. Een paar maar van de honderden die er in moedermelk zitten, maar de meeste daarvan, als ze al geïsoleerd en gedefinieerd zijn, zijn te duur om in de kunstmelk te doen. Voor de industrie die voedsel-gelijkende producten maakt helemaal niet zo vreemd en ongewoon, want er moet wel winst op gemaakt kunnen worden natuurlijk.

Tot slot komen er dan tijdens het productie- en verpakkingsproces de echte vieze dingen in. De vreemde objecten (stukjes materiaal zoals glas, plastic, metaal van de machines of zo), delen van of gehele beestjes (torren, larven, insecten, dat soort bedoel ik), en, last but not least, de bacteriën. Dat kunnen gewone darmbacteriën zijn of de wat gemenere soorten zoals de Cronobacter (voorheen benoemd als Enterobacter sakazakii) familie.

Nou, dat is vreemd en ongewoon en regelrecht smerig om aan een kind te voeren. Die bacteriën namelijk veroorzaken akelige ziektes, die met name voor kwetsbare kindjes, zoals pasgeborenen, prematuur geboren of zieke baby’s, dodelijk kunnen zijn. Nee, wie smerig (en vreemd en ongewoon) voor haar kind wil vermijden geeft het geen kunstvoeding met onbepaalde viezigheden en andere ongerechtigheden erin. zij geeft haar kind menselijke melk. Liefst die van haar zelf, maar bij gebrek daaraan die van een gezonde andere moeder die haar eigen gezonde baby ermee voedt. Die gezonde baby van die moeder is het bewijs: veilige, schone en heel gewone melk. Voor wie moedermelk van een andere moeder toch wel iets te intiem vindt, heb ik deze vraag: heb je liever dat je kind intiem is met die doorgefokte koe met haar tepels in haar eigen derrie, insecten, torren en hun larven, en niet te vergeten de Cronobacter? Dacht het eigenlijk niet; beetje te vreemd en ongewoon.

Samenspel

Foto: Jonah Bobo als Danny, Josh Hutcherson als Walter en Kristen Stewart als Lisa, de broers en zus die in Zathura: A Space Adventure leren dat samenspel een prioriteit is.
Borstvoeding geven is een samenspel tussen een moeder en haar kind. Twee systemen die, als het allemaal werkt zoals gepland, naadloos op elkaar aansluiten. Een voortzetting van de twee-eenheid zoals die er ook in de maanden voor de geboorte was. Het kan gebeuren, om redenen bij de moeder, het kind, de combinatie of de omgeving, dat het samenspel tussen moeder en kind hapert of totaal niet van de grond komt. In dat geval zal er naar alternatieven moeten worden gezocht. Soms kunnen de alternatieven via een omweg leiden tot een alsnog goed komende samenwerking, soms is het alternatief blijvend. Soms is een alternatief nodig voor het proces – het drinken aan de borst - en soms voor het product – de moedermelk.
Zolang de mensheid bestaat hebben vrouwen gezicht naar alternatieven voor hun melk. Zolang de mensheid bestaat hebben vrouwen hun melk gedeeld. Vrouwen voedden andere kinderen naast hun eigen kind of kolfden hun melk om die op een andere manier aan een ander kind te geven. Ook melk van dieren werd gebruikt, maar het werd al snel duidelijk dat kinderen die dierenmelk kregen minder goede overlevingskansen hadden dan kinderen die melk van een andere moeder kregen.
Ook nu, terwijl de wetenschap zo ver is gevorderd dat koeienmelk kan worden aangepast tot iets dat een milde gelijkenis vertoont met voor mensenbaby’s geschikt product, zijn de gezondheidsprognoses van baby’s die ermee worden gevoed nog altijd minder dan die van kinderen die mensenmelk krijgen. Toch waarschuwen autoriteiten wel tegen het informeel delen van melk, maar niet tegen het gebruik van kunstvoeding. Gribble (2012) zet in een zeer goed van referenties voorzien artikel de tegen informeel gedeelde moedermelk genoemde bezwaren af tegen vergelijkbare risico’s van kunstvoeding. Ze bespreekt overdracht van bacteriën en andere ziekmakers, chemische verontreinigingen en fouten bij de bereiding. Daarnaast is er aandacht voor de inherente risico’s van kunstvoeding zoals het gebrek aan bescherming tegen ziekte en tekorten in nutriënten. Daartegenover staat een zeer reële bespreking van de werkelijke kans op besmetting met HIV.
Gribbles conclusie is overduidelijk. In een samenspel van onze culturele angst voor natuurlijke zaken en onze culturele adoratie van economische vooruitgang en technische ontwikkelingen worden prioriteiten op een zodanige manier gegroepeerd dat het informele delen van moedermelk in een kwaad daglicht komt te staan ten gunste van het veel riskantere alternatief. Het samenspel van moeders onderling ondersteunt het samenspel van individuele moeders en kinderen.
Gribble KD, Hausman BL. Milk sharing and formula feeding: Infant feeding risks in comparative perspective. AMJ 2012, 5, 5, 275-283.<http//dx.doi.org/10.4066/AMJ.2012.1222.>

Overdracht

Afbeelding: "Overdracht van kennis", H. Rooyakkers, Rotterdam Charlois, Montessoriweg.
 Bij een verhuizing hoort ook overdracht. Van het oude huis en van het nieuwe huis. Van aanbieders van energie, water en verbindingen met de buitenwereld. Daar komt nog een boel bij kijken, dingen waar je aan moet denken, dingen die op een bepaalde tijd moeten en op een bepaalde manier. Het is een van de minder leuke kanten van verhuizen.
Overdragen gebeurt ook met andere zaken; minder leuke en ronduit akelige zaken waar je zeker niet om vraagt. Bijvoorbeeld besmettelijke ziektes. Het hele idee van besmettelijke ziektes is natuurlijk dat ze overdraagbaar zijn van het ene organisme naar het andere. Dat is de manier waarop de veroorzakers van de besmettelijke ziektes, virussen en bacteriën bijvoorbeeld, overleven, zich voortplanten en als soort overleven. Gelukkig zijn veel besmettelijke ziektes hooguit lastig –je bent een poosje ziek en lamlendig- en veel zijn ook niet erg besmettelijk.
Elk organisme dat blootstaat aan besmettelijke ziektes heeft ook systemen tot zijn beschikking die hem beschermen tegen die overdracht of tegen de effecten ervan. Die systemen omvatten opsporingsdiensten, identificatiediensten, eliminatiediensten en de opruimploegen. De identificatiedienst heeft een grote database met daarin elke ziekteverwekker die ooit, met of zonder succes, heeft geprobeerd binnen te dringen. Probeert zo’n ziekteverwekker het nog eens, dan staat de formule om hem te verjagen of uit te roeien al klaar. Voor de nieuwe aanvallers is er een research laboratorium waar direct na identificatie specifieke wapens worden gefabriceerd (specifieke afweerstoffen) terwijl de algemene eliminatie- en opruimploegen alvast beginnen.
Behalve die ziekte is ook de afweer overdraagbaar. Vaccins zijn op dat principe gebaseerd. Maar ook onder natuurlijke omstandigheden is bescherming overdraagbaar van de ene mens op de andere. Niet zomaar, niet tussen alle individuen. Maar wel via de melk van een moeder. Moedermelk bevat alle beschermende factoren die de moeder ook in haar bloed heeft en dan nog een paar die expliciet in de melk worden gemaakt om te worden overgedragen aan haar kind. Zo bevat moedermelk allerlei factoren die de overdracht en/of de werking van virussen tegengaan. Friedman et al (2012) en Sabbaj c.s. (2012) bijvoorbeeld bestudeerden beiden specifieke factoren tegen HIV. Deze componenten kunnen verklaren waarom maar 1 op de 10 kinderen van HIV+ moeders ook daadwerkelijk via borstvoeding worden besmet. Ouder onderzoek van Coutsoudis toonde al aan dat ook de manier van borstvoeding geven de overdracht van HIV van moeder naar kind kan verlagen. Exclusief borstvoeding en het voorkomen van kloven en borstontsteking, in combinatie met het slikken van antivirusmedicatie door moeder en kind, houden het besmettingsrisico zo laag mogelijk.  In regio’s waar geen borstvoeding bijna gelijk staat aan een doodvonnis is dit goed nieuws. Maar ook in regio’s met meer mogelijkheden voor veilige borstvoeding alternatieven zou het een overweging kunnen zijn.
Eurolac Flits! met label HIV, besmetting, bacteriën, bescherming
Friedman J, Alam SM, Shen X, Xia S-M, Stewart S, et al. (2012) Isolation of HIV-1-Neutralizing Mucosal Monoclonal Antibodies from Human Colostrum. PLoS ONE 7(5): e37648.
Sabbaj S, Ibegbu CC, Kourtis AP: Cellular Immunity in Breast Milk: Implications for Postnatal Transmission of HIV-1 to the Infant. In: Kourtis AP, Bulterys M: Human Immunodeficiency Virus type 1 (HIV-1) and Breastfeeding. In de boek serie: Advances in Experimental Medicine and Biology, 2012, Medicin(743):161-169. Springer US. Isbn: 978-1-4614-2251-8

Besmettelijk

Foto: Kate Winslet als Dr Erin Mears in Contagion
Besmettelijke ziekten hebben door de eeuwen heen een grote tol geëist aan mensenlevens. Sinds de ontdekking van het verschijnsel besmettelijkheid en begrip over de werking ervan is de morbiditeit en mortaliteit door besmettingen sterk teruggelopen. Het is een menselijke eigenaardigheid om na zo’n ontdekking door te schieten naar de andere kant. Een volledig pathogeen vrije samenleving zou een ziektevrije samenleving moeten garanderen. Dit thema is tot in het extreme doorgevoerd door Isaac Asimov in zijn Robotromans waarin in mensen op de Ruitelingenplaneten nagenoeg kiemvrij leven, maar daarvoor menselijk contact grotendeels hebben ingeleverd. De theorie is aardig natuurlijk, maar Asimov schrijft niet voor niets science-fiction, met nadruk op fiction. Ten eerste is het onmogelijk om alle ziekteverwekkers te elimineren en ten tweede heeft elk biologisch, levend organisme andere organismen nodig om te kunnen functioneren. En die overlevingsorganismen lijken sprekend op ziekteverwekkers. Het uitroeien van de ziekteverwekkers roeit ook de beschermers uit. Nog ingewikkelder wordt het als de ziekteverwekkers niet altijd gevaarlijk zijn en ook een normaal onderdeel van de gezonde flora kunnen zijn. een andere complicatie is dat in het spraakgebruik, ook bij zorgverleners, symptomen en oorzaken door elkaar gehaald worden. Zo worden de termen ontsteking en infectie soms vrijelijk door elkaar gebruikt, waarbij men ervan uit lijkt te gaan dat elke ontsteking wordt veroorzaakt door een infectie, en dan meestal door een bacterie. Vrouwen die borstvoeding geven en hun kinderen kunnen van dat mechanisme nogal wat last ondervinden. Een borstontsteking heet weliswaar een ontsteking, maar wordt vaak automatisch aangezien voor een infectie. Bij het zien, of soms alleen horen beschrijven, van de symptomen (dolor (vrouw heeft pijn op één plaats in de borst), calor (die warmt aanvoelt), tumor ( en een zwelling vertoont), rubor (een rode verkleuring) en  functio laesa (functieverlies: er is minder melk, kind vindt de melk niet lekker, etc) gaat het antibioticumrecept al richting apotheek. Daar is ook een mooi protocol voor, waarin precies staat welk antibioticum moet worden voorgeschreven. Dit voorgeschreven antibioticum is meestal smal-spectrum, wat wil zeggen dat het is toegespitst op maar een paar soorten bacteriën. Niettemin gat het in de darm van moeder en kind ook vrolijk andere bacteriën te lijf. Bijvoorbeeld bacteriën die tot taak hebben om de schimmels in de darm in toom te houden. het gevolg is dat veel moeder-kindkoppels die antibiotica gebruiken vervolgens een fikse schimmelinfectie krijgen (spruw). En als een kuur nodig is, dan neem je dat risico op de koop toe. Maar meestal is een antibioticum niet nodig omdat er geen sprake is van infectie. Zelfs als er een kweek van de melk wordt gemaakt en er komen pathogene bacteriën in de melk voor is dat nog geen bewijs. Kvist et al (2008) vonden namelijk in de melk van moeders zonder borstontsteking net zoveel pathogenen als in die van vrouwen met borstontsteking. Maar de grootste misser is dat geen goede diagnose wordt gesteld en daarom niet adequaat wordt behandeld. Een borstontsteking is in de overgrote meerderheid van alle gevallen een steriele ontsteking als gevolg van melkstase (‘’stilstaande melk’’). Behandeling moet dus ook primair bestaan uit het oplossen, verwijderen van de opstopping of de blokkade, waardoor de melk weer gaat stromen en de druk op de omringende weefsels die de ontstekingsreactie opriep verdwijnt. De ontsteking zal dan logischerwijze ook verdwijnen.
Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, Steen A, Schalén C: The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. 2008 Apr 7;3:6
Van Veldhuizen, CGA: Hulpmiddelen en technieken bij verstopte melkkanalen en borstontsteking. Gepubliceerd op het internet 2010

Borstvoeding en HIV?

Foto: HIV, het virus
De Wereld Borstvoeding Week wordt in grote delen van de wereld deze week gevierd: de eerste week van Augustus. In andere delen zoals Nederland heeft men gekozen voor week 40. De WHO besteedt deze week aandacht aan borstvoeding door het publiceren vaan lijstje van 10 feiten over borstvoeding. In de eerste 10 dagen van augustus zal ik deze feiten een voor een als thema voor een stukje nemen. Vandaag dag 6: Borstvoeding en HIV?
Kan een moeder die HIV+ is borstvoeding geven? Die vraag is niet met een simpel ja of nee worden beantwoord. HIV is niet bijster besmettelijk en moedermelk is niet de meest voor de hand liggende besmettingsroute. Hoewel het virus wel in moedermelk wordt aangetroffen, net als in alle lichaamsvochten, is er toch contact met de bloedstroom nodig om het over te dragen op een kind. Nu is bloedcontact al gauw gemaakt als de mond of het spijsverteringskanaal van het ergens kapot is. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld reflux met veelvuldig zure maaginhoud opgeven, waardoor de slokdarm kapot gaat, maar vaker nog door microscopische bloedingen in de darm door binnendringen van andere eiwitten dan de menselijke eiwitten uit moedermelk. Om dat te voorkomen zou een kind dus heel erg exclusief borstvoeding moeten krijgen. Onderzoek van Coovadia et al (2007) (uit de onderzoeksgroep van Coutsoudis die al eerder onderzoeken publiceerde met vergelijkbare uitkomsten) toont aan dat het besmettingsrisico via borstvoeding snel toeneemt als kinderen naast moedermelk ook kunstvoeding krijgen (van 6 naar 15%). Toch blijft het een hoog, te hoog besmettingsrisico voor kinderen die HIV- geboren zijn. Een vuistregel aanbeveling is lang gewest dat borstvoeding de voorkeur in omstandigheden waarin geen-borstvoeding een hoger sterfterisico geeft. De meest recente aanbeveling is om bij HIV+ moeders geen borstvoeding te adviseren als vervanging veilig is. Om dit bepalen is er de AFASS rekenhulp.
AFASS is een acroniem, samengesteld uit de beginletters van de woorden: Acceptable Feasible Affordable Sustainable Safe. A: Kunstvoeding geven moet in de sociale omgeving van de vrouw acceptabel zijn (geen borstvoeding geven kan betekenen dat je HIV+ bent en in veel gevallen maakt dat een vrouw tot paria). F: Het moet uitvoerbaar zijn, wat wil zeggen dat de moeder zo nodig met hulp in staat moet zijn de vervangende voeding klaar te maken en te geven. A: Het moet betaalbaar zijn, zonder dat het de moeder zo veel kost dat ze de rest van het gezin niet meer kan voeden. S: De aanvoer van vervangende voeding moet gewaarborgd zijn voor de duur van minimaal een jaar. S: de vervangende voeding moet veilig zijn, dus er moet een betrouwbare bron van schoon water zijn en voldoende mogelijkheden om de benodigdheden schoon te houden en de melk veilig klaar te maken en te geven. Als aan de AFASS voorwaarden wordt voldaan is het veiliger voor een kind van een HIV+ moeder om kunstvoeding te krijgen. Worden de AFASS standaarden niet gehaald dan is voor het kind het risico om ziek te worden en te overlijden groter wanneer het geen borstvoeding krijgt.
Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, ittle K, Coutsoudis A, Bennish ML, Newell M-L: Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. The Lancet, 2007, 369(9567):1107-1116.

Besmettelijk

Foto: Miranda Kerr voedt baby Flynn in de pauzes van de fotoshoot voor Victoria’s Secret.
Gedrag is besmettelijk. Goed gedrag en slecht gedrag. Mensen voelen zich waarschijnlijk beter als zij he gedrag imiteren van mensen waarmee zij zich willen identificeren of van mensen in groepen waar zij graag bij willen horen. Dat is een reden waarom borstvoeding promotors (ook lactivisten genoemd) zo graag beroemdheden laten zien die borstvoeding geven. Welke vrouw wil nu niet net zo mooi zijn als Miranda Kerr of net zo heldhaftig als Lucy Lawless of net zo’n lekker ding als echtgenoot als Mevrouw Depp. Minder gewenst gedrag is ook besmettelijk en daar maken reclamemakers dankbaar gebruik van. Junkfood, fastfood, snoep, kunstvoeding en dergelijke worden altijd gegeten/gevoerd door vrolijke, zeer gezond en gelukkig ogende mensen uit de doelgroep van de fabrikant of leverancier. Maar het meest ( en beter aantoonbaar) besmettelijk zijn natuurlijk ziekten die door bacteriën, virussen en andere beestjes worden veroorzaakt. Afhankelijk van de besmettingsroute is het meer of minder makkelijk om een besmetting op te doen. Een van de moeilijkste routes om besmet te raken is via borstvoeding. hoewel veel pathogenen wel in de melk overgaan, worden kinderen die borstvoeding krijgen toch minder vaak en minder ernstig ziek. Want met een eventuele besmetting komt gelijk ook de bescherming mee. In het overgrote deel van de soorten besmetting is die bescherming afdoende. Een recent onderzoek door Zhongjie Shi et al (2011) naar de berichtgeving over borstvoeding door een moeder die na een tekenbeet de ziekte van Lyme oploopt liet zien dat op het internet over het algemeen ten onrechte borstvoeding wordt afgeraden. Gelukkig mag een moeder die adequaat wordt behandeld gewoon borstvoeding blijven geven zonder haar kind in gevaar te brengen. Volgens een al wat ouder onderzoek van Cooper c.s. (2004) geldt voor hepatitis B hetzelfde.
Als afsluiter een pikant detail: Victoria’s Secret, waar de mooie Miranda Kerr haar zoontje de borst gaf tussen het gefotografeerd worden door, en waar het vrouwen lichaam wordt gevierd, kwam in een slecht daglicht te staan doordat employees moeders die borstvoeding wilden geven naar de toiletten weden verwezen. De voedingsbeha’s van het eigen merk mogen in de paskamers wel gepast worden, maar niet uitgeprobeerd.
Zhongjie Shi; Yuebo Yang; Hao Wang; Lin Ma; Ann Schreiber; Xiaomao Li; Wenjing Sun; Xuan Zhao; Xu Yang; Liran Zhang; Wenli Lu; Jin Teng; Yufang An: Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus: A Meta-analysis and Systematic Review
Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;0(2011):archpediatrics.2011.72.
Cooper JD, MD, Henry M. Feder HM Jr.: Inaccurate Information About Lyme Disease on the Internet. Pediatr Infect Dis J 2004;23: 1105–1108)
Nicole Weaver: Breastfeeding Moms Blast Victoria's Secret in Nationwide Protests.  Daily News Central 03 July, 2006  http://health.dailynewscentral.com/content/view/0002331/52/