Buurvrouw

Foto: Veldbouquet, Piet van Wijngaerdt. Andere bloemen, maar hetzelfde idee en dezelfde kleuren als mijn boeketje-in-een-mosterdglas voor de buurvrouw.

We gingen op de koffie bij de buurvrouw. We wonen hier nu ruim een jaar en het was er nog niet van gekomen. Ik nam een bosje bloemen uit de tuin mee. Pioenklaproos, roos, kamille, vrouwenmantel, blauwpaarse lelietjes. Zorgvuldig gecontroleerd op luis en alvast in een klein vaasje met water gezet. Ik vind het zelf altijd zo lastig, zo’n prachtig, groot boeket waarvoor je dan eerst een vaas moet gaan zoeken, steeltjes schuin afsnijden, water in de vaas, bloemen schikken. Dat verdient aandacht, maar je wilt je visite ook aandacht geven. Vandaar het kleine bosje kant en klaar in een vaasje. Vorige week zat er nog mosterd in het vaasje en waren de bloemen nog maar een aanduiding van knopjes. 

Uiteraard kwam het gesprek op onze beroepen en dus op borstvoeding. Buurvrouw, die haar kinderen een jaar of tien voor mij kreeg, had ook borstvoeding gegeven, maar begeleiding was er toen niet. Het duurde een ruime maand voor haar kind het geboortegewicht weer was gepasseerd, maar niemand die een zinnig advies had om de borstvoeding beter te laten slagen. Ze was blij dat er voor de huidige generatie moeders wel voldoende zorg rond borstvoeding is.

Er is inmiddels voor moeders en baby’s meer begeleiding beschikbaar om met de borstvoeding te helpen. En er is ook meer goede begeleiding beschikbaar. En meer moeders geven meer baby’s langer en naar genoegen borstvoeding. Nog steeds niet allemaal. Zelfs nog steeds niet alle moeders die dat zouden willen. Het aantal vrouwen dat al voor de bevalling positief aangeeft niet te kiezen voor borstvoeding is vrij laag, mogelijk tussen 10 en 20% in Nederland (en dat kan nog een te hoge inschatting zijn). Van alle in 2010 in Zeeland geboren kinderen kreeg 75% vanaf de geboorte enkel borstvoeding (TNO, 2011). Waarschijnlijk mag Zeeland als representatief voor heel Nederland worden gezien. Na de eerste weken daalt het aantal kinderen dat borstvoeding krijgt scherp naar 46% exclusief en nog 8% met kunstvoeding erbij. Na twee maanden is het percentage kinderen dat uitsluitend kunstvoeding krijgt meer dan 50. Het aantal kinderen dat de aanbevolen zes maanden exclusief borstvoeding krijgt is een trieste 18%.

Wat zeggen die cijfers, behalve dan dat er veel meer kinderen niet krijgen wat ze hadden moeten krijgen als het voornemen van hun moeder had kunnen worden opgevolgd? Minstens vier-vijfde van de zwangeren wil borstvoeding geven, minder dan één-vijfde doet dat ook daadwerkelijk de volle zes maanden. Waar en waarom gaat dat mis? Zou de begeleiding dan toch nog niet echt goed zijn? Zijn de moeders watjes? Ter vergelijking: in Scandinavische landen begint meer dan 95% van de moeders met borstvoeding geven en ongeveer 80% van de kinderen krijgt de volle eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding. Zijn die Scandinavische moeder gewoon Vinkingvrouwen, bad-ass-borstvoeders? Of zou de begeleiding er beter zijn?

Naast andere factoren, zoals een veel beter moederschapsverlof, ouderschapsverlof en minder voet aan de grond voor een kunstvoeding lobby bij de overheid, speelt die begeleiding inderdaad een grote rol. Men gaat er daar in principe vanuit dat elke vrouw, die moeder wordt, borstvoeding gaat geven. De hele routine rondom de baring is daarop ingesteld. Natuurlijk mogen vrouwen daar ook kiezen om geen borstvoeding te geven, maar dat moeten zij dan wel zelf duidelijk aangeven.  Ik weet het niet zeker, maar ik denk dat de zorgverleners rondom moeder en kind wat beter opgeleid zijn op het punt van begeleiding bij borstvoeding. Het langere verlof speelt natuurlijk wel een rol bij het makkelijker halen van zes maanden borstvoeding, maar het is geen verklaring voor de grote terugval in de eerste twee maanden in Nederland. Het verlof duurt hier immers minstens 10 weken. Meer dan de helft van de Nederlandse baby’s krijgt al ruim voor die tijd enkel kunstvoeding.

Buurvrouw heeft gelijk: de begeleiding is nu veel beter dan toen zij haar kinderen borstvoeding gaf. Ook een stuk beter dan toen ik de mijne voedde. Maar het kan nog steeds een heel stuk beter. Misschien zouden we eens moeten beginnen met leerling zorgverleners goede, basale educatie bieden over de biologie van de lactatie (misschien eens met een uitstapje naar het verschijnsel zoogdier).  Hoe werkt dat nu eigenlijk, hoe zit een baby in elkaar, wat zijn de basale fysieke en psychologische behoeften van een baby. En dan over hoe je nu het meest effectief een moeder en haar baby begeleidt in het beginnen met en onderhouden van de borstvoeding. En minder over waarom borstvoeding moet of niet. Dat weten we al. De overgrote meerderheid van de moeders wil al om te beginnen borstvoeding geven. Zorgverleners moeten weten hoe ze dat voornemen in de praktijk ten uitvoer kunnen brengen. Zo simpel als een veldboeketje in een mosterdglas.

C.I. Lanting en A. Rijpstra: Peiling Melkvoeding van Zuigelingen in 2010. TNO-rapport TNO/CH 2011.017. TNO 2011.

Klik op de labels hieronder om meer over deze onderwerpen te lezen.

Borstvoeding valkuilen: Wie A zegt, kan misschien B, C of D niet meer toevoegen

In de promotie voor borstvoeding gaat het om beginnen met borstvoeding en dan doorgaan met uitsluitend borstvoeding tot 6 maanden en vervolgens nog tot en jaar of 2 of langer. Het startdoel wordt vaak wel gehaald, in Nederland begint al jaren relatief stabiel rond 80% van de moeders met borstvoeding. Overal in de Westerse Wereld, met maar een paar uitzonderingen, halveert dit aantal al in de eerste maand. Bij de laatst TNO Peiling Melkvoeding was het aantal exclusief aan de borst gevoede kinderen met 6 maanden zelfs te laag om de statistieken te halen. Volgens TNO (Lanting&van Wouwe 2007) geven de meeste moeders die het in de 1e maand opgeven als redenen ''te weinig melk'' en ''pijn''. Bij moeders die ;ater stoppen komt daar de reden ''weer aan het werk'' bij. Internationaal onderzoek geeft aan dat het concept ''te weinig melk'' een bijna universele reden is om te stoppen met (exclusief) borstvoeding. Jonston et (2007) vonden in hun literatuur onderzoek naar de redenen om te stoppen bij werkende vrouwen dat vrouwen die een goed sociaal support systeem hebben dat positief ten opzichte van borstvoeding staat, die een plan maken en die niet fulltime werken en dus korter van hun kind gescheiden zijn een betere kans hebben om borstvoeding te blijven geven.
Lanting CI, van Wouwe JP: Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding. TNO-rapport KvL/P&Z 2007.105, 2007 Stoppen met borstvoeding
Johnston ML, Esposito N: Barriers and Facilitators for Breastfeeding Among Working Women in the United States. Journal of Obstetric, JOGNN, 2007, 36(1):9-20
Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM: Why Mothers Stop Breastfeeding: Mothers' Self-reported Reasons for Stopping During the First Year. Pediatrics 2008 122: S69-S76

Borstvoeding valkuilen: keizersnede

Ondanks de inzet van WHO, Unicef en talloze beleidsmakers en individuele zorgverleners om zoveel mogelijk kinderen zo lang mogelijk borstvoeding te laten krijgen, blijven er altijd kinderen buiten de boot vallen en zijn er altijd moeders voor wie het op de rails zetten van exclusief borstvoeding voor 6 maanden moeizaam gaat.
In allerlei onderzoeken komt de keizersnede naar voren als een belemmerende factor voor een vlot en op tijd op gang komen van de borstvoeding en een voldoende lange en voldoende exclusieve borstvoedingperiode. De meeste onderzoeken echter merken alleen dit verschil op, maar gaan niet in op het waarom ervan. Afgaand op de gebruikte technieken en invloeden op bijvoorbeeld de hormoonwerking zou er eigenlijk geen verschil moeten zijn in het op gang komen van de lactatie. Het is dan ook zeer waarschijnlijk dat de rondom de keizersnede gebruikte routines, waarbij de moeder de geboorte niet lichamelijk actief beleeft, moeder en kind minder en later huidcontact hebben en de initiatie van borstvoeding vaak wordt uitgesteld, verantwoordelijk zijn voor de minder gunstige borstvoeding uitkomsten na een keizersnede.
Chalmers B, Kaczorowski J, Darling E, Heaman M, Fell DB, O’Brien B, Lee L,  the Maternity Experiences Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System (2010): Cesarean and Vaginal Birth in Canadian Women: A Comparison of Experiences. Birth, 37: 44–49.
Pérez-Ríos N, Ramos-Valencia G, Ana Patricia Ortiz A: Cesarean Delivery as a Barrier for Breastfeeding Initiation: The Puerto Rican Experience. J Hum Lact August 2008, 24:293-30

Borstvoeding en buitenshuis werken

Om borstvoeding goed op gang en gesetteld te krijgen moeten moeder en kind in de eerste weken veel tijd samen door brengen. Vroeg weer moeten gaan werken en voltijds werken kunnen factoren zijn die de exclusiviteit en de duur van borstvoeding negatief kunnen beïnvloeden. Mandal et al vonden dat binnen  12 weken weer gaan werken, ongeacht de wekelijkse werkduur en na 12 weken weer gaan werken voor  35 uur per week of meer leidde tot en significant korter borstvoeding duur dan bij moeders die helemaal niet gingen werken. Balkam cs vonden dan weer dat bij vrouwen die weer gaan werken de steun op het werk ook vel uitmaakt. Zij vergeleken vrouwen die wel of geen gebruikt maakten van 1 of meerdere componenten van een lactatieprogramma bij en grote werkgever. Vrouwen die gebruik maakten van deze diensten gaven langer en/of meer exclusief borstvoeding dan zij die er geen gebruik van maakten. Lactatiekundigen kunnen hierin en rol van betekenis spelen door het opzetten van lactatieprogramma's in middelgrote en grote bedrijven en de werkgevers en managers er van te overtuigen dat het bedrijf er beter van wordt als vrouwen borstvoeding geven en er op het werk ook alle steun en mogelijkheid voor krijgen. Vrouwen die op het werk steun krijgen om de borstvoeding voort te zetten zijn loyalere werknemers, zijn minder vaak ziek en hebben minder bijzonder verlof nodig wegens zieke kinderen.
Mandal B, Roe BE, Beck Fein S: The differential effects of full-time and part-time work status on breastfeeding. Health policy, 2010; 97(1):79-86
Balkam J, Cadwell K, Fein S: Effect of Components of a Workplace Lactation Program on Breastfeeding Duration Among Employees of a Public-Sector Employer. Maternal and Child Health Journal, 2010. online pub.: http://dx.doi.org/10.1007/s10995-010-0620-9

Carothers C: Calculating the Economic Viability of Breastfeeding for Employers. Syllabus ILCA&VELB COngrs 2010

Van het BVcongres Basel: Borstvoeding belangrijkste factor voor bestrijden kindersterfte

Randa Saadeh Msc, RD, Coordinator - Nutrition in the Life course (NLU), World Health Organization sprak over ‘’Infant feeding and child survival - have we done enough?’’. Aan de hand van de gegevens van de Global Strategy for Infant and Young Child Feeding en de WHO Growth Standards toonde zij duidelijk aan dat hier nog veel winst is te halen. De basis voor gezondheid wordt al in de zwangerschap gelegd. Moeders die binnen de normen groeien tijdens de zwangerschap beperken daarmee sterk het overgewicht risico van hun kinderen. Het later knippen van de navelstreng om meer ijzerrijk bloed naar het kind te laten stromen en veelvuldig en vroeg huidcontact zijn belangrijke factoren om op die gezonde basis voort te borduren door het kind vanaf het begin te verzekeren van een goede voedingstatus. Vroeg beginnen met borstvoeding, exclusief borstvoeding voor 6 maanden en borstvoeding naast geschikte andere voeding tot minimaal 2 jaar is de beste manier om een kind gezond te alten groeien en ontwikkelen en zowel ondervoeding als overvoeding te voorkomen. Borstvoeding is één van de belangrijkste factoren bij het voorkómen van obesitas: kinderen die geen borstvoeding krijgen hebben 25% meer kans overgewicht te ontwikkelen.

Borstvoedingeducatie voor zorgverleners

Al sinds WHO en Unicef begin jaren 80 van de vorige eeuw begonnen met hun programma's voor de bevordering, bescherming en promotie van borstvoeding was de scholing van zorgverleners daarin een vooraanstaand onderwerp. Op de een of andere manier is in de mondiale uitwerking hiervan toch wat de klad gekomen, met als resultaat dat veel moeders het idee kregen dat ze werden gepusht om borstvoeding te geven door zorgverleners die verder eigenlijk niet wisten hoe ze die borstvoeding dan verder moesten begeleiden. Voor veel moeders was dit een reden om teleurgesteld te stoppen met borstvoeding vóór de termijn die ze zich hadden voorgesteld. Inmiddels komt ook de scholing en bijscholing van zorgverleners meer in de belangstelling en wordt er ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van training tijdens de opleiding en bijscholing op de werkplek. In Massachusetts werden in 4 ziekenhuizen alle personeelsleden bijgeschoold middels en cursus van 12 uur. Na afloop bleek dat kinderen die werden geboren na deze bijscholing een significant grotere kans hadden om met borstvoeding te beginnen dan kinderen die daarvoor waren geboren. In een studie van Feldman-Winter et al (2010) werden aois's (arts in opleiding tot specialist) van de specialismen kindergeneeskunde, huisartsengeneeskunde en obstetrie-gynaecologie ingedeeld in opleidingsprogramma's met en zonder intensive scholing voor borstvoeding. Zij kregen voor- en na toetsen en in de patiënten gegevens werd gekeken naar borstvoeding incidentie. Na afloop van de studie bleek dat intensive scholing over borstvoeding leidde tot een beter begrip van de materie, meer zelfvertrouwen in het begeleiden bij borstvoeding en een toename van exclusief borstvoeding bij hun cliënten.
Grossman X, Chaudhuri J, Feldman-Winter L, Abrams J, Newton KN, Philipp BL, Merewood A: Hospital Education in Lactation Practices (Project HELP): Does Clinician Education Affect Breastfeeding Initiation and Exclusivity in the Hospital? Birth 2009, 36(1):54-59
Feldman-Winter L, Barone L, Milcarek B, Hunter K, Meek J, Morton J, Williams T, Naylor A, Lawrence RA:Residency curriculum improves breastfeeding care. Pediatrics. 2010 Aug;126(2):289-97

BFHI, de eerst stapjes: protocol, beleid en scholing van zorgverleners

Vooraan in alle denkbare maatregelen om borstvoeding te bevorderen en beter te maken staat het opstellen van plannen en het scholen van zorgpersoneel. Daarmee wordt een duidelijk signaal afgegeven: promotie is geweldig, maar moeders moeten goed worden begeleid door mensen met kennis van zaken en op basis van evidence based practice. Allerlei onderzoek heeft aangetoond dat de borstvoedingcijfers voor zowel incidentie als duur en exclusiviteit omhoog gaan als de zorgverleners zich er goed voorbereid voor inzetten. Gelukkig hoeft niet elke zorginstelling opnieuw het wiel uit te vinden en van de eerste letter af een beleid en protocol op te stellen. Er zijn diverse voorbeeldprotocollen gepubliceerd, bijvoorbeeld door de Academy of Breastfeeding Medicin.
ABM Clinical Protocol #7: Model Breastfeeding Policy (Revision 2010)  Breastfeeding Medicine. August 2010, 5(4): 173-177.
E.S. Shinwell, Y. Churgin, M. Shlomo, M. Shani, O. Flidel-Rimon. Breastfeeding Medicine. Winter 2006, 1(4): 247-252. The Effect of Training Nursery Staff in Breastfeeding Guidance on the Duration of Breastfeeding in Healthy Term Infants
Melissa Bartick, Alison Stuebe, Katherine R. Shealy, Marsha Walker, Laurence M. Grummer-Strawn: Closing the Quality Gap: Promoting Evidence-Based Breastfeeding Care in the Hospital. PEDIATRICS Vol. 124 No. 4 October 2009, pp. e793-e802

Wereld Borstvoeding Week 2010

Wereld Borstvoeding Week thema 2010: ''Breastfeeding, just 10 steps, the babyfriendly way''. Nederlandse titel: ''Zorg voor borstvoeding, stap voor stap.''
Welke 10 stappen? De 10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding: beleid en protocol op papier in elke instelling die de zorg heeft voor moeders en zuigelingen, scholing van zorgverleners, voorlichting aan zwangeren, binnen het eerst uur eerste borstvoeding, uitleg en hulp aan moeders, niets anders dan borstvoeding en moedermelk, voeden op verzoek, rooming-in, geen fles of fopspeen en overdracht naar andere zorgverleners en vrijwilligersorganisaties. Diverse onderzoeken, waaronder van Hannula et al, hebben aangetoond dat toepassing van de 10 vuistregels volgens BFHI (''Zorg voor Borstvoeding'') een kosteneffectieve manier is om de borstvoedingcijfers voor aanvang, duur en exclusiviteit te verbeteren.
In de volgende nieuwsflitsen zal in aanloop naar de WBW elk van de vuistregels worden besproken.
http://worldbreastfeedingweek.org/
http://www.zorgvoorborstvoeding.nl/algemeen/wereld-borstvoeding-week
WHO: Evidenc for the ten steps to successful breastfeeding. Geneve 1998
Hannula L, Kaunonen M, Tarkka M-T: A systematic review of professional support interventions for breastfeeding. Journal of Clinical Nursing 17(9):1132–1143, 2008

Borstvoeding en kosten gezondheidszorg

Het bevorderen van het geven van borstvoeding (minimaal een half jaar uitsluitend) zou een flinke post kunnen zijn waarmee de minister van Volksgezondheid de begroting zou kunnen helpen. Hoewel niet zo veel als volgens de berekeningen van Bartick et al in de USA zou worden gewonnen (911 kinderlevens en $13miljard per jaar als 90% van alle Amerikaanse kinderen 6 maanden uitsluitend borstvoeding zou krijgen), maar toch zou het ook in Nederland een flinke slok op een borrel zijn. Hier hebben we het in theorie over onder andere ongeveer 49 nieuwe gevallen van middenoorontsteking, 46 gevallen van infecties van het spijsverteringskanaal, 131 gevallen van luchtweginfecties, 4 gevallen van astma en 26 gevallen van eczeem per 1.000 persoonsjaren die voorkomen worden. Lang genoeg borstvoeding geven kan een gezondheidsverlies voorkómen van (opgeteld voor zuigelingen en moeders) naar schatting circa 6.500 DALY's; dit komt in de buurt van een gezondheidsverlies door ziekten als AIDS (5.400 DALY's) en infecties van de bovenste luchtwegen (8.400 DALY's) en het maag-darmkanaal (9.500 DALY's). 

Een DALY is een maat voor de ziektelast die de effecten van ziekte en sterfte combineert en onderling weegt, zodat een vergelijking mogelijk wordt tussen ziekten onderling en tussen ziekten en de gezondheidseffecten van gezondheidsdeterminanten.
Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a Pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010;125:e1048-e1056.
Büchner FL (RIVM), Thijs CTM (UM), Rossum CTM van (RIVM). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van borstvoeding?

Borstvoedingkansen en kinderopvang

De Millennium Cohort Study Child Health is een langlopend onderzoek In Engeland met veel deelnemers met veel deelonderzoeken. Een van die deelonderzoeken onder leiding van Pearce keek of er een verband is tussen incidentie en duur van borstvoeding en de manier van kinderopvang. Vergeleken werden de manieren van kinderopvang die startten voor het kind 4 maanden was en minimaal 10 uur per week besloeg en kinderen die niet of minder dan 10 uur per week naar een vorm van opvang gingen (door ouders alleen verzorgd-groep). Opvang kon informeel zijn (grootouders, vrienden, andere bekenden, familie) of formeel (kinderdagverblijf, crèche, etc.). Daarnaast werd onderscheid gemaakt naar sociaal economische situatie (SES). In alle sociale groepen was verminderd borstvoeding gerelateerd aan informele kinderopvang, zowel parttime als fulltime. Bij formele kinderopvang werd verminderd borstvoeding vooral gezien in minder bevoorrechte milieus (lage SES). In alle groepen en alle vormen van kinderopvang waren de borstvoedingcijfers lager dan wanneer kinderen alleen door de ouders werden verzorgd of als opvang minder dan 10 uur per week was.
Pearce, A, LI L, Abbas J, Ferguson B, Ferguson, Graham H, C Law (the Millennium Cohort Study Child Health Group): Childcare use and inequalities in breastfeeding: findings from the UK Millennium Cohort Study. Arch Dis Child doi:10.1136/adc.2009.177337

Moeder-tot-moeder hulp werkt

Peer-counseling, het begeleiden van mensen door mensen uit hun eigen sociale groep, blijkt een zeer effectieve manier van borstvoedingbegeleiding te zijn. Chapman et al analyseerden de onderzoeken uit 26 verschillende wetenschappelijke vaktijdschriften over dit onderwerp. Dat leverde een overweldigende hoeveelheid bewijs dat peercounseling (moeder-tot-moeder begeleiding, zoals dat in Nederland wordt geboden door Borstvoedingorganisatie LLL en door Vereniging Borstvoeding Natuurlijk) leidt tot meer en meer exclusief en langer borstvoeding. Ook werd gevonden dat er een daling was het vóórkomen van diarree bij zuigingen en van langer uitblijvende vruchtbaarheid. De onderzoekers bevelen daarom aan om deze organisaties op te nemen in nationale borstvoeding promotie campagnes en gezondheidsprogramma's voor moeders en kinderen.
Chapman DJ,  Morel K, Anderson AK, Damio G,  Pérez-Escamilla R: Review: Breastfeeding Peer Counseling: From Efficacy Through Scale-Up. J Hum Lact  August 2010   vol. 26  no. 3  314-326

BFHI (''Zorg voor Borstvoeding'') en scholing van zorgverleners zorgen voor meer borstvoeding

04-08-2010

Onderzoekers van de Universiteit van Boston onderzochten de invloed van intensieve training over borstvoeding voor zorgverleners op het geven van borstvoeding en vonden dat na de scholingen 65% van de moeders begonnen met borstvoeding in plaats van 59%. Het scholen van zorgverleners is niet voor niets de tweede stap van de ''10 Vuistregels voor het Welslagen van de Borstvoeding'', die dit jaar het thema van de Wereld Borstvoeding Week zijn. Zorgverleners moeten weten hoe borstvoeding werkt en hoe zij moeders het beste kunnen helpen, anders komt er van de rest van de vuistregels niet veel terecht. Systematisch literatuur onderzoek van Abrahams en Labbok wijst uit dat implementatie van de Vuistregels tot hogere borstvoedingscijfers leidt.
Abrahams SW, Labbok MH:  Exploring the impact of the Baby-Friendly Hospital Initiative on trends in exclusive breastfeeding. Int Breastfeed J. 2009 Oct 29;4:11.
Grossman X, Chaudhuri J, Feldman-Winter L, Abrams J, Niles Newton K, Philipp BL, Merewood M: Hospital Education in Lactation Practices (Project HELP): Does Clinician Education Affect Breastfeeding Initiation and Exclusivity in the Hospital? Birth 2009, 36-1:54-59