Gewoon bijzonder

Foto: Een vaste scene uit de Klaverblad commercials: de directie, keurige maar heel gewone heren (en een niet heel erg hippe secretaresse), kijkt beleefd naar de uitleg van de consultants, meestal flitsende zakenlui, die uitleggen hoe ze meer geld kunnen  verdienen.

Mijn trouwe lezers weten wel dat ik gewoonlijk niet veel op heb met reclame. Vaak is het een hoop onzin en mooipraterij, met weinig informatieve waarde en een zeer laag waarheidsgehalte. Soms zijn reclames leuk of vallen ze op door een onconventionele aanpak. En onconventioneel daarvan houd ik dan weer wel. Neem nu de televisiereclames van een zekere wat minder bekende verzekeraar. Een oud en gerenommeerd bedrijf dat nooit veel aan de weg timmerde, maar altijd degelijk en betrouwbaar was. Degelijk en betrouwbaar was ooit heel gewoon voor verzekeraars, maar dat begint nu een beetje bijzonder te worden. En precies dat hebben ze bij de reclames van die verzekeraar tot slogan genomen: Als je maar lang genoeg gewoon blijft, word je vanzelf bijzonder. Dan ben je gewoon bijzonder of bijzonder gewoon. Dat is toch redelijk buitengewoon.

Gewoon en bijzonder zijn natuurlijk zeer relatieve begrippen. Gewoon is wat je gewend bent en bijzonder is wat je niet gewend bent. Gewoon is wat je vaak ziet en bijzonder is zeldzaam. U voelt hem al aankomen, die link met borstvoeding. Als je in onze cultuur om je heen kijkt zou je zeggen dat de fles geven gewoon is en borstvoeding bijzonder. Borstvoeding geven wordt gezien en neergezet als iets heel bijzonders. Zowel in de zin van ongewoon, wat niet vaak gezien wordt, maar ook in de zin van bewonderenswaardig, maar voor velen te bijzonder om bereikbaar te zijn. Maar sommige borstvoedende moeders hebben het gevoel dat als zij nu maar lang genoeg en zichtbaar genoeg bijzonder blijven doen, het vanzelf weer gewoon gaat worden.

De meeste mensen bewonderen bijzonderheid, maar steken liever zelf hun kop niet boven het maaiveld uit, blijven liever gewoon, net als alle anderen. Mensen die bijzonder zijn komen in speciale televisie shows. Programma’s over bijzondere mensen (met een vreemd uiterlijk of een bijzonder kunstje) of over ongewone gezinnen (arm maar gezellig, of rijk op zijn retour). Sommige gewone mensen weten zichzelf zo bijzonder te maken dat er een televisieploeg de hele dag achter ze aanloopt om van hun leven een realityshow te maken. De gewone mensen bekijken dat verlekkerd en prijzen zich gelukkig dat ze zelf gewoon zijn, buitengewoon gewoon.

Een thema dat deze week telkens mijn beeldscherm passeert is dat van gewone en bijzondere geneeskunde. Reguliere en alternatieve kwakzalverij geneeskunde. En laat het nu net de krant van wakker Nederland zijn, die gewoonlijk de mainstream en het grote geld volgt, die nu nota bene zich opwerpt als beschermer van de alternatieve geneeswijzen, die in een hernieuwde veldslag door de antikwakkers wordt aangevallen. De opperantikwak heeft in zijn buitengewone wijsheid besloten dat Nederlandse kinderen moeten worden beschermd tegen ondermedicalisatie middels behandeling door alternatieve behandelaars. Want er gaan, aldus de opperantikwak, wel eens kinderen dood die geen medicijnen kregen die ze nodig hadden, omdat hun alternatieve genezer iets anders met ze deed. En ja, dat komt inderdaad voor. Helaas doet hij het voorkomen alsof alle alternatieve geneeswijzen dodelijk zijn en alsof er nooit kinderen dood gaan als gevolg van de gewone behandeling door reguliere artsen. Het tegendeel is waar: een flink deel, mogelijk meer dan de helft, van alle behandelingen zoals die door reguliere zorgverleners worden toegepast, zijn niet wetenschappelijk gebaseerd. Hebben net zo weinig wetenschappelijke grond als de als kwakzalverij verketterde alternatieve geneeskunde. Een buitengewoon pijnlijke constatering.

Dat brengt mij dan ook weer bij borstvoeding en zorg voor zuigelingen. In de zorg voor borstvoeding en in het algemeen de zorg voor zuigelingen, worden ongelooflijk veel dingen gedaan die wetenschappelijk gezien kant noch wal raken. Niet door alternatieve zorgverleners, maar door bijzonder gewone, reguliere, mainstream zorgverleners. Scheiding van moeder en kind om te beginnen, bijvoeden met kunstmatige zuigelingenvoeding op zeer wiebelige gronden, een goede tweede. Richtlijnen over huilen, slapen en eten die met goed recht het etiket kwakzalverij zouden kunnen dragen. Ik blijf het buitengewoon bijzonder ongewoon vinden wat mensen gewoon kunnen vinden en met droge ogen beweren dat ze dat doen met het beste voor het kind voor ogen.

Erbij

Foto: David Tennant kan  als  The Doctor (met Billie Piper als Rose Tyler) in  Doctor Who (2005– ) doen waar hij zin in heeft, zonder zich om conventionele wetenschap druk te maken.

Bij de minst gewaardeerde adviezen (zie Eurolac Flits! Tip) waren er nogal wat over het geven van andere voeding dan moeder’s eigen melk. Een bloemlezing: 

Kindje is klein, heeft meer voeding nodig, begin maar met pap ( 2,5 mnd). Geef hem maar wat water bij, kan hij wennen aan de smaak (zoon 2mnd oud, cb). Zullen we haar maar een cupje kv geven (ziekenhuis, een uur of 4 oud, toen we na veel gerommel met aanleggen op het belletje hadden gedrukt). Verplichte bijvoeding op de ic. Om de drie uur voeden zodat de maag de voeding kan verwerken. Vaak drinken, dat betekent dat jouw melk helaas niet voedzaam genoeg is voor je baby, dat kan elke moeder overkomen, is geen probleem want je kunt gewoon met kunstvoeding extra geven. Drie uur tussen de voedingen te laten; dan een fles kv geven voor de nacht want 's nachts moet je slapen. 

Lieve lezer, daar zakt me toch telkens weer de broek vanaf. Natuurlijk zijn er redenen om een borstgevoede zuigeling andere melk te geven. WHO en Unicef hebben deze onderzocht en een overzicht in een pamflet bij elkaar gezet*. Bijvoorbeeld kindjes die geen onbewerkte melk verdragen of moeders die zeer zware, maar noodzakelijke medicatie krijgen, zoals chemo of medicatie voor psychose. Of als een kindje onvoldoende reageert op het optimaliseren van het borstvoedingbeleid en het opvoeren van de moedermelk inname.

Deze adviezen komen allemaal van zorgverleners, in tegenstelling tot veel van de andere goede en minder goede tips en trucs. En dat baart mij grote zorgen. Want als ik binnen een paar uur na een simpel Twitter oproepje al zoveel van dit soort medische missers te lezen krijg, hoeveel moeders zullen dan van dag tot dag in de diverse zorginstellingen en van diverse zorgverleners ook dit soort volslagen onwetenschappelijke geneuzel te horen krijgen. Ik zie gelijk al die moeders voor me (ruim 60.000!**) die al binnen een maand nadat zij beginnen met borstvoeding geven afhaken. Teleurgesteld, boos, verdrietig en zichzelf de schuld gevend stoppen voor ze dat hadden gepland. Niet allemaal vanwege de opgedrongen bijvoeding natuurlijk, ook door andere dysfunctionele adviezen

 (nog een bloemlezing: Doe maar citroensap op je tepelkloven, dan trekken ze dicht. Je tepels afharden met een schuurspons tijdens de zwangerschap. Speen of vinger geven om op te sabbelen om hongersignaal te onderdrukken.) 

en eigen interpretaties van normaal babygedrag. Maar toch.

Ik wil er best van uit gaan dat al die adviezen goed bedoeld zijn. Ik bedoel maar, geen enkele zorgverlener zal toch willens en wetens expres slechte adviezen geven die de borstvoeding om zeep brengen en het zelfbeeld en zelfvertrouwen van de moeder erbij. Maar wat is er dan gebeurd met de claim dat alle zorgverleners tegenwoordig helemaal evidence based werken? Waar is de wetenschappelijke achtergrond voor de adviezen die hier worden aangehaald? Het lijkt er sterk op dat die eis om EBP toe te passen niet van toepassing is als het gaat om zuigelingen en borstvoeding. De gezondheid en het welzijn lijken in de begeleiding van moeders, kinderen en borstvoeding niet voorop te staan. Welke belangen dan wel, dat blijft natuurlijk de vraag.

Het blijft mij bezighouden, dat op grote schaal volslagen negeren van de wetenschappelijke waarheid in het medisch en verpleegkundig handelen. Is het  onwil, onbenulligheid, onnozelheid, onkunde? Waarom geven zorgverleners blijkbaar en masse zulke abominabel slechte adviezen? Zulke slechte adviezen dat de helft van de moeders afhaakt in de eerste maand. Zouden de betreffende zorgverleners een dergelijke treurige uitkomst op enig ander vlak van hun zorg van zichzelf accepteren? Of zouden ze werkelijk zelf geloven dat ze goed bezig zijn, maar dat de kans dat een vrouw gewoon borstvoeding kan geven maar 50% is? Dat is gewoon te zot om te geloven. Zouden ze dat ook geloven van andere normale vrouwelijke lichaamsfuncties, zoals het uitdragen van een zwangerschap en het kind langs de normale weg geboren laten worden? Moet ik dat geloven? Werkelijk? Op wetenschappelijke gronden? Ik zou in staat zijn een prijs uit te loven voor degene die mij wetenschappelijk bewijs geeft voor de vooronderstelling dat borstvoeding geven zo vreselijk moeilijk is, dat het voor maar de helft van de vrouwen mogelijk is.

Ik acht het waarschijnlijker dat zorgverleners in hun opleiding niets leren over normaal zuigelingengedrag rond slapen en eten, dat zij niets leren over de fysiologie van de menselijke lactatie en borstvoeding. En ik neig naar het geloven dat, met uitzondering van de paar goede zorgverleners die zichzelf bijscholen, het ze allemaal maar bar weinig interesseert, vooral omdat die aardige lui van de moedermelksubstituten hun, gelijk met het uitdelen van virtuele aaien over de bol en schouderklopjes, en echte cadeautjes ze ervan verzekerd hebben dat het belang van borstvoeding schromelijk wordt overdreven en dat kunstvoeding eigenlijk vrijwel even goed is en veel gemakkelijker.

*) Acceptable medical reasons for use of breastmilk substitutes (als video weergegeven pamflet van de WHO en Unicef, behorend bij het BFHI.
**) In Nederland worden jaarlijks rond de 180.000 kinderen geboren. 80% van de moeders, dus rond de 120.000 begint aan borstvoeding en ongeveer de helft daarvan (60.000) stopt al binnen de eerste maand. Vooruit, laten we er wat af doen, want sommige van die 180.000 delen een moeder en sommigen zijn te ziek om te voerleven. zit je evengoed nog tegen tienduizenden moeders aan te kijken!

Met dank aan @BorstgevoedNL, @bvBennebroek, @ElsJF, @KaboutertuinNL, @Marjolief, @melpronk, @NancyPloeger, @nelsy_salden, @POHMiranda voor hun bijdragen via Twitter en Angelina van Es, Anita Paardekooper, Anja Mones, Barbara de Lugt, Cynthia Groenveld Breebaart, Efrat Altman, Inge Höpe, Irina Reulink-Bosman, Myrte van Lonkhuijsen , Nadine Paasschens-Barroso, Nish Barnard, Simone Compier, Stephanie Van Schaik, Susanne Boekhorst via Facebook

Wiebelig

Foto: Pinocchio die niet meer wiebelig als marionet wilde dansen aan zijn touwtjes maar een echt mens wilde zijn in Disney's Pinocchio (1940)
Ik zag een filmpje van een slangenmens. Het werd gedeeld via een Facebook pagina die zich wijdt aan grappige dingen; de avatar van de site doet denken dat het vooral om onderbroekenlol gaat. Het filmpje liet een voorstelling zien van een slangenmens, inclusief het publiek dat met een mengeling van afgrijzen en bewondering toekeek hoe de man zijn lichaam in de vreemdste bochten draaide en tot slot zichzelf door een tennisracket heen wurmde. Wat de man doet is niet zozeer knap, want het is niet het soort acrobatiek dat iedereen kan leren als hij maar hard genoeg zou trainen. Het is niet het normale protocol voor menselijke beweging. Dit soort zeer extreme bewegingen en houdingen kunnen alleen worden uitgevoerd door iemand met een ernstige vorm van hypermobiliteit. Met ander woorden, iemand die van nature wiebelig is aangelegd. In vroeger tijden stonden zulke mensen op de kermis samen met de dame met de baard en het meisje met vier benen.
Menselijke lichamen zijn niet het enige dat wiebelig in aanleg kan zijn. Bij sommige mensen is het zelfvertrouwen ook hypermobiel en zwaait met elke positieve en negatieve input mee. In de ene levensfase meer dan in de andere. Moeder-zijn is een fase of een toestand die bijna vraagt om een zwalkend zelfvertrouwen. Hoe verser het moederschap, hoe wiebeliger dat zelfvertrouwen. Dat is erg jammer, want juist die verse moeder heeft een stevig zelfvertrouwen zo erg nodig. Zwangere vrouwen en pasbevallen moeders zouden daarom alleen maar mogen worden omgeven door positieve omstanders, meedenkers en steungevers. De algemeen en breed uitgedragen boodschap zou moeten zijn dat elke moeder een prima moeder is tot het tegendeel wordt bewezen. Als negatieve verwachtingen een zelf vervullend vermogen hebben, dan moeten positieve verwachtingen dat ook hebben. Moeders die worden ondergedompeld in een bad van positieve verwachtingen zullen aan die verwachtingen gaan voldoen en daardoor positieve feedback krijgen en meer zelfvertrouwen.
Iets anders dat  erg wiebelig en hypermobiel kan zijn, en er ook nog een grote show van kan maken, is wetenschappelijk onderzoek. Wel, niet zozeer het onderzoek als wel de verslaglegging ervan en de erop gebaseerde bewijsvoering. De wetenschap-gelovigen bewijzen in hun ijver om geloofwaardig te zijn, soms allen nog maar het gewiebel. Want behalve dat bewijs alleen als hard wordt erkend wanneer het op één bepaalde en zeer nauwkeurig omschreven manier is verkregen, het moet ook elke vijf jaar opnieuw worden bewezen. Onderzoek van meer dan vijf jaar oud wordt gezien als verouderd en niet meer helemaal betrouwbaar. Een ander aspect van het wiebelige karakter van die bewijsvoerende en –uitvoerende gemeenschap is dat op wetenschappelijke bewijsvoering gebaseerde protocollen en richtlijnen om de haverklap veranderen. Wat gisteren niet bestrijdbaar voorschrift was, is morgen verouderd en mogelijk gevaarlijk.
E is een roep om eenduidige advisering door de diverse zorgverleners, met name in de zorg voor de zwangere, de barende en ouders met jonge kinderen. Dat is een goed streven, want veel ouders zien na enkele verschillende zorgverleners door de bomen het bos niet meer, met alle verschillende en soms elkaar tegensprekende adviezen. Er moeten dus protocollen komen, multidisciplinaire protocollen, waar  alle zorgverleners zich aan houden. Op die manier krijgen ouders overal hetzelfde advies en raken ze niet meer in verwarring. Minder wiebelige ouders, dus, zou je hopen. Maar wie of wat bepaalt dan wat er in die protocollen komt te staan? Die wiebelige, om de haverklap veranderende wetenschap? En wie bepaalt of er één handelswijze of advies is die voor iedere ouder werkt of toepasbaar is?
Ik zou persoonlijk liever zien dat zorgverleners meer zouden weten over de fysiologie van de mensen en situatie waarmee ze te maken krijgen, dat ze gewoon een heel degelijk breed en diep begrip hebben van hoe het lichaam en de mens in elkaar zit en werkt. En dat ze dat vervolgens aan hun cliënten kunnen uitleggen, elk op zijn eigen begripsniveau. En dat op basis van dat begrip van de fysiologie geadviseerd kan worden voor de normale gang van zaken en voor pathologie. Maatwerk in de zorg heet dat. En dat overstijgt het volgen van dode, maar zeer wiebelig gebaseerde regeltjes, protocollen en richtlijnen. Enkel werken volgens protocol, er niet van af kunnen wijken en niet verder kunnen of willen kijken, maakt van een zelfdenkende, intelligente zorgverlener een marionet.

Klik op de label-links hieronder om meer over deze onderwerpen te lezen.

Evolutie

Foto: Meest gelezen blog-entry’s sinds het begin
‘’Borstvoeding beschermt kinderen van diabetica tegen overgewicht. (28-07-'10) De onderzoeker Feig en collega's van de Universiteit van Toronto, Canada, vonden dat borstvoeding voor kinderen van moeders met type I diabetes ervoor zorgt dat zij duidelijk minder kans hebben om later te dik te worden. Dit bleek onafhankelijk te zijn van het type diabetes en van het gewicht van hun moeder. Omdat kinderen van moeders met diabetes een verhoogd risico hebben om later te dik te worden bevelen Feig et al moeders met diabetes aan hun kinderen de borst te geven. Feig DS, Lipscombe LL, Tomlinson G, Blumer I.: Breastfeeding predicts the risk of childhood obesity in a multi-ethnic cohort of women with diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Jul 7. [Epub ahead of print]. 15th August 2010 geplaatst door eurolacpuntnet. Labels: borstvoeding obesitas diabetes’’
Dit was de allereerste entry van Eurolac Flits! Het heette toen nog Nieuwsflits en de eerste berichten waren herplaatsingen van deze nieuwsflitsen vanaf een andere plaats. Die eerste berichtjes waren korte besprekingen van recent borstvoeding of borstvoeding gerelateerd onderzoek. Zonder plaatjes, meestal zonder commentaar. Zakelijke borstvoeding theorie.

Op de vierde plaats van meest gelezen berichten staat er eentje uit deze begintijd en die gaat over het opnieuw gebruiken van ontdooide moedermelk. Op de tweede plaats staat eveneens een bijdrage uit het eerste jaar en wel over alcoholgebruik tijdens de borstvoedingperiode. En ook de eerste plaats wordt ingenomen door eentje uit de beginperiode: over het tijdstip van introductie van vaste voeding. Iets meer dan een jaar geleden (december 2011) gaf ik net als nu een overzicht van meest gelezen berichten*. Opmerkelijk is dat op plaats 1 toen ook de bijdrage over vast voedsel stond en dat ook de nummers 2 en 4 er toen al instonden; de rest van de huidige lijst zijn verhaaltjes uit 2012.
In maart 2011 begonnen de plaatjes** hun intrede te doen. In het begin nog niet bij elke aflevering, maar meer en meer begonnen ze een vaste plaats in te nemen. Een maand later was er vaker wel dan geen plaatje en vanaf de tweede George Clooney op 27 mei 2011 was de illustratie een vrijwel niet meer weg te denken onderdeel van het blog. Waren de plaatjes eerst nog van zeer diverse soort, meer en meer werden ze afbeeldingen uit de filmwereld, waarmee ik mijn blogs een persoonlijker tintje meegaf. Tegelijkertijd werden de verhaaltjes ook steeds vaker opiniestukken, columns, dan het pure delen van wetenschap. Op een andere manier meer van mezelf. En terwijl de stukjes langer werden, werden d etitels korter. De meest recente afleveringen doen het over het algemeen met een een-woord-titel. In het tweeëneenhalf jarig bestaan van mijn blog en in de loop van de in die tijd verschenen ruim 700 stukjes heeft er dus een heuse evolutie plaatsgevonden. Van het eerste kleine, korte (117 woorden inclusief referentie), ongeïllustreerde onderzoeksverslag tot stukken van tussen 500 en 1000 woorden (deze rond de 800), nog steeds gebaseerd op wetenschappelijke feiten maar met een zeer expliciet verwoorde eigen opinie en geïllustreerd met beelden van mijn liefhebberijen.
In de komende tien dagen komt er een herhaling van de thema’s die de toptien van meest gelezen blog-entry’s vormen, van nummer tien naar nummer één, maar vandaag gaat het over evolutie. Evolutionisme (de theorie dat het leven en de mens in de loop van een miljoenen tot miljarden jaren durende tijdlijn ontstonden en ontwikkelden) wordt vaak gezien als tegenovergestelde van creationisme (de theorie dat het leven en de mens zijn geschapen, in één keer en direct in de huidige vorm, eerder duizenden dan miljoenen jaren geleden). Wie mijn stukjes al eens eerder las, weet dat ik meer neig naar het onderschrijven van de eerste van deze twee theorieën. Ik zet evolutie soms liever af tegen moderne wetenschap dan tegen crationisme. De evolutie kan worden afgelezen aan de tastbare bewijzen en begrijpelijk gemaakt door logische deducties. Er valt weinig aan te geloven en weinig aan te bewijzen door gerandomiseerd gecontroleerde experimenten (RCT). Moderne wetenschap lijkt soms meer op een geloof. Als er een stuk over geschreven is in een peer reviewed journal en er is gewerkt met RCT’s, dan is het waar; zonder die voorwaarden kan niets voor waar worden aangenomen. En dus wordt er zwaar getwijfeld aan de waarheid en waarachtigheid van de menselijke lactatie en borstvoeding. Kunstvoedingsfabrikanten schermen met 'wel 100 jaar wetenschappelijk onderzoek' om hun product te bewijzen. De 200 miljoen jaar evolutie (Capuco&Akers, 2009) die borstvoeding heeft ontworpen, verfijnd en op Triple A, wat zeg ik, Quadrupple A, niveau heeft gebracht doen niet ter zake. Want heeft die evolutie RCT’s gedaan? Erover gerapporteerd in een peer reviewed journal? Nou? Nee, dus. Op de schroothoop ermee. Op de schroothoop naast de oude geneeskunde, de homeopathie en acupunctuur. Allemaal niet onderzochte kwakzalverij, die evolutie en zijn maten.
Ik moet zeggen dat ik soms ook wel twijfel over de waarde van evolutie, hoor. Want je zou toch denken dat na al die eeuwen en eeuwen van evolutie die menselijke hersenen tot beter en logischer denkwerk in staat zouden moeten zijn dat dat tunnelvisie gedoe van de EBP met zijn bekrompen RCT’s. Wat dan ook weer niet wegneemt dat ik zal doorgaan met het zoveel en waar mogelijk baseren van mijn verhaaltjes op wetenschappelijke ondergrond. Voor zover voorhanden en van betere kwaliteit dan het alternatief.
*) Statistieken Eurolac Flits! 29-12-2011
**) Door linksboven op deze pagina het uitklapmenu ‘Sidebar’ aan te klikken en te kiezen voor de optie ‘Flipcard’ of ‘Mosaic’ komen de afbeeldingen prominent naar voren.
Capuco AV, Akers RM: The origin and evolution of lactation. Journal of Biology 2009, 8:37
Eurolac Flits! met label statistieken, RCT, EBP, EBM. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Forensicus

Foto: Pauley Perrette als Abby Sciuto in NCIS: Naval Criminal Investigative Service: lichtelijk maar prettig gestoorde, excentrieke en hyperintelligente ADHD’er met een uitlaatklep als forensisch onderzoeker
Sommige problemen bij borstvoeding zijn relatief eenvoudig te duiden. De oorzaak kan dan makkelijk worden achterhaald en een oplossing ligt voor de hand. Vaak zal dieper onderzoek nodig zijn en heeft de detective de steun nodig van forensisch onderzoekers. Forensisch onderzoekers zijn de patholoog-anatoom, de vingerafdruk en DNA experts en de mensen die met eindeloos geduld de meest minuscule spoortjes bewijsmateriaal uitpluizen en proberen er gegevens uit te halen die kunnen leiden tot beter begrip van de toedracht van het ongeluk of het misdrijf en mogelijk naar een dader. Forensisch onderzoekers moeten intelligent zijn en een diepe en brede kennis hebben van allerlei zaken, maar vooral een ongebreidelde nieuwsgierigheid naar hoe, wat, wie, waar en waarom. Een nieuwsgierigheid die drijft tot nog eens kijken en van een andere kant kijken en vooral de minder voor de hand liggende dingen willen weten. een goede forensisch onderzoeker is vaak een beetje vreemd, excentriek en denk vaker buiten dan binnen de hokjes. Tot mijn favoriete vrouwelijke vertolkingen van dit soort vreemde vogels horen Nikki Alexander (gespeeld door Emilia Fox) in Silent Witness, Temperance Daesee Brennan, bijgenaamd Bones (gespeeld door Emily Deschanel) in Bones, Jordan Cavanaugh (gespeeld door Jill Hennessy) in Crossing Jordan (Medical Examiners), Dr. Maura Isles (gespeeld door Sasha Alexander) in Rizzoli & Isles, en natuurlijk Abby Sciuto (zie foto).
Ik kan me wel enigszins identificeren met deze vrouwen. Volgens rapportages van sommige derden ben ik zo gek als een deur, anderen noemen dat excentriek, weer anderen valt aan mij niets speciaals op –verwante zielen, vermoed ik- en ik voldoe ook zeker aan het criterium van buiten de hokjes denken (buiten de hokjes? zijn er hokjes dan?). Maar vooral mijn ongebreidelde nieuwsgierigheid naar waarheden achter waarheden, redenen achter oorzaken, bijkomende factoren en op het eerste gezicht totaal irrelevante bijzaken. Voeg daarbij mijn onverzadigbare honger naar het observeren van menselijk gedrag en menselijke interacties en het plaatje is compleet. (Over plaatje gesproken: van die laatste eigenaardigheid kon ik geen goed vrouwelijk voorbeeld vinden; als Dr. Spencer Reid (gespeeld door Matthew Gray Gubler) uit Criminal Minds een vrouw was geweest, zou dat de foto zijn geworden, maar ja, deze serie gaat over vrouwelijke onderzoekers.) Deze eigenschappen van een forensisch onderzoeker kan ik als lactatiekundige vaak goed gebruiken, want de meeste problemen met borstvoeding zijn niet enkelvoudige en recht-toe recht-aan problemen. Zelfs het probleem van twee moeders dat er op het eerste gezicht hetzelfde uitziet kan volkomen verschillend zijn, verschillende oorzaken hebben en een andere aanpak vereisen.
Elke moeder, elk kind, elk moeder-kind paar is anders; en bij al die verschillende mensen horen ook nog eens verschillende omstandigheden rondom zwangerschap, baring en kraambed. Ze hebben allemaal andere zorgverleners met  verschillende adviezen en allemaal andere mensen in hun sociale omgeving met nog weer eens verschillende opinies en raadgevingen. Er zijn een paar wetmatigheden, die voor het overgrote deel van moeders en baby’s opgaan, maar altijd net even anders door de andere contexten. Het internet en de sociale media zijn voor moeders een zegen en een risico. een zegen omdat informatie daarmee zoveel makkelijker en sneller is te vinden. Een risico omdat rijp en groen, goed en kwaad en alles daartussenin als gelijkwaardig over de moeder worden uitgestort. Een belangrijk risico is de versimpeling van problemen en dus van de antwoorden. Vaak wordt op basis van één symptoom een diagnose gesteld en een oplossing gegeven. Een symptoom dat de adviseur niet zelf heeft waargenomen, maar alleen heeft horen zeggen.
Als zorgverlener die zich bewust is van haar of zijn verantwoordelijkheid en van de immense varieteit in mensen, omstandigheden en invloeden, moet de lactatiekundige in tegenstelling tot zo’n quick-fix, one-size-fits-all oplossing als een forensisch onderzoeker te werk gaan en een zo compleet mogelijk beeld vormen van de situatie en alle factoren die er mogelijkerwijs mee verbonden kunnen zijn.
Eurolac Flits! met label onderzoek, RCT, EBM, EBP. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
PS: Forensicus is volgens woordenboeken en Wikipedia geen bestaand woord, maar duikt op het internet toch hier en daar op. Onder andere als naam die sommige bloggers zichzelf geven en een schrijfster van forensisch georiënteerde verhalen en fanfictie die zichzelf Abbycus Forensicus noemt.

Beeld

Foto: Sandra Bullock als Gracie Hart en Regina King als Sam Fuller, politievrouwen die zich met matig succes proberen aan te passen aan het beeld van een Las Vegas revue ster in Miss Congeniality 2: Armed and Fabulous
De een doet aan beeldvorming, de ander neemt beelden waar. Mensen hebben bij diverse zaken een beeld, een voorstelling van hoe dat iets is, of hoort te zijn. Zo is er het beeld dat een diploma iets is dat beroepsbekwaamheid bepaalt. Een gediplomeerd beroepsbeoefenaar wordt geacht op zijn of haar vakgebied van alle markten thuis te zijn, alwetend en alles-kunnend in zijn of haar vakgebied. Dat is een utopisch beeld, om heel eerlijk te zijn. We weten ook allemaal dat we pas goed leren autorijden wanneer we het autorijdersdiploma eenmaal op zak hebben. Een diploma betekent dat je braaf je lessen geleerd hebt. Of het toont aan dat je toevallig erg goed bent in een bepaalde manier van examen afleggen. Sommige mensen met een diploma zijn erg goed in het vak waarvoor ze het diploma haalden, sommigen zijn er niet goed in, ook al konden ze alle gevraagde feiten reproduceren. Het grootste probleem met diploma’s en braaf lerende kandidaten is, dat het erop lijkt dat een diploma vooral aangeeft dat het oorspronkelijke, zelfstandige en logische denkvermogen met succes de kop is ingedrukt. Maar dat is een akelig beeld.
Het beeld is dus dat een diploma (of bul of getuigschrift of certificaat) aantoont dat iemand een bekwaam beroepsbeoefenaar is. Ik stel dat sommige mensen ondanks een diploma een goed beroepsbeoefenaar zijn. Dat zijn vaak mensen die niet met vliegende vaandels, maar eerder met de hakken over de sloot zijn geslaagd. De mensen die de vervelende kritische vragen stelden tijdens de opleiding en zich niet strikt aan de opdrachten hielden. Die bij de multiple choice vragen nooit dat ene precies goede antwoord zien staan of vinden dat ze te weinig informatie hebben om een enigszins juist antwoord te geven. De mensen die altijd met een ‘’ja, maar als’’ een nieuwe discussie begonnen die de soepele loop van de cursus omver gooide. U krijgt het beeld.
Ik zal u eens iets verklappen: ik ben die vervelende student die de les in de war schopt. De leerling die bij HAVO2 biologie de klas werd uitgestuurd vanwege de vraag: ‘’Meneer, wat is de hik eigenlijk precies?” tijdens de goed voorbereide les over de ademhaling. Ik was die examenkandidaat die bij het mondeling psychologie van de kleuterleidstersopleiding glashard tegen de examinator zei: “U gelooft toch niet dat ik rijtjes uit mijn hoofd heb zitten leren!” in antwoord op de vraag naar een opsomming van vier belangrijke psychologische begrippen, en vervolgde met een ‘’maar het gaat over dit en over dat en dat verhoudt zich zus en zo tot dat en dat.’’ Ik slaagde, dat wel, want ik ‘’gaf blijk van goed inzicht in en begrip van de materie’’, maar dat werd niet geheel van harte toegegeven. Ik verwacht eigenlijk een dergelijk beeld van mijn studenten.
Van mijn student-lactatiekundigen verwacht ik eigenzinnigheid, zelfstandig denkvermogen en een kritische houding ten aanzien van de algemeen geldende beelden van medisch en verpleegkundige beroepsuitoefenaren, inclusief henzelf en ondergetekende.  Niet zozeer het beeld van die mensen, maar het beeld dat veel van die mensen hebben over hun beroep en de uitoefening daarvan. Want, hoewel het begrip Evidence Based als een beest rondwaart binnen deze takken van sport, excuseer, deze disciplines -ik werd even afgeleid door berichtgeving over een zekere heer Armstrong-, zijn veel van de dagelijks gebruikte routines, beleidsstukken en protocollen op van alles gebaseerd, behalve wetenschappelijk bewijs. Vervolgens wijzen werkers in deze sector nieuwe routines, beleidsstukken of protocollen af wanneer ze niet op stapels zeer recent wetenschappelijk bewijs zijn gebaseerd. Er heerst een sterk beeld dat logisch nadenken en beredeneren vanuit basale theoretische kennis onmogelijk legitiem kan zijn.
Als voorbeeld de couveuse. Wist u, lieve lezer, dat er nooit ook maar enig schrapje onderzoek is gepleegd naar het nut, de noodzaak en de veiligheid van de couveuse is gepleegd? Niets, noppes, nada. Toch wordt de couveuse alom gezien als de hoogste vorm van wetenschappelijke zorg voor zieke, te vroeg geboren of te kleine zuigelingen. Het beeld dat zorgverleners hebben van de couveuse is welhaast gelijk aan dat van een altaar voor religieuze mensen. Nu is er een andere manier van zorg voor deze uiterst kwetsbare zuigelingen, waar wel onderzoek naar is gedaan en waarvan voor de betreffende zuigelingen de uitkomsten over het algemeen veel gunstiger zijn dan die van in de couveuse verzorgde kinderen. Het heet Kangoeroemoederzorg, wordt in een aantal zeer vooraanstaande universiteitsziekenhuizen al toegepast, met succes, maar wordt in de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen gezien als een risicovolle, experimentele interventie op de bestaande ononderzochte vorm van zorg, die maar mondjesmaat kan worden toegepast. Ik krijg de schokkend tegengestelde beelden van de kinderen in beide zorgvormen maar niet uit mijn hoofd.
Ik weet het. Het beeld dat velen van mij hebben is dat van een rebel, een anarchist, een tegenspreker, een opstoker. En weet u, ik vind dat eigenlijk wel oké. Het betekent dat ik zaag aan de poten van ''veilig doen wat iedereen zegt'' regeltjes. Dat ik aan wil zetten tot zelfstandig nadenken, logisch nadenken, tot verlaten van dogma’s en regeltjes-om-de-regeltjes. Dat ik, o-lieve-help-hoe-durft-ze, aanzet tot het zoeken van de waarheid achter de wetenschap, misschien wel tot het zoeken van de waarheid tegenover de wetenschap. Ik vind dat eigenlijk wel een aardig beeld.

Eurolac Flits! met label Kangoeroe Moeder Zorg, KMC, EBP, EBM, RCT. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Opdringen

Foto: Andy Serkis als Gollum in de filmserie The Lord of the Rings, door de opdringerigheid van een tovenaar via een magische ring tot monster gedeformeerd.
Met dank voor het idee voor de titel en thema aan @JessicaAlkemade via Twitter en Nadine Passchens-Borroso via FaceBook
Borstvoeding geven is een natuurlijke lichamelijke mogelijkheid voor mensenmoeders en andere zoogdierdames. Dat die natuurlijke mogelijkheid geen vanzelfsprekende vaardigheid wordt is een typisch menselijk verschijnsel. Onze mogelijkheid tot het creatieve gebruik van onze hersenen heeft als onaangename bijwerking dat het ons ook dom en dwaas kan maken. Het creatieve gebruik van sommige hersenen kan tot het ongebruikt laten van andere hersenen leiden. Dat kan gebeuren als het ene stel hersenen een manier vindt om ideeën en plannen aan een ander stel hersenen op te dringen en  ze daar te vermommen alsof ze van binnen en niet van buitenaf kwamen. Goed vermomde en binnengesmokkelde opdringerige ideeën zetten  de ontvanger aan tot het verder opdringen van die ideeën aan andere stellen hersenen alsof het die van hemzelf waren. Zo kunnen door de opdringerigheid van sommigen de zelfdenkende vermogens van een heleboel anderen worden onderdrukt.
Van de week viel mijn oog op een wat gefrustreerd bericht op Facebook van een moeder die met een borstvoedingsprobleem naar de dokter was gegaan en een niet-borstvoedingsantwoord kreeg. Haar antwoord was: 'Dokter, ik geloof dat u mijn hulpvraag niet hebt begrepen. Als uw alternatief een optie was, dan was ik niet naar u maar naar de supermarkt gegaan!' Dit is een voorbeeld van de uitwerking die de opdringerigheid van aanbieders van kunstvoeding heeft op artsen en daarmee op moeders en baby’s. In plaats dat de dokter, met zijn op basis van zijn opleiding veronderstelde bovengemiddelde intelligentie, zelf nadenkt over de hulpvraag van de moeder en daarop een situatie-adequaat antwoord geeft, reproduceert hij het antwoord van de fabrikant van het substituut. En zo krijgt de moeder met een borstvoeding-vraag een kunstvoeding-antwoord opgedrongen door iemand die beter zou moeten weten.
Staat dit voorval op zichzelf? Is het een uitzondering? Neen, helaas niet. Uitzonderlijk is wellicht het gevatte antwoord van de hulpvraagster, maar niet de door de dokter geboden oplossing. De reactie van de dokter, die niet op zichzelf staat, maar goed als voorbeeld kan dienen, is op meerdere fronten fout en onprofessioneel. Ten eerste is het antwoord fout vanuit counseling standpunt. In elke counseling situatie dient de zorgverlener antwoord te geven op de vraag van de zorgvrager. Het antwoord moet situatie-adequaat zijn. Met andere woorden op een vraag over de handen wordt geen antwoord over de voeten gegeven. Dit soort scheve antwoorden vormen het materiaal waarmee medische missers worden gemaakt. De tweede fout is dat de dokter als eerste komt met een optie die van geen kanten wetenschappelijk onderbouwd is. Een zuigeling heeft borstvoeding of op zijn minst moedermelk nodig voor een zo goed mogelijke groei en ontwikkeling en het leggen van een goede basis voor zijn levenslange gezondheid. Kunstvoeding is een risicovol product, dat enkel na zeer zorgvuldige afweging als laatste optie in bijzondere omstandigheden moet worden aangeraden, als er geen op menselijke melk gebaseerd alternatief is. Eigenlijk moet daar net zo zorgvuldig mee worden omgegaan als met het voorschrijven van medicijnen.
Hoewel velen proberen de bewijslast om te draaien en het bestaande bewijs te ontkennen of afzwakken, bestaat er een groeiende hoeveelheid degelijk wetenschappelijk bewijs voor de inferioriteit van kunstmatige vervangingen van borstvoeding en van de schadelijke gevolgen van het wijdverbreide gebruik ervan. Kinderen, die geen borstvoeding krijgen, lopen een matig tot sterk verhoogd risico op het verkrijgen of ontwikkelen van een breed spectrum ziekten en aandoeningen op de korte en lange termijn. Eén van de meest recente uitkomsten is de celvernietigende werking van verteerde kunstvoeding in de darm van kinderen (Penn et al 2012). We wisten al langer dat kinderen die iets anders dan moedermelk krijgen in de eerste maanden gaten in de darmen krijgen, om het maar eens plastisch uit te drukken. We weten nu waarom: verteerde kunstvoeding maakt de cellen in de darmwand dood.
Natuurlijk wil ik moeders niets opdringen, maar ik wil ze toch met nadruk aanraden zich goed te beraden op wat ze hun kind te eten geven en door wie ze dat laten bepalen. Want als ze mijn advies niet willen opgedrongen krijgen, dan toch zeker niet dat van de firma Graai& Grijp.
Penn AH, Altshuler AE, Small JW, Taylor SF, Dobkins KR, Schmid-Schonbein GW: Digested formula but not digested fresh human milk causes death of intestinal cells in vitro: implications for necrotizing enterocolitis. Pediatric Research (2012) doi:10.1038/pr.2012.125

Beter weten

Foto: Justin Chon denkt als Harold Lam dat hij het beter weet of kan dan Hugh Laurie als de alles-wetende Dr. Gregory House in The Dig  (House M.D.: S 7, E 18)
Wie ervoor geleerd heeft, weet naar men aanneemt meer over een onderwerp dan wie er niet voor leerde. Dokters weten naar we aannemen dus meer over de gezondheid van mensen dan andere mensen. Wie denkt dat hij het beter weet dan de dokter wordt daar vaak toch wat vreemd op aangekeken. Het lijkt ook wel arrogant om de autoriteit van een autoriteit openlijk te betwijfelen. Sommige dokters kunnen daar ook aardig pissig over worden. Sommige dokters worden daar terecht boos over. Sommige onterecht. Hoe lang een medische studie ook duurt, een dokter kan niet alles over alles weten. Dat geeft niet. Zolang hij maar niet net doet alsof hij het wel weet*.
In het basisdeel van de studie geneeskunde leren de aankomende artsen over heel veel onderwerpen een beetje. Ze leren bijvoorbeeld hoe het menselijk lichaam in elkaar zit en functioneert, over organen en weefsels, over cellen en biologische chemie. En over hoe het menselijk lichaam fout functioneert: ziektes en gebreken, ontstekingen en infecties. En verder zal het vooral over ziekten en afwijkingen gaan. Bij stages gaat het over zieke mensen (uiteraard, wie gezond is gaat niet naar de dokter). Dan komen de specialisaties, waarbij het werkgebied steeds verder verkleind wordt en de kennis over dat steeds kleinere gebied breder en dieper wordt. Huisartsen houden een groot gebied over en moeten meer weten over meer verschillende dingen. Kinderartsen houden ook een breed gebied over, tenzij ze zich binnen de pediatrie verder gaan specialiseren.
In totaal is een dokter snel 10 jaar verder vanaf het verlaten van de middelbare school tot zijn eerste echte baan als dokter. Tien jaar is een flinke periode en je kan dus inderdaad wel stellen dat de dokter ervoor geleerd heeft. En hij weet veel. Heel veel. Maar niet alles. Dokters hebben zelfs grote zwarte gaten, onderwerpen waarvan ze weinig tot niets weten. De gezonde zuigeling, zijn normale gedrag bij slapen en eten is zo’n ‘’supermassive black hole’’**. Als ik moet afgaan op de adviezen, die moeders van hun artsen zeggen te krijgen, over de voeding en slaap van hun baby’s en peuters, is er sprake van een geïnstitutionaliseerde medische ignorantie (Newman, 2012). ‘Evidence based’ eisend bij elke voorgestelde verandering van de routines worden veel artsen zelf in het totaal niet gehinderd door het gebrek aan enige vorm van al dan niet wetenschappelijk gefundeerde kennis op dit gebied.
Moeders kunnen er niet vanuit gaan dat ‘’de dokter ervoor geleerd heeft’’ en weet waar hij het over heeft, als hij iets adviseert over de voeding en de slaap van haar baby of peuter. Jack Newman, zelf arts (kinderarts in Canada), adviseert moeders in opstand te komen tegen medische ignorantie en geeft een overzicht van punten ter controle van de borstvoeding vriendelijkheid van zorgverleners (Newman 2005, 2010). De ignorantie en het gebrek aan kennis heeft twee majeure oorzaken. De eerste is het feit dat de gemiddelde arts in die hele 10 jaar opleiding hooguit een paar uur heeft besteed aan het onderwerp zuigelingenvoeding en waarschijnlijk niets aan slaap. Dat grote zwarte gat in kennis is vervolgens bij een flink aantal artsen gevuld (of er zijn stevige pogingen gedaan) door vertegenwoordigers van partijen met sterke economische belangen bij bepaald voorschrijfgedrag van artsen. Die twee oorzaken leiden ertoe dat veel dokters ouders adviseren over de voeding en slaap van kinderen zonder enige basis in wetenschappelijk bewijs. Iets niet weten is niet erg. Wat wel erg is om die ignorantie te verhullen in een sluier van halve waarheden en reclamepraat, horen zeggen en oudewijvenpraatjes, doorweven met gouden draadjes voor een illusie van geleerdheid. Supermassieve zwarte gaten hebben revelatie nodig en daarom mogen moeders het beter weten dan de dokter en dat laten horen ook.
*) Nota Bene: ik ben me ervan bewust dat ik hier ernstig generaliseer en dat niet alle dokters ignorant zijn op dit gebied. Zoals bij al mijn lamentaties over zorgverleners geldt: wie de schoen past, trekke hem aan en op wie het niet van toepassing is: keep up the good work. En NB2: ik weet dat er mannelijke en vrouwelijke artsen zijn en juich dat toe, maar voor de leesbaarheid refereer ik naar alle artsen als 'hij' als ik 'hij of zij' bedoel. Overigens ijver ik ook voor afschaffing van genderverwijzingen in persoonlijke en bezittelijke voornaamwoorden en beroepsbenamingen. Maar dit terzijde.
**) Muse: Supermassive Black Hole van het album ‘Black Holes and Revelations’ (‘’zwarte gaten en onthullingen’’) met veel songteksten over politiek bedrog en winstbejag en hier en daar een samenzweringtheorie.
Jack Newman (2012): ‘’Mothers! Stand up against medical ignorance.‘’ op Facebook
Jack Newman (2005, 2010): Hoe herken je een zorgverlener die niet om borstvoeding geeft? vertaald uit het Engels op borstvoeding.com

Makkelijk zat

Foto: David Tennant als The Doctor in Dr. Who, waarin hij uiterst onwetenschappelijk, maar zeer succesvol, in zijn politietelefooncel door tijd en ruimte reist om problemen op te lossen.
Ik heb het geloof ik al wel eens eerder over wetenschappelijk gefundeerd medisch handelen gehad (EBP en EBM). Het is een beetje een stokpaardje van me. Mensen die bezig zijn met mensen, vooral als ze zich bemoeien met de lichamelijke en geestelijke gezondheid van die mensen, doen er goed aan hun handelen te stoelen op wetenschappelijke basis. Waar mogelijk en beschikbaar. Wat wetenschappelijk bewijs is, is redelijk goed omschreven. Wetenschappelijk bewijs krijg je door het uitvoeren van onderzoeken en testen volgens welomschreven plannen en protocollen, waarbij je zoveel als mogelijk is dingen uit elkaar splitst, zodat je met zo min mogelijk twijfel oorzaken en gevolgen met elkaar kunt verbinden.
Soms is dat heel eenvoudig uitvoerbaar. Zo kun je heel precies uitvogelen wat het effect is van allerlei chemische verbindingen op bijvoorbeeld huidweefsel. Je neemt een boel stukjes huid en giet daar telkens dezelfde oplossing overheen. Als je telkens dezelfde reactie krijgt weet je het zeker: dit spul doet dat met huid. Dan kan je nog gaan experimenteren met verschillend soorten huid en met verschillende sterktes van de oplossing en vast stellen of en zo ja wat er dan anders is. Als je het heel zeker en precies wil doen maak je ook ter controle huid-gelijkende monsters en andere oplossingen die er precies uitzien als de stof die je wilt onderzoeken. Degene die de oplossingen over de stukjes huid kiepert en degene die de resultaten afleest weten niet welke vloeistoffen en welke huidstukjes worden onderzocht. Dubbel blind en gecontroleerd heet dat. De hoofdonderzoeker kraakt de codes en schrijft de eindresultaten in een mooi rapport en laat dat proeflezen door een stel collega’s, waarna het kan worden gepubliceerd. Peer reviewed is het dan ook nog.
Lastiger wordt het als je je chemische spulletjes ook op levende en functionerende huid wilt testen. Want wie weet, misschien reageert dat wel heel anders dan afgestroopte huid. Het lastige is dat er aan levende en functionerende huid altijd een persoon vastzit. Dat geeft allerlei praktische en ethische bezwaren. Het aanbrengen van de testvloeistof en het aflezen van de resultaten kan niet meer dubbelblind worden gedaan, want je kunt niet níét weten of je een aan een mens vastzittende huid of een nephuid behandelt of bekijkt. Plus dat het voor de proefpersoon wel eens erg pijnlijk of naar zou kunnen zijn wat er met zijn huid gebeurt. Uitwijken naar proefdieren voor dat pijnpuntje wordt ook niet meer algemeen geaccepteerd.
Onderzoek naar zuigelingenvoeding stuit op dezelfde bezwaren. Het is om voor de hand liggende redenen uitermate moeilijk om dubbelblind te testen wanneer het gaat om borstvoeding versus flesvoeding. Moedermelk of poedermelk kan wel blind getest worden, maar dan stuit je weer op ethische bezwaren: mag je moeders en vooral kinderen willekeurig toewijzen aan een bepaald soort voeding, zeker nu we al vastgesteld hebben dat de ene keuze duidelijke nadelen heeft. En ook nogal ongelukkig: laat je dan alle moeders zich suf kolven voor melk en spoel je de helft stiekem door het putje om die baby’tjes poedermelk te geven? Of laat je alle moeders kolven, giet je alle melk bij elkaar en drinkt de helft van de kinderen die gemengde donormelk en de andere helft poedermelk? Dan sluit je namelijk de compromitterende factor van individueel verschillende melk gelijk ook uit. En alle melk wordt gebruikt.
Onderzoek naar medicijnen is ook lastig met al deze praktische en ethische bezwaren, maar omdat er later zo verschrikkelijk veel geld mee verdiend kan worden, wordt toch alles op alles gezet om zo goed mogelijk te onderzoeken. Hoe groter de potentiële doelgroep van de te onderzoeken medicijnen, hoe breder ze kunnen worden onderzocht. Wanneer er maar een relatief kleine of onaantrekkelijke markt is, wordt er weinig, halfslachtig of niet onderzocht. De doelgroep zogende vrouwen is er zo een.  Een kleine markt en ook niet interessant, want de associés van de medicijn fabrikanten maken een prima vervanging voor die onhandige borstvoeding. Want, is de redenatie, die moeders moeten gewoon niet zo moeilijk doen en denken dat ze speciaal zijn. Ze moeten gewoon medicijnen gebruiken –we doen per slot niet voor niets al dat dure onderzoek- en hun kind een veilig alternatief geven. Een alternatief dat wij en onze vrienden –hoe handig- net in de aanbieding hebben.
Handig, ja, zeker. Ware het niet dat het alternatief helemaal niet zo veilig is en wel eens grotere risico’s voor het kind zou kunnen hebben dan moedermelk met een beetje medicijn erin. Dat advies om maar geen borstvoeding te geven tijdens medicijngebruik is helemaal niet zo wetenschappelijk onderbouwd als men doet voorkomen. Men maakt hier namelijk een gigantische wetenschappelijke denkfout. Men stelt het 'niet aanwezig zijn van bewijs van geen risico' gelijk aan het 'bewijs van risico'. ‘’We weten het niet dus is het een risico’’ is een uitermate onwetenschappelijk uitgangspunt, zeker wanneer het eigenlijk betekent ‘’We hebben het niet onderzocht, dus we weten het niet.’’ Als dat alles is wat er te weten is, moet je gaan zoeken naar andere manieren om risico’s in te schatten. Dat kun je bijvoorbeeld doen door te kijken naar de farmacologische eigenschappen van een medicijn: zijn de moleculen klein genoeg om überhaupt in de melk te komen? Is het, als het in de melk komt, opneembaar via de maagdarmsysteem? Als het klein genoeg is om in de melk te komen, is het dan ook waarschijnlijk dat het overgaat in de melk, bijvoorbeeld omdat het zich hecht aan vet, of juist niet omdat het zich hecht aan eiwit? En áls het in de melk komt en opneembaar is in die vorm, komt het dan in de melk in hoeveelheden die enig effect op het kind kunnen hebben?
Mensen die zich bezighouden met het voorschrijven van medicijnen zijn over het algemeen mensen met een bovengemiddelde of ruim bovengemiddelde intelligentie. Het wordt tijd dat ze die intelligentie ook eens gaan gebruiken om zelf na te denken in plaats van de verkooppraatjes van medicijn- en kunstvoedingverkopers klakkeloos aan te nemen. Dat is namelijk onvoorstelbaar onwetenschappelijk gedrag.

Hale TW: Medications and Mothers' Milk. 2012-15. Hale Publishing, Amarillo, TX, USA. ISBN 978-0-9847746-3-0

Eurolac Flits! met label EBP, EBM, onderzoek, medicijnen, veiligheid, risico. Deze links leiden naar lijsten met blogs met deze labels. Klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Tragikomedie

Foto: Geboorte scene in Monty Python's The Meaning of Life
Onlangs las ik het verhaal van een moeder. Ik lees veel verhalen van moeders en ik hoor er ook veel. Maar dit verhaal trof mij om de enormiteit ervan die op een tussen neus en lippen manier werd gebracht. Net wanneer ik denk dat ik misschien toch te vaak en te veel zit te vitten op ‘’de zorgverlener’’ en dat die toch ook heus hun best doen, komt er zoiets voorbij. Net als ik denk dat niets mij meer van mijn stuk kan brengen, zit ik met tranen – van meeleven en van boosheid – zo’n verhaal te lezen. Wat is er mis met een zorgstelsel dat hoog opgeeft van de eigen kwaliteit en de hoge mate van evidence based werken en dan zulke fouten maakt. Wat is het: onnozelheid en onbenul, desinteresse, arrogantie? Als op eender welk ander vlak van zorg dergelijke flagrante fouten zouden worden gemaakt zou de zorgverlener of de instelling een klacht voor medische missers of iets dergelijks aan de broek krijgen. Maar, ach, het gaat maar om een pasgeboren baby en een pasbevallen vrouw. Over borstvoeding. Daar is toch geen eer aan te behalen. Je krijgt er geen cadeautjes voor en geen gratis bijscholingen met luxe lunch of borrel. O, da’s waar ook, dat mag ik niet zeggen. Mensen in de zorg zijn daar te integer voor, die staan boven reclame en omkoperij. Right. Dus dan toch algehele onnozelheid en onbenul?
Het verhaal dus. Dat ging ongeveer zo. Lange bevalling, veel bloedverlies, flauwvallen, operatie, baby weg voor zuurstof. Als moeder weer bij is en wil gaan voeden hoeft dat niet, want baby heeft net een voeding gehad. Om een lang verhaal kort te maken, het kost de moeder weken, zo niet maanden van bloed zweet, tranen en slaapgebrek voor haar kindje eindelijk fatsoenlijk aan de borst drinkt en de borstvoeding lekker loopt. Wat is dat toch met zorgverleners rondom zwangerschap, baring en kraambed, in de moeder en kind zorg, dat het zo niet tot ze doordringt dat moeder en kind nabijheid en borstvoeding van net zo bepalend belang zijn voor de gezondheid en het welzijn van moeder en kind als zuurstof en bloedtransfusies. Zijn ze zo verblind en verdoofd door de decennialange indoctrinatie van de kunstvoeding en farmaceutische industrie dat ze dat gewoon niet meer kunnen zien? Of is het toch algehele onnozelheid en onbenul? Of toch basale desinteresse en een totaal gebrek aan intentie tot zelfstandig nadenken?
Het is heel simpel, zorgverlener. Met een HBO of academische opleiding moet je toch zeker in staat zijn dit te bevatten. Het is ook helemaal niet nieuw, onderzoeksresultaten hierover liggen al decennialang te verstoffen. 1. Het lichaam van de moeder is de habitat van het pasgeboren kind. Dat betekent in Jip-en-Janneketaal dat kleine baby’tjes altijd vlak bij hun mama moeten zijn. Daar blijven ze lekker warm. Daar blijven ze gevoed. Daar blijven de suikerspiegels goed. Daar hebben ze geen stress. Moeders hebben rust met hun baby op of tegen hun lijf. Daar zitten ook liefst geen kleren, lakens of dekens tussen. Pasgeborenen met medisch condities worden en blijven het best stabiel als ze in direct huidcontact met hun moeder (bij gebrek daaraan de vader) zijn. Hun vitale functies zijn het best wanneer ze in hun natuurlijke habitat zijn. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat ze het in een couveuse beter doen. Integendeel. Zowel de pasbevallen vrouw als de pasgeboren baby hebben de laagste stress-hormoon spiegels wanneer zij in direct huidcontact met elkaar zijn.
2. Alle baby’s, maar met name zij met een verhoogd risico, worden optimaal gevoed en beschermd met colostrum vanaf uur 0, frequent en in kleine beetjes. Alles wat de mond ingaat dat geen colostrum is, of op zijn minst menselijke melk, is een risico. Het toedienen van alles wat geen humane melk is aan een pasgeboren kind is een medische misser van de eerste orde. Dat is in flagrante strijd met de eed die elke arts aflegt: primun non nocere. Het scheiden van moeder en kind direct na de bevalling is dit ook. Er moeten wel heel erg dringende redenen zijn om dit de betere optie te maken.
3. Het belang van de cliënt gaat ten alle tijden boven het belang van de zorgverlener. De Arboregels gaan uit van het belang van de zorgverlener en schaden daarmee in sommige gevallen het belang van de cliënt. Alle zorg voor moeder en kind in het directe postpartum zou moeten worden uitgevoerd zonder moeder en kind te scheiden. Wanneer dat ongemakkelijk is voor de zorgverlener, dan is dat jammer. Het laten prevaleren van het belang van de zorgverlener boven dat van de cliënt kan ook leiden tot het negeren van de eed geen kwaad te doen.
De enige dokters die de eed en het belang van hun cliënt aan hun laars mogen lappen zijn  komieken die de dokter spelen. Echte dokters en andere zorgverleners spelen geen rol in een komedie, zelfs niet in een tragikomedie. Zij spelen een heel belangrijke rol in het echte leven van echte mensen met echte belangen. En zoals van een komiek verwacht mag worden dat hij zijn stinkende best doet zo komisch mogelijk te zijn, zo moet een zorgverlener zijn of haar stinkende best doen de beste zorgverlener te zijn die er bestaat. Werkend volgens de hoogste standaard. Werkend volgens wetenschap-gebaseerde richtlijnen en niet dansend naar de industriële pijpen van groot-geldmakers. Want van hoogopgeleide mensen als artsen, verpleeg- en verloskundigen verwacht je toch niet afdeling brede onnozelheid en onbenul.
Nota Bene: Wie de schoen past trekke hem aan. Deze lamentatie is natuurlijk niet bedoeld voor alle zorgverleners die wel weten hoe het werkt en zich daaraan houden.

Doelgericht

Derde in de serie Kettingreactie. Een nieuwsbericht over een acteur en borstvoeding bracht een kettingreatie teweeg bij mij, resulterend in een serie columns over acteurs/actrices en borstvoeding.
Foto: Ethan Hawke als groentje Jake Hoyt en Denzel Washington als de doorgewinterde en onorthodoxe Det. Alonzo Harris in Training Day
Er schijnt een oud spreekwoord te zijn (en ik weet niet meer of het uit de Joodse of de Native American traditie stamt) dat stelt: ‘’Als het niet kan zoals het moet, dan moet het zoals het kan.’’ Ik heb die spreuk een poos boven mijn bureau gehad om me eraan te herinneren dat je soms buiten de gebaande paden moet gaan. Niet omdat het doel de middelen heiligt, maar omdat je je doel moet bereiken, langs de ene of langs de andere weg. Voor vrijwel alles wat we doen zijn richtlijnen, voorschriften en protocollen. Die zijn er niet voor niets, want meestal zorgen die ervoor dat dingen gaan zoals ze moeten gaan en doelen worden bereikt.
Maar soms werkt een voorschrift, richtlijn of protocol niet. De omstandigheden zijn anders, de variabelen kloppen niet. Want hoewel gelijke monniken gelijke kappen hebben, zijn niet alle monniken gelijk. Protocollen zijn niet gebaseerd op het uitgangspunt dat iedereen hetzelfde is, maar op de wetmatigheid van getallen. Als uit onderzoek blijkt dat bij meer mensen een bepaalde interventie beter werkt dan geen of een andere interventie, dan wordt aangenomen dat dat de betere interventie is en die wordt in een protocol verwerkt. Er zijn vrijwel geen interventies die bij 100% van alle mensen tot een betere uitkomst leiden. Er zijn ook situaties die niet te onderzoeken zijn (bijvoorbeeld wegens protocollaire of ethische  problemen) en dan wordt aangenomen dat bestaan of werkzaamheid niet bewezen is. Dat is een wetenschappelijk falen overigens, want niet kunnen bewijzen dat iets bestaat of werkt, is niet hetzelfde als bewijzen dat iets niet bestaat of niet werkt.
Een zorgverlener met een cliënt met zorg- of hulpvraag hoort zo veel mogelijk volgens protocol te werken. Voor zover een protocol aanwezig, van toepassingen werkzaam is. Soms denken mensen dat werken volgens protocol makkelijk is, net zoiets als het volgen van een recept in een kookboek. Als je het goed doet, kan het moeilijker zijn dan op je eigen intuïtie afgaan. Een goede zorgverlener gaat letterlijk doelgericht te werk. Vraagt zich om te beginnen af: ‘’Wat is het doel in mijn handelen met deze specifieke cliënt?’’ In geval van een zorgvraag rond borstvoeding heb je met een dubbele opdrachtgever te maken (moeder en kind) en hun zorgvraag kan onderling verschillend zijn. Voor mij weegt de zorgvraag van het kind altijd zwaarder dan die van de moeder, maar de moeder moet het uitvoeren. Daarom moet ik mijn doel zoeken in de beste uitkomst voor het kind die door de moeder uitvoerbaar en acceptabel is. Die zo veel mogelijk overeen komt met haar zorgvraag.
Na het vaststellen van het doel volgt het zoeken van het bijbehorende protocol. Nu komt het moeilijke: met de ogen op het doel gericht worden protocol en werkelijkheid met elkaar vergeleken: komen de variabelen voldoende met elkaar overeen om dit te laten werken? Kan ik door dit protocol naar de letter te volgen bij dit koppel zorgvragers de zorgvraag beantwoorden en mijn en hun doelen bereiken? Vrijwel altijd is er wel iets dat in de weg staat, anders is of van het doel weg leidt. Dat is het moment dat de zorgverlener om het doek te bereiken van het pad af moet gaan, iets anders proberen, onorthodox moet worden misschien, soms zelf iets geks moet uitproberen.
Goede zorg (bij borstvoeding) is doelgericht, wetenschappelijk gebaseerd, maar met oog voor realiteit uitgevoerd.
Eurolac Flits! met label beleid, EBM, EBP, RCT, protocol

Borstvoeding wetenschap

Foto: medische bloedzuigers. Aderlating en andere vormen van bloed aftappen waren ooit gerespecteerde chirurgijnsmethodes, werden daarna als kwakzalverij verguisd en worden nu weer overwogen als wetenschappelijk gefundeerde behandelmethode. Het kan verkeren.
Dat een simpel oproepje via Twitter toch stof kan geven voor zoveel stukjes. Heel opvallend was dat door artsen en verpleegkundigen zo vaak werd geadviseerd om maar niet te beginnen met borstvoeding of er op een of andere manier mee te stoppen. Opvallend vooral omdat zo heel erg wetenschappelijk ongefundeerde adviezen zijn. En dat is dan weer zo opvallend omdat telkens, wanneer iemand, bijvoorbeeld een lactatiekundige, met een borstvoeding-vriendelijk advies komt, de artsen en verpleegkundigen om het hardst roepen om de wetenschappelijke onderbouwing voor dat vreemde, nieuwe, enge advies. Zo vraag ik me echt af hoe die verpleegkundige die een bevallende moeder in het ziekenhuis te verstaan gaf dat  "met zulke tepels borstvoeding niet gaat lukken" dat als Evidence Based Practice kon laten doorgaan. Toegegeven, het is handig als tepels klein genoeg zijn zodat de baby er zijn mond omheen kan krijgen, maar de tepels zijn niet doorslaggevend bij de bepalen of borstvoeding al dan niet lukt. Welbeschouwd zijn tepels van relatief ondergeschikt belang. Om goed te kunnen drinken aan de borst moet de baby vooral toegang hebben tot de weefsels rondom en achter de tepel. Wat wel goed en wetenschappelijk onderbouwd is, is dat wanneer de baby zich focust op de tepel en daar al zijn zuigkracht op los laat, dat dan het borstvoeding succes in gevaar wordt gebracht door tepelletsel, ook wel kloven genoemd. Een verpleegkundige die ook in de zorg voor borstvoeding EBP toepast zou weten dat niet de vorm of grootte van de tepel borstvoeding succes bepaalt, maar de manier waarop de baby de borst pakt en drinkt. En dat haar begeleiding en informatie daarbij van doorslaggevend belang kunnen zijn.
Ook artsen laten Evidence Based Medicin voor wat het is als zij moeders adviseren geen borstvoeding te blijven geven als zij zwanger zijn of niet aan tandem voeden te doen. Er is geen splintertje bewijs te vinden in de wetenschappelijke literatuur dat borstvoeding geven slecht is voor het groeiende kind in de baarmoeder of dat twee kinderen van verschillende leeftijd tegelijkertijd voeden voor de een of de ander tot gebrek zou leiden. Voeden tijdens de zwangerschap kan vor sommige moeder onaangenaam zijn door het afnemen van de melkproductie, maar het is aan hen zelf om te bepalen of dat ongemak voldoende reden is om hun kind de borst te ontzeggen. Voor de foetus is er geen enkel probleem, want het moederlichaam richt zich primair tot de zorg voor het jongste leven. De hoeveelheid oxytocine die vrijkomt voor de toeschietreflex staat in geen enkele verhouding tot de hoeveelheid die nodig is om een baring in gang te zetten, hoewel sommige moeders tijdens het voeden wel eens een harde buik kunnen krijgen. Iedere medicus weet echter dat harde buiken gewoonlijk niet tot premature baring leiden. Zolang de arts een zwangere vrouw niet ontraadt om een orgasme te krijgen, hoeft hij haar ook het borstvoeden niet af te raden, want ook bij een orgasme wordt meer oxytocine afgegeven.
Je zou kunnen zeggen dat artsen het ook niet kunnen helpen dat ze zo weinig van borstvoeding afweten; ze krijgen er immers nauwelijks iets over te horen tijdens hun 8 jarige opleiding en wat ze leren over zuigelingenvoeding komt voornamelijk uit de koker van, jawel daar zijn ze weer, de kunstvoeding fabrikanten. Aan de andere kant zou je kunnen stellen dat artsen een ethische verplichting te hebben zichzelf te voorzien van goede informatie  en bij gebrek daaraan zich te onthouden van advisering voer het betreffende onderwerp. Gelukkig zijn er bronnen van kennis en wetenschap voor artsen door artsen. Een heel goede bron is The Academy of Breastfeeding Medicine. De ABM heeft een aantal zeer goed onderbouwde protocollen en zeer regelmatig congressen en seminars. De eerstvolgende gelegenheid is 19 en 20 mei in Trieste, Italië (waar ondergetekende een korte paperpresentatie mag geven). Belangrijke sprekers zijn Maria Enrica Bettinelli, Fiona Dykes, Pat Hoddinott, Kathleen Marinelli, Anne Marie Oudesluys-Murphy, Michael Woolridge. Ik wil artsen die met moeders, kinderen en borstvoeding werken van harte aanmoedigen hiernaartoe te gaan en moeders wil ik met nadruk adviseren hun arts van deze organisatie en dit evenement op de hoogte te stellen.
O, deelnemers moeten er wel gewoon zelf voor de toegang en verblijf betalen, want er is geen kunstvoeding sponsoring.
Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
ABM congress Trieste 19-20 mei 2012
Eurolac Flits met label ABM, protocol , EBM, EBP

The Beauty and the Beast

Afbeelding: Belle en het Beest door Anne Anderson.
Ik kreeg vanochtend van verschillende kanten de link doorgestuurd naar een filmpje op Youtube met daarop een korte lezing door prof. dr. Yvo Smulders met als titel ‘Het Evidence beest’’. Die titel trok uiteraard direct mijn aandacht. En het stelde niet teleur.  Hij begon zijn praatje met de conclusies, net of je de ontknoping van een detective verhaal als eerste leest. Een mooie stijlvorm, want het prikkelt direct de aandacht, vooral wanneer die conclusies lijnrecht ingaan tegen de gangbare mening van je publiek. De conclusies waren dat de waarde van EBM zwaar overtrokken is, dat het onmogelijk is om op die manier te werken en dat het meeste bewijs sowieso niet waar is, maar gekleurd door vooropgezette ideeën, slechte onderzoeksopzet of te grote beperkingen in de onderzoeksgroep. Alsof ik mezelf hoorde praten. De afsluiting was even mooi, want daarin ontrafelde hij de mythe van Evidence Based zoals dat alom wordt geïnterpreteerd. Onder Evidence Based Medicin (EBM) wordt algemeen verstaan dat iets alleen goed is als het bewezen is volgens bepaalde standaarden, waarbij bovenaan staan de grote meta-analyses van goedgekeurde onderzoeken, op de voet gevolgd door de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). De oorspronkelijke definitie van de grondlegger van EBM David Sackett luidde:’’ EBM omvat de integratie van klinische expertise met het beste beschikbare externe bewijs en de voorkeur van de patiënt’’. En met extern bewijs bedoelde hij niet alleen de RCT’s en meta-analyses, maar ook bijvoorbeeld de algemene kennis van de fysiologie en pathologie. Beredeneerd bewijs op basis van bestaande kennis dus. De kennis en klinische ervaring van de dokter, bewijsvoering uit andere bronnen en de voorkeur van de patiënt is een heel wat bredere basis voor goed gefundeerd handelen. Deze bredere, oorspronkelijke definiering is natuurlijk ook van toepassing op Evidence Based Practice (EBP) voor andere disciplines in de zorg. Zoals de zorg voor borstvoeding. Veel aspecten van die specifieke zorg kunnen eenvoudigweg niet volgens de normen van RCT’s worden onderzocht en veel methodieken vloeien eenvoudigweg voort uit de biologie van de lactatie en van het kind. De schoonheid van het ontwerp wint het van de waan van het beest. Wanneer we dat inzien volgt vanzelf het ‘’Happily Ever After’’ van het sprookje.
Eurolac Flitsen met het label EBM, EBP, RCT
Ivo Smulders: Het Evidencebeest; YouTube van NTVG

Broncode

Foto: Jake Gyllenhaal als Colter Stevens  in Source Code
Onder het bezielende en soms hilarische dagvoorzitterschap van Hester Macrander vond gisteren het congres “Baby en Behandeling” plaats in Ede. Als professioneel borstvoedingondersteuner ben ik natuurlijk gewend aan congressen en symposia die sterk worden gedomineerd door vrouwen, aan zalen waar een enkele verdwaalde man zit en de meeste mannen die aanwezig zijn in de bediening werken. Redelijk naïef was ik ervan uitgegaan dat bij een congres over opvoeding en psychologie en therapieën voor baby’s wel meer mannen zouden zijn, maar ook nu was het weer een en al vrouw wat de klok sloeg. Baby’s zijn kennelijk niet alleen in gezinnen, maar ook in de zorg vrouwenwerk. Er waren wel mannen, een handvol verspreid in de grote zaal en een paar in de standjes van de informatiemarkt. En Nikk was er. Nikk Conneman was een van de sprekers. Ik had hem al eerder gehoord, maar dat maakt niet uit. Zijn boodschap, die het waard is om vaker gehoord te worden, is samengevat is vrij simpel: elk kind is uniek en verdient individuele zorg om zich optimaal te kunnen ontwikkelen in zijn specifieke situatie. En hoe verschillend de achtergronden van de sprekers ook waren, dat was een beetje de teneur van de dag: kinderen en hun ouders hebben individuele zorg nodig. Onderzoek is goed en evidence based werken prima, maar altijd moet er gekeken worden naar het individu en of op dat individu de protocollen en richtlijnen wel van toepassing zijn. U begrijpt, als u vaker mijn stukjes heeft gelezen, dat (het pleidooi voor weer zelf nadenken) was voor mij als een warm bad. Dat, en de oproep in allerlei toonaarden voor een meer sensitieve zorg. Sensitieve zorg door de zorgverlener en hulpverlener en door de ouders aan het kind. Sensitiviteit naar de signalen die de behoeften van het zorgobject weergeven. Sensitief ouderschap wordt volgens spreker Marian Bakermans-Kranenburg beschreven als ‘’gevoelig voor de signalen van een baby, ze opmerken, juist interpreteren en er tijdig en adequaat op reageren’’. Sensitief zorgverlenerschap zou op een zelfde manier kunnen worden omschreven: gevoelig zijn voor de signalen (verbaal en non-verbaal) van de zorgvragers (ouders én kinderen), die juist interpreteren en er tijdig en adequaat op reageren. Wat dit zo uitermate boeiend maakt, en ook oneindig veel ingewikkelder dan werken volgens protocol, is dat zowel de ouders als de kinderen functioneren op basis van hun genenpatroon, maar dat genenpatroon wordt beïnvloed door de omgeving en de ervaringen in die omgeving. Omgeving en ervaring kunnen genen in structuur en werking veranderen, genen kunnen aan- of uitgezet worden door ervaring en omgeving. Deze veranderingen in genenpatronen en functioneren maken dat de ene werkwijze bij de een heel goed werkt en bij de ander helemaal niet. Onze broncode is dus als het ware vastgelegd bij de conceptie, maar die code kan worden bewerkt en aangepast, net als de broncode van een computerprogramma. En zoals een computerprogramma heel anders kan worden uitgevoerd wanneer hier of daar een teken wordt veranderd, toegevoegd of weggehaald, zo werkt het dus ook in het menselijk gedrag. Opvoeden, verzorgen en zorgverlenen moet dus altijd maatwerk zijn en geen confectie.
Over het congres Baby en Behandeling

Medicin Based Evidence

Titel: Verspreking opgetekend door collega Marianne Vanderveen tijdens een congres met simultaanvertaling.
Evidence Based Medicin of, voor andere aan de medische verwante wetenschappen, Evidence Based Practice Is breeduit de enig geaccepteerde vorm van werken voor het stellen van diagnoses en het bepalen van behandelingen. Bij voorkeur EBM verpakt in protocollen en richtlijnen. Op zich is dat goed. Je kunt beter dingen doen op manieren die bewezen werken. Maar je kunt ook doordraven. Het omarmen van EBM als enige echte waarheid krijgt hier en daar kenmerken van religieuze obsessie. Zo ver gaat het door dat zelfs dingen die gewoon zijn zoals ze zijn eerst volgens de Gouden Standaard (RCT) moeten worden bewezen, bijvoorbeeld het feit dat de melk van de eigen moeder voor elk zoogdierenjong, inclusief de mens, de aangewezen voeding is. Ga dat nu maar eens gerandomiseerd en dubbel blind bewijzen. Een ander nadeel is dat de drang tot onderzoeken en bewijzen alles opdeelt in delen van delen van delen. En op onderdelen kunnen de onderzoeks resultaten een versprokkeld beeld geven en zichzelf en elkaar tegenspreken. Om te weten wat een wolf is, kun je naar zijn leefgebied gaan en daar een hele poos gaan zitten en kijken en filmen en geluid opnemen. Of je zet rondom 100 willekeurig gekozen wolven 100 willekeurig gekozen onderzoekers met blinddoeken en oordopjes. Elk onderzoekt met zijn handen het onderdeel van de wolf waar hij voorstaat. Wat je dan krijgt zijn 100 keer 100 minutieuze, objectieve rapportages over 100 keer 100 wolfonderdelen. Als van de onderzoekers die bij de verschillende wolven hetzelfde deel onderzochten dezelfde rapportages komen is dat onderdeel van de wolf bewezen. Al die rapportages worden geanalyseerd en tot een overzichtsrapportage samengevoegd en in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd. Helaas, wie nu denkt iets te kunnen leren over wat een wolf nu eigenlijk is, die komt bedrogen uit. Je zou op basis van dit grote dubbelblind gerandomiseerde onderzoek nog geen tekening van een echte wolf kunnen maken. De samenhang mist. Het besef dat het geheel een groot veelvoud is van de samenstellende delen. En dat geldt voor levende wezens en met name mensen nog veel meer.
Origineel van de foto voor analyseren en hergroeperen

De mythe van Evidence Based Practice

De titel had ook kunnen zijn: De Heilige Graal van de zorg. Met de devotie van de kruisridders wordt door de aanhangers van EBM één enkele manier van wetenschappelijk onderzoek (het gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek) tot enige waarheid brengende onderzoek verheven en verdedigd. De zinnigheid van het onderzoek, het waarom van de uitkomsten en zelfs de relatie met de realiteit zijn van volkomen ondergeschikt belang aan de uitkomsten die in statistieken kunnen worden vervat. Een andere vreemde verdraaiing van de realiteit door het oogkleppen gebruik van EBM is het omkeren van de bewijslast: iets is pas waar als het door EBM is bewezen. Dingen die van nature optreden moeten eerst door EBM worden bewezen voor ze waar zijn. Het is nog maar de vraag of van nature groen gras inderdaad door periodes van warme droogte hooikleurig wordt. Op diezelfde manier schijnt ook borstvoeding bewezen te moeten worden. En dat kan natuurlijk niet: hoe wil je dubbelblind en (ethisch verantwoord) gerandomiseerd gecontroleerd de verschillen onderzoeken tussen borstvoeding en flesvoeding? Of tussen kort en lang borstvoeding of tussen exclusief en gedeeltelijk borstvoeding? En dus kan alles wat over borstvoeding wordt gezegd gewoon niet waar zijn. Historisch en antropologisch onderzoek en simpele logica volstaan kennelijk niet om de te geloven dat eeuwenlange evolutie wellicht heeft geleid tot een werkend systeem. Wel, de ridders hebben die heilige graal ook nooit gevonden. Misschien was de deductie van Dan Brown’s Da Vinci Code toch wel waar?
Tobin MJ: Counterpoint: Evidence-Based Medicine Lacks a Sound Scientific Base. CHEST, 2008, 133(5):1071-1074
Ater G: Statistics can say whatever you want, but not necessarily the “why?” http://commonsense-gater.blogspot.com/2010/11/statistics-can-say-whatever-you-want.html Monday, November 1, 2010