Versteend

Foto: Sherlock Holmes, hier in vele gedaanten, oud en nieuwer, een waarheidzoeker die juist vond dat opium zijn denkvermogen versterkte

Terwijl ik in mijn kantoortje aan mijn computer zit om nog wat avondwerk te doen, begint mijn neus te prikken. Een vreemd, weeïg zoet luchtje gemengd met tabaksrook. Ah, de buurman is ook thuis en het weekend aan het inluiden met een joint. Als de wind verkeerd staat, kan ik blowen zonder joint, meeliftend op die van buurman. Buurman kiest ervoor, heb ik geen probleem mee, ieder zijn eigen genotmiddel. Maar als ik kies voor mijn cafeïne verslaving, dwing ik die niet op aan mijn buurvrouw, terwijl die rook wel bij mij naar binnen komt. Ik houd niet van roken, met of zonder wiet erin. Ik vind het vies en het slaat op mijn keel en mijn ogen. Ik houd ook niet van het effect van cannabis op mijn oordeelsvermogen en bewustzijn. Nu zal ik van wat tweedehandse rook niet snel echt stoned raken, maar toch. Ik krijg niet graag iets opgedrongen, ik kies liever zelf mijn eigen vergif, zo te zeggen.

Stoned is eigenlijk een vreemd woord voor de toestand van het bewustzijn als gevolg van cannabisgebruik. Naar men mij vertelt ben je verre van versteend, maar juist heel luchtig, licht, zwevend. Versteend is wel een omschrijving die ik vind passen bij de standpunten die mensen  kunnen innemen bij sommige gezondheidsonderwerpen. Vaccinatie is zo’n onderwerp. Aan beide zijden van die discussie zitten versteende denkers die van elkaar lijken te vinden dat ze stoned zijn en niet helder kunnen denken. De vaccinatiediscussie heeft een paar elementen die niet erg bijdragen aan het vruchtbaar maken ervan. Eentje ervan is het volkomen en kritiekloos omvatten van het Evidence Based principe. Iets is waar als het op een bepaalde manier is onderzocht en niet waar als het niet zo is onderzocht. Extreem doorgetrokken is gras in deze manier van redeneren pas groen wanneer het door een prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bewezen is groen te zijn in een significant percentage van de onderzoeksgroep.

Een ander niet uit te vlakken punt is het complotdenken aan de andere zijde van het discussieveld. De diepgewortelde overtuiging dat iedereen er altijd op zijn minst één andere agenda op na houdt en dat niets is wat het lijkt te zijn. En met een fanatisme dat dat van de wetenschappelijke waarheidvolgers evenaart wordt gezocht naar bewijs voor valse voorwendselen en complotten om de bevolking eronder te houden en waar mogelijk te decimeren. Dingen zijn welhaast per definitie gevaarlijk of op zijn minst verdacht wanneer zij door de overheid en de reguliere medische wetenschap worden aanbevolen of gepromoot. Beide kampen gebruiken angst als een argument tot overtuiging van degenen die een keuze moeten maken. Angst voor ongewenste en waarschijnlijk gevaarlijke of enge gevolgen van het niet opvolgen van de voorgestelde koers. Angst om niet als goede ouder te boek komen te staan, angst voor het label ’’onverantwoordelijke ouder’’ of ‘’antisociale burger’’’.

Die laatste, de anti-sociale burger, is een uitermate geniepige. Het is het principe van de groepspressie, de sociale intimidatie en chantage. Voor een sociale soort als de mens is dat een krachtig pressiemiddel. Het zit ons ingebakken dat we voor een ander moeten zorgen, dat we elkaar moeten beschermen en dat we soms iets van onszelf moeten opofferen voor het welzijn van een ander. De suggestie dat de keuze, die jij als ouder maakt voor de gezondheid van je gezin, mogelijk voor het kind van een ander gevaar kan opleveren, is beangstigend, maakt op zijn minst onrustig. Beide partijen gebruiken ook het argument van de boosheid van het kind later als het kind ziek is geworden door de keuze van de ouders. Hoe voel je je als ouder als je kind polio krijgt en levenslang gehandicapt blijft, terwijl je het had kunnen voorkomen door vaccineren? Maar ook: hoe voel je je als ouder als je kind levenslang ziekelijk of gehandicapt blijft door de complicaties van een vaccinatie die je niet verplicht was te geven?

Angst is een uitermate slechte raadgever. Angst maakt het oordeelsvermogen wazig, alsof je stoned bent, of verstard, versteend. Wat nodig is, is een helder hoofd en goede, deugdelijke, eerlijke en volledige informatie over alle opties en de mogelijke consequenties van die opties. Terwijl ik dat zo opschrijf, valt me op dat ik precies diezelfde bewoordingen gebruik voor een andere moeilijke keuze voor veel ouders: die van wel of geen borstvoeding. En het is waar ik bij alles steeds weer op terug kom. Mensen moeten belangrijke beslissingen nemen en keuzes maken op basis van kennis, niet op basis van angst. Zuigelingenvoeding, vaccinaties, de plaats en houding waarin hun kind slaapt en waarschijnlijk nog meer onderwerpen vragen allemaal om een helder hoofd en goede informatie, niet om angstaanjagerij en groepsdwang.

Immuun

Foto: Kellan Lutz als Poseidon volledig immuun voor elke vorm van ziekte in  Immortals (2011)

Ik kan er niet omheen. Waar je ook kijkt, leest, luistert, het is al vaccineren (of niet) wat de klokt slaat. Er is niet aan te ontkomen, ik moet erover schrijven. Dat worden knuppels en hoenderhokken, uiteraard, want zoals bij zoveel gezondheidsonderwerpen ga ik niet mee met de grote stroom. Laat ik u om te beginnen geruststellen: ik ben geen fanatieke antivaccinatieprofeet. Ik ben eigenlijk nergens een fanatieke profeet van, zelfs niet van borstvoeding. Waar ik wel heel erg fanatiek in ben is vrije keuze. Maar dan wel vrije keuze die is gebaseerd op volledige, juiste, eerlijke en zo mogelijk wetenschappelijk gebaseerde informatie. De informatie die het gewone publiek, om precies te zijn de ouders van kinderen in de vaccinatieleeftijd, krijgt is niet volledig, niet eerlijk en zeker niet zo goed mogelijk wetenschappelijk gefundeerd. Het is meer propaganda dan informatie en de propagandisten hebben duidelijk dubbele agenda’s.

Zoogdieren zijn een product van de evolutionaire krachten die de bescherming van het jonge leven garanderen ten dienste van het overleven van de soort. De naamgevende eigenschap van de familie der zoogdieren, het zogen, is niet primair ontstaan als een manier om het nageslacht te voeden, maar om het nageslacht te beschermen. De transitie van voorgeboortelijk leven naar zelfstandig leven buiten een ei of moederlichaam is een kwetsbare periode waarin het jonge leven blootstaat aan allerlei gevaren. Er is natuurlijk het risico om opgegeten te worden door een groter organisme, maar er is zeker ook het gevaar van geconsumeerd te worden door een grote hoeveelheid zeer kleine organismen, zoals bacteriën en virussen.

In een poging die laatste bedreiging te neutraliseren begonnen sommige soorten, de voorlopers van de zoogdieren, beschermende substanties af te scheiden uit hun zweetklieren. Die substanties werden door het pasgeboren jong opgelikt en vormden de basis voor zijn eigen, nog op te bouwen afweersysteem. Die klieren werden in de loop van vele eeuwen ontwikkeling steeds meer gespecialiseerd, kregen een beter afleversysteem (tepels bijvoorbeeld) en naast de beschermende stoffen werden er ook steeds meer voedingsstoffen in meegegeven. De afweerstoffen, samen met de huidflora van de moeder en de op maat gemaakte voedingsstoffen vormden in de darm van het jong een gunstige darmflora en een blauwdruk voor zijn eigen immuunsysteem. Bij alle soorten zoogdieren, inclusief de mens, werkt het nog steeds op die manier.

In die cocktail van afweerstoffen zitten alle mogelijke passieve, actieve en proactieve afweerstoffen, inclusief de afweerstoffen die de moeder aanmaakt en aanmaakte tegen allerlei pathogenen waarmee zij in aanraking is gekomen. Deze specifieke afweerstoffen verlenen het kind voor en enige tijd na zijn geboorte een passieve bescherming tegen deze zelfde pathogenen. Ze dienen tevens als een soort receptenboek voor het aanmaken van eigen afweerstoffen. Dit werkt met name goed wanneer het bij de moeder actieve afweerstoffen zijn en geen passieve. Actieve afweer maakt een lichaam in reactie op een besmetting, passieve bescherming komt van vaccinatie. Vaccinatie is vrijwel nooit een definitieve bescherming, maar moet worden herhaald om werkzaam te blijven. Passieve bescherming wordt ook vrijwel niet doorgegeven van moeder op kind. Het gevolg is dat in een gemeenschap met een hoge vaccinatiegraad, de jonge baby’s minder goed beschermd zijn dan in gebieden met een lage vaccinatiegraad. De kuddebescherming (zo die al bestaat) zorgt ironisch genoeg voor een verhoogd risico voor de meest kwetsbare groep.

Nog ironischer is het dat dit verschijnsel werd onderzocht en gepubliceerd door dezelfde instantie die in Nederland het hardste aan de weg timmert om maar zo veel mogelijk te vaccineren (Waaijenborg et al, 2013). Niet dat het hen ertoe aanzet vraagtekens te plaatsen bij het vaccinatiebeleid en het verder koeioneren van ouders die sceptisch staan ten aanzien van vaccineren. En pas op, he, het zijn echt niet alleen ‘’verdwaasde religieus misleiden’’ die die vraagtekens hebben. Een groeiende groep zelfstandig denkende ouders gaat op zoek naar meer, eerlijker en juistere informatie over de ins en outs van ziekte en vaccinatie. Ze stuiten dan op artikelen zoals dat van Waaijenburg et al, maar ook (en alweer komend van het RIVM zelf!) de statistieken waaruit blijkt dat de sterfte door de gevolgen van mazelen al lang en breed op zijn retour was en al vrijwel het huidige dieptepunt had bereikt vlak voor de introductie van de mazelen vaccinatie.

De belangrijkste middelen in de strijd tegen ernstige complicaties bij en overlijden als gevolg van besmettelijke ziektes zijn verbeteren van de levensomstandigheden, bestrijden van armoede, verbeteren van de hygiëne en van de voedingsstatus. Als kinderen toch al in een miserabele toestand zijn, dan is elke infectie potentieel dodelijk. Kinderen die in principe verder gezond en goed gevoed en verzorgd zijn, zijn over het algemeen in staat om, met de juiste zorgen omringd, zo’n infectie te bestrijden en er beter uit te komen.

Waaijenborg S, Hahné SJM, Mollema L, Smits GP, Berbers GAM, van der Klis FRM, de Melker HE, Wallinga J: Waning of Maternal Antibodies Against Measles, Mumps, Rubella, and Varicella in Communities With Contrasting Vaccination Coverage jid.oxfordjournals.org

Met vuur spelen

Foto: De draak met de stem van John Hurt in de serie Merlin, een Arthur-legende vertolking vanuit het standpunt van een jonge undercover tovenaar Merlijn
Tussen al het verkiezingsgeweld door werd gisteren mijn aandacht getrokken door een blog* van iemand die er even helemaal klaar mee was. Met de medicalisering van de baring. Met het negeren van de fysiologie. Met het negeren van de wensen, gevoelens en medewerking van de eerst belanghebbende bij de baring. Vanochtend werd mijn opmerkzaamheid getriggerd door zomaar een klein en eigenlijk heel positief Twitterberichtje** over het dalen van de kindersterfte. Beide gingen over risico. Risico’s nemen, risico’s afwegen, risico’s uitsluiten. Dat laatste is per definitie onmogelijk. Leven is risico’s nemen. Risico’s kunnen worden gezocht, ingeschat, genomen, vergroot en verkleind, maar nooit uitgesloten. Zelfs als je niet op de rand van een afgrond een gesprek aangaat met een sikkeneurige oude draak zal er altijd risico zijn.
Geboren worden is het eerste en grootste risico dat genomen moet worden. Niet geboren worden biedt nog slechtere prognoses. Omdat in de evolutie het risico van geboren worden is ingecalculeerd, zijn de voorzorgsmaatregelen dat ook. Niet om risico uit te sluiten, maar te beperken. Zo zal een barend vrouwtjesdier de baring stoppen wanneer er een extra risicofactor, een bedreiging, is. Een vrouw in een bedreigende omgeving of een potentieel gevaarlijke situatie zal een maar moeilijk vorderende baring hebben. Die vrouw proberen te dwingen toch vlot verder te baren, met hulp van agressieve medicatie en hulpmiddelen, zal de ingebouwde drang naar stoppen met baren versterken. Dit conflict in het lichaam van de barende vrouw leidt tot een sterk verhoogt risico van complicaties en risico’s voor de gezondheid en het welzijn van zowel de vrouw als haar kind.
Als een kind eenmaal geboren is, loeren er nog steeds talloze gevaren en risico’s van ziekte en overlijden. Een deel daarvan is te voorzien en te voorkomen, een deel niet. Streven naar een 0% kindersterfte is volstrekt irreëel. Idealen hebben en nastreven is mooi, is goed en ik zou het niemand willen afraden. Onbereikbare doelen nastreven is dwaas en kan zelfs risico verhogend werken. In de drang om op een bepaalde manier bepaalde risico’s uit te sluiten worden alle bronnen daarmee verbruikt en blijven andere dingen ongedaan. In die drang om het onhaalbare te halen worden soms allianties aangegaan die op het moment zelf en in de gegeven situatie lijken te helpen, maar die op een andere vlak of een andere plaats het risico verhogen. Realistische doelen stellen en doelen gecoördineerd spreiden over meerdere speerpunten is een beter middel om risico’s in te perken en zo laag mogelijk te maken. Het kiezen van de juiste geallieerden om die realistische doelen te bereiken verhoogt de kans van slagen op de lange termijn en over de volle breedte.
De simpelste methoden werken vaak het beste: blijf bij de basis, bij de fysiologie, bij wat dichtbij is. Bij zwangerschap, geboorte en borstvoeding betekent dit kennis hebben van de fysiologie en bij het begeleiden van de processen uitgaan van die fysiologie. Denken in ‘’gezondheid’’ en ‘’zorg’’ in plaats van in ‘’ziekte’’ en ‘’bestrijding’’. Dat wil niet zeggen dat ingrijpen altijd verkeerd is, maar het is wel verkeerd als het ene ingrijpen het andere veroorzaakt (zoals het inleiden van een baring als moeder en/of kind daar nog niet klaar voor zijn, of zoals het geven van kunstvoeding voor gekeken is of een kind wel effectief aan de borst drinkt). Bij het verminderen van kindersterfte wereldwijd werkt het beter om uit te gaan van wat er wel is (borstvoeding, plaatselijke voedselbronnen) dan het invliegen van duur spul van elders. Het bevorderen van de hygiënische omstandigheden en kennis omtrent hygiëne zal de noodzaak tot inenten (duur en van ver ingevlogen) niet doen verdwijnen, maar wel verminderen. Betere leefomstandigheden (hygiëne, goede voeding, algemeen verhoogd kennis niveau) maken veel ziektes minder veel voorkomend en minder bedreigend. De cijfers laten zien dat in Europa de morbiditeit en mortaliteit door infectie ziekten begonnen te dalen met de verbetering van leefomstandigheden, niet pas na invoering van vaccinatie programma’s.
Spelen met risico’s is spelen met vuur. Of spelen met een draak die met zijn vuur je zowel kan verzengen als beschermen. Fysiologisch en dicht bij huis. Kennis en kundigheid. Dat zijn eigenlijk de belangrijkste risico verlagen factoren.
*) Visser R: Lees en huiver. Of huil mee met de wolven. blog Vroedvrouw en radikaal12-09-2012
**) [Goed nieuws van UNICEF! Kindersterfte daalt sterk. Inentingscampagnes en goede zorg zijn succesvol. En nu door naar nul!] @UNICEF_JanBouke

Oogkleppen en stokpaardjes

Afbeelding: Blinder Prototype, door Jackie Lay, 2008. (Sarcastically designed to allow you to ignore the less attractive aspects of society, including homelessness, famine, decay – maybe even melting glaciers!)

Mensen met een passie hebben een verhoogd risico op een ernstige aandoening, namelijk het ontwikkelen en koesteren van stokpaardjes met oogkleppen*. Oogkleppen zijn een soort schermpjes die met name koets- en karrepaarden vroeger droegen om te voorkomen dat ze werden afgeleid door of schrokken van dingen die naast en achter hen gebeurden. Alle aandacht op de weg en het doel. Er is maar één doel en maar één weg om er te komen. Voor karrepaarden is dat best een goede levensfilosofie. Voor mensen die de verantwoordelijkheid hebben voor de gezondheid en veiligheid van andere mensen misschien minder. Want naast en achter hen kunnen ook allerlei belangrijke dingen gebeuren, die de gezondheid en veiligheid van de mensen die ze beschermen beïnvloeden, of zelfs in gevaar brengen. Aan de andere kant kan het werken met oogkleppen leiden tot tunnelvisie, waarbij de eigen weg en doel disproportioneel belangrijk worden en andere belangrijke wegen en paden uit het zicht raken. Als voorbeeld wil ik de stokpaarden vaccinatie en wiegendood nemen.

Wiegendood is afschuwelijk en je wenst geen enkele ouder toe zoiets te moeten meemaken.  Misschien het ergste is nog wel dat je er geen etiket op kunt plakken, geen schuld kunt aangeven. Want wiegendood is per definitie een overlijden zonder aanwijsbare oorzaak. Dat maakt het bestrijden moeilijk, want zodra je iets vindt dat je kunt doen of laten om overlijden te voorkomen heb je het over een oorzaak en is er dus geen sprake  meer van wiegendood. Overheidscampagnes ter preventie van wiegendood houden zich voornamelijk bezig met dit soort voorkombare oorzaken: los beddengoed, onveilig slaapoppervlak, spijlen, oververhitting, ademhalingsstoornissen. Op sommige facetten wordt meer nadruk gelegd dan op andere, want sommige factoren worden meer gezien dan andere. Bij kinderen die aan wiegendood overlijden zijn meestal meerdere van de factoren in het spel, maar sommige factoren worden vaker gezien dan andere en sommige komen in het overgrote deel van de gevallen voor.
Je zou verwachten dat de factoren die het meest gezien worden de meeste aandacht krijgen en dat daarop de campagnes voornamelijk gericht zouden zijn. De stokpaardjes met oogkleppen voorkomen dit echter. Vrijwel het volle gewicht van de campagnes ligt op slapen op de rug op een eigen slaapoppervlak. De factoren roken en geen borstvoeding liggen kennelijk buiten het blikveld, want hoewel deze twee in het overgrote deel van alle wiegendood gevallen een rol spelen, worden ze maar marginaal genoemd in de voorlichting en helemaal niet in de campagnes. Waar de voorlichting over houding en plaats van slapen gaat in termen van voorschriften en verboden (kinderen *moeten* op hun rug liggen en *mogen niet* het bed delen met andere personen) in zulke sterke bewoordingen dat ouders door angst worden geregeerd bij het maken van keuzes, daar wordt de voorlichting over roken en zuigelingenvoeding in termen van milde aanbevelingen gedaan (''vermijd roken tijdens de zwangerschap en bij een jong kind in de buurt'' en ''probeer zo lang mogelijk borstvoeding te geven''). Merk op dat de ge- en verboden gaan om dingen die alleen het kind moet of niet mag en dat de aanwijzingen gaan om dingen waarbij persoonlijke inzet van de ouders wordt verlangd.

In de bescherming tegen ziekte gelden vergelijkbare tendensen, maar speelt ook commercie een rol. Grootscheepse vaccinatieprogramma’s lijken enkel te gaan over gezondheid, maar gaan ook sterk over economie. Veel zieke mensen kosten namelijk veel geld. Vaccinaties kosten ook veel geld, maar daar verdienen grote bedrijven aan en voor overheden zijn dit calculeerbare en gereguleerd uit te geven kosten. Grootscheepse vaccinatieprogramma’s spelen ook in op de maatschappelijke tendens dat ziek zijn niet meer mag en dat elk risico moet worden uitgesloten. Mensen die zelf nadenken en kritisch zijn over de motieven en over de veiligheid en werkzaamheid van vaccinaties worden verketterd en haast gedemoniseerd. Ook bij vaccinaties is angst belangrijk onderdeel van de campagnes en die angst wordt hier ondersteund door schuld: jouw schuld als een niet gevaccineerd kind ziek wordt en jouw schuld als er minder kudde-immuniteit wordt bereikt. Dat beroep op schuld wordt overigens ook gebruikt in wiegendoodpreventie campagnes, maar dan alleen voor het eigen kind, niet voor alle anderen ook. De weg naar het doel is een tunnel en geen vuil spel is te erg om dat te bereiken, lijkt het wel.

Borstvoeding aan de andere kant wordt door zowel de wiegendood preventie campagnes als door de vaccinatieprogramma’s volkomen buiten beschouwing gelaten. Borstvoeding promoten mag alleen in termen van aanbevelingen en richtlijnen en enigerlei druk is uit den boze (daar kun je namelijk schuldgevoel mee geven!). Terwijl borstvoeding zowel in de preventie van ziekte als die van wiegendood een zeer belangrijke factor is, die gezondheidsverlies en zelfs overlijden kan voorkomen. Als overheden met net zoveel energie, inzet en geld borstvoeding zou promoten als wiegendoodpreventie en vaccinaties, dan zouden heel wat kinderen gezonder en veiliger opgroeien en ook zou de gezondheid van vrouwen erdoor verbeteren. Wat zou dat, naast al dat voordeel voor de volksgezondheid, niet een economisch voordeel kunnen opleveren. De enigen die daarbij niet wel zouden varen zouden een paar grote ondernemingen zijn: fabrikanten van veilige bedjes en slaaphulpmiddelen, fabrikanten van vaccins en fabrikanten van kunstmatige borstvoeding vervangers. Maar dat kan natuurlijk niets te maken hebben met de keuze van doelen en oogkleppen van overheden die campagne voeren. Toch?

*Disclaimer: Natuurlijk heb ik ook wat last van beoogklepte stokpaardjes, gepassioneerd over borstvoeding als ik ben, ontkom ik daar niet aan. Ik doe echter mijn best de oogkleppen van helder plexiglas te maken en de stok van mijn paard van flexibel materiaal.

Vaccinatie

Borstvoeding beschermt kinderen tegen allerlei ziekten die de moeder heeft doorgemaakt of waarmee het drinkende kind zelf zijn moeder besmet. Daarnaast worden kinderen over het algemeen ook nog tegen allerlei ziekten ingeënt. Onderzoek heeft uitgewezen dat ook het vaccineren van de moeder via borstvoeding een beschermend effect heeft op de baby. Eick et al vonden dat borstgevoede kinderen van moeders die een griepprik hadden geregen veel minder griep of griepachtige verschijnselen kregen in het eerste halve levensjaar dan kinderen van niet geprikte moeders. Victor c.s. deden heel interessant onderzoek waaruit bleek dat vaccinatie van vrouwen voor ze zwanger worden het optreden van allergie bij hun borstgevoede kinderen kan verminderen. Door maternale immunisatie met ovalbumine verbetert de werking van B cellen en vermindert een verkeerde Th2 respons die allergische reacties opwekt. Dit zou een betere preventie van allergie kunnen zijn dan het voortijdig (tussen 4 en 6 maanden) introduceren van vast voedsel.
Eick AA; Uyeki TM; Klimov A; Hall H; Reid R; Santosham M; O'Brien KL: Maternal Influenza Vaccination and Effect on Influenza Virus Infection in Young Infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;0(2010):archpediatrics.2010.192.
Victor JR, Muniz BP, Fusaro AE, de Brito CA, Taniguchi EF, Duarte AJS, Sato MN: Maternal immunization with ovalbumin prevents neonatal allergy development and up-regulates inhibitory receptor FcγRIIB expression on B cells. BMC Immunology 2010, 11:11