Elf

Foto: Orlando Bloom als Legolas met andere Elven in  The Lord of the Rings: The Return of the King (2003)

Mijn vaste lezers zal het niet ontgaan zijn dat ik een liefhebber ben van het fantasy genre in boeken en films. Sprookjes, mythen en sagen, toekomstvisies: ik lust er wel pap van. Voor mij geen zwaarwichtige literatuur van gefrustreerde navelstarende domineeszoons, geen vakkundig gekunstel met woorden, geen analyseerbare literaire hoogstandjes. Tenzij er ook nog een mooi en leesbaar verhaal in zit natuurlijk, liefst een verhaal vol spanning, suspense en een sprookjesfiguur of superwezen ertussen door. Geen gedachtesprong van de schrijver gaat mij te ver, geen buitenaards idee is te bizar. Het is voor mij de ultieme pauze in de dagelijkse realiteit van mijn werk, waar vooral wetenschap en logisch, helder nadenken van belang zijn. Wat ik voor mijn vak lees (en schrijf) moet de ware werkelijkheid zijn, daar mag geen fantasievol hersenspinsel tussen zitten, geen mythische franje en geen dagdromerijen.

Wat schets dan ook mijn verbazing als ik bij het lezen van een artikel van Flaherman et al (2013) in het, als zeer wetenschappelijk bekend staande, peer-reviewed tijdschrift  Pediatrics (van de Amerikaanse kinderartsen vakvereniging) de indruk krijg in een elven vertelsel terecht gekomen te zijn. Ik keek voor de zekerheid nog even, maar nee, echt waar, het stond er: Pediatrics, official journal of the American Academy of Pediatrics. En toch ging het over een elf. ELF om precies te zijn: Early Limited Formula, ofwel vroege beperkte kunstvoeding. En dat zou leiden tot betere exclusief borstvoeding cijfers na een week en na 1, 2 en 3 maanden. Echt, u begrijpt, ik stond echt even op mijn verkeerde been en was even het perspectief kwijt. Een sprookje in Pediatrics? Inderdaad, een Science Fiction sprookje verpakt als wetenschappelijk onderzoek.

De auteurs claimen dé oplossing voor het vroegtijdig overgaan op kunstvoeding te hebben gevonden in het geven van kleine beetjes kunstvoeding in de eerste week. Volkomen ongehinderd door de afgelopen 20 jaar aan onderzoek (dat aantoont dat vroege bijvoeding met iets anders dan moeders eigen melk op niet-medische indicatie leidt tot een zeer significant verhoogd risico van niet exclusief borstvoeden en een kortere totale duur van borstvoeding), gingen de onderzoekers aan de gang met een groep van welgeteld 40 moeders, 20 in de onderzoeksgroep en 20 in de controlegroep. Jazeker, de volle 20 plus 20, een indrukwekkend aantal. Iedereen met ook maar een rudimentaire kennis over onderzoeken, weet dat dit een veel te kleine groep is om enige statistisch relevante uitkomst van te krijgen.

Wanneer er een gewichtsverlies van 5% van het geboortegewicht optrad (waar dat cijfer vandaan kwam mag Joost weten, want pas bij 7% ga je opletten en bij 10% bijvoeden, maar goed) werden de kinderen in de onderzoeksgroep bijgevoed met 10ml kunstvoeding na elke borstvoeding tot het moment dat de rijpe melk kwam. De moeders in de andere groep gingen gewoon door met borstvoeding geven. Na een week, en na 1, 2 en 3 maanden bleken meer moeders in de controle groep te zijn overgestapt op geheel of gedeeltelijk kunstvoeding. De onderzoekers hadden de conclusie al klaar: kleine beetjes kunstvoeding geven in de eerste dagen redt de borstvoeding. Hoera! Eureka! Pardon? U zegt? Dat is toch eigenlijk ook wel een talent, zulke verhaaltjes verzinnen en ze brengen met een air of het de waarheid, de volle waarheid en niets dan de waarheid is.

De moeders in de controlegroep werden aan hun lot overgelaten met hun gevoelens van ontoereikendheid en kregen geen counseling om een eventueel dreigend te laat op gang komende melkproductie bij te stellen. Niets over borstvoeding management, voedingstechnieken of het gebruik van eigen afgekolfde melk of eventueel donormelk. Het feit dat een beetje afvallen volslagen normaal is tussen 24 en 48 uur oud, zeker bij de over-gemedicaliseerde Amerikaanse ziekenhuisbevallingen, laten we even buiten beschouwing. Hoewel, ingrijpen in een fysiologische situatie en doen alsof het een medische noodzaak is, legt natuurlijk wel een voedingsbodem voor twijfel aan eigen kunnen van de moeders die geen behandeladvies kregen.

Bijvoeding, in het bijzonder met kunstvoeding,  zonder medische noodzaak is al decennialang en op basis van wetenschappelijke onderzoeken, bekend als belangrijke, zo niet de belangrijkste factor bij het minder exclusief en minder lang borstvoeding geven. Bij echt of verondersteld te laat op gang komende of te kort schietende melkproductie kan volgens protocol worden gewerkt aan het verbeteren van management en technieken, vervolgens kan worden gekolfd en bijgegeven aan de borst. Als dat allemaal nog niet tot het gewenste resultaat leidt (met andere woorden, de melkproductie blijft inderdaad en bewezen achter bij wat gewenst is) is niet kunstvoeding de eerste optie, maar menselijke melk ofwel donormelk. Kunstvoeding redt over het algemeen geen borstvoeding en al helemaal geen baby’s.

O, en had ik al verteld dat één van de onderzoekers banden heeft met een grote kunstvoedingsfabrikant?

Flaherman VJ, Aby J, Burgos AE, Lee KA, Cabana MD, Newman TB: Effect of Early Limited Formula on Duration and Exclusivity of Breastfeeding in At-Risk Infants: An RCT. Pediatrics peds.2012-2809; published ahead of print May 13, 2013

Visite

Foto: Calista Flockhart en Rob Lowe als Kitty en Robert McCallister in de TV serie Brothers & Sisters, kronieken van een familie
Mijn broer komt op visite, met zijn dochter, met man en kind. Voor de gezelligheid komen mijn dochter met man en kind ook, want de nichten willen elkaar en elkaars kind wel weer eens zien. Andere dochter en schoondochter vinden dat allemaal zo gezellig dat ze ook komen. Zo’n invasie in één keer is heel gezellig, maar je wilt die toch netjes en goed kunnen ontvangen. Dus moet er worden gepoetst, eten in huis gehaald en taart gebakken worden. Want je wil toch een beetje goed voor de dag komen, ook al is het alleen maar je grote broer en je kinderen, en verdere familie. Voor een deel van het eten wordt gezorgd, want getrouwde dochter neemt een mega-pan pompoensoep mee. Hoef ik alleen nog de broodjes. En de taart. En het poetsen. Maar gezellig is het wel, natuurlijk.
Gezinnen waar net een kindje is geboren krijgen ook nogal wat bezoek over het algemeen. Dat is gezellig en pasgebakken ouders doen eigenlijk niets liever dan het jongste gezinslid uitgebreid aan de wereld tonen en verhalen vertellen over het avontuur van de geboorte. Maar je wilt toch ook een beetje goed voor de dag komen met een opgeruimd huis en wat lekkers bij de koffie. En dat is gelijk het probleem, want als ouders van een pasgeboren kindje heb je daar de tijd en eigenlijk ook de energie niet voor. Pasgeboren kindjes weten nog niet van conventie en gastvrij ontvangen van visite. Pasgeboren kindjes hebben hun moeder nodig en haar borst of hun vader om lekker tegenaan te knuffelen. En dat hebben ze vaak en veel nodig. Vaders en moeders hebben dat ook nodig, want die moeten dat nieuwe kindje leren kennen. Datzelfde geldt voor oudere broertjes en zusjes.
Eigenlijk zou ook kraamvisite in plaats van kraamcadeautjes liever iets anders meebrengen. Zoals die pan pompoensoep die mijn dochter meeneemt. Of zoals de twee beschuitbussen vol oliebollen die mijn zus meenam toen ze op kraambezoek kwam voor mijn op 30 december geboren zoon (‘’Ja, ik dacht, jij zal wel geen zin hebben om nu de hele dag in de keuken boven de kokende olie te staan.’’). Of kraamvisite kan een klusje doen, bijvoorbeeld even de stofzuiger door de kamer halen of een was draaien.
Wie nieuwe ouders geluk wenst zou namelijk eigenlijk zo’n wens substantiëler moeten maken door het geluk een handje te helpen. De zorg voor een baby, het voeden, en het invoegen in het gezin is een grote taak, een belangrijke taak, die best een beetje ondersteuning kan gebruiken. Moeder heeft al haar aandacht, tijd en energie nodig om de baby te geven wat hij verwacht en nodig heeft, en om de borstvoeding goed op de rails te krijgen. veel moeders vinden het moeilijk om de baby aan de borst te leggen als er mensen bij zijn (het gaat immers nog niet zo handig en de hele boel gaat bloot), maar ze vinden het ook moeilijk de visite te vragen even weg te gaan. Sensitieve visite ziet dat aankomen en gaat zelf even de kamer uit, doet ondertussen een klusje, schenkt zijn eigen koffie in en brengt moeder ook gelijk wat te eten en drinken.
In culturen waar een kraamvrouw wordt geëerd en verzorgd, waar haar allerlei taken uit handen worden genomen en ze volop de gelegenheid krijgt om aan haar nieuwe rol, haar kind en alles eromheen te wennen, waar ook altijd wel een ervaren moeder in de buurt is voor steun en informatie, komt postpartumdepressie haast niet voor.
Kendall-Tackett K: A new paradigm for depression in new mothers: the central role of inflammation and how breastfeeding and anti-inflammatory treatments protect maternal mental health. International Breastfeeding Journal 2007, 2:6 doi:10.1186/1746-4358-2-6
Kendall-Tackett K: How Other Cultures Prevent Postpartum Depression; Social Structures that Protect New Mothers’ Mental Health. Gepubliceerd online bij www.uppitysciencechick.com

Wetenschappelijk onderbouwde zuigelingenzorg: stuwing

In de zorg voor pasgeborenen wordt veel gewerkt met protocollen en vaste routines. Dit kan helpen om die zorg beter en veiliger te maken. Het is wel van belang dat deze protocollen op deugdelijke wetenschappelijke basis zijn gebouwd. Ook voor preventie zou in protocollen plaats moeten zijn. De Academy of Breastfeding Medicin (ABM) heeft een hele serie ''evidence based'' protocollen voor de zorg rond pasgeborenen, waarbij wordt uitgegaan van borstvoeding als de norm.
Stuwing in het kraambed is een vaak voorkomend en voor een deel fysiologisch verschijnsel. Het op gang komen van de rijpe melkproductie (lactogenese 2) gaat gepaard met een verhoogde bloedtoevoer en een verhoogde afvoer van afvalstoffen. Deze beide veroorzaken zwelling. Ook kunnen in de eerste dagen van lactogenese 2 vraag en aanbod nog niet fijn op elkaar afgesteld zijn, waardoor de borsten overvol met melk kunnen raken. Er is maar weinig echt onderzoek gedaan naar risicofactoren, preventie en behandeling van stuwing. Het goed legen van tenminste 1 borst bij elke borstvoeding lijkt het risico te verlagen, evenals een borstmassage na elke voeding in de eerste 4 dagen. Koolbladeren, koolbladextract en koude kompressen blijken in onderzoek geen positief verschil te maken. De spanning afkolven en ''Reverse Pressure Softening'' toepassen kunnen ervoor zorgen dat een kind de gezwollen borst beter kan pakken en dus beter kan legen. Bij ontstekings- (inflammatie) reacties en pijn kan de kraamvrouw paracetamol of ibuprofen gebruiken volgens de gebruiksaanwijzing.
The ABM Protocol Committee: ABM Clinical Protocol #20: Engorgement. BREASTFEEDING MEDICINE 2009, 4, (2).
Cotterman KJ. Reverse pressure softening: A simple tool to prepare areola for easier latching during engorgement. J Hum Lact 2004;20:227–237.

Van Veldhuizen-Staas G: Stuwing in het kraambed. http://eurolac.net/index.php?p=82

Stap 9: de borst, enkel de borst

Een kind dat borstvoeding krijgt zou niets anders in de mond moeten krijgen om te zuigen dan enkel de borst. Honger, dorst, verdriet, zuigbehoefte: de borst is een multifunctioneel gereedschap om daaraan te voldoen. Sterker nog, een borstkind dat afwisselend de borst en andere zuigobjecten in de mond krijgt kan daardoor verward raken, niet meer weten hoe het moet of zelfs de borst weigeren. Hoewel het verschijnsel zuigverwarring (ook wel tepel-speenverwarring genoemd) door sommige beroepsgroepen wordt ontkend, blijkt in de praktijk en uit onderzoek dat het gebruik van flessen en fopspenen een negatief effect heeft op de duur en exclusiviteit van borstvoeding. Het aanbieden van spenen (fles of fop) zou daarom minimaal moeten worden uitgesteld tot de borstvoeding en het drinkgedrag van de baby aan de borst zijn gestabiliseerd. Victoria et al tekenen daarbij wel aan dat alleen fopspeengebruik afraden niet voldoende is, maar dat moeders moeten worden begeleid bij het oplossen van de problemen waarvoor zij de fopspeen in eerste instantie willen gebruiken.Studies die uitwijzen dat fopspeen gebruik mogelijk tot een vermindering van wiegendood leidt hebben niet de normale borstgevoede baby als controle gebruikt, maar alléén slapende kinderen met of zonder fopspeen. De mechanismen waardoor fopspeen gebruik het wiegendoodrisico verlaagt zijn niet verklaard, maar hebben mogelijk te maken met zuigen en dat kan ook, en wellicht beter, aan de borst worden verkregen.
Victoria CG et al (1997) Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence or
coincidence?
E.A. Mitchell, P.S. Blair, M.P. L’Hoir: Should Pacifiers Be Recommended to Prevent Sudden Infant Death Syndrome? PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, pp. 1755-1758 

WHO: Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. World Health Organization, Geneva, 1998

Stap 8: Voeden op verzoek

Met 'voeden op verzoek' wordt bedoeld dat bij het voeden wordt gekeken naar de behoefte van de baby en niet een kunstmatig bedacht schema, dat veelal is gebaseerd op onjuiste en achterhaalde ideeën over de fysiologie van de spijsvertering van de pasgeborene. Voeden op verzoek kan alleen goed worden uitgevoerd wanneer moeder en kind voortdurend dicht bij elkaar zijn (zoals bedoeld in vuistregel 6) en wanneer de moeder de signalen van haar kind kan zien en horen, begrijpen en er op rageren. Als aan die voorwaarden is voldaan zal voeden op verzoek er in het kraambed op neerkomen dat een kind minimaal 10 keer per tmaal aan de borst zal gaan, maar meer is zeker niet ongewoon of ongewenst. De signalen van de baby om aan de borst te gaan zijn: kleine beweginkjes met de mond en de handjes, smak- en zuigbeweginkjes en -geluidjes maken, sabbelen op wat het gezichtje aanraakt. Wachten tot de baby klaarwakker is en zelfs gaat huilen is al te lang. Als de baby bij elk vroeg hongersignaal aan wordt gelegd zal hij in de eerste dagen heel vaak een beetje drinken, waardoor er weinig gewichtsverlies is, de baby snel weer gaat groeien en al binnen de eerste week boven zijn geboortgewicht uit komt. Lage bloedsuikers worden onwaarschijnlijk, net als ernstige geelzucht.
Andersson, G., Moore, E., Hepworth, J., & Bergman, N. (2003). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev , (2):CD003519.
Moore, E., & Anderson, G. (2007 ). Randomized Controlled Trial of Very Early Mother–Infant Skin-to-Skin Contact and Breastfeeding Status. Journal of Midwifery & Women's Health - March ( , 52(2):116-125.

Stap 7: moeders en kinderen horen bij elkaar

Al bij het opstellen van de BFHI documenten, decennia geleden, wist men dat moeders en hun pasgeboren kinderen dicht bij elkaar horen. Recentere onderzoeken (zie eerdere nieuwsflitsen met #huidcontact, #bed-sharing, #co-sleeping, #KMC) blijven dat inzicht bevestigen en benadrukken: hoe dichter moeder en kind bij elkaar zijn en hoe minder die nabijheid wordt verstoord of onderbroken, hoe beter het met moeder, kind en borstvoeding gaat. Voor moeder werken de hormonen beter en herstelt zij sneller van de bevalling. Baby staat minder bloot aan infecties, geniet meer immunologisch bescherming van zijn moeder en zijn lichaamsfuncties (hartslag, ademhaling, bloeddruk, zuurstofsaturatie en temperatuur) blijven goed zonder dat hem dat energie kost en de borstvoeding komt makkelijker, beter en sneller op gang. Voor de gezonde pasgborene en zijn moeder zijn er eigenlijk gen redenen om ze verder dan een armlengte afstand van elkaar te houden en ook voor veel kinderen die extra zorg nodig hebben geldt hetzelfde.
WHO: Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. World Health Organization, Geneva, 1998

Factoren bij slecht op gang komende melkproductie

Volgens plan begint de productie en afscheiding van colostrum direct na de geboorte van de placenta en gaat colostrum na 2-3 dagen via overgangsmelk over in rijpe melk aan het eind van de kraamweek. Kinderen die goed drinken zijn een belangrijke factor bij het op schema volgen van dit plan, maar er spelen ook andere factoren mee. De best aanjager voor melkproductie is een kind dat vanaf de geboorte vaak en goed drinkt. Dit kind zorgt voor een goede aanleg van prolactinereceptoren en daarmee een goede melkproductie nu en later. Maar er zijn factoren die de prolactine respons verminderen. Overgewicht bij de moeder, ook overgewicht voor ze zwanger werd, lijkt ertoe te leiden dat haar lichaam moeite heeft met het adequaat reageren op prolactine. Het niet goed op gang komen van de melkproductie kan leiden tot onvoldoende groei bij de baby, ondervoeding, uitdroging en daardoor tot aanvulling met kunstvoeding en stoppen met borstvoeding. Goede begeleiding in het kraambed kan veel van deze problemen, die vaker voorkomen bij voor het eerst bevallende moeders, voorkomen.
Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Peerson JM, Cohen RJ, Dewey KG: Delayed onset of lactogenesis among first-time mothers is related to maternal obesity and factors associated with ineffective breastfeeding. Am J Clin Nutr 2010 92: 574-584
Rasmussen KM, Kjolhede CL: Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics. 2004 May;113(5):e465-71.

Groei van kinderen met moeders met ''andere'' borsten

Veel vrouwen maken zich zorgen of ze met ''hun soort borsten'' wel borstvoeding kunnen geven. Vazirinejad  et al onderzochten de invloed van diverse vormen borsten en tepels (vlakke tepels, ingetrokken tepels, grote borsten en/of tepels, etc) op het gewicht van kinderen een week na de geboorte. Zij concludeerden dat de kinderen uit de controlegroep (met moeders met ''normale'' borsten n tepels) gemiddeld 50 gram boven hun geboortegewicht waren, maar kinderen uit de groep met moeders met borst- en tepel variaties gemiddeld 160 gram onder hun geboortegewicht zaten. De onderzoekers bevelen aan zorgverleners aan om moeders met ander borsten en tepels dan doorsnee extra goed te begeleiden bij het geven van borstvoeding om hun kinderen beter te laten groeien.

Vazirinejad R, Darakhshan S, Abbas Esmaeili A, Hadadian S: The effect of maternal breast variations on neonatal weight gain in the first seven days of life. International Breastfeeding Journal 2009, 4:13