Zuigen

Foto: Emily Browning als Babydoll, een jonge vrouw met een lieflijk poppengezichtje dat onverwachts agressief uit de hoek komt in Sucker Punch (2011) (Sucker punch is een onverwachte aanval die het slachtoffer letterlijk ademloos maakt door een harde, opwaarts gerichte stomp in de zachte buik, figuurlijk gebruikt om aan te geven dat iemand onverwacht te grazen wordt genomen)

Zuigen sucks. Echt waar. Nou, ja, letterlijk natuurlijk ook, maar figuurlijk zeker als het om borstvoeding gaat. Echt waar, ik meen het. Een baby die zuigt aan de borst veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk zijn moeder pijn. Zuigen doe je aan een rietje, of een lolly, desnoods vanaf een lepel. Niet aan een borst om er melk uit te krijgen. Aan de borst drinkt een kind, als het goed is. Drinken aan de borst is een complex geheel van positieve en negatieve druk, waarbij het kind zijn tong, kaken, wangen en lippen op verschillende manieren gebruikt om de melk vanuit de borst in zijn mond te laten stromen. Het belangrijkste effect van al die acties is dat het bij de moeder in de borst een toeschietreflex opwekt, die de melk de borst uit laat spuiten, in plaats van dat de baby de melk eruit zuigt, zoals vaak wordt gedacht.

Bij het drinken aan de borst neemt de baby de borst diep in de mond, waarbij de tepel bijna op de overgang van hard naar zacht gehemelte terecht komt. Hij sluit de mondholte om de borst heen luchtdicht af met de ietwat naar buiten gekrulde lippen, de tong ligt over de onderkaakrand heen onder de borst. In deze positie van de mond, de lippen en de tong is zuigen onmogelijk, probeer het maar eens om een ballon heen. De borst wordt verder o zijn plaats gehouden door het wat geribbelde gehemelte, de bobbelige binnenkant van de lippen en de vetkussentjes in de wangen. De actie van het drinken begint met druk van de tong tegen de borst, de tepelhof en de tepel, die begint met de punt van de tong en die zich als een ‘’wave’’ naar de achterkant van de tong verplaatst. Dit is een melkende beweging die de melk die mogelijk al in het melkkanalenstelsel aanwezig is naar voren masseert, maar tegelijkertijd ook de zenuwen in de tepel en tepelhof stimuleert om een seintje naar de hersenen te geven dat de hormonen prolactine en oxytocine in actie moeten komen. Prolactine zet aan tot melkproductie, oxytocine tot het laten stromen van de melk (de toeschietreflex).

Wanneer de wave de achterkant van de tong heeft bereikt ontspant de tong en de onderkaak als geheel zakt iets naar onder. Hierdoor wordt de mondholte groter, maar omdat deze luchtdicht is afgesloten, wordt de druk lager. Er ontstaat negatieve druk, ook wel onderdruk genoemd of zuiging. Deze negatieve druk versterkt de werking van de toeschietreflex en leidt de uit de borst geperste melk de goede kant op. Deze ontspanning wordt even aangehouden (dit is de ‘’pauze’’ in de instructiefilmpjes van dr. Jack Newman*), de uitstromende melk wordt bij het bereiken van een bepaald volume doorgeslikt en direct begint de cyclus weer van voren af aan: de kaak wordt weer omhoog gehaald en aangespannen en de wave begint weer bij de punt van de tong.

So, suck it up, betweters: de baby zuigt niet de melk uit de borst. De baby melkt de borst, hij drinkt uit de borst, hij masseert de borst en hij verleidt de borst om melk te geven. Fabrikanten van kolven willen natuurlijk graag dat het wel het zuigen is dat de melk uit de borst haalt en ze besteden dan ook veel aandacht aan de zuigkracht, de zuigsnelheid en dergelijke. Maar je kan zuigen tot je een ons weegt of je kan er een puntje aan zuigen, melk uit een borst zuigen gaat niet werken. Compressie kan wel werken, want dat imiteert van buitenaf de toeschietreflex. Maar het enige dat echt melk uit de borst laat komen is de toeschietreflex zelf. Zonder toeschietreflex geen (of maar heel weinig) melk. Zo simpel is het.

*Newman J: ‘’Pause in the chin’’ video

School

Foto: Shakira vindt borstvoeding geven zo leuk dat ze gekscherend zegt ermee door te gaan ‘’till he goes to college’’.

Als ik eens verlegen zit om en onderwerp om deze pagina’s te vullen kijk ik wel eens wat er op Twitter onder de hashtag #borstvoeding langskomt. De vangst was dit keer, in tegenstelling tot die van de haringvloot, ruim en interessant. Naast wat aankondigingen stonden er een paar heel aardige onderwerpen: een logopediste die borstvoedende moeders op het hart drukt vooral tijdig te beginnen met oefenen met flesvoeding, het gemis van borstvoeding in de nationale preventieplan, de moeder die de vijfling die ze verwacht borstvoeding wil gaan geven en Shakira (zie tekst bij afbeelding). Allemaal dingen die te maken hebben met hoe we tegen borstvoeding en zuigelingenvoeding aankijken. De quote van Shakira vind ik persoonlijk het leukst. Je moet die natuurlijk niet, zoals sommige deden, letterlijk nemen. Natuurlijk gaat ze niet achter hem aanrennen als hij tussen de middag met zijn mede-brugklassers op het plein pauze zit te houden. Het is gewoon de enthousiaste uiting van een moeder die het moederschap omarmt en voor wie borstvoeding geven daarin een vanzelfsprekende en vreugdevolle plaats heeft. Toevallig is deze moeder een bekendheid en dus worden haar woorden breed uitgemeten.

De moeder van een vijfling kreeg virtuele aanmoediging en verguizing. Een vijfling is een zeer uitzonderlijk gegeven als het een spontane vijfling is. Veel mensen bekritiseerden dan ook gelijk het risico dat was genomen door te veel embryo’s na het in vitro fertiliserend terug te plaatsen. Haar openbaar geuite voornemen om al haar kinderen borstvoeding te gaan geven stuitte op bewondering en ongeloof. Biologisch gezien hoeft het geen enkel probleem te zijn om voldoende melk voor vijf baby’s tegelijk te maken. Hoe meer melk wordt gevraagd, hoe meer er zal worden gemaakt. De moeder zal uiteraard met weinig anders dan voeden bezig kunnen zijn en ze zal voor alle andere dingen hulp nodig hebben. Maar dat zal ze zeker ook nodig hebben als ze al die kinderen kunstvoeding wil geven (stel je voor: dagelijks 8 keer 5 flessen klaarmaken, voeden en de rommel weer opruimen; op een kinderdagverblijf zijn er maar vier baby's per leidster). De mate van toewijding die dit van een moeder vraagt past niet in ons huidige idee van zelfverwezenlijking en ‘’het moet wel leuk blijven’’ cultuur.

Het advies van de logopediste om al met zes weken te beginnen een borstekindje aan de fles te wennen is curieuzer. Om te beginnen vind ik het altijd wat dubieus hoe logopedisten (logos betekent woord en het zijn dus in essentie spraakspecialisten, in het Engels heten ze dan ook Speachtherapist) in een subspecialiteit ook het gebied van de zuigelingenvoeding tot hun domein hebben gemaakt. Niet de voeding, de melk op zich, maar het voeden en gevoed worden. Over borstvoeding lijkt de gemiddelde (pre)logopedist niet veel af te weten. Volgens een officieel standpunt van de vereniging bestaat zoiets als zuigverwarring niet, want zuigen is zuigen en als ze het een kunnen, kunnen ze het ander ook. Waarom zou je dan moeten oefenen met een flesje? En waarom überhaupt een flesje? Kindjes die weg zijn van moeder kunnen hun gekolfde melk op allerlei manieren drinken, daar is niet perse een fles voor nodig.

Waar ik meer over val is het idee dat zuigen, zuigen is en dat het voor een kind niets uitmaakt of dat de fles of de borst is en dat afwisselend de een of de ander geen problemen kan geven. Dat gaat voorbij aan twee essentiële feiten. Het eerste is het gegeven dat in de praktijk blijkt dat kinderen die iets anders als zuigobject hebben gehad dan de borst vaker problemen hebben met het drinken aan de borst (zich uitend in onrust, verminderde melkintake en/of kapotte tepels en borstontstekingen bij de moeder). De onderzoeken waarop men zich baseert bij het bepalen van het al dan niet bestaan van zuigverwarring (ook tepel-speenverwarring genoemd) nemen meestal als enige uitkomst hoe lang er (exclusief) borstvoeding wordt gegeven, niet hoe problematisch, pijnlijk of moeizaam die borstvoeding gaat. Het tweede is dat zuigen aan een speen iets fundamenteel anders is dan drinken aan de borst. De mondmotoriek is volkomen anders, het slikken en ademen wordt anders gecoördineerd en er worden bij drinken aan de borst veel meer en andere spieren gebruikt dan bij zuigen aan een fles. De opmerkzame lezer heeft natuurlijk allang door dat ik het ene zuigen en het andere drinken noem. Een baby namelijk die zuigt aan de borst doet iets fout en zal hoogstwaarschijnlijk zijn moeder pijn doen en zelf weinig melk binnen krijgen.

Als uitsmijter de mega-misser van de overheid: het nationale preventieplan waarin borstvoeding als duurzame, goedkope en bewezen werkzame preventiemethode volslagen wordt genegeerd. Meer kinderen langer (exclusief tot 6 maanden en daarna naast geschikte andere voeding tot minimaal de tweede verjaardag) legt de beste basis voor een gezonde bevolking. Berekeningen door onder andere ons eigen TNO en RIVM tonen aan dat er grote gezondheidswinsten te behalen zijn door borstvoeding preventief in te zetten. Kosten voor de overheid: vergoeden van lactatiekundige zorg in het basispakket en nu eindelijk eens deugdelijke aandacht voor de theorie van de menselijke lactatie en de praktijk van de begeleiding bij borstvoeding  voor zorgverleners die te maken krijgen of kunnen krijgen met zwangeren, baby’s en peuters. Dat laatste hoeft (op termijn, als alle reeds opgeleide zorgverleners zijn bijgeschoold) nauwelijks extra geld te kosten, want dat past in het bestaande curriculum voor zorgopleidingen. Het vergt wel wat inzet van de wetgevers en ambtenaren, want de cadeautjes en aaien over de bol van de kunstvoedingsindustrie moeten tegelijk worden geweerd. Inclusief het geld dat zij meebrengen. De besparing op de kosten voor de volksgezondheid zullen dit ruimschoots compenseren.

Literatuur

Foto: Veel literatuur in de boekwinkel ''The Shop Around The Corner'' uit You've Got Mail (1998) 

Vandaag doe ik aan literatuur. Geen literaire literatuur, maar achtergrond literatuur over zuigelingenvoeding, zuigobjecten, slapen en wiegendood. Voor wie graag eens al die claims die ik in mijn stukjes nu en dan over deze combinatie van onderwerpen neerleg wil nalezen. Dit is maar een deel van alles wat er over deze thema’s in verband met elkaar is gepubliceerd.

Ball, H. (2009), Airway covering during bed-sharing. Child: Care, Health and Development, 35: 728–737

Ball, Helen L. (2009) 'Bed-sharing and co-sleeping : research overview.', NCT new digest., 48 . pp. 22-27.

Barry DMJ, Allen EM, Roberts AP: Breastfeeding and the Risk of Sudden Infant Death Syndrome Int. J. Epidemiol. (1993) 22(5):885-890

Bartick, M., & Reinhold, A. (2010). The Burden of Suboptimal Breastfeeding in the United States: A Pediatric Cost Analysis. Pediatrics, 125:5 e1048-e1056.

Blair PS, Fleming PJ: Recurrence risk of sudden infant death syndrome. Arch Dis Child 2008;93:269-270

Blair PS, Heron J, Fleming PJ: Relationship Between Bed Sharing and Breastfeeding: Longitudinal, Population-Based Analysis. Pediatrics 2010 126: e1119-e1126 

Blair PS,  Sidebotham P, Evason-Coombe C, Edmonds M, Heckstall-Smith EMA, Fleming P: Hazardous cosleeping environments and risk factors amenable to change: case-control study of SIDS in south west England. BMJ 2009; 339:b3666 

Bullard JW, Glas RT, Nekouian N, Clary C, Collier S, Conrad RS: Microbial Contamination of Infant Pacifiers: Are Binkies Making Baby Sick? Oklahoma State University Health Sciences Center in Tulsa. Poster presentatie. Afbeeldingen van kweken. How dirty is your baby's pacifier? Bespreking vd studie

Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR: Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality. PEDIATRICS Vol. 117 No. 3 March 2006, pp. e380-e386  

Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Enright SA, Stewart AW, Becroft DMO, Scragg R, Hassall IB, Barry DMJ, Allen EM, Roberts AP: Breastfeeding and the Risk of Sudden Infant Death Syndrome Int. J. Epidemiol. (1993) 22(5):885-890

Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS.: Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):e716-23.

Hauck FR, Thompson JMD, Tanabe KO, Moon RY, Vennemann MM: Breastfeeding and Reduced Risk of Sudden Infant Death Syndrome: A Meta-analysis. Pediatrics 2011; peds.2010-3000; published ahead of print June 13, 2011, doi:10.1542/peds.2010-3000

Hewitt K, Binns C, Scott J, Forbes D: Pacifier Use, Breastfeeding and Sudden Infant Death Syndrome. Current Pediatric Reviews, Volume 8, Number 4, November 2012 , pp. 285-291(7)

Gettler LT, McKenna JJ: Never Sleep with Baby? Or Keep Me Close But Keep Me Safe: Eliminating Inappropriate “Safe Infant Sleep” Rhetoric in the United States. Current Pediatric Reviews, 2010, 6(1):71-77(7)  

MasonE: Save the children: Superfood for babies; how overcoming barriers to breastfeeding will save children’s lives, London, 2013, WHO's Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development, in: Breastfeeding key to saving children’s lives 

McKenna JJ, McDade T: Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2005) 6, 134–152

M.M. Vennemann, T. Bajanowski, B. Brinkmann, G. Jorch, K. Yücesan, C. Sauerland, E.A. Mitchell,  and the GeSID Study Group: Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, pp. e406-e410

Vennemann MM,  Mitchell EA: Breast-Feeding May Reduce Risk for SIDS by Half Throughout Infancy. Pediatrics. 2009;123:e406-e410

Waar de mond vol van is

Foto: Arnold Schwarzenegger als Julius Benedict en Danny DeVito als Vincent Benedict in Twins: van hetzelfde maaksel, maar een wereld van verschil.
Nu ik dan toch helemaal in de gevarieerde vorm ben, wil ik het ook nog wel even over tepels hebben. Tepels zijn in principe allemaal van hetzelfde maaksel, maar ze verschijnen in soorten en maten en zijn ook voortdurend stof voor verwarring en discussie, allerlei misvattingen en niet ter zake doende opinies. Tepels hoeven voor borstvoedingsfunctionaliteit niet mooi of ‘’goed’’ te zijn. Strikt genomen hoeven ze er zelfs helemaal niet te zijn. Wij geven namelijk borstvoeding en geen tepelvoeding. Altijd als ik over een baby hoor vertellen dat hij zo goed aan de tepel zuigt (of zelfs ‘’hij  trekt goed’’), gaan mijn haren overeind staan, want dan is er iets goed fout. Die tepel, daar moet niet aan gezogen en al helemaal niet getrokken worden, die dient voornamelijk als richtpunt en als reflexpuntstimulus. En het is de plaats waar de melkkanalen samenkomen om de melk de borst uit en de baby in te laten stromen.
De melk die in de borsten wordt gemaakt wacht voor het grootste deel in de holtes binnen de klonten melkvormende cellen. De melk wordt met kracht uit die holtes geknepen, alsof een hand een spons uitknijpt, tijdens de toeschietreflex (TSR). De TSR is een krachtige onwillekeurige spiersamentrekking van kleine spiertjes rondom die melkvormende cellen. Die spiertjes worden aan het werk gezet door het hormoon oxytocine. Zuigkracht door vacuüm aan het andere uiteinde van de melkkanalen (die bij de melkcellen beginnen) helpt bij het stromen van de melk, maar is niet de belangrijkste kracht.
Aan de kant van de baby is het drinken aan de borst heel wat gecompliceerder dan het simpel zuigen aan een tepel. Een baby die goed aan de borst gaat heeft zijn mond wijd open, met de lippen iets naar buiten gekruld, zijn tong als een kommetje onder de borst over zijn eigen onderkaakrand heen en met de lippen sluit hij zijn mondholte om de borst heen luchtdicht af. Na met wijd-open mond te hebben aangehapt, is de tepelpunt ver naar achteren in zijn mond terechtgekomen en daarmee zoveel borstweefsel dat er nauwelijks meer ruimte over is. Een hele mondvol borst dus. Het is de hele rest van zijn leven niet meer fatsoenlijk om met zo’n volle mond te eten. En, eerlijk is eerlijk, als hij zou moeten kauwen, zou dat met een zo grote hap niet lukken.
Elke beweging in zijn mond masseert de borst en stimuleert de zenuwuiteinden vlak onder de huid die een seintje naar de hersenen geven dat er prolactine (voor de aanmaak van melk) en oxytocine (voor het stromen van de melk) nodig zijn. Bij het aannemen van de borst gleed de tepel langs een punt van zijn gehemelte waar het zuigreflexpunt zit. (Die naam zuigreflex is bedacht toen we nog dachten dat een baby aan de borst zuigt in plaats van drinkt.) De prikkeling van dat reflexpunt zorgt ervoor dat de baby de mond sluit en de bewegingen met zijn tong en kaken gaat maken die voor de stroom van melk gaan zorgen. De tong duwt met een zich verplaatsende, golvende beweging de borst tegen zijn gehemelte aan, van voor naar achter. Na de laatste duw met het achterste deel van de tong, valt de hele tong ontspannen omlaag en ook de onderkaak zakt een beetje, terwijl de lippen stevig gesloten blijven. Dit vergroot de inhoud van de mondholte, maar omdat er geen lucht in of uit kan, ontstaat er een onderdruk ofwel zuiging. Samen met de TSR laat deze zuiging de melk uit de borst stromen. De tong vormt een soort plasgootje waardoor de melk de goede kant op stroomt en doorgeslikt kan worden.
Het is dus duidelijk dat vanaf dat het moment dat de tepel goed in de mond ligt, deze eigenlijk weinig functie meer heeft, anders dan een schenktuit. Als de tepel niet goed in de mond komt, maar voorin blijft liggen, kan het hele hierboven geschetste proces niet doorgaan. De baby zal op die tepel liggen duwen en knauwen, de melkkanalen dichtknijpen, hem kapot maken, steeds gefrustreerder raken en geen melk krijgen. Wel eens een kind met een glaasje ranja met een rietje zien prutsen: op het rietje bijten tot het kapot en dubbelgeklapt is en dan kwaad zijn als er geen limonade meer doorheen komt. Dat dus. Een vlakke, zachte of ontbrekende tepel (bijvoorbeeld sterk ingetrokken) kan minder goed geschikt zijn om het reflexpunt te prikkelen, vooral als het kind ook al andere dingen in de mond heeft gehad, die een sterkere prikkeling gaven. Het kan dan helpen om vlak voor het aanleggen de tepel even te prikkelen zodat hij steviger wordt, prikkelbaarder als het ware.
Meer uitdaging vormt niet de kleine, zachte of vlakke, maar de grote of vreemd gevormde tepel die niet past. Een heel grote tepel, of een ovale met een grote grootste doorsnede, of twee tepels tegen elkaar aan als een 8, zijn allemaal potentiële spelbedervers, omdat het mondje van de baby (nog) te klein is om helemaal om zo’n tepel heen ook nog borstweefsel in de mond te krijgen. In zulke gevallen is soms de enige oplossing een plan B achter de hand hebben en de baby met kolfmelk te voeden tot zijn mondje groot genoeg is om zelf aan te happen.

Eurolac Flits! met label plan B, tepelhoedje, zuigen. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Gefopt

Foto: Leonardo DiCaprio als Frank Abagnale Jr. in Catch Me If You Can, waarin hij als persoonsverwisselaar iedereen overtuigend fopt; met Johnathan Brent als Dr. Ashland (R) en Shane Edelman als Dr. Harris (L)
Nogal wat ophef werd veroorzaakt door de rapportage in diverse online magazines over een onderzoek dat zou zijn uitgevoerd in Oregon, USA. Volgens de artikelen, die allemaal vrijwel identiek zijn aan dat van Rochman op Family Matters (2012) bleek tot grote verbazing van de onderzoekers dat beperking van fopspeengebruik de borstvoedingcijfers deed dalen. De auteurs, waarvan alleen een co-auteur wordt geciteerd, worden in het artikel voorgesteld als voorvechters van borstvoeding, die de cijfers voor exclusief borstvoeding in hun ziekenhuis wilden laten stijgen van bijna 80 naar 90% door het gebruik van fopspenen terug te brengen. In plaats van een stijging zagen zij een teruggang naar ruim onder de 70% exclusief borstvoeding en een stijging van kunstvoeding-erbij van 18 naar 28%. De teneur van het bericht is dat de onderzoekers zich zwaar gefopt voelen door de fopspeen. Of door de moeders of de baby’s of de borstvoeding zelf. Maar gefopt waren ze, blijkbaar.
Als ik zulke berichten lees komen er bij mij meestal meer vragen omhoog dan dat ik er antwoorden door krijg. De eerste vraag is dan: waar is het originele artikel, want daar stel ik dan de volgende vragen aan: hoe is het onderzoek uitgevoerd, waren er interventie en controlegroepen en hoe werden die samengesteld. Wat was de interventie precies en kregen de moeders die geen fopspeen mochten gebruiken wel een alternatief? Geen onderzoek te vinden in de databases. Het betreft een studie die werd gepresenteerd op een conferentie. Dan voel ik me gefopt. Want een verslag als dat van Bochman is maar van horen zeggen. Ik wil weten wat de onderzoekers zelf deden en erover zeiden in hun oorspronkelijke werk.
De geciteerde onderzoeker Dr. Carrie Phillipi erkent zelf dat het maar een observationele studie was. Dus geen interventie en controlegroepen. De uitkomsten van dergelijke onderzoeken geven aan dat er tussen tegelijk optredende fenomenen een verband kan zijn. Niet of het een nevenschikkend (tegelijkertijd onafhankelijk van elkaar optredend) of een oorzakelijk (het een veroorzaakt het ander) verband is en al helemaal niet welke gebeurtenis de oorzaak en welke het gevolg is. Er kunnen dus al helemaal geen conclusies uit worden getrokken, zoals Buchman en/of Philipi lijken te doen, of zuigverwarring al dan niet bestaat.
Ik kan wel een paar verklaringen voor de door Philipi teleurstellende uitkomsten bedenken. Zolang ik het originele onderzoek niet heb gelezen is ook dit maar koffiedikkijkerij, uit de duimzuigerij, of liever gezegd uit de fopspeenzuigerij. Fopspenen kunnen worden gebruikt omdat men denkt dat dat zo hoort, normaal is, of omdat er een probleem is dat ermee lijkt te kunnen worden opgelost. Als moeders die een fopspeen willen gebruiken om een probleem te lijf te gaan die mogelijkheid wordt ontnomen en er wordt hen geen alternatief geboden om aan het probleem te werken, dan ligt het heel erg voor de hand dat er dan maar naar kunstvoeding wordt gegrepen.
Al met al blijft onderzoek naar verbanden tussen borstvoeding succes en falen enerzijds en fopspeengebruik anderzijds vaag en ongrijpbaar. De uitgangspunten van diverse partijen zijn anders en de onderzoeksvragen zijn anders indien al bestaand. Ongrijpbaar. ‘’Pak me dan als je kan, je kan me toch niet krijgen’’ lijkt te altijd foppende fopspeen spottend te roepen.
Bochman B: Bring Back the Binky? Study Finds Pacifiers Actually Boost Breast-Feeding
Eurolac Flits! met label fopspeen, zuigbehoefte