Dik

Foto: De lichtelijk obese Jeweetwel kater en zijn magere huisgenoot Loedertje van de strip Jan, Jans en de kinderen door Jan kruis.

Obesitas, zwangerschap, borstvoeding, onderwerpen waarover ik het al een paar keer eerder had. De laatst bekeken lezing van iLactation ging erover, alles bij elkaar anderhalf uur. Ik moet bij u ter biecht gaan: ik heb de eerste helft bekeken en ben toen afgehaakt. Dat gebeurt niet vaak en het ligt ook niet aan het onderwerp op zich, maar aan de uitwerking ervan. Het begon al met een ellenlang overzicht van de obesitas cijfers in de USA en een beetje in de rest van de wereld, gevolgd door dia na dia na dia over de risico’s van obesitas in het algemeen en voor zwangerschap, baring en borstvoeding in het bijzonder. Pas ver na het midden van de hele presentatie (dus na dat ik afhaakte) kwam het specifieke onderdeel obesitas en de voedende moeder aan de orde en eventuele risico’s voor het kind van een obese zwangere. Misschien dat ik dat deel nog een keer ga bekijken, maar ik kan ook gewoon nu verder vertellen over wat al bekend was over deze thema’s.

Voor mij valt dit onderwerp uiteen in twee groepen deelonderwerpen: het effect van maternale obesitas op (zwangerschap, baring en) borstvoeding, en aan de andere kant het effect van wel of geen borstvoeding op al dan niet obesitas in kinderen op korte en langere termijn en op de gewichtsontwikkeling bij de moeder. Om met het laatste te beginnen: er zijn aanwijzingen dat borstvoeding geven moeders sneller van de zwangerschapskilo’s afhelpt, maar dat is geen blijvend voordeel. Om blijvend een goed gewicht te houden, of om meer gewicht dan het zwangerschapsoverschot te verliezen, is gewoon verandering van eet- en leefgewoontes nodig. Voor de gewichtsevolutie van het kind dat borstvoeding krijgt ligt het ietwat ingewikkelder. Het is overduidelijk dat een stevige groei op een dieet van enkel borstvoeding geen predictor is voor obesitas later. Dat beeld verandert al iets wanneer borstvoeding en moedermelk gescheiden wordt en een deel of alles per fles gegeven wordt. Het zit hem dus niet alleen in de soort melk, maar zeker ook in de toedieningswijze. Het grootste risico om overgewicht of obesitas te ontwikkelen als kind en later hebben kinderen die kunstvoeding krijgen, naast of in plaats van borstvoeding. Dat heeft dus evengoed te maken met zowel de melk als de toedieningswijze. Flesvoeding leidt makkelijk tot overvoeding, een te grote inname van calorieën en voedingsstoffen en tot vergroting van de maag en afzwakking van het eigen verzadigingsgevoel. De samenstelling van de kunstmelk leidt tot de aanleg van meer vetcellen.

Wel of geen borstvoeding alleen is echter niet bepalend voor het gewicht in het hele verdere leven, het is wel de basis ervan. Wanneer een volledig op verzoek aan de borst gevoed kind later wordt volgestopt met junkfood en meer tijd voor de TV en achter de computer doorbrengt dan dat hij buiten speelt, dan zal hij vrijwel zeker overgewicht ontwikkelen. Recept voor een levenslang gezond gewicht begint met een basis van borstvoeding, waar mogelijk aan de borst en op verzoek, gevolgd door gezonde voeding met veel groenten en fruit in kauwbare vorm, zo min mogelijk toegevoegde suikers en snelle koolhydraten, frisdranken (ook de lightvarianten) beperken tot feestelijke gelegenheden, uitgaan van kleine porties eten (maximaal twee, eventueel drie van de eigen vuisten groot), minder zitten/hangen/liggen en meer bewegen (liefst in de vorm van natuurlijk spel, buiten spelen, recreatief sporten). In een andere lezing die ik gisteren bekeek en beluisterde* werd  nog eens benadrukt dat beweging, minimaal een half uur per dag, belangrijk is voor zowel kinderen als volwassen voor de hersenfunctie- en ontwikkeling. In plaats van het bewegingsonderwijs te verminderen zoals nu gebeurt, zouden kinderen op school elke dag een half uur gym moeten hebben tijdens de hele schoolcarrière.

De eerste groep onderwerpen is de begeleiding van de moeder met overgewicht. Vrouwen met een zwaarder postuur kunnen na en naast problemen met de zwangerschap en de baring extra problemen hebben met het geven van borstvoeding. Bedenk wel dat dit allemaal algemeenheden en gemiddelden betreft. Massa’s vrouwen met een gewicht boven de als gezond geldende norm geven probleemloos borstvoeding – hier achter het toetsenbord zit vijf keer bewijs -  en volop vrouwen met een absoluut gemiddeld gewicht hebben probleem op probleem. Maar gemiddeld gezien hebben vrouwen met ernstig overgewicht meer kans op problemen dan vrouwen met een BMI tussen 18 en 25.

Om te beginnen is er een vergoot risico van een moeizamere baring en een kind met een niet optimale start. Daarnaast is de hormoonhuishouding bij obesitas anders, met name prolactine wil wel eens wat achterblijven. Dit kan leiden tot een trager op gang komen van de rijpe melk. Wat in de praktijk echter de meeste problemen geeft, omdat het ook het oplossen van de eerder genoemde problemen bemoeilijkt, is het voeden zelf. Puur het positioneren van de baby bij de borst en het hanteren van baby en borst kan problemen geven die minder gewichtige vrouwen niet hebben. Overgewicht kan ook leiden tot veranderingen in de vorm van borst, tepelhof en tepel die het aanleggen van de baby en het aanhappen door de baby moeilijk maken. De borst wordt groot, maar heeft vaak een losse structuur waar weinig grip op te krijgen is. De tepel wordt vaak breder en vlakker en erecteert moeilijker. Dit maakt het voor de baby moeilijk om de borst goed in de mond te nemen en de vlakke, zachte tepel werkt niet zo goed als een stimulus voor het zuigreflexpunt.

Een deel van de problemen wordt veroorzaakt door de medische interventies die nodig worden geacht bij een grote moeder en een grote baby. Bij een moeder met overgewicht gaat men vaak uit van een grote baby en er is een groter risico dat men het nodig acht de baring in te leiden (randprematuur) of te bespoedigen door middel van bijstimuleren (oxytocine, infuus, borstoedeem, waterbaby) en/of vacuüm (beschadiging aan de schedel, aan het perineum) en er is vaker een keizersnede nodig. Grote baby’s en baby’s van zware moeders worden vaak standaard van de moeder gescheiden voor observatie en krijgen vaak routinematig kunstvoeding in relatief grote hoeveelheden toegediend. Dit zijn allemaal interventies met gekende risico’s voor een goede start van de borstvoeding en van de moeder-kindrelatie. Veel van deze interventies zijn ook niet strikt noodzakelijk.

Al deze risico’s kunnen worden voorzien en met optimaal beleid en technieken kunnen veel van de problemen worden voorkomen of gehanteerd. Wat moeilijker aan te pakken is zijn de issues ‘’self fullfilling prophecy’’ en het zelfbeeld van de moeder, vaak nog verder omlaag gebracht door opmerkingen en behandeling door zorgverleners. Alleen al het feit dat men problemen verwacht brengt de kans dat problemen zich zullen voordoen omhoog. Mensen zijn geneigd te voldoen aan de verwachtingen. De houding van zorgverleners naar cliënten met overgewicht kan bijdragen aan het toch vaak al niet geweldige zelfbeeld dat obese mensen hebben. ‘’Dik en dom’’ en ‘’eigen schuld, dikke bult’’-achtige opmerkingen en blikken helpen niet echt om de moeder vertrouwen in zichzelf te laten krijgen. Veel vrouwen met overgewicht beginnen daarom al niet eens aan borstvoeding. Ze gaan ervan uit dat de kans dat het lukt om te beginnen al klein is en ze hebben er geen behoefte aan zichzelf bloot te stellen aan afkeuring over hun lichaam en daarmee hun persoon.

Hoe dan wel? Begin met acceptatie: de vrouw is wie ze is en hoe ze is en het is niet productief noch professioneel om daar een groot punt van te maken. Probeer tijdens de prenatale begeleiding de vrouw te helpen met het aanwennen van een gezond voedingspatroon en beweging zodat de gewichtstoename beperkt blijft. Geef eerlijke en volledige informatie over de mogelijke problemen die haar gewicht geeft bij de zwangerschap en baring; niet om haar bang te maken, maar om haar voor te bereiden en een strategie te ontwikkelen om er zo goed mogelijk mee om te gaan. Bespreek obstakels bij het geven van borstvoeding en zoek op voorhand al manieren om daarmee om te gaan (andere houding en posities, manieren om de borst te ondersteunen, gebruik van borstvoeding hulpmiddelen, afkolven van colostrum voor een goed op gang komen van de melkproductie, etc.). Vermijd interventies die niet  perse noodzakelijk zijn en vooral: houd moeder en kind na de baring bij elkaar en geef niets anders dan moeders eigen colostrum in kleine frequente hoeveelheden.

Lees vooral ook verder over deze onderwerpen door op de labels hieronder te klikken.

*) Scherder E: Gaat je geheugen kapot als je teveel voor de computer hangt?, Universiteit van Nederland

Etiket

Foto: Martin Lawrence als undercover agent Malcolm Turner vermomd als Big Momma in  Big Momma's House (2000)

Mensen met overgewicht dragen niet alleen dat extra gewicht  met zich mee, maar ook een lading etiketten. Overgewicht is een struikelblok bij het krijgen van een baan en een partner. In het collectieve bewustzijn liggen de etiketten dom, zwak, willoos en vies voor het grijpen. Sommige corpulente mensen cultiveren het, net als bijvoorbeeld mensen met dwerggroei (achondroplasie), en kiezen een beroep waarbij hun speciale statuur een voordeel is, meestal in showbusiness. Obesitas kan, ook weer net als dwerggroei, een reden zijn om voor vermaak te zorgen ten koste van de waardigheid van de anders gevormde mens. Vrouwen met overgewicht die moeder willen worden krijgen nog een extra stapeltje etiketten erbij, waaronder dat van verminderd vruchtbaar, hoog risico zwangerschap, hoog risico baring en een verlaagde incidentie, exclusiviteit en duur van borstvoeding.

Visram et al (2013) vergeleken moeder met een gemiddeld BMI, met overgewicht en met obesitas en keken daarbij naar intentie om borstvoeding te geven en daadwerkelijk borstvoeding geven. Zij vonden dat obese moeders minder vaak aangeven borstvoeding te willen gaan geven, maar dat zowel in de obesitas als in de overgewicht groep minder exclusief borstvoeding werd gegeven bij ontslag uit het ziekenhuis. Chapman en collegae (2012) hadden al eerder opgemerkt dat voor vrouwen met een lage SES en een hoog tot zeer hoog gewicht speciale peercounseling naast normale BFHI zorg niet tot betere borstvoedingcijfers in deze groep leidde. 

Leuk, zulke onderzoeken, maar wat heb je eraan? Kan hier misschien sprake zijn van een selffulfilling profecy? ‘’Tja, dat mens is gewoon te dik om fatsoenlijk borstvoeding te kunnen geven.’’ Zou dat een zo sterke gedachte kunnen zijn, bij zowel de persoon zelf als haar zorgverleners, dat de obese vrouwen er niet eens aan durven beginnen en de vrouwen met elk overgewicht er maar weinig in slagen? Of ligt er een andere oorzaak voor? Er speelt inderdaad ook een ander aspect mee en dat is de hoeveelheid prolactine die een vrouw met een hoger BMI aanmaakt. Volgens Balbach cs (2013) zijn lage prolactinewaarden gerelateerd aan obesitas en verhoogd diabetes mellitus 2 risico. Maar is dat oorzaak of gevolg? De titel van Balbachs werk doet vermoeden dat lage prolactinewaarden eerder een oorzaak voor overgewicht en diabetes dan een gevolg ervan zijn. Minder melkproductie zou dan geen gevolg van het overgewicht op zich zijn, maar een gevolg van de zelfde oorzaak als dat overgewicht. Logisch dat speciale peercounseling niet helpt. Daarmee krijg je de prolactine waarden niet omhoog, maar het kan wel het gevoel van niet goed genoeg zijn bij de moeder bevestigen of zelfs versterken.

Bij vrouwen met overgewicht moet dus eerder ingezet worden op optimaal beleid: veel, heel veel huidcontact, vroeg, vaak en goed voeden en nog een beetje nabijheid. Als dat niet direct resultaat heeft, niet aarzelen om prolactine stimuli in te zetten. Bij het aanleggen moet samen met de moeder worden gezocht naar houdingen en posities die voor moeder en kind comfortabel zijn en waarbij moeder ook kan zien wat ze doet, of waarbij de baby het heft in handen kan nemen, zoals bij instinctief voeden (Biological Nurturing). Dit moet allemaal direct na de geboorte beginnen. Hier ligt dus een schone taak voor baring- en kraamzorgverleners in ziekenhuizen, want overgewicht is een indicatie voor ziekenhuis bevalling. Zij moeten ten alle tijden voor ogen houden dat het overgewicht niet de oorzaak van het probleem is, maar mogelijk alleen één van de uitingen van het probleem. Patiënt-adequate zorg verlenen dus, in plaats van etiketten plakken.

Bij de uitblijvende intentie van obese vrouwen om borstvoeding te geven, moet naar ik verwacht worden uitgegaan van de mogelijkheid dat zij wel borstvoeding willen geven, maar bij voorbaat denken dat dat niet kan, of dat zij zich opgelaten denken te zullen voelen als zij hun kindje de borst geven. Goede, professionele counseling, zonder etikettering!, vooraf zou daarom wel effectief kunnen zijn in het verbeteren van de intentie cijfers. Als die zorg vervolgens wordt opgevolgd en waargemaakt door zorg die de borstvoeding ook bij deze vrouwen ondersteunt en mogelijk maakt, zouden de cijfers bij een volgend onderzoek wel eens heel anders kunnen uitvallen.

Visram H, Finkelstein SA, Feig D, Walker M, Yasseen A, Tu X, Ern Keely E: Breastfeeding intention and early post-partum practices among overweight and obese women in Ontario: a selective population-based cohort study. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2013 26:6, 611-615
Chapman DJ, Morel K, Bermúdez-Millán A, Young S, Damio G, Pérez-Escamilla R: Breastfeeding Education and Support Trial for Overweight and Obese Women: A Randomized Trial. Pediatrics 2013; 131:1 e162-e170; published ahead of print December 3, 2012, doi:10.1542/peds.2012-0688
Balbach, L., Wallaschofski, H., Völzke, H., Nauck, M., Dörr, M., & Haring, R. (2013). Serum prolactin concentrations as risk factor of metabolic syndrome or type 2 diabetes?. BMC endocrine disorders, 13(1), 12.

Supernormaal

Foto: Vandaag jarig: Jim Beaver

De laatste aflevering van de zomerspecial In de herhaling. De meeste schoolvakanties zijn voorbij, het gewone leven gaat weer beginnen. Vanaf morgen kunnen de trouwe lezers, die inmiddels ook weer zo’n beetje terugkeren naar normaal, weer rekenen op ouderwets, degelijk schrijfwerk.

Mijn favoriete rol voor JIm Beaver is die van Bobby Singer in Supernatural. In het begin dachten de programmamakers dat hij een eenmalige verschijning zou zijn, en gaven hem de naam van de producer. Maar hij was een blijvertje en in een van de afleveringen wordt er een grap gemaakt over het feit dat het karakter in de serie dezelfde naam heeft als de producer. In deze serie wordt heel vaak gerefereerd aan andere films of series. Elke afleveringstitel is een referentie naar iets anders. De serie is op geen enkele manier normaal, niet in het onderwerp, niet in de uitvoering en niet in de mate waarin het zichzelf serieus neemt. Er lijkt een zekere structuur in te zien te zijn, maar daarvan wordt zo vaak afgeweken dat de afwijking haast de structuur lijkt. Alcohol of juist niet en ongezond of juist gezond eten zijn in bijna elke aflevering terugkomende thema’s. Net zoals ze dat zijn in de thema’s van dit blog.

Nieuwe moeder - nieuwe baby
Wennen aan je nieuwe rol als moeder: doe ik het wel goed, is mijn baby wel normaal, ben ik wel normaal, ...? Checklist voor nieuwe moeders om hun kind snel te leren kennen en 'het goed te doen'.
Houd je baby in de eerste weken altijd heel dicht bij je, niet verder dan een armlengte afstand en zo vaak/veel mogelijk in direct lichaamscontact. - Door veel en dicht bij elkaar te zijn leer je elkaar kennen en liefhebben en leer je elkaars taal sneller verstaan.
Gebruik de instincten en reflexen die moeders en baby's ingebouwd hebben meegekregen. - Als je baby voorover ligt en volledig gesteund is, werkt zijn zenuwstelsel het beste en kan hij al zijn aangeboren vermogens in de strijd werpen om zijn eten te vinden en zelf aan tafel te gaan; als jij achterovergeleund zit/ligt geef je je baby de kans dat te doen en zelf te ontspannen en met hem mee te werken.
Babymaagjes zijn klein en moedermelk verteert makkelijk. - Zorg dat je baby vaak een beetje kan eten, zo krijgt hij geen buikpijn en krampjes, kan zijn eten goed verteren waardoor hij goed groeit en komt je melkproductie goed op gang. 28 december 2010

en

Gestructureerde babyverzorging
Het krijgen van kinderen is een van de allergrootste veranderingen die een mens in zijn of haar leven kan meemaken. De zorg en verantwoordelijkheid voor een ander en zeer kwetsbaar mensenleven weegt zwaar. Het inpassen van een ander mens, met andere behoefte en zonder intellectuele manieren van communicatie in een gestructureerd leven voor velen een bijna onmogelijke opgave. In hun drang anderen te helpen stellen sommige zorgverleners in antwoord daarop programma’s en structuren op die ouders moeten helpen om hun baby op een gestructureerde, bij volwassen manieren passende wijze te verzorgen en opvoeden. Zij gaan er daarbij van uit dat wat werkt voor volwassenen ook goed moet zijn voor baby’s. Zij vergeten daarbij voor het gemak dat baby’s geen miniatuur volwassenen zijn, maar andere behoeften hebben om voldoende te kunnen groeien en zich ontwikkelen. Voorbijgaan aan de ingeboren behoeften van pasgeborenen vrijwel voortdurende menselijke nabijheid en frequente kleine voedingen en slaapjes kan sterke negatieve consequenties hebben voor de lichamelijke en de psycho-emotionele groei en ontwikkeling. 27 december 2010

en

Proost!
Bij de decemberfeestdagen hoort voor velen een glaasje om te proosten of om het diner te begeleiden. Meestal wordt gesteld dat vrouwen die een kind aan de borst hebben volledig moeten afzien van alcohol of om melk te kolven en weggooien na een drankje, maar klopt dat ook wel? Alcohol komt in zeer kleine hoeveelheden in de melk. De concentratie alcohol in de melk is een afspiegeling van die in het bloed van de moeder. De moeder drinkt iets met bijvoorbeeld 8% alcohol dan heeft zij een alcohol promillage in haar bloed en in haar melk van ongeveer 0,2. Dit is te weinig om invloed op het kind te hebben. Volgens Hale (2010) moet een moeder al een bloedalcohol promillage hebben van 3 voor het negatieve effecten op haar kind zal hebben. Bij deze hoeveelheid mag er ook geen auto meer worden bestuurd en men kan zich afvragen of een moeder nog wel verantwoord moeder kan zijn als zij ook niet meer in staat wordt geacht een auto te besturen. Vrouwen die chronische alcohol gebruiken of die erg veel alcohol drinken wordt afgeraden borstvoeding te geven, maar een enkel glas tijdens een diner of oudjaarsfeestje kan zonder bezwaar worden genoten. Om helemaal zeker te zijn kan na elk glas een uur of 2 worden gewacht met voeden. Onderzoek heeft aangetoond dt kinderen minder melk drinken zolang moeder nog alcohol in haar bloed en melk heeft, maar dat zij dat in de uren daarop volgend inhalen. Fijne en veilige feestdagen en gelukkig en gezond 2011! 25 december 2010

en

Risicofactoren overgewicht
Het gewicht van opgroeiende kinderen en volwassenen wordt voor een flink deel bepaald door wat en hoe ze als baby en peuter aten. Mensen die als baby of peuter graag fruit en groenten eten, zullen later een gezonder eetpatroon hebben en minder risico lopen op obesitas en daaraan verwante aandoeningen. Onderzoek van het Monell Chemical Senses Center wees uit dat kinderen die borstvoeding krijgen van moeders die ruim groenten en fruit eten (en moeders die borstvoeding geven hebben een tendens om meer groenten en fruit te eten dan moeders die kunstvoeding geven) wanneer zij aan vast voedsel beginnen met meer smaak groenten en fruit eten en meer geneigd zijn andere dingen uit te proberen. Borstvoeding geven op zich beschermt tegen te snelle groei, wat een andere risicofactor voor alter overgewicht is. Kinderen die kunstvoeding krijgen zijn geneigd meer te drinken dan ze nodig hebben, tenzij ze een hypoallergene voeding krijgen. De voor-verteerde eiwitten in HA voeding lijkt een sterker verzadigingssignaal te geven dan de koemelk eiwitten in gewone kunstvoeding. Ook kinderen die kunstvoeding krijgen van moeders die moeite hebben met het lezen en interpreteren van de honger en verzadiging signalen van hun baby worden makkelijk overvoed, wat kan leiden tot later overgewicht. 29 december 2010

Uvnas Moberg K: De Oxytocine factor. Thoeris, 2007. ISBN-13: 9789072219213
Colson S: An Introduction to Biological Nurturing: New Angles on Breastfeeding. Hale Publishing, 2010. ISBN    0984503935, 9780984503933
Aney M: ''Babywise' advice linked to dehydration, failure to thrive. AAP News 1998 14:21
van Veldhuizen-Staas CGA: Over het huilen van baby's (1998, 2005). http://eurolac.net/index.php?p=87
van Veldhuizen-Staas CGA: Inbakeren - wat en hoe; waarom wel of niet (2001, 2005, 2006) http://eurolac.net/index.php?p=88
Hale T: Medications and Mothers’ Milk, Hale Publishing, Amarillo TX, 200813, p 382-384
Monell Chemical Senses Center (2007, December 4). Eat Fruits And Veggies While Breastfeeding And Baby Will Probably Like Them. ScienceDaily.
Julie A. Mennella, Alison K. Ventura, and Gary K. Beauchamp. Differential Growth Patterns Among Healthy Infants Fed Protein Hydrolysate or Cow-Milk Formulas. Pediatrics, 2010; DOI: 10.1542/peds.2010-1675
Worobey et al. Maternal Behavior and Infant Weight Gain in the First Year. Journal of Nutrition Education and Behavior, 2009; 41 (3): 169 DOI: 10.1016/j.jneb.2008.06.005

Over het hoofd gezien

Foto: Vandaag jarig: Ato Essandoh, een vrij onbekende acteur met toch een fraaie staat van dienst. 

Ook vaak over het hoofd gezien, is de invloed van zuigelingenvoeding op het welzijn, de langdurige gezondheid en zelfs het overleven van kinderen. Daarom worden deze nog een keer in het zonnetje gezet in deze aflevering van de zomerspecial In de herhaling.

Borstvoeding en pijnbeleving.
Moeders wisten het al, maar onderzoek (Shah et al 2006) bevestigt het ook: een kind dat borstvoeding krijgt, liefst in combinatie met huidcontact, tijdens een pijnlijke procedure zoals een hielprik vertoont minder pijntekenen. Volgens een Cochrane review werkt suikerwater net zo goed, maar er is ook onderzoek dat dat tegenspreekt. (zie blog suikerwater ...) Cao et al vonden dat in het speeksel van borstgevoede baby's meer cortisol zit dan bij kinderen die geen borstvoeding krijgen. Hun hypothese is dat kinderen die borstvoeding krijgen daarom veerkrachtiger zijn en beter met pijn kunnen omgaan. 18 september 2010

en

Ziekte en sterfte door kunstvoeding bij zuigelingen
Vaak wordt gesteld dat borstvoeding voordelen heeft, waarmee eigenlijk wordt gezegd dat kunstvoeding ook wel oké is. Niets is minder waar. Kunstvoeding is namelijk niet de norm, maar een poging om een vervanging te maken voor de norm: borstvoeding. En die poging wil nog wel eens falen als het om veiligheid gaat. Kunstvoeding poeder is verre van steriel en er willen ook nog wel eens andere vieze en giftige dingen in zitten. Recent werd de wereld opgeschrikt door het breed terughalen van Similac omdat er beestjes in zouden zitten (kevers en larven). In de afgelopen jaren kwamen er rapporten naar buiten van kinderen die ernstig ziek werden of overleden na het drinken van kunstvoeding die was besmet met Enterobacter Sakazakii en Salmonella. In China werden tienduizenden kinderen ziek en enkele overleden na het drinken van met melamine opgevoerde kunstvoeding (sporen van melamine werden ook in kunstvoedingen in Noord Amerika gevonden). Verder wordt in de meeste merken kunstvoeding ook een hoge concentratie perchhloraten gevonden, waarvan bekend is dat het de schildklierfunctie negatief kan beïnvloeden. 30 september 2010

en

Wiegendood: de helft minder bij borstvoeding
De GeSID is en Duitse studiegroep die onderzoek doet naar zuigelingensterfte. Zij vergeleken 333 kinderen die waren overleden aan wiegendood en 998 gezonde kinderen ter controle. Zij vonden dat van de overleden kinderen de helft geen borstvoeding kreeg, terwijl meer dan 80% van de anderen wel borstvoeding kregen. Kinderen die geen borstvoeding krijgen lopen dus een bijna dubbel zo groot risico te overlijden aan wiegendood.
Andere onderzoekers vonden dat het gebruik van en fopspeen vlak voor het slapen gaan het risico van wiegendood ook sterk vermindert. De Cochrane groep vergeleek een paar studies die daarover gingen met elkaar en vond dat voor elke 2733 kinderen die met een fopspeen gaan slapen er 1 wordt gered van wiegendood. Maar die studie keek weer niet of die kinderen dan wel of niet ook borstvoeding kregen.
Heffen fop en borst elkaar op? Versterken ze elkaar? Werken ze elkaar tegen? Ik houd het op borstvoeding als de sterkste bescherming. Fopspeen beschermt immers alleen tegen wiegendood en vergroot het risico op minder borstvoeding, slechte gebitsontwikkeling, slaapapneu, ademhalingsprobleem en middenoorontsteking, terwijl borstvoeding die risico's juist vermindert. 29 september 2010

en

Zuigelingenvoeding en later overgewicht
Kinderen die borstvoeding krijgen vertonen in de loop van hun leven een gezonder groeipatroon en gewicht. Mogelijke factoren daarbij zijn het soort eiwitten, het verzadigingsmechanisme door de manier van voeden of door stoffen in de moedermelk of zelfs de invloed van borstvoeding geven op de manier waarop ouders daaropvolgend omgaan met de dagelijkse voeding van het gezin. De European Childhood Obesity Trial Study Group deed literatuuronderzoek waaruit bleek dat borstvoeding het risico van obesitas met 15-25% verlaagde (natuurlijk zou er eigenlijk moeten staan dat kunstvoeding het risico verhoogt met 20-30%!). In een daaropvolgend dubbelblind, gerandomiseerde studie onderzochten zij of het eiwitgehalte in kunstvoeding verschil uitmaakt. Zij vonden inderdaad dat kinderen die kunstvoeding met minder eiwitten kregen een groei vertoonden die meer leek op die van borstgevoede kinderen. Onderzoek van Li et al gaf aan dat het al dan niet leegdrinken van de fles verschil maakt. Zij vonden dat kinderen die altijd hun fles helemaal leegdrinken later zwaarder waren. Dit onderzoek maakt echter gebruik van slechte definiëringen, want zij zeiden te kijken naar de invloed van veel of weinig borstvoeding, terwijl zij in feite keken naar voeden met moedermelk in combinatie met andere melk per fles. Niettemin legden zij toch en verband met stelselmatige overvoeding als baby met later overgewicht. 1 oktober 2010

Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Anton B, Gruszfeld D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries J-P, Rolland Cachera ,M-F, Grote V: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009 89: 1502S-1508
Li R, Fein SB, Grummer-Strawn LM: Association of Breastfeeding Intensity and Bottle-Emptying Behaviors at Early Infancy With Infants' Risk for Excess Weight at Late Infancy. Pediatrics 2008 122: S77-S84
Over borstvoeding en andere dingen in de mond en hun effecten op de gezondheid:

M.M. Vennemann, T. Bajanowski, B. Brinkmann, G. Jorch, K. Yücesan, C. Sauerland, E.A. Mitchell,  and the GeSID Study Group: Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?
PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, pp. e406-e410
Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS.: Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):e716-23.
Rodríguez-Urrego J, Herrera-León S, Echeita-Sarriondia A, Soler P, Simon F, Mateo S, Investigation team. Nationwide outbreak of Salmonella serotype Kedougou associated with infant formula, Spain, 2008. Euro Surveill. 2010;15(22):pii=19582.
Melamine-contaminated powdered infant formula in China - update.
Joshua G Schier, Amy F Wolkin, Lisa Valentin-Blasini, Martin G Belson, Stephanie M Kieszak, Carol S Rubin and Benjamin C Blount: Perchlorate exposure from infant formula and comparisons with the perchlorate reference dose. Journal of Exposure Science and Environmental Epidemiology 20, 281-287
Ransdell Pierson: Abbott recalls beetle-tainted Similac baby formula.Persbureau Reuters Wed Sep 22, 2010 4:49pm EDT.
Shah PS, Aliwalas LI, Shah V.: Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004950.
Okan F, Ozdil A, Bulbul A, Yapici Z, Nuhoglu A.: Analgesic effects of skin-to-skin contact and breastfeeding in procedural pain in healthy term neonates. Ann Trop Paediatr. 2010;30(2):119-28.
Cao Y, Rao SD, Phillips TM, Umbach DM, Bernbaum JC, Archer JI, Rogan WJ.: Are breast-fed infants more resilient? Feeding method and cortisol in infants. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):452-4.

Beet

Foto: Wie een groot net uitwerpt heeft altijd beet, maar wat je precies vangt is niet te voorzien.

Nu heb ik toch beet. Eerder deze week was ik begonnen met een stukje over suiker en dat wilde niet lopen. Het was naar aanleiding van het onderzoek dat aantoonde dat vrouwen met diabetes een grotere kans hebben om problemen te ervaren bij het op gang komen van de melkproductie. Het lijkt er dus op dat de verstoring in de suikerhuishouding ook invloed heeft op het aanmaken van melk wat betreft hoeveelheid en moment van opstart. Ik wilde dat dan linken aan het gebruik van fenegriek om te zorgen voor meer melk. Want ik zag een mogelijk verband tussen die twee gegevens. Fenegriek is namelijk een middel om de suikerhuishouding te reguleren. En een middel om meer melk te maken. Hetzelfde geldt  voor galega, ofwel geitenkruid. Enfin, het stukje wilde niet uit mijn vingers komen en ik heb het na diverse pogingen tot herstart maar opgegeven. En toen viel mijn oog, daartoe aangezet door een link van een collega, op een ander onderzoek naar diabetes en zuigelingenvoeding. Het omen was duidelijk: ik moest daar toch echt, zeker weten, een stukje aan wijden. Bij deze dus. Ik heb hem beet. Dia-beet als het ware.

Diabetica kunnen prima borstvoeding geven. Ze zullen waarschijnlijk opnieuw ingesteld moeten worden na de baring en mogelijk na een week of zo nog eens, en dan nog eens zodra de melkproductie gaat afnemen ten gunste van meer ander eten voor de baby. Maar het hoeft geen probleem te zijn. De melk van een diabetica is niet sterk verschillend van die van een moeder zonder problemen in de suikerhuishouding. Voor een kind van een diabetische moeder is borstvoeding van haast nog groter belang dan voor elk ander kind. Borstvoeding volgens de biologische norm is namelijk een belangrijke beschermende factor. Kinderen die ander eten krijgen of op een andere manier hebben veel meer kans op overgewicht en de daarbij horende aandoeningen zoals diabetes.
Onder artsen en andere zorgverleners leeft het idee dat een pasgeborene van een moeder die tijdens de zwangerschap diabetes had (al bestaand of door de zwangerschap ontstaan) heel veel extra eten nodig hebben in de eerste dagen postpartum om te voorkomen dat ze een hypo krijgen door suikertekorten. 

In die redenering zitten wat tekortkomingen. Ten eerste is daar natuurlijk het feit dat in de foetus insuline niet wordt gebruikt voor suikerverwerking, maar als groeihormoon. Het is dus niet zo dat zijn insuline gewend zou zijn aan het verwerken van veel suiker, want het verwerkte helemaal geen suiker. De foetus krijgt immers al zijn voeding kant en klaar in zijn bloed en niet via de spijsvertering. Hij is dus, evenmin als zijn insuline, niet 'gewend aan het verteren van grote hoeveelheden suiker'. Een tweede factor is het feit dat elke pasgeborene tijdens de transitieperiode direct na de geboorte (als al zijn systemen moeten omschakelen van symbiose naar zelfstandigheid) lage bloedsuikerwaarden hebben. Hun energievoorziening wordt tijdelijk waargenomen door ketonen, zodat insuline de gelegenheid krijgt om te schakelen van groeihormoon naar suikerverwerker. De ketonenwerking bij kinderen die enkel colostrum krijgen is beter dan van kinderen die soort-vreemde substanties (erbij) krijgen.

Dan komt natuurlijk de vraag of die diabetische moeder wel genoeg melk heeft voor haar kind als het systeem is omgezet en er suikers verteerd moeten worden. Want, volgens dat andere onderzoek, diabetica hebben een verhoogd risico van verlate lactogenese 2 (het op gang komen van de rijpe melkproductie vanuit colostrum via overgangsmelk). Diabetica hebben ook meer kans overgewicht te hebben en ook overgewicht is een risicofactor bij het op gang komen van de melkproductie. (Ik zet die er vast maar zelf bij, dan heb ik die ook beet voor een ander me dat voor de voeten gooit.) In de eerste dagen speelt dat probleem nog niet, want colostrum komt maar in kleine beetjes, dat hoort zo. Na pak ‘em beet, een dag of 2-3-4 gaat colostrum over in overgangsmelk en aan het einde van de eerste week is het dan rijpe melk in copieuze hoeveelheden geworden. Soms wat eerder, soms wat later. Als colostrum na een dag of 4 nog niet verandert spreken we van een verlate of uitgestelde lactogenese 2. En, ja, dan kan het krap worden.

Steeds vaker krijgen vrouwen met zwangerschapsdiabetes of vrouwen met risicofactoren voor een vertraagde lactogenese 2 het advies om prenataal te kolven*. Op deze manier kunnen zij een voorraadje melk aanleggen om te voorkomen dat zij kunstvoeding bij moeten geven. Dat is nooit weg natuurlijk, vooral niet met zorgverleners die nogal makkelijk in de paniekmodus schieten. Het lost echter het probleem niet op en is evenmin een profylaxe voor het werkelijke probleem. Het beste dat moeder en haar zorgverleners kunnen doen is inzetten op een optimaal beleid: moeder en kind vanaf het moment van de geboorte bij elkaar en niet meer van elkaar, anders dan voor toilet en douche.  Dicht lichaamscontact met zoveel mogelijk huidcontact. Om de haverklap en dan nog eens de baby aan de borst en zo vaak mogelijk wisselen van borst (dat houdt in dat allebei de borsten minimaal 12 keer per 24 uur worden geactiveerd, vaker is geen enkel probleem)**. Dat zorgt voor een ruime hoeveelheid colostrum en schept optimale voorwaarden voor een op tijd en voldoende op gang komen van de rijpe melkproductie. 

Ook als de melkproductie wat op zich laat wachten, zorgt vaak aanleggen aan beide borsten voor de benodigde hoeveelheid voedsel. Vergeet niet op te letten of baby ook goed beet heeft. Aanleg- en drinktechnieken zijn liefst ook zo perfect als bereikbaar is. Bij het bepalen of de baby voldoende eten krijgt, wordt gekeken naar zijn gedijen. Zorgverleners moeten terug naar hun vaardigheden in klinische observatie en evaluatie: kleur, tonus, hartslag, helderheid, alertheid, etc. Mocht onverhoopt, ondanks de hoogste inzet, toch bijvoeding nodig lijken, kies dan liefst voor menselijke melk. Een kind met een verhoogd diabetesrisico zou per definitie nooit soortvreemde melk moeten krijgen.

Dan dat andere diabetes onderzoek. Frederiksen et al (2013) keken, in het kader van een groot longitudinaal, observationeel onderzoek, naar correlaties tussen zuigelingenvoeding en incidentie van diabetes in kinderen met een genetisch verhoogd diabetes risico. Zij zagen bij het starten met vaste voeding voor vier maanden en na zes maanden een verhoogde incidentie van genetisch bepaalde diabetes en hun concluderende aanbeveling is dus om bij kinderen met een familiale geschiedenis van type 1 diabetes te beginnen met het aanbieden van bijvoeding naast voortgezette borstvoeding tussen vier en vijf maanden. De collega die me op dit artikel wees antwoordde ik aldus: ‘De onderzoekers halen hun eigen uitkomsten gelijk onderuit. Ze verklaren alle gevonden relaties tussen te vroeg en te laat beginnen met andere factoren. Dit is gewoon slechte wetenschap. O, en het is een longitudinale observationele studie: er worden alleen correlaties waargenomen, zonder bewijs voor oorzakelijk verband.‘’

Laat je niet beetnemen. Borstvoeding geven volgens de biologische wetmatigheden voor onze soort geeft de meeste kans op normale ontwikkeling. Altijd inzetten op perfect beleid en dat waar nodig aanpassen aan individuele variabelen. Het is handig om te weten bij welke kinderen of moeders je extra op moet letten omdat die een wat hogere kans op complicaties hebben. Het is geen reden om al bij voorbaat andere regels te gaan volgen. 

Frederiksen B, et al "Infant exposures and development of type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY)" JAMA Pediatr 2013; DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.317.

*) van Veldhuizen-Staas G: Het fenomeen zoogdier<http://www.borstvoeding.com/kolven/voorkolven1.html>, bewerkt door Stefan Kleintjes voor borstvoeding.com

**) Nee, het is niet normaal dat kinderen de eerste 24 uur van hun leven in een semi-comateuze toestand doorbrengen. Wanneer zij in lichaamscontact zijn met hun moeder, bij voorkeur iets voorover liggend zullen zij zich met grote regelmaat naar de borst bewegen voor een slokje. Wanneer de moeder tijdens de ontsluitingsfase en/of de uitdrijvingsfase medicatie heeft gehad, of als de geboorte erg zwaar is geweest voor het kind, kan een kind suf zijn. Dicht bij de moeder houden is de beste manier om dat zo snel mogelijk te herstellen.

Klik op de onderstaande labels voor meer artikeltjes over deze thema’s. Onder veel van de stukjes vind je links naar onderzoeken die mijn uitspraken te onderbouwen.

Gewicht in de schaal

Foto: Melissa McCarthy  als Molly en Kathy Mixon als Victoria in de TV serie over gewichtige mensen Mike&Molly
Het onderwerp ‘Zuigelingenvoeding en overgewicht/obesitas’ heb ik al eens eerder besproken*.  Ik wilde dat eigenlijk niet al snel weer eens doen, tot er gisteren op Twitter een vraag langs rolde (die ik niet heb bewaard, nu niet meer terug kan vinden en dus ook niet kan quoten) over hóé dat dan werkt dat kinderen die borstvoeding krijgen tegen overgewicht worden beschermd. Ik vind dat een heel legitieme vraag. Heel veel onderzoeken gaan over wat er gebeurt in bepaalde groepen subjecten onder bepaalde condities als je 1 of 2 van die condities verandert. Of ze gaan over methodes om te meten wat er verandert of hoe je zou kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren. Prospectief dubbel-blind gerandomiseerde onderzoeken (de veelgeprezen en tot gouden standaard/bijbel niveau verheven RCT’s in EBM**) verklaren vrijwel nooit het hoe van de uitkomsten. Waarom hebben kinderen die geen, weinig of kort borstvoeding krijgen meer kans om als ouder kind of volwassene te dik te worden? Is dat eigenlijk niet een veel interessante vraag dan de vraag of het zo is? Om een antwoord te kunnen geven op die vraag moet je dus aan het redeneren slaan. Om goed gefundeerd te kunnen redeneren moet je eerst alle relevante feiten op een rij krijgen. Want gezondheidspromotie is een multifactorieel gebeuren (Koot, 2012).  Om dat te kunnen doen moet je eerst vaststellen wat dan relevante feiten zijn.
Allereerst zijn daar natuurlijk de verschillende soorten melk: de ene die specifiek is aangemeten voor de eigen soort en de andere die eerst is aangemeten voor een andere soort en waar vervolgens met beperkt succes is getracht om die enigszins aan te passen aan de eigen soort. De niet soort-eigen eiwitten hebben mogelijk een negatieve invloed op het functioneren van het metabolisme. Het eiwitgehalte in aangepaste melk is ook hoger. Niet zozeer in absolute waarden, maar wel in het soort eiwitten. In moedermelk is een flink deel van de eiwitten niet bedoeld als voedsel, maar als bescherming. Een hoge voedsel-eiwit inname als baby bevordert het obesitasproces. Ook de suikers zijn anders. In moedermelk zit lactose en koolhydraten met prebiotische functies. In kunstvoeding zitten andere suikers, waaronder geïsoleerde maissuikers waarvan steeds meer de desastreuze invloed op het groeiende menselijk lichaam bekend wordt. Een hoge suikerinname zwengelt de afgifte van insuline aan, wat zorgt voor meer vetafzetting en de aanleg van plaatsen voor vetafzetting later. Moedermelk bevat ook de, in aangepaste melk volledig ontbrekende, groeifactoren die differentiatie van vetcellen onderdrukken. Moedermelk bevat, in in de loop van een voeding veranderende hoeveelheden, hormonen en andere factoren die het verzadigingsmechanisme activeren.
Naast puur de soort melk is ook de toedieningswijze een factor. Een baby aan de borst is baas over de voeding. Hij bepaalt hoe hij drinkt, hoe veel en hoe lang. Bij voeden op verzoek bepaalt hij ook wanneer. Dit honoreert zijn honger- en verzadigingssysteem, waardoor overeten minder kans krijgt. Drinken aan de borst vergt werk en naarmate de voeding vordert, stroomt de melk minder makkelijk. Dat geeft de maag ruim te tijd om te voelen of verzadiging wordt bereikt en dit bericht naar de hersenen door te sturen. Het stillen van de honger en het verzadigen van de zuigbehoefte gaan op die manier min of meer gelijk op. Kinderen die de fles krijgen kunnen haast niet anders dan in snel tempo een grote hoeveelheid voeding wegwerken. Die fles is zo snel leeg dat de signalen van de maag dat het genoeg is de hersenen pas bereiken als de fles alweer lang en breed weg is. Doordat zijn zuigbehoefte hiermee nog lang niet is gestild vertoont hij eerder gedrag dat als ‘’hij heeft nog honger’’ kan worden geïnterpreteerd, waardoor meer voeding wordt gegeven. De baby zelf heeft weinig zeggenschap over hoeveel melk hij binnenkrijgt, meestal ook niet over wanneer hij eten krijgt en daarmee wordt zijn eigen honger- en verzadigingssysteem ontkend en na verloop van tijd mogelijk uitgeschakeld. Ook de over het algemeen grote hoeveelheid voeding per keer en de langere tussenpozen zijn een factor in obesitas risico, omdat ze een basis leggen voor een dikmakend voedingspatroon: supersizing.
Naast de soort melk en de toedieningsvorm zijn er nog de indirecte factoren: het ‘’soort’’ moeder dat kiest voor borstvoeding kan ook het ‘’soort’’ moeder zijn die na de borstvoeding eerder kiest voor gezonde leef- en eetgewoonten. Moeders die gewend zijn aan borstvoeding op verzoek zijn wellicht ook minder geneigd om van hun kinderen te verlangen dat zij bij vast voedsel altijd hun bordje leegeten, maar eerder dat zij ook hierbij vertrouwen op het honger- en verzadigingssysteem van het kind. Misschien zijn moeders die bewust kozen voor borstvoeding ook wel de moeders die bewust kiezen voor gezonde vervolgvoeding en liever groenten en fruit aanbieden dan het zoet en vet van snoep en snacks.
Tot slot is er nog de factor genetica. In de evolutie van de mens tot voor kort (het begin van het  agrarische tijdperk) was het gunstig om goed te zijn in het opslaan van vetreserves voor magere tijden. Mensen die dat goed konden doorstonden hongersnoden en leefden lang genoeg om die gunstige genen door te geven en dominant te maken. In onze tijd en omgeving is er geen hongersnood meer spelen die eerder gunstige genen ons nu de zwartepiet toe.
Borstvoeding legt als factor bij overgewicht op korte en lange termijn flink gewicht in de schaal. Maar er zijn veel meer factoren die meespelen om borstvoeding als enige op te voeren.
*) Eerdere Eurolac Flitsen met het label obesitas
*) Eerdere Eurolac Flitsen met het label overgewicht
Bij veel van deze stukjes staan referenties naar onderzoeken over de risico’s van later overgewicht in relatie tot zuigelingenvoeding.
**) RCT in Eurolac Flitsen
**) EBM in Eurolac Flitsen
Jaap Koot: Ernie en het Evidence Beest. Skipr, 20 februari 2012

Zoet

Foto: Reese Witherspoon als Melanie Smooter en Josh Lucas als Jake Perry in Sweet Home Alabama: zoet is goed
Moedermelk is zoet. En vaak ook vet. Zoet en vet zijn de smaken en mondsensaties waar mensen door worden aangetrokken en het zijn de grootste factoren in de wereldwijde obesitas epidemie. Snelle gewichtstoename in de eerste levensmaanden en -jaren laat een verhoogd obesitas risico zien en kinderen die op een goede manier borstvoeding krijgen groeien in de eerste levensmaanden sneller dan kinderen die kunstvoeding krijgen.  Zo doorredenerend zou je tot de conclusie kunnen komen dat kinderen die volop borstvoeding krijgen, genieten van die heerlijk zoetvette zaligheid, voor zichzelf een overgewichtige toekomst scheppen. Maar dat is een conclusie die niet getrokken kan worden, want uit andere onderzoeken blijkt dat kinderen die volop borstvoeding krijgen juist minder risico lopen om later te dik te worden. Dat soort onderzoeken zijn over het algemeen cohort onderzoeken, waar mogelijk ook nog allerlei andere factoren meespelen, zoals sociaal-economische status en opleidingsniveau van de ouders. Mensen die wat meer pessimistische kijk hebben op de rol van borstvoeding vinden dat je bij zulke onderzoeken er niet van uit kan gaan dat het vooral aan de borstvoeding ligt. Maar enkele weken geleden promoveerde Emanualla De Lucia Rolfe op haar onderzoek naar een betrouwbare meting van buikvet. Buikvet is de bron van het overgewichtskwaad, en wel, om heel precies te zijn, niet het onderhuidse vet om de buik, maar het vet dat onder de buikspieren en om de organen heen ligt. De Lucia Rolfe heeft nu een methode ontwikkeld om met echografie op een betrouwbare manier te bepalen hoeveel buikvet er is en of dat onderhuids vet is of diepe buikvet van het foute soort. De methode werd uitgetest op baby’s, kinderen en volwassenen en bleek in alle gevallen betrouwbaar te zijn. Al testend werd ook duidelijk dat bij kinderen die wel borstvoeding krijgen tussen 3 en 12 maanden veel minder van het slechte diepe buikvet hebben dan baby’s die dat niet krijgen. Ligt het toch aan wel of geen borstvoeding, die uitkomsten in vroegere cohortstudies. De uitkomsten komen ook overeen met andere dingen die we al wisten. Bijvoorbeeld het groeipatroon van kinderen die borstvoeding krijgen of andere voeding is anders. Kinderen die een kunstmatige vervanging krijgen groeien in de eerste maanden vaak minder hard, maar blijven in hetzelfde tempo doorgroeien , waardoor ze na 3-4 maanden harder groeien dan kinderen die de borst krijgen. En vanaf drie maanden komt juist dat verschil in aanwas van diep buikvet aan de orde. Al deze puzzelstukjes die op hun plaats vallen en het plaatje steeds completer en dus herkenbaarder maken zouden ertoe moeten leiden dat de advisering over zuigelingenvoeding op veel consultatiebureaus zou  moeten veranderen. Al te vaak schiet men nog in een paniekmodus als volledig borstgevoede kindjes na drie maanden flinke groei plotseling in een veel gematigder tempo gaan groeien. Vaak wordt al snel de fles met kunstvoeding klaargezet voor ‘’als dat zo doorgaat’’. Terwijl de moeders van kunstgevoede kindjes die na drie maanden doorgaan met het aankweken van diep buikvet worden toegejuicht vanwege hun zo geweldig groeiende baby. Wat ik me nu afvraag is of die kunstgevoede kindjes dat buikvet aankweken vanwege het soort melk dat zij krijgen of vanwege de manier van toediening. Kinderen die met de fles worden gevoed hebben vaak minder voedingsmomenten per etmaal maar met een groter volume. Mijn theorie is dat die manier van voeden in elk geval een factor is bij latere te grote gewichtstoename, doordat die manier van voeden leidt tot een gewoonte van snelle, grote maaltijden, waarbij de maag steeds verder wordt opgerekt. Zodat op den duur alleen oversized porties nog genoeg zijn. Maar of dat bij kindjes tot een jaar ook al zo zou werken? Ik weet het niet. Ik denk dat de vreemde eiwitten, de andere suikers en vetten ook een belangrijke rol zullen spelen. Maar ik kijk toch uit naar een onderzoek waarbij een groep kinderen de fles krijgt op de traditionele manier en een groep die op borstmanier geflest wordt.
Eurolac Flits Suiker en vet
De Lucia Rolfe E: The Epidemiology of abdominal adiposity:Validation and application of ultrasonography to estimate visceral and subcutaneous abdominal fat and to identify their early life determinants. Dissertatie. (2012)

Selluf doen

Foto: dwangvoeding van een gans in een kwekerij voor ganzen met vergrote levers voor ganzenleverpaté.
Sinds een aantal jaren is er een groeiende groep moeders die bij het overgaan op vaste voeding naast borstvoeding niet kiezen voor papjes, prakjes en potjes, maar voor herkenbaar eten in stukjes dat de baby zelf hanteert. Deze manier van overgaan op vast voedsel wordt door hen de ‘’Rapley methode’’ genoemd, naar Gill Rapley, die als eerste kwam met een gepubliceerd model voor deze manier van eten. Zelf noemt Rapley het ‘’Baby-led weaning’’ ofwel baby gestuurd spenen. Spenen is een woord dat het bij ons niet zo doet, maar het betekent de overgang van volledige melkvoeding naar volledige volwassen voeding. Dit is een proces dat enige jaren in beslag kan nemen*. Moeders die voor deze manier kiezen krijgen nogal eens kritiek van andere moeders en van zorgverleners. Men is bang voor verslikken en knoeien, men vind dat ze nog niet voldoende kunnen kauwen en men is bang dat kinderen op die manier niet genoeg zullen eten. Knoeien is geen issue, wanneer maar even denkt aan klassieke plaatjes van kindjes die spinazieprut gevoerd krijgen die ze niet lusten. Verslikken kan natuurlijk ernstig zijn, maar een kind zal zich gewoonlijk eerder verslikken in halfvloeibaar of vloeibaar voedsel of in kruimeltjes. Wie heeft zich niet eens verslikt in een enkele broodkruimel of een druppeltje speeksel? Grotere brokken eten daar verslik je je niet zo snel in. Wat kindjes wel makkelijk doen is kokhalzen. Dat is goed, want kokhalzen voorkomt dat een te groot stuk voedsel wordt doorgeslikt of dat een stuk voedsel het verkeerde keelgat inschiet. Bij beginnende etertjes is de kokhalsreflex-plaats zich nog aan het verplaatsen van voorin de mond naar achterin de mond en dat geeft soms onverwachte reacties. maar gevaarlijk is het niet. Het is juist een bescherming. Kinderen kunnen inderdaad nog niet kauwen als ze beginnen met vast voedsel. Tot aan dat moment hoefden ze namelijk alleen nog maar drinkend te eten. Een van de doelen van het beginnen met vast voedsel is juist dat een kind moet leren kauwen. Dat leer je niet door het mondje te vullen met een vage substantie waaraan niets te kauwen valt. Voor kauwen is iets van weerstand nodig namelijk.
Het argument dat kinderen die zelf stukjes eten in plaats van halfvloeibaar voedsel daarmee te weinig voedsel binnenkrijgen is ook juist eerder een voordeel dan een nadeel. Het doel van de eerste capriolen met vast voedsel is namelijk niet dat er veel extra voedsel binnenkomt, maar dat een kind leert kauwend te eten na en naast drinkend eten. Moedermelk is vooralsnog uitstekend geschikt om als primaire voedingsbron te dienen. Onderzoek aan de Universiteit van Nottingham heeft nu aangetoond dat kinderen die hun eerste vaste voedsel zelf eten en in herkenbare vorm krijgen aangeboden een paar jaar later gezondere voedingskeuzes maken en een sterk mindere kans op overgewicht hebben. Ganzenleverkwekers weten dat al lang: snel grote hoeveelheden pap en prut voeren geeft gigantische gewichtstoename. Voor ganzenleverpatémakers is dat goed, voor de gans minder. Voor mensenkindjes is het evenmin gezond.
*) Freakshow, Flits over duur van de borstvoedingperiode
Meer Flitsen over vaste voeding
Flitsen over Rapley
Ellen Townsend E, Pitchford NJ: Nutrition & metabolism - Research: Baby knows best? The impact of weaning style on food preferences and body mass index in early childhood in a case–controlled sample. BMJ Open 2012;2:e000298 doi:10.1136/bmjopen-2011-000298

Epidemie

Foto: Dustin Hoffman als Sam Daniels in Outbreak, de film op basis van het gelijknamige boek door Robin Cook over een zich snel en onbeheersbaar uitbrekende epidemie.
Op twitter schreef @PuurSpeelGoed me: ‘’ … Ik hoop ook nog op een column van jou over dikke Baby's en bv…’’. Mijn antwoord was: ‘’U vraagt en wij draaien, dikke baby’s komen eraan’’. En inderdaad, de dikke baby’s en peuters en kleuters komen eraan. Zo snel en in zo’n mate dat men wel spreekt van een epidemie. Naar de letter genomen is het dat niet, want bij een epidemie gaat het om een besmettelijke ziekte, meestal van virale aard, die vrij plotseling optreedt onder een veel groter aantal mensen dan gewoonlijk, en ook weer vrij snel over gaat. Obesitas en overgewicht zijn zeker geen besmettelijke ziektes en de opkomst is eerder langzaam van start gegaan. Het einde is evenmin in het zicht. Maar het deel van de definitie dat gaat over ‘’in veel grotere aantallen dan normaal’’ dat gaat helemaal op. En de snelheid waarmee het om zich heen grijpt neemt ook toe. Overheden worden er zenuwachtig van want meer overgewicht betekent meer zieke mensen en meer zieke mensen kosten meer geld. Tot voor kort was het voor overheden zeer profijtelijk om de marktwerking te laten werken, want voedingsmiddelenfabrikanten brengen lekker veel geld in het belastingenlaadje. Inmiddels lijkt het erop uit te lopen dat de kosten de baten gaan overstijgen. De eerste zet is om de verantwoordelijkheid bij de burger zelf te leggen: u, mijn beste burger, besluit zelf bij elke hap of die de mond in gaat of niet. Het is volledig uw eigen schuld als u te dik wordt. (en je hoeft toch niet die reclame te kijken en die te geloven!) Maar nu worden in eveneens snel toenemende mate ook meer kinderen en steeds jongere kinderen te dik en ontwikkelen zij ziekten die we eerder alleen bij volwassenen van rijpere leeftijd zagen (diabetes, hoge bloeddruk). Gelukkig kan je als overheid ook daar de burger zelf de schuld van geven, want die domme, onverantwoordelijke ouders doen het volledig verkeerd.  Die geven hun kinderen junkfood, koken niet meer zelf, laden hun kinderen vol met vet en zoet en laten ze alleen nog maar zitten. Die afschuiftactiek, die werkt natuurlijk niet en dat weet de overheid zelf ook wel. Dus moeten er richtlijnen komen om de ouders te begeleiden bij het handhaven van een gezond gewicht voor hun kinderen. Want na en naast de eigen-schuld-tactiek is de overheid er ook van overtuigd dat je gewone mensen niks zelf kunt laten beslissen. En dus is er nu een richtlijn voor zorgverleners van Jeugdgezondheidszorg om overgewicht te voorkomen, opsporen en behandelen. Ik heb het ding niet helemaal gelezen natuurlijk, maar alleen de speciale opmerkingen over de leeftijdsgroep tot 2 jaar. Want die hebben aldus de opstellers, speciale aandacht en andere begeleiding nodig. En wat schetst mijn blije verbazing wanneer ik ‘’geef borstvoeding’’ als eerste preventie zie staan. Zomaar zwart op wit in een document waarin uitdrukkelijk in de eerste bladzijden wordt gesteld dat het op bewijs gebaseerde leeskost is. Dáár staat het: ‘’Universele preventie houdt in het stimuleren van Borstvoeding, Bewegen, Ontbijten en het verminderen van (gezoete) Frisdranken, Fastfood, Tussendoortjes en Televisie kijken/computeren (BOFT).’’ (VU et al, 2011). en dat vlak na het verschijnen van de multidisciplinaire richtlijn borstvoeding die onlangs uitkwam. Ik verwacht dat de Nederlandse borstvoedingscijfers in de komende tijd de pan zullen gaan uitrijzen. Alle kinderen aan de borst en de paar die dat niet kunnen omdat moeder echt geen melk kan maken krijgen donormelk.
Toch …
Ja, toch …
Ach, happy dreaming. Maar het staat er toch maar dat borstvoeding geven op de eerste plaats komt bij de preventie van overgewicht en pyjamapapjes worden stellig ontraden, tegelijk met gezoete dranken en junkfood. Ik ben ook blij met de aanbeveling om kindjes alleen in autostoeltjes te zetten bij vervoer en dat kindjes die kunnen lopen ook beter kunnen lopen dan gereden worden.
Jammer dat de richtlijn in de pers is gekomen met als titel ‘’Dikke baby’s zijn niet schattig’’. Het geeft een veel te eenzijdig beeld van een eigenlijk heel goede richtlijn, over het geheel genomen. (En: heel eerlijk, een baby met wat vlees op zijn botjes ziet er echt veel leuker uit dan eentje die eruit ziet of ze al aan het trainen is om de catwalk op te gaan.)
PS. Omdat ik toch altijd wel iets te klagen wil hebben: er had ook nog in kunnen staan dat kindjes die schijnbaar overgewicht hebben in de eerste levensmaanden én die enkel borstvoeding aan de borst op verzoek krijgen, geen verhoogd risico hebben voor later overgewicht.
PPS. In mijn persoonlijke onderzoeksgroep van 5 waren er twee als baby eerder aan de kleine en magere kant (bij de ene stond de zuster van het burootje zelfs handenwringend heen en weer te kijken tussen de weegschaal en de curve). Deze twee zijn nu, in tegenstelling tot de andere drie die zeer welvarende baby’s waren (waarvan er zelfs één op dieet gezet dreigde te worden op de gevorderde leeftijd van 7 maanden), van gewichtiger aard. Ja, ja, onderzoek versus het echte leven …
VU, CBO en TNO: (Concept)Richtlijn Overgewicht Jeugdgezondheidszorg: Preventie, signalering, interventie en verwijzing. VU Medisch Centrum / EMGO+, Amsterdam; Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht; TNO Innovation for Life, Leiden. 2011.

Overdaad baat

Foto: Jacob Jordaens: De koning drinkt! (ca. 1638) Uitbeelding van het Driekoningenfeest, waar degene die de boon in zijn brood vindt koning voor een dag is en op regelmatige tijden zijn glas heft (en eruit drinkt), waarop het gehele gezelschap uitroept ‘’De koning drinkt!’’

Het schrijven van de eerdere blogs Outrageously icky white stuff  en Outrageously good white stuff  zorgde voor een uitbarsting van inspiratie voor meer. In vijf delen volgt dus nu het vijfstappenpan dat daarin werd aangekondigd. Deze keer stap 5: Streef met kolven naar het zo snel mogelijk stabiliseren van een kolfopbrengst voor een gezonde aterm geboren baby om de lange duur melkproductie veilig te stellen en om moedermelk-enginering mogelijk te maken.
Overdaad schaadt was een van de standaard-uitdrukkingen van mijn Grootmoe. Zij had in haar leven twee wereldoorlogen en de grote crisis meegemaakt en hield niet van verspilling. En over het algemeen is dat nog steeds een uitgangspunt dat waard is te worden nagestreefd. Met één uitzondering. Moedermelk voor premature kinderen. Daarvan heb je nooit te veel en wat overblijft bewaar je voor later. Het uiteindelijke melkmakende vermogen van de borsten wordt voor het overgrote deel bepaald door de manier waarop in de eerste dagen, weken melk is gevraagd. De melkklieren worden in die eerste tijd ingesteld op wat uiteindelijk nodig zal zijn. Te vroeg geboren kindjes hebben, als ze eigenlijk nog 8 of 12 weken of nog langer in de baarmoeder hadden moeten wonen, dagelijks maar minieme hoeveelheden melk nodig. De benodigde hoeveelheid wordt wel geleidelijk aan meer en op een gegeven moment zullen ze net als alle andere kinderen ¾ tot 1 liter moedermelk per dag nodig hebben. Dat is waarop de borsten van hun moeder moeten worden ingesteld, niet op die 10, 30 of 50ml per dag nu of de 100 of 300ml over een paar weken. Wanneer een moeder in de eerste dagen of weken kolft alsof ze voor een voldragen baby kolft die binnen een paar weken aan die liter komt, dan krijgen de melkklieren de goede boodschap door; wanneer ze enkel die borrelglaasjes vol kolft die nu nodig zijn, worden de melkklieren als het ware lui en is de kans groot dat zij nooit voldoende melk voor een voldragen baby zullen aanmaken. een tweede goede reden om in het begin op volle toeren te produceren is om ervoor te zorgen dat er een buffervoorraad is voor als de kolfmoeheid toeslaat. Veel fulltime kolvende moeders merken na een aantal weken of maanden dat het kolven tijdelijk niet meer lekker gaat en dat de opbrengst terugloopt. Dat is allemaal wel op te lossen meestal, maar het is een goed plan om melk op voorraad te hebben om het tijdelijke tekort op te kunnen vangen. De derde, maar niet minst belangrijke reden voor het kolven van (veel) meer melk dan nu nodig is, is om ervoor te zorgen dat er voldoende melk is om de voedingswaarde van haar melk te manipuleren, zodat het gebruik van versterkers van niet-menselijke oorsprong kan worden voorkomen. Het voeden met voeding of voedingssupplementen van niet-menselijke oorsprong vergroot in sterke mate het risico van het kind om de vaak dodelijk verlopende darminfectie necrotiserende enterocolitis op te lopen.
Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, Cotton CM, Laroia N, Ehrenkranz RA, Dudell G, Cristofalo EA, Meier P, Lee ML, Rechtman DJ, Lucas A: An Exclusively Human Milk-Based Diet Is Associated with a Lower Rate of Necrotizing Enterocolitis than a Diet of Human Milk and Bovine Milk-Based Products, The Journal of Pediatrics, Volume 156, Issue 4, April 2010, Pages 562-567.e1
Slusher T, Hampton R, Bode-Thomas F, Pam P, Akor F, Meier P: Promoting the Exclusive Feeding of Own Mother's Milk through the Use of Hindmilk and Increased Maternal Milk Volume for Hospitalized, Low Birth Weight Infants (< 1800 grams) in Nigeria: A Feasibility Study. J Hum Lact May 2003 19: 191-19

Kleine meisjes worden groot

Afbeelding: ''Poes speelt'', Cornelis Jetses, vroeg 20e eeuw.

Volgens Wikipedia werd ruim een eeuw geleden een meisje gemiddeld kort na haar 16e verjaardag voor het eerst ongesteld. Bijna een halve eeuw geleden was dit al gedaald naar ruim 13 jaar. Tegenwoordig valt de menarche voor Westerse meisje gemiddeld tussen 11 en 12,5 jaar. Men verondersteld dat naast erfelijke factoren ook de voedingstoestand en het lichaamsgewicht bepalend zijn voor de leeftijd waarop de menarche optreedt. Volgens de Duitse Wikipedia correleert de eerste menstruatie met het bereiken van een lichaamsgewicht van 48 kilo. Het ligt dus in de lijn der verwachtingen dat factoren die leiden tot het eerder bereiken van dit gewicht ook leiden tot een vroegere menarche. Recent onderzoek van onder andere Terry et al (2009) wijst uit dat dit zo is. Kinderen die niet of relatief kort exclusief borstvoeding krijgen hebben een grotere kans op een snellere gewichtstoename als baby en meer kans op een hoger BMI in de kinderjaren. Al-Sahab c.s. (2011) tonen een correlatie aan tussen de duur van de (exclusief) borstvoeding en de leeftijd van de menarche (kortere duur van de borstvoeding en vroeger optreden van de menarche), die overeind blijft na correctie voor beïnvloedende factoren. Andere onderzoekers, zoals He et al (2010) in een analyse van 2 cohort studies met in totaal meer dan 200.000 onderzoekssubjecten) lieten het andere uiteinde zien: vroege menarche hangt samen met een verhoogde kans op diabetes type 2 als volwassene. Men kan hierbij natuurlijk, zoals de onderzoekers zelf ook deden, zich de vraag stellen of de vroege menarche de bepalende factor is, of het vroeger bereiken van een hoger lichaamsgewicht en dus de grotere kans op overgewicht.
Al-Sahab B, Adair L, Hamadeh MJ, Ardern CI,  Tamin H: Impact of Breastfeeding Duration on Age at Menarche Am. J. Epidemiol. (2011) 173(9): 971-977
Terry MB, Jennifer S. Ferris JS, Tehranifar P, Wei Y, Flom JD: Birth Weight, Postnatal Growth, and Age at Menarche Am. J. Epidemiol. (2009) 170(1): 72-79
He C, Zhang C, Hunter DJ, Hankinson SE, Buck Louis GM, Hediger ML, Hu FB: Age at Menarche and Risk of Type 2 Diabetes: Results From 2 Large Prospective Cohort Studies Am. J. Epidemiol. (2010) 171(3): 334-344