Bescherming en bacteriën

(Foto: Louis Pasteur, uitvinder van pasteurisatie)

Een belangrijke functie van borstvoeding is de bescherming tegen infecties. In moedermelk zitten zowel bacteriën en andere pathogenen als stoffen die de baby beschermen tegen ziekte door die bacteriën. De bescherming van borstvoeding werkt het beste als een kind direct aan de borst drinkt, met als tweede optie onbehandelde, ongekoelde en niet verwarmde vers afgekolfde moedermelk. Maar er zijn situaties waarin direct aan de borst voeden of voeden met verse melk niet mogelijk is. De melk moet dan worden bewaard en vaak wordt deze ook gepasteuriseerd. Elke manier van bewaren en elke temperatuurverandering kan potentieel de beschermende werking van moedermelk aantasten. Verschillende onderzoeken keken naar verschillende manieren van pasteuriseren en bewaren. De meest gebruikte manier van pasteuriseren (Holder pasteurisatie,  62.5°C, 30 min) bleek niet alleen de bacteriën te vernietigen, maar ook het overgrote deel van de beschermende stoffen. Aangepaste pasteurisatie (57°C, 30 min) bleek even effectief in het inactiveren van de bacteriën, maar behield in het onderzoek van Czank et al veel meer van de bescherming intact. Akinbi c.s. vonden dat niet alleen verhitting, maar ook het gedurende 4 weken bewaren bij een temperatuur van −20°C leidt tot een vermindering van de beschermende eigenschappen, hoewel minder dan bij verhitting. Marin et al vonden in hun onderzoek geen significante verschillen in de beschermende waarde van moedermelk die tot 6 weken bij  -20°C was bewaard. Een opmerkelijke uitkomst in dit onderzoek waas dat alle monsters die met een kolf werden verkregen een hogere bacterietelling hadden dan de monsters die met de hand werden gekolfd.
Akinbi H, Meinzen-Derr J, Auer C, Ma Y, Pullum D, Kusano R, Reszka K, Zimmerly K: Alterations in the Host Defense Properties of Human Milk Following Prolonged Storage or Pasteurization. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: 2010, 51(3):347–352
CZANK, CHARLES; PRIME, DANIELLE K.; HARTMANN, BEN; SIMMER, KAREN; HARTMANN, PETER E.: Retention of the Immunological Proteins of Pasteurized Human Milk in Relation to Pasteurizer Design and Practice. Pediatric Research: 2009, 66(4):374-379
Marín, María L; Arroyo, Rebeca; Jiménez, Esther; Gómez, Adolfo; Fernández, Leonides; Rodríguez, Juan M: Cold Storage of Human Milk: Effect on Its Bacterial Composition. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: 2009, 49(3):343-348

Wetenschappelijk onderbouwde zuigelingenzorg: lage bloedsuikers

In de zorg voor pasgeborenen wordt veel gewerkt met protocollen en vaste routines. Dit kan helpen om die zorg beter en veiliger te maken. Het is wel van belang dat deze protocollen op deugdelijke wetenschappelijke basis zijn gebouwd. Ook voor preventie zou in protocollen plaats moeten zijn. De Academy of Breastfeeding Medicin (ABM) heeft een hele serie ''evidence based'' protocollen voor de zorg rond pasgeborenen, waarbij wordt uitgegaan van borstvoeding als de norm.
Het protocol hypoglycemie gaat net als dat over geelzucht uit van preventie en het duidelijk definiëren van risicofactoren. Daarvóór echter komt een duidelijk begrip van de materie en van het onderscheid tussen fysiologie en pathologie. Bij het pasgeboren kind is het namelijk volslagen normaal om in de eerste uren energie te halen uit ketonenverbranding in plaats van uit glucose. Daarom zal bij alle kinderen die binnen 1-2 uur postpartum voor suiker worden geprikt de uitslag alarmerend laag zijn. Dit is normaal en behoeft geen behandeling. Het prikken zo vroeg postpartum kan dus ook vervallen. Preventie bestaat uit het zo veel mogelijk bij elkaar houden van moeder en kind met zoveel mogelijk direct huidcontact, vroeg en frequent voeden, exclusief borstvoeding en kinderen uit risicogroepen intensief monitoren voor klinische symptomen van hypoglycemie en accurate bepaling van bloedsuikers als de klinische symptomen daartoe noden.
Wight N, Marinelli KA, ABM Protocol Committee: ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates. Revision June, 2006. BREASTFEEDING MEDICINE 2006, 1(3)
Ward Platt M, Deshpande S: Metabolic adaptation at birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Aug;10(4):341-50.

Barrières voor optimaal borstvoedingbeleid

Volgens alle experts is moeder en kind nabijheid in combinatie met vaak voeden in de eerste dagen belangrijk voor het leggen van de basis voor een gezonde moeder-kind relatie en het verzekeren van een vlot verlopende borstvoedingperiode. Men zou dus verwachten dat praktijken en routines rondom de vroege postpartum zorg daarop gericht zouden zijn. Niets is minder waar. In 2006 onderzocht het team van Morrison hoe vaak moeders in de eerste dag postpartum op hun ziekenhuiskamer werden gestoord en hoe lang ze gemiddeld alleen waren om met hun kind bezig te zijn. De schokkende uitslag was dat tijdens de observatie-uren (overdag van 8 tot 8 uur) er gemiddeld 54 keer een interruptie (deur open of telefoon) was, die gemiddeld 17 minuten duurde. Moeders hadden gemiddeld 24 keer een episode alleen met hun kind, waarvan de helft hooguit 9 minuten duurde. Moeders voedden hun kind tussen 2 en 10 keer. Een tegenmaatregel zou kunnen zijn om het huidcontact tussen moeder en baby direct na de geboorte te verlengen na het ''verplichte'' eerste uur. Bramson et al beschrijven de uitkomsten van een interventionele vergelijkende studie, waaruit bleek dat koppels die 3 uur ongestoord huidcontact hadden direct na de geboorte beduidend meer kans hadden om exclusief bosrtvoeding te geven, dan zij die geen of minder huidcontact hadden. De relatie huidcontact-exclusief borstvoeding was dosis-afhankelijk.
Morrison B, Ludington-Hoe S,  Anderson GC: Interruptions to Breastfeeding Dyads on Postpartum Day 1 in a University Hospital. JOGNN, 2006, 35:709-716.
Bramson L, Lee JW, Moore E, Montgomery S, Neish C,  Bahjr K, Lopez Melcher C: Effect of Early Skin-to-Skin Mother—Infant Contact During the First 3 Hours Following Birth on Exclusive Breastfeeding During the Maternity Hospital Stay. J Hum Lact May 2010 26: 130-137

Stap 9: de borst, enkel de borst

Een kind dat borstvoeding krijgt zou niets anders in de mond moeten krijgen om te zuigen dan enkel de borst. Honger, dorst, verdriet, zuigbehoefte: de borst is een multifunctioneel gereedschap om daaraan te voldoen. Sterker nog, een borstkind dat afwisselend de borst en andere zuigobjecten in de mond krijgt kan daardoor verward raken, niet meer weten hoe het moet of zelfs de borst weigeren. Hoewel het verschijnsel zuigverwarring (ook wel tepel-speenverwarring genoemd) door sommige beroepsgroepen wordt ontkend, blijkt in de praktijk en uit onderzoek dat het gebruik van flessen en fopspenen een negatief effect heeft op de duur en exclusiviteit van borstvoeding. Het aanbieden van spenen (fles of fop) zou daarom minimaal moeten worden uitgesteld tot de borstvoeding en het drinkgedrag van de baby aan de borst zijn gestabiliseerd. Victoria et al tekenen daarbij wel aan dat alleen fopspeengebruik afraden niet voldoende is, maar dat moeders moeten worden begeleid bij het oplossen van de problemen waarvoor zij de fopspeen in eerste instantie willen gebruiken.Studies die uitwijzen dat fopspeen gebruik mogelijk tot een vermindering van wiegendood leidt hebben niet de normale borstgevoede baby als controle gebruikt, maar alléén slapende kinderen met of zonder fopspeen. De mechanismen waardoor fopspeen gebruik het wiegendoodrisico verlaagt zijn niet verklaard, maar hebben mogelijk te maken met zuigen en dat kan ook, en wellicht beter, aan de borst worden verkregen.
Victoria CG et al (1997) Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence or
coincidence?
E.A. Mitchell, P.S. Blair, M.P. L’Hoir: Should Pacifiers Be Recommended to Prevent Sudden Infant Death Syndrome? PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, pp. 1755-1758 

WHO: Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. World Health Organization, Geneva, 1998

Stap 8: Voeden op verzoek

Met 'voeden op verzoek' wordt bedoeld dat bij het voeden wordt gekeken naar de behoefte van de baby en niet een kunstmatig bedacht schema, dat veelal is gebaseerd op onjuiste en achterhaalde ideeën over de fysiologie van de spijsvertering van de pasgeborene. Voeden op verzoek kan alleen goed worden uitgevoerd wanneer moeder en kind voortdurend dicht bij elkaar zijn (zoals bedoeld in vuistregel 6) en wanneer de moeder de signalen van haar kind kan zien en horen, begrijpen en er op rageren. Als aan die voorwaarden is voldaan zal voeden op verzoek er in het kraambed op neerkomen dat een kind minimaal 10 keer per tmaal aan de borst zal gaan, maar meer is zeker niet ongewoon of ongewenst. De signalen van de baby om aan de borst te gaan zijn: kleine beweginkjes met de mond en de handjes, smak- en zuigbeweginkjes en -geluidjes maken, sabbelen op wat het gezichtje aanraakt. Wachten tot de baby klaarwakker is en zelfs gaat huilen is al te lang. Als de baby bij elk vroeg hongersignaal aan wordt gelegd zal hij in de eerste dagen heel vaak een beetje drinken, waardoor er weinig gewichtsverlies is, de baby snel weer gaat groeien en al binnen de eerste week boven zijn geboortgewicht uit komt. Lage bloedsuikers worden onwaarschijnlijk, net als ernstige geelzucht.
Andersson, G., Moore, E., Hepworth, J., & Bergman, N. (2003). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev , (2):CD003519.
Moore, E., & Anderson, G. (2007 ). Randomized Controlled Trial of Very Early Mother–Infant Skin-to-Skin Contact and Breastfeeding Status. Journal of Midwifery & Women's Health - March ( , 52(2):116-125.

BFHI stap 6: alleen borstvoeding

Colostrum en later rijpe melk bevat alle voeding en bescherming die een kind nodig heeft in de eerste 6 levensmaanden. Bijvoeden met water, glucose of kunstvoeding is niet nodig en kan zelfs negatief uitwerken. Andere substanties dan moedermelk verstoren het opbouwen van een gezonde darmflora en een darmwand die geen ongewenst stoffen doorlaat naar de bloedbaan. (Hanson 2007), waardoor het kind minder goed beschermd is tegen infecties en allergieën. Het bijgeven van glucosewater kan een negatief effect hebben op de normale manier waarop de energievoorziening van het pasgeboren kind zich aanpast aan het leven buiten de moeder (Hawdon et al 1992) en per saldo zorgen voor meer problemen met de suikerhuishouding. Kunstvoeding in poedervorm kan levensgevaarlijke bacteriën bevatten (WHO 2007) en zou alleen al daarom nooit aan jonge baby's moeten worden gegeven. Water, glucose en kunstvoeding nemen in de maag de ruimte in van colostrum of moedermelk en verstoort daarmee het principe van vraag en aanbod. In feite zijn er maar heel weinig geldige, medische redenen om bijvoeding te geven aan pasgeborenen. Uit het overzicht van de WHO (WHO, UNICEF 2009) blijkt duidelijk dat er maar heel weinig kinderen zijn die helmaal geen borstvoeding mogen hebben en dat in de meeste ander gevallen bijvoeding alleen aangewezen is wanneer het bijzetten van alle zeilen voor borstvoeding (optimaliseren de aanleg- en drinktechnieken, vaak voeden, moeder en kind nabijheid, ...) allemaal nog niet zorgn voor het gewenste resultaat.
(2007). Enterobacter Sakazakii and Other Microorganisms in Powdered Infant Formula. Geneve: World Health Organization.
Hanson, L. (2007). Immunobiology of human milk: how breastfeeding protects babies. Amarillo, Texas, USA: Hale Publishing.
Hawdon, J., Ward Platt, M., & Aynsley-Green, A. (1992). Patterns of metabolic adaptation for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child , 67:357–365.
WHO, UNICEF. (2009). Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes.
Wight, N., & Marinelli, K. (2006). Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates. ABM Protocols . (A. P. Committee, Red.) Mary Ann Liebert, Inc.

Suikerwater toch niet zo'n goede pijnstilling voor baby's

Voor pijnlijk procedures krijgen pasgeborenen en prematuurtjes vaak suikerwater als pijnstilling. Suikerwater leek namelijk een bewezen pijnstillend effect te hebben op basis van onderzoeken die keken naar uiterlijke kenmerken en gedrag bij het bepalen van het pijnniveau tijdens medische ingrepen zoals bloedafname. In en dubbel-blind gerandomiseerd onderzoek door Slater et al in Londen onder 59 pasgeborenen werd daarentegen niet gekeken naar uiterlijke kenmerken, maar hersenfunctie. De uitslag was verrassend: ondanks de minder pijnlijke gezichtsuitdrukking van de kinderen die suikerwater in plaats van gewoon kraanwater kregen, was aan de hersenactiviteit duidelijk af te lezen dat er geen verschillen waren in het ervaren van pijn in beide groepen. De onderzoekers concluderen dan ook dat men er niet meer zo maar van mag uitgaan dat suikerwater een afdoende pijnstilling is bij kleine medisch ingrepen bij pasgeborenen.
Slater R, Cornelissen L, Fabrizi L, Patten D, Yoxen J, Worley A, Boyd S, Judith Meek J, Fitzgerald M: Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 1 September 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)61303-7