Afwegen

Foto: Terence Hill als Matt Kirby en Bud Spencer als Wilbur Walsh in  I due superpiedi quasi piatti (Crime Busters) (1977): veel actie en sensatie, maar uiteindelijk gaat het nergens over.

De afgelopen tijd werden voedende moeders opgeschrikt door berichten over domperidon*. Domperidon is een anti-misselijkheid medicijn (anti-emeticum), dat wordt voorgeschreven om bij misselijkheidsklachten de maaginhoud sneller de maag te laten passeren. Domperidon heeft als bijwerking dat het de afgifte van prolactine verhoogt, en dus leidt tot hyperprolactinemie. Mensen die geen kind aan de borst hebben kunnen daardoor last krijgen van melkafscheiding. Deze bijwerking is de reden dat sommige vrouwen, die borstvoeding geven, het middel gebruiken wanneer hun melkproductie, ondanks een goed borstvoeding beleid, te kort schiet. Dat doen en deden duizenden en duizenden moeders over de hele wereld en naar mijn weten is er nog nooit een enkel sterfgeval als gevolg hiervan gerapporteerd. Ook de incidentie van minder ernstige bijwerkingen wordt weinig gemeld.
Het klopt dat de daartoe bestemde commissie** de risico’s van domperidon opnieuw gaat beoordelen. Dat is goed; dingen veranderen, inzichten veranderen en met medicijnen kun je niet zorgvuldig genoeg zijn. Maar die commissie zegt zelf dat er vooralsnog geen reden is om het gebruik en het voorschrijven van domperidon af te raden. Ook andere deskundigen*** onderschrijven deze uitspraak. In de aankondiging, door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), van dit nieuwe onderzoek wordt herhaaldelijk gesproken van eventuele risico’s voor mensen met bestaande hartaandoeningen of bestaand verhoogd risico van hartproblemen. Maar de publieke pers vindt dat uiteraard niet sappig genoeg en kopt met kreten die lijken te moeten doen geloven dat elke moeder die domperidon gebruikt om meer melk te maken haar hoofd onder de guillotine legt. Spanning en sensatie, maar aan het eind gaat het uiteindelijk nergens over.
Een van de onderzoeken die de basis waren voor de ophef in de pers is er een van Strauss et al uit 2005. Als onderdeel van een megaonderzoeksproject waarbij alle patiëntendossiers van een groepje huisartsen rondom het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam worden uitgeplozen en vergeleken, werd ook gekeken naar het medicijngebruik van mensen die aan acuut hartfalen (Sudden Cardiac Death) overleden in een bepaalde tijdsspanne. En ze vonden dat inderdaad een aantal medicijnen, waaronder domperidon, meer werden gebruikt door mensen die dit als doodsoorzaak hadden dan levende controlepersonen. Omdat dat alleen duidt op een verband en niet perse een oorzakelijk verband, werden andere factoren ook in aanmerking genomen. En dan komen er toch heel andere plaatjes naar voren dan de populaire pers doet voorkomen.
Om te beginnen ging het onderzoek niet alleen om domperidon, maar ook om andere medicijnen die de QT-interval vergroten, zoals nog een maagmedicijn, enkele psychofarmaca en twee antibiotica. Van de 775 overledenen in de studie gebruikte het overgrote deel nooit enige van deze medicijnen, 98 had ook van die medicijnen gebruikt en 24 gebruikten deze medicatie ten tijde van het overlijden. Bij 9 van hen ging het om domperidon. Maar in de groep overledenen met een mogelijke link naar QT-interval verlengende medicijnen was óók veel meer sprake van co-morbiditeit (er waren dus allerlei andere aandoeningen in het spel) dan bij de groep controle personen. Hierbij viel vooral het dubbel zo vaak of meer voorkomen van ischemische cerebro-/cardiovasculaire ziekten, diabetes en hartfalen op. De overledenen gebruikten ook vaker dan de controlepersonen meerdere medicijnen, met name de soorten die worden gebruikt door mensen met cardiovasculaire problemen,  naast de onderzochte medicijnen.
Maar het meest opmerkelijke is dat het profiel van de risicopersonen helemaal niet bleek overeen te komen met het profiel van de gezonde vrouw in de vruchtbare jaren die domperidon gebruikt om meer melk te maken. De groep overledenen bestond voor 60% uit mannen en de leeftijd was voor bijna 90% boven de 55 jaar. Het is te hopen dat, als de commissie ook het gebruik van domperidon als galactogoog bij het onderzoek wil betrekken, ze dan ook die specifieke doelgroep in de onderzoeken meeneemt. Zijn er überhaupt ergens in de dossiers of in andere onderzoeken meldingen te vinden van vrouwen onder 55 jaar, zonder bestaande hartconditie, die overlijden aan een hartaanval die is gerelateerd aan het gebruik van domperidon? Voorts wordt afgegaan op de verklaring van de doodsoorzaak door de huisarts en is er niet middels autopsies tot een onomstotelijke doodsoorzaak gekomen.
Afsluiter: Het onderzoek van Strauss et al is een retrospectief cohort onderzoek met gekoppelde controles. Wat wordt gevonden zijn combinaties van factoren en gebeurtenissen die een al dan niet nevenschikkend of oorzakelijk verband hebben. Zou er ook maar één huisarts van die 9 van de 755 overleden patiënten met de hand op het hart durven verklaren dat de doodsoorzaak ‘acuut hartfalen als gevolg van domperidon’ was? Of dat het bij 4 van de 755 aan de clarithromycine lag, of bij die 6 anderen aan de haloperidol? Misschien moeten we ook maar een extra onderzoek doen naar de veiligheid van antibiotica en psychofarmaca en in de pers breed uitmeten dat daar ook mensen aan dood zijn gegaan.
*) onder andere: van Gaalen E en Nieuwenhuis M: Antibraakmiddel eist 100 tot 150 levens<http://www.ad.nl/ad/nl/4560/Gezond/article/detail/3418032/2013/03/30/Antibraakmiddel-eist-100-tot-150-levens.dhtml>. AD online, 2013
**) CBG: Start herbeoordeling domperidon bevattende geneesmiddelen<http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/actueel/Start-herbeoordeling-domperidon-bevattende-geneesmiddelen/default.htm>
***) Kleintjes S: Onderzoek naar Domperidon<http://www.borstvoeding.com/nieuws/domperidon.html>. 2013.
Newman J: Domperidon [1]<http://www.borstvoeding.com/problemen/mproductie/domperidon1.html>. 2010
Straus SMJM, Sturkenboom MCJM, Bleumink GS, Dieleman JP, van der Lei J, de Graeff PA, Herre Kingma J, Stricker BHCh: Non-cardiac QTc-prolonging drugs and the risk of sudden cardiac death Eur Heart J (October 2005) 26(19): 2007-2012 first published online May 11, 2005

Melkweg

Afbeelding: Jacopo ‘Tintoretto’ Robusti: De oorsprong van de melkweg, ca. 1575, waar een overvloed van melk spuitend uit de borst van Juno de oorsprong is van de melkweg (en de naar de aarde vallende druppels de oorsprong van de lelies)
Uit allerlei onderzoeken van over de hele wereld komt ‘’niet genoeg melk’’ naar voren als meest gegeven reden om andere voeding bij te geven of helemaal te stoppen met borstvoeding. Een reden die je wel hoort, maar die niet in onderzoeken naar voren komt is de verklaring dat er wel melk was, maar ‘’er zat niks in’’. Het is een zeer hardnekkig bakerpraatje dat er melk uit borsten kan komen zonder voedingswaarde. Nu is de melk van de ene moeder de melk van de andere moeder niet en zelfs de melk van de ene moeder is de ene keer niet die van de andere keer. Maar de melk is altijd goed. De verschillen in samenstelling in de loop van de totale lactatieperiode zijn vooral verschillen in soort en hoeveelheid antistoffen. De voedingswaarde (hoeveelheden eiwitten, vetten, koolhydraten, vitaminen, mineralen en sporenelementen) is vrij stabiel. Zolang de moeder in een redelijke voedingstoestand is (niet anorexisch of anderszins ondervoed)is haar melk van goede kwaliteit, volledig geschikt voor de exclusieve voeding van haar kind. De enig vrij sterk variabele component van moedermelk is het vet. Afhankelijk van onder andere de tijd van de dag en de manier van voeden kan het verschil in vetgehalte variëren van vrijwel niets tot over de tien procent. Met name bij een moeder met een heel grote melkproductie en een kind dat heel vaak wil drinken (of juist op een schema van elke 3-4 uur drinkt) en daarbij en daarna onrustig is, kan er sprake zijn van vetarme melk. Deze melk vult de maag, maar snelt als een intercity door de darmen, waar het een wolk van gas achterlaat, maar niet de tijd heeft goed te verteren en voedingsstoffen af te geven. In deze gevallen is het dus zaak om van die overdaad aan melk af te komen, zodat de overblijvende melk vetter wordt en het kind rustiger kan drinken en een betere opbrengst haalt uit de voeding die hij krijgt (Van Veldhuizen-Staas, 2007).
Niet genoeg melk is een heel ander thema. Want melkproductie is soms ene heel wiebelig evenwicht tussen vraag en aanbod en natuurlijk zijn er ook vrouwen die fysiek niet in staat zijn voldoende of zelfs maar enige melk te maken. Van nature zijn dit er maar een paar van elke duizend vrouwen die wel in staat waren een kind te ontvangen, dragen en baren, maar door ziekte, ongelukken en operaties en door sommige emotioneel-psychisch-sociale factoren kan dit oplopen tot misschien wel 10 van elke 100 vrouwen. Bij zeker de helft van die tien kan er aan een oplossing worden gewerkt. De zeer vele vrouwen die overblijven van degenen die zeggen of denken onvoldoende melk te maken zijn ruwweg in twee categorieën te verdelen: zij met inderdaad een  niet toereikende productie en zij met voldoende melk, maar die allerlei symptomen bij zichzelf en hun kind ten onrechte interpreteren als lactatie insufficiëntie. Voor geen van beide groepen is het opgeven van borstvoeding noodzakelijk en beide groepen hebben voorlichting nodig. De ene groep heeft informatie nodig over de juiste interpretatie van de symptomen die zij duiden als tekenen van ontoereikende melkproductie (hierbij gaat het vaak om niet synchroon lopende verwachtingen van ouders en kind) en de andere groep over de oorzaken en het oplossen van inderdaad een te kort aan melk. De eerste stap naar het voorkomen van melktekorten is vanaf de geboorte vaak aanleggen, liever vaker dan minder dan elke twee uur in de eerste dagen. Daarna doorgaan met voeden op verzoek, met een minimum van 8-10 keer per etmaal in de eerste weken. In de hele periode van volledige borstvoeding zou er overdag nooit meer dan 3 uur en in de nacht nooit meer dan 4-5 uur tussen de voedingen moeten zitten. Naast voldoende vaak voeden is ook goed voeden van belang. Een kind dat goed aanligt en een effectieve techniek heeft zorgt voor een goede productie. Wanneer op een gegeven moment inderdaad onvoldoende melk wordt afgegeven is de eerste route naar oplossingen die van vaker en beter aanleggen. Om melkproductie een boost te geven kan er gerust weer net als helemaal in het begin een dag of twee elke anderhalf tot twee uur worden gevoed, terwijl tegelijk aan de technieken wordt gewerkt. Even iemand in het mondje laten kijken of een variatie in de anatomie een goede techniek niet in de weg staat hoort daar ook bij. Vaak voeden kan worden ondersteund door het drinken van een borstvoedingsthee en het toepassen van diepe borstcompressie, wisselvoeden en het gebruik van toeschietreflex bevorderende technieken of hulpmiddelen. Als dit allemaal niet binnen 24-48 uur leidt tot een duidelijke toename van melkafgifte, dan kan de hulp van geneesmiddelen of kruiden worden ingeroepen. Domperidon is een geneesmiddel tegen misselijkheid met een verhoogde afgifte van prolactine als bijwerking. Om de melkproductie te verhogen gebruik je het vanwege deze bijwerking. Het kruid fenegriek heeft een vergelijkbaar effect. Galega ofwel geitenkruid (goat’s rue) werkt in op de aanleg van het melkklierweefsel. De combinatie van deze twee kruiden zorgt dus voor meer klierweefsel dat harder kan werken. Wanneer wordt gekozen voor het gebruik van deze medicijnen kan het beste ook nog een paar dagen het regime van vaak en goed voeden worden aangehouden voor een optimaal effect. Raadpleeg altijd eerst een arts voor met medicijnen of medicinale kruiden aan de slag te gaan.
Van Veldhuizen-Staas CGA: Overabundant milk supply: an alternate way to intervene by full drainage and block feeding. International Breastfeeding Journal 2007, 2:11 (29 August 2007)
Van Veldhuizen-Staas CGA: Te veel melk op eurolac.net
Newman J: Niet genoeg melk op borstvoeding.com
Van Veldhuizen-Staas CGA: Toeschietreflex op eurolac.net
Eurolac Flits met het label hyperlactatie (te veel melk), samenstelling, verwachtingen
Domperidon op voorschrift van een arts.
Fenegriek met galega is verkrijgbaar bij Eurolac (MaakMeerMelk) of onder de merknaam Mother Love bij Baby&Borst

Borstvoedingshormonen - prolactine

Prolactine (pro=voor; lactatio=zogen) is en hormoon dat alle mensen aanmaken en afscheiden, maar dat vooral betekenis heeft bij het aanmaken van moedermelk. Mensen die niet lacteren hebben over het algemeen lage prolactinespiegels, die evenwel kunnen schommelen tussen dag en nacht, seksuele activiteit en bij vrouwen gedurende de ovulatie cyclus. In de zwangerschap beginnen de prolactine spiegels et stijgen en na de geboorte bereiken ze een hoogtepunt. Als de lactatie is gestabiliseerd zijn de prolactine spiegels ook weer gedaald, om bij elke voeding weer even flink te stijgen. Vrouwen met en verstoorde prolactinewerking kunnen last hebben van te weinig melk of juist veel te veel melk (hyperprolactinemie). Hyperprolactinemie kan ook buiten de borstvoedingperiode optreden, waarbij ook mannen melkafscheiding kunnen vertonen of vrouwen onvruchtbaar zijn. Prolactine lijkt een negatief effect te hebben op de botvorming (Seriwatanachai et al 2010); tijdens de lactatieperiode is dit waarschijnlijk fysiologisch, maar daarbuiten kan hyperprolactinemie leiden tot verzwakking van het skelet. Ook de energiehuishouding verandert onder invloed van prolactine (Nilsson  et al 2009). Bij de voedende vrouw leidt dit tot een betere, directe beschikbaarheid van energie voor melkaanmaak, daarbuiten kan het leiden tot insulineproblemen. De ander kant van het spectrum, te weinig prolactine, kan leiden tot problemen met het aanmaken van voldoende melk voor een kind. Domperidom heeft bewezen de prolactineafgifte te kunnen verhogen. Onderzoek van Campbell-Yeo et al heeft aangetoond dat dit geen negatief effect heeft op de samenstelling van de zo verkregen melk.
Seriwatanachai D, Krishnamra N, van Leeuwen J: Evidence for direct effects of prolactin on human osteoblasts: Inhibition of cell growth and mineralization. J. Cell. Biochem. 2009-107(4)1097-4644
Nilsson LA, Roepstorff C, Kiens B, Billig H, Lin C: Prolactin Suppresses Malonyl-CoA Concentration in Human Adipose Tissue. Horm Metab Res 2009; 41(10): 747-75
Marsha L. Campbell-Yeo, Alexander C. Allen, K. S. Joseph, Joyce M. Ledwidge,  Kim Caddell, Victoria M. Allen,  Kent C. Dooley: Effect of Domperidone on the Composition of Preterm Human Breast Milk. PEDIATRICS 2010-125(1)e107-e114.