Omweg

Foto: Joshua Jackson rijdt als Ben Tyler op zijn Norton rond in Noord Amerika om zichzelf te vinden in  One Week<www.imdb.com/title/tt1104806/> (2008)

‘’Als je recht oversteekt, ben je er eerder.’’ Met deze uitspraak van mijn vijfde-klas juffrouw (zr. Lidwina om precies te zijn)  bijna een halve eeuw geleden, ben ik altijd in discussie gegaan. Niet met de zuster zelf, uiteraard, dat deed je gewoon niet, stel je voor, maar wel in mijn hoofd. Want ik wist heel erg zeker dat als je van punt A aan jouw kant van de weg naar punt B vijftig meter naar links aan de andere kant van de straat wilde gaan, je er veel sneller was wanneer je in een rechte lijn van A naar B ging. Ik vond dat gewoon een omweg om eerst recht over te steken en dan nog eens vijftig meter de andere kant op te gaan. Wiskunde deed ik nog niet, maar ik was er vrij zeker van dat de lange zijde van een driehoek korter was dan de twee andere zijden bij elkaar. Het probleem was natuurlijk dat ik keek naar ‘’zo snel mogelijk op de plaats van bestemming’’ komen en de zuster naar ‘’zo snel mogelijk uit de gevarenzone waar auto’s rijden’’. De zuster vond, begrijpelijk, de omweg minder zwaar wegen dan het risico van langer op de rijweg blijven. Soms is de omweg de beste weg.

Zuigelingen krijgen alles wat zij aan voedsel, voedingsstoffen en bescherming nodig hebben ook het best via een omweg. De omweg via de moeder. Moedermelk wordt gemaakt uit de reserves van de moeder. Uiteindelijk heeft zij dat zelf via mond en maag binnen gekregen, maar de bestanddelen van de melk gaan niet rechtstreeks, met de kortste verbinding van de maag naar de melk, maar via de omweg van het lichaam van de moeder. Dat lichaam gebruikt wat het nodig heeft en slaat de rest op als reserve voor moeilijke tijden of voor het voeden van haar kind. Sommige nutriënten, bijvoorbeeld water-oplosbare vitamines gaan wel vrij rechtstreeks naar de melk, want deze worden niet in het lichaam opgeslagen. Ook kleur-, geur- en smaakstoffen, medicijnen en alcohol gaan min of meer rechtstreeks van moeders maag naar haar melk.

Het spijsverteringssysteem van een zuigeling is nog niet in staat om nutriënten op te nemen die niet via (moeder)melk binnenkomen. Het hele eerste halve levensjaar heeft dat verteringssysteem nodig om het concept ‘verteren van voedsel’ goed op poten te krijgen. Het tweede halve levensjaar wordt dan gebruikt om het systeem zo af te stellen dat er behalve melk ook andere vormen van voedsel efficiënt kunnen worden verwerkt. In het eerste halve levensjaar, en grotendeels ook nog in het tweede halve jaar, is het dus zaak om alles wat een kind nodig heeft, of zelfs extra nodig heeft, in die melk te stoppen. En dat ‘in die melk stoppen’ gebeurt dan bij voorkeur tijdens het productieproces, dus in de borst. De darmen van een baby zijn weliswaar nog niet helemaal af, maar ze laten zich niet voor de gek houden. Afgekolfde melk met extra druppeltjes van dit of dat erdoor, wordt niet geaccepteerd als het echte spul en de opname van die extra druppeltjes is meestal teleurstellend.

Het is dus niet echt verbazingwekkend dat Bouhouch et al (2013) als conclusie van hun onderzoek konden stellen dat het suppleren van moeders met jodium effectiever is voor het verkrijgen van goede jodiumspiegels in zuigelingen dan het suppleren van de kinderen zelf. Een enkele orale dosis van 400mg jodium in een olie direct postpartum zorgt ervoor dat moeders hun kinderen minimaal zes maanden lang voorzien van voldoende jodium voor een gezonde schildklierfunctie. In populaties waar de jodium inname via normale voeding voldoende is, is suppletie uiteraard helemaal niet nodig.

Dit opent natuurlijk wel perspectief voor die andere supplementen die standaard aan alle kinderen die borstvoeding krijgen worden gegeven: vitamine K en D. Het zou wel eens veel efficiënter kunnen blijken om moeders al tijdens de zwangerschap (liever nog al daarvoor) te suppleren met D en K, zodat hun melk voldoende ervan bevat voor hun kinderen. De kinderen hoeven dan in hun eerste kwetsbare periode nog geen soort-vreemde substanties binnen te krijgen, wat minder interruptie van de borstvoeding betekent. Moeders zelf profiteren er ook van, want te lage spiegels D en K in hun melk wil zeggen dat de voorraad ervan voor henzelf ook veel te laag is. Zij zullen dus ook gezonder zijn en beter functioneren met meer vitamine D en K. In dat rijtje kunnen we natuurlijk ook de B-vitamines en ijzer invoegen.

Bouhouch RR, Bouhouch S, Cherkaoui M, Aboussad A, Stinca S, Haldimann M, Andersson M, Zimmermann MB: Direct iodine supplementation of infants versus supplementation of their breastfeeding mothers: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology 22 November 2013(Article in Press DOI: 10.1016/S2213-8587(13)70155-4)

Advies

Foto: Marina Sirtis als Counselor Deanna Troi moet counselen om de vrede te bewaren tussen de twee conflicterende personages van Robert Picardo: The Doctor (L) en Dr. Lewis Zimmerman (R) in  Star Trek: Voyager: S6, E24 Life Line

Gisteren werd aan mij en een aantal collegae op Twitter deze vraag gesteld: ‘’Vit D bijgeven tot 6 jaar bij borstvoeding. Voor of tegen?’’. Dit is dus mijn antwoord op die vraag in bijna 600 woorden, in plaats van 140 tekens.

Regelmatig wordt mij gevraagd wat mijn advies is voor __vul de kwestie maar in__ . Vitamine D suppletie, vitamine K suppletie, ijzersuppletie, vaccinatie, duur van exclusief borstvoeding, uitzondering op de tijd van introductie vast voedsel, de duur van de borstvoeding periode, … . Dat zijn vragen waar ik eigenlijk geen antwoord op kan geven. Ik kan wat vage algemeenheden delibereren over wat gemiddeld normaal is, maar waar het op neer komt is dat er zoveel factoren meespelen en er zoveel uitzonderingen op vrijwel alle regels zijn, dat ik geen blanket statements kan geven. Mensen verwachten dat wel. Soms wordt naar mij verwezen als ‘’goeroe’’. Een goeroe is iemand naar wie mensen met dringende levensvragen zich wenden om antwoorden te krijgen. Goede goeroes geven die antwoorden niet, maar wijzen de vraagsteller een of meer mogelijke wegen naar het zelf beantwoorden van zijn vraag. Goeroes geven geen antwoorden, maar counseling.

Mensen verwachten van zorgverleners om aanwijzingen of opdrachten te krijgen over wat zij moeten doen. Ik houd daar niet van. Niemand kan een ander voorschrijven wat dan ook te doen. Of verbieden iets anders te doen. ‘’Ik mocht van de dokter geen borstvoeding geven, want …’’, bij zulke opmerkingen gaan al mijn nonconformistische-nekharen-met-autoriteitsissues overeind staan. Hoezo mag niet? Wat heeft die dokter daar over te vertellen? Is hij een wetgever of zoiets? Ook een dokter kan alleen vertellen hoe dingen in elkaar steken en wat op basis van zijn professionele kennis een goede handelswijze zou zijn. Hij kan adviseren, maar niet verplichten. Ook niet als het voorschrijven heet.

Geen advies dus en zeker geen voorschrift van mij, maar uitleg. Ik kan uitleggen hoe borstvoeding werkt, hoe kinderen in elkaar zitten, met de normale variatiemarges en wat in grote lijnen de ontwikkelingsgang is. Bij specifieke problemen ga ik samen met de moeder na wat allemaal meespelende factoren zijn en hoe deze factoren met elkaar interacteren en het probleem vorm geven. Vervolgens kan ik op basis van mijn professionele kennis waarschijnlijk uitleggen hoe het probleem is ontstaan en, voor de moeder belangrijker, wat mogelijke oplossingen kunnen zijn. Meestal zijn er meerdere opties voor verder handelen. Deze opties leg ik naast elkaar en geef zo volledig mogelijk aan wat bij elke optie mogelijke positieve en negatieve consequenties zijn.

Mijn uiteindelijke advies is dat de moeder dit allemaal in zich opneemt, mogelijk samen met mij een paar dingen uitprobeert en vervolgens, direct of als ik weg ben, een optie kiest om aan te gaan werken. Een optie die bij haar en haar gezinssituatie past. Die optie probeert ze een bepaalde tijd uit en als het niet of onvoldoende werkt, komt ze terug of gaat over op de volgende optie die haar aanspreekt.

Deze aanpak voorkomt dat een moeder verward raakt in allerlei conflicterende adviezen die iedereen over haar uitstort. Een advies zonder uitleg is nooit een goed advies. Mensen willen begrijpen wat ze doen en waarom ze dat doen. Een deel van mijn counseling is bij veel moeders dus eerst het uitleggen van de andere adviezen die ze kregen. Waarom zegt de ene zorgverlener precies het tegenovergestelde van de andere? En waarom kunnen allebei de adviezen goed zijn, ook al lijken ze elkaar tegen te spreken? Daarvoor is uitleg nodig over hoe dingen werken en in elkaar zitten.

Eurolac Fits over vitamine D, vitamine K, ijzer, introductie vast voedsel, duur van de borstvoedingsperiode.

Erbij

Foto: Robert Downey Jr. als Sherlock Holmes doet detectivewerk erbij om verveling tegen te gaan in Sherlock Holmes
Nr. 1  in de top tien meest gelezen Eurolac Flits!: Vroeger, later – precies op tijd!? 14 jan. 2011

Het blijft mij lichtelijke verbijsteren dat het onderwerp over de timing van introductie van ander voedsel naast borstvoeding stevig, en naar het zich laat aanzien onwankelbaar, de lijstaanvoerder is van meest gelezen Eurolac Flits! blog bijdragen. Niet over te veel of te weinig melk, niet over hulpmiddelen of problemen, maar over bijvoeding. Ik heb er in andere stukjes al zo veel en vaak over geschreven dat ik haast niets meer weet te bedenken dat al niet meermaals eerder werd vermeld. Ik heb een beetje het gevoel dat ik er dingen aan de haren bij moet slepen, net als argumenten om eerder dan de in de menselijke blauwdruk vastgestelde periode te beginnen met ander eten erbij. Dat wordt het dus: redenen om vast voedsel te introduceren op een vroeg of te vroeg tijdstip, alfabetisch gerangschikt, met hun bevestiging of ontkrachting erbij.

Allergie
Allergie is de meest genoemde reden om borstvoeding te geven en de meest genoemde om juist wel of juist niet tot 6 maanden te wachten met bijvoeding. Feit is dat een allergische aanleg is aangeboren en slapend blijft zolang het kind niet met een allergeen in aanraking komt. Borstvoeding op zich veroorzaakt noch voorkomt een allergie. Borstvoeding door een moeder met een intacte darm voorkomt dat een kind in aanraking komt met een allergeen en dus zal hij, zolang hij niets anders dan moedermelk krijgt, geen allergische symptomen vertonen. Een baby met een allergische aanleg, die borstvoeding krijgt van een moeder met een doorlaatbare darm (waarschijnlijk  doordat ze zelf een al dan niet vastgestelde allergie heeft) kan met allergische symptomen reageren op herkenbare eiwitten die zijn moeder doorgeeft in haar melk. Voorstanders van vroeger dan 6 maanden beginnen met kleine hoeveelheden specifiek vast voedsel zien in enkele onderzoeken bewijs voor een heilzame werking van sensibilisering. Dit gaat maar om enkele allergieën en symptomen.

Leren van een lepel eten
Een prachtige cirkelredenering gaat ervan uit dat kinderen vanaf 6 maanden perse en onherroepelijk, op straffe van deficiëntieziekten, vast voedsel in volledige maaltijdporties moeten eten. Maar omdat zij dat soort grote maaltijden met een lepel moeten eten is er een probleem. Kinderen kunnen dat namelijk niet zo maar van de ene dag op de andere. Daarom zouden kinderen al ver voor die 6 maanden grens van een lepeltje moeten leren eten, zodat ze exact op het moment dat zij 6 maanden worden kunnen starten met volledige maaltijden die voedingen aan de borst vervangen. Deze redenering gaat uit van de vooronderstellingen dat precies vanaf de leeftijd van zes maanden kinderen niet meer uit melk kunnen halen wat zij nodig hebben en van de vooronderstelling dat kinderen die vast voedsel gaan eten semi-vloeibaar voedsel moeten hebben.

Ontwikkeling (grove en fijne motoriek)
Overgaan op ander voedsel dan melk heeft in feite meer te maken met ontwikkeling dan met voeding. Moedermelk is de meest volledige voeding die er bestaat en een kind zou er in principe goed gevoed groot op kunnen worden. Maar zijn ontwikkeling gaat verder en dat betekent dat hij moet overgaan van predominant zuigend naar predominant kauwend voeden.  De ontwikkeling van zijn grove motoriek zorgt ervoor dat hij gaat zitten, zelfstandig en rechtop, zelf zijn rug en hoofd ondersteunend. De ontwikkeling van de fijne motoriek zorgt ervoor dat hij steeds kleinere dingen kan oppakken, steeds meer doelgericht kan grijpen, vastpakken, vasthouden en ergens naar toe bewegen en weer loslaten. In zijn mond verandert de motoriek van zijn tong zodanig dat hij behalve een van voor naar achteren en van onder naar boven beweging, nu ook allerlei heen en weer gaande bewegingen kan maken, steeds ingewikkelder combinaties van bewegingen kan maken en dat steeds meer doelbewust kan doen. De vaardigheid om aan de borst te drinken valt daarbij gaandeweg een beetje weg. Al deze motorische ontwikkelingen beginnen rond of na het 6 maanden merk. Om al die ontwikkelingsaspecten te oefenen heeft een kind herkenbaar en pakbaar vast voedsel nodig. Met pap, prut en puree (ofwel semi-vloeibaar voedsel) werkt het allemaal niet zo lekker.

Ontwikkeling (spijsvertering)
Tegelijkertijd met die grote motorische ontwikkelingen begint ook de spijsvertering aan een grote ontwikkeling. De maag en darm beginnen toe te raken aan grotere uitdagingen dan melk. Omdat dit zo’n majeure operatie is, heeft het kind een aantal maanden nodig om zijn darmen zo ver te krijgen dat er ook daadwerkelijk iets voedzaams uit dat andere eten kan worden opgenomen. Kinderen die al te enthousiast aan het eten slaan, willen dan ook nog wel eens wat trager gaan groeien, omdat al dat voedsel in de maag de plaats van makkelijk opneembare nutriënten en energie uit moedermelk in de weg zit. Kinderen moeten dus niet minder uit de borst gaan drinken om meer vast voedsel te kunnen eten; ze moeten juist eerst zorgen voor voldoende proviand uit moedermelk en vervolgens lekker aan het experimenteren slaan met ander eten.

Smaken leren kennen
Smaken leren kennen is een veel gehoord motief om veel en veel verschillende andere voedingsmiddelen aan te bieden. Voor kinderen die tot dan toe kunstvoeding kregen kan dit best waar zijn. De constante gelijkmatige en vlakke smaak van kunstvoeding heeft ze niet veel variatie geleerd en voor sommige kinderen kan het moeilijk zijn om andere smaken te leren aanvaarden, laat staan waarderen. Kinderen die borstvoeding kregen zijn al volkomen gewend aan de smaken van het gezinseten. de melk van zijn moeder smaakt namelijk precies naar wat zij gegeten heeft. Wat een borstkindje nog wel moet leren kennen en waarderen zijn alle verschillende structuren van voedsel. Zelf eten van herkenbaar voedsel helpt hem daarbij en zijn ontwikkelende motoriek en aangeboren nieuwsgierigheid ook.

Tekorten
Vak wordt ervan uitgegaan dat een kind vanaf zes maanden plotseling allerlei andere voedingsstoffen nodig heeft dan tot dan toe, want men denkt dat de melk die hem tot 6 maanden perfect voedde plotseling niet meer voldoet. Ik vraag me altijd af wat hij dan anders nodig heeft. Want die melk, die verandert niet, ze wordt hooguit voedzamer. (Zie voor ijzer het volgende paragraafje.) Een baby van een gezonde en voldoende gevoede moeder die ruimschoots en onbeperkt toegang heeft tot de borst zal daarom niets te kort komen zonder vast voedsel erbij. Sommige kinderen, bijvoorbeeld zij met een allergische aanleg, weigeren zelfs categorisch elk ander voedsel tot zij een jaar oud zijn en ook zij groeien en ontwikkelen over het algemeen normaal.

IJzer
IJzer kan een beetje tricky zijn. Niet omdat er niet genoeg in moedermelk zit, maar omdat kinderen vaak geboren worden met te weinig reserves. In principe moet een kind zijn leven beginnen met voldoende ijzerreserves om het er, samen met de kleine hoeveelheden hoogwaardig ijzer in moedermelk***, op uit te houden tot zijn darmfunctie zo ver ontwikkeld is dat hij voldoende ijzer uit groenten en vlees kan halen. Gewoonlijk is een kind daar met zes maanden nog niet aan toe en dus moet zijn ijzervoorraad groter zijn dan voor net 6 maanden. Elementary, my dear Watson. Het element ijzer is een elementair onderdeel van onze voeding en het is dus een elementair gegeven dat ervoor gezorgd is dat een kind er genoeg van heeft of krijgt om gezonde te groeien, ontwikkelen en gedijen.
Een gezond, op tijd geboren kind kan een aanmerkelijk te kort aan ijzerreserves hebben, wanneer zijn navelstreng te snel wordt afgebonden. Baby en placenta samen bevatten krap een halve liter bloed*,**, waarvan bij de geboorte een derde in de placenta zit. Bij direct na de geboorte scheiden van baby en placenta verliest de baby dus ene derde deel van het zuurstof- en ijzerrijke bloed dat eigenlijk bij hem hoort. Medicalisatie van de baring geeft ook verhoogde risico’s van een verminderde ijzervoorraad door bloedverlies. Inleiden van de baring en zelfs alleen maar een ziekenhuisbevalling verhogen het risico van ingrijpen tijdens de baring en een kunstverlossing. Het gebruik van vacuüm of forceps veroorzaakt bloedingen bij de baby die zijn ijzervoorraad verlagen. Ook vroeggeboorte en sommige ziekten zorgen voor minder ijzer bij de geboorte.

Eurolac Flits! met label vaste voeding, bijvoeding, halfjaar, exclusief. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
*) Hutton EK, Hassan ES. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. JAMA. 2007;297(11):1241-1252. doi:10.1001/jama.297.11.1241.
**) Penny Simpkin: video met uitleg uitleg over de hoeveelheid bloed voor een pasgeborene bij vroeg of laat afbinden van de navelstreng

***) Het is een voordeel dat er in moedermelk weinig ijzer zit, want een overdaad kan niet worden vastgehouden door lactoferrine (ook meegeleverd in de melk), waardoor het een vrij verkrijgbaar voedsel is voor ijzerminnende, darmproblemen veroozakende bacterien.

Een ijzersterk verhaal

Foto: Robert Downey Jr. in Iron Man
Het is algemeen bekend dat appelstroop gezond is, want er zit veel ijzer in. Toch? Dat werd ons toch altijd verteld? De Consumentenbond haalt ons uit de droom. Behalve dat er in de meeste merken ook maar bedroevend weinig appels inzitten, valt de hoeveelheid ijzer ook stevig tegen. En ook nog eens in een moeilijk opneembare vorm. Dat valt vies tegen. Een sterk verhaal dus. Een ander sterk verhaal gaat over ijzer in moedermelk. Dat zou er dus juist niet of maar een beetje inzitten. De waarheid is natuurlijk, niet erg verrassend gezien het succesverhaal van de menselijke evolutie tot dominante soort op aarde, dat er in moedermelk precies genoeg, niet te weinig en niet te veel, ijzer zit. Moedermelk is eigenlijk een ijzersterk verhaal. Een uitgekiende balans tussen voorraden die een kind meekreeg uit de baarmoeder (en uit een uitkloppende navelstreng), een kleine hoeveelheid zeer goed opneembaar ijzer en een eiwit (lactoferrine) dat dat ijzer claimt, zodat ijzerminnende bacteriën in de darm er geen feestmaal mee kunnen aanrichten. Deze ijzerminnende bacteriën leiden dus in de darmen van volledig borstgevoede zuigeling een kwijnend bestaan. Gezonde, op tijd en zonder complicaties geboren zuigelingen hebben ruimschoots voldoende ijzerreserves om met de precies afgestelde hoeveelheid ijzer in moedermelk toe te komen zolang zij uitsluitend borstvoeding krijgen. Schandler et al en Furman reageren dan ook terecht afkeurend op de voorgestelde richtlijn van de Amerikaanse kinderartsen vereniging om aan alle borstgevoede kinderen vanaf 4 maanden een ijzersuppletie te geven. Dat ijzer is minder goed opneembaar en er is onvoldoende lactoferrine om te voorkomen dat de ijzerminnende bacteriën er een feestmaal mee aanrichten. per saldo minder ijzer binnen en darmen die van slag raken. Niet zo’n sterk plan dus.
Nu.nl: Weinig appels en ijzer in appelstroop
Furman LM: Exclusively Breastfed Infants: Iron Recommendations Are Premature. Pediatrics 2011; 127:4 e1098-e1099
Schanler RJ, Feldman-Winter L, Landers S, Noble L,  Szucs KA, Viehmann L:  Concerns With Early Universal Iron Supplementation of Breastfeeding Infants. Pediatrics 2011; 127:4 e1097

Popeye

Om groot en net zo sterk te worden als Popeye moet je spinazie eten, dat weet elk kind. In spinazie zit inderdaad veel ijzer, 2-4 keer zoveel als in andere ijzerrijke groenten. In appelstroop zit nog 3 keer  meer, maar wie eet nu elke dag 100gram appelstroop achter elkaar op. IJzer zit ook in vlees, minder dan in spinazie, maar in een makkelijker opneembare vorm.  In moedermelk zit ook ijzer, in diverse vormen en zeer goed opneembaar en vergezeld van een eiwit (lactoferrine) dat ervoor zorgt dat ijzeretende ziekmakende bacteriën er niet aan kunnen komen. Dat is 1 van de redenen dat kinderen die borstvoeding krijgen minder vaak darminfecties hebben. (In kunstvoeding zit een overdaad aan ijzer, omdat dat moeilijk wordt opgenomen en dat daardoor volop voeding biedt voor ziekmakende darmbacteriën.) In moedermelk zit niet heel erg veel ijzer, net genoeg om de ijzerwaarden tijdens de volledig borstvoeding periode hoog genoeg te houden, maar te weinig om de darmbacteriën te voeden. Bij de meeste kinderen werkt dit heel goed, maar voor sommigen niet. Om met die relatief kleine hoeveelheid ijzer toe te kunnen, moet een kind beginnen met een flinke ijzervoorraad. Wanneer een moeder tijdens de zwangerschap zorgt voor een eigen goede ijzerstatus, het kind op tijd en met goed gewicht geboren wordt, er geen complicaties zijn die bloedingen veroorzaken (bijvoorbeeld tang of vacuüm) en als er pas wordt afgenaveld as de navelstreng niet meer klopt, dan is het waarschijnlijk dat de ijzervoorraad voldoende is. Volgens de uitkomsten van een onderzoek door Yang et al in 4 landen in Europa, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika hebben jongetjes met een geboortegewicht onder de 3kg een verhoogd risico om bij volledige borstvoeding anemisch te worden. Vanwege het veelvuldig voorkomen van ijzer deficiëntie bij Amerikaanse kinderen (met name die met een ‘’Hispanic’’ achtergrond) heeft de Amerikaans organisatie van kinderartsen (AAP) een richtlijn uitgegeven om alle volledig borstgevoede kinderen vanaf 4 maanden te suppleren met ijzerpreparaten of ijzer verrijkte voeding. Niet alle artsen staan achter deze richtlijn (bijv. Furman, 2011), omdat die volledig voorbij gaat aan vermijdbare oorzaken voor bloedarmoede en vanwege het verhoogde risico van darminfecties door een overdaad aan ijzer. Volgens Chaparro is suppleren onnodig voor kinderen die optimaal exclusief borstvoeding krijgen en die niet 1 of meer van de eerder genoemde risicofactoren hebben en hebben zij voldoende aan hun voorraad en het ijzer in moedermelk voor de eerste 6-8 levensmaanden. Yang Z, Lönnerdal B, Adu-Afarwuah S, Brown KH,
Chaparro CM, Cohen RJ, Domellöf M, Hernell O, Lartey A, Dewey KG: Prevalence and predictors of iron deficiency in fully breastfed infants at 6 mo of age: comparison of data from 6 studies Am J Clin Nutr 2009 89: 5 1433-1440
Lydia M. Furman: Exclusively Breastfed Infants: Iron Recommendations Are Premature. Pediatrics 2011; 127:4 e1098-e1099; doi:10.1542/peds.2011-0201B
Camila M. Chaparro: Setting the Stage for Child Health and Development: Prevention of Iron Deficiency in Early Infancy J. Nutr. 2008 138: 12 2529-2533