Elementair

Foto: Jonny Lee Miller als Sherlock Holmes en Lucy Liu als Dr. Joan Watson in Elementary
Nr. 8  in de top tien meest gelezen Eurolac Flits!: Voeden. 10 apr. 2012

De achtste plaats van meest gelezen Flitsen gaat naar ‘’Voeden’’. Dat stukje ging over hoe veel en hoe vaak een baby moet eten en waar dat van af hangt. Ik ben eigenlijk benieuwd hoeveel van de lezers werkelijk eens hebben bijgehouden hoe vaak, wanneer en hoeveel ze per etmaal in hun mond stoppen. En hoeveel lezers zelf die vergelijking van het formaat van hun vuist en hun portie grootte zijn gaan maken. Ik hoop wel dat meer mensen nu begrijpen dat de behoefte aan voedsel nauwelijks tot geen verband houdt met leeftijd of gewicht. Het gevaar van het negeren van die fysiologische portie grootte van een baby is dat hij zijn eigen honger- en verzadigingssignalen niet meer herkend voor wat ze zijn. Dat hij leert eten op tijd en uur en niet omdat zijn lichaam voedsel nodig heeft. Dat hij niet meer weet dat hij moet stoppen als zijn lichaam zegt dat hij voldoende heeft gehad, maar als zijn bord leeg is, en het bord en de kom van de vorige en de volgende gang.
Baby’s worden geboren met een elementair systeem van honger- en verzadigingssignalen en –mechanismen. De melk die voor hem op maat gemaakt is, ondersteunt zijn leerproces over het gebruik van zijn voedingsinstincten, door de gedoseerde aanvoer van bepaalde hormonen en andere signaalstoffen die, naarmate zijn maag gevulder raakt, sterkere verzadigingssignalen afgeven. Normaliter is naarmate de borst leger en dus de maag voller wordt, de melk vetter, wat een extra teken voor verzadiging geeft. De slagroom komt op het toetje.
Wanneer een baby in de eerste levensmaanden vertrouwd wordt en zijn instincten over honger en verzadiging mag volgen (een systeem dat elementair is voor het overleven van het individu en de soort), dan zal hij dat vermogen ook ter beschikking hebben als hij naast de moedermelk ook ander eten gaat exploreren. En in de eerste tijd zal dat bij de meeste kinderen ook nog niet veel meer dan exploreren zijn. Het ontdekken van kleuren, vormen, structuren en, hé!: smaken. Er zal worden gevoeld, geknepen, geplet, gehapt, geknabbeld en gekauwd. En gekokhalsd. Want er komt ineens zomaar iets anders achterin de mond dan melk en dat wordt er vaak volkomen reflexmatig weer uitgewerkt. Het kind en zijn keel moeten nog even doorkrijgen dat het oké is om andere dingen dan vloeistof door te slikken. Vervolgens kunnen maag en darmen ook nog enige tijd nodig hebben om te ontdekken wat je aan moet met dingen die geen melk zijn. Veel van de eerste, min of meer per ongeluk doorgeslikte, brokjes voedsel komen er zo goed als onveranderd aan de nadere kant weer uit. Dat gebeurt overigens met gepureerd voedsel ook, maar daarvan valt het door de onbestemde structuur en kleur niet zo op.
Het duurt dus even voor het kind ook daadwerkelijk gevoed wordt door het andere voedsel dan melk. Gelukkig is er de melk nog. Sommige moeders zijn werkelijk verbaasd wanneer ze merken dat hun kind in de overgangsfase van predominant vloeibaar naar predominant vast voedsel eerst meer borstvoeding wil. Het generaties lang opvullen van babymaagjes met grote kommen pap en prut heeft tot het idee geleid dat vanaf de eerste hap vast voedsel (wel, semivloeibaar-halfvast voedsel in het geval van pap en brei) het aantal melkvoedingen drastisch gaat teruglopen. Gefopt! Na een maand of zes wordt de voedingsbehoefte van het kind wat groter, maar uit het vaste voedsel kan hij dat nog voldoende opnemen*. Daarom zal het kind eerst nog wat meer moedermelk nodig hebben. Moedermelk is voor een mens het meest complete voedsel wat er bestaat, in de best opneembare vorm en in de meest geschikte verhoudingen van nutriënten. Ook een volwassene zou er gezond op kunnen leven, mits hij er genoeg van zou kunnen binnenkrijgen. De gemiddelde calorische waarde van moedermelk is ongeveer 70 per 100 milliliter. Als we uitgaan van een gemiddelde energiebehoefte van 2400 kcal voor een volwassen persoon, betekent dat een kleine drieëneenhalve liter per dag. Mogelijk zou het ook wat minder kunnen, omdat dat allemaal nutriëntrijke calorieën zijn.
Moedermelk heeft een hoge nutritieve densiteit en de vertering kost weinig energie. Het is dus zeer onwaarschijnlijk dat een kind tussen zes en twaalf maanden voedingstekorten zou oplopen wanneer hij voornamelijk moedermelk krijgt en nog maar weinig voeding uit vast voedsel. Er is geen reden om te haasten met grote hoeveelheden voedsel. De nadruk mag liggen op experimenteren, exploreren, onderzoeken en ontdekken. Elementaire bezigheden voor een kind, net zo elementair als eten onder eigen regie. Het enig dat ouders hoeven te doen is zorgen voor een ruim aanbod van zeer diverse, herkenbare voedingsmiddelen. Echt voedsel, elementair voedsel: zo min mogelijk bewerkt en in herkenbare vorm.
Eurolac Flits! met label honger, hongersignalen, verzadigingsignalen, frequent voeden. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

*) In feite zie je bij kinderen die bij het begin van het overgaan op vast voedsel grote porties eten krijgen die de melkvoeding vervangen een tijdelijke vertraging van de groei. Dit is mogelijk veroorzaakt doordat de grote bulk nog niet goed opneembaar voedsel een flink deel nutriëntrijke moedermelk verdringt.

Ten tweede

Foto: Stockard Channing als Ouisa en Donald Sutherland als Flan  in Six Degrees of Separation
Ten tweede: stel de melkproductie veilig. Volgens de eerste regel heeft de baby eten gekregen, de tweede stap is om ervoor te zorgen dat het eten dat hij krijgt voor zover enigszins mogelijk de melk van zijn eigen moeder is. Welke melk de baby nu ook krijgt en op welke manier hij dat ook krijgt, het doel is dat hij uiteindelijk volledig leeft, groeit, gedijt en zich ontwikkeld op de melk van zijn eigen moeder. Gelukkig is het overgrote deel van alle moeders die een kind hebben gekregen volkomen in staat een ruim voldoende hoeveelheid melk voor haar kind te maken. Er zijn helaas ook heel veel moeders die die melk onder bemoeilijkende omstandigheden moeten produceren, waardoor het kan lijken dat zij geen melk kunnen maken. Of niet genoeg of melk die niet goed genoeg is. En dan zijn er helaas ook vrouwen die echt niet genoeg of helemaal geen melk kunnen maken. Het enige dat eigenlijk onbestaanbaar is, is dat er wel melk is, maar geen voeding in de melk. Dat is wel een hele zorg minder.
Punt is dat we van te voren eigenlijk niet kunnen weten van een individuele moeder of zij hoort tot die paar promille die werkelijk fysiek niet in staat is tot het produceren van melk, tenzij haar borsten zijn afgezet. Geen borsten, geen melk; een harde, maar simpele waarheid. Vrijwel alle andere borsten verklappen niet door hun maat of vorm hun capaciteit. Er zijn evenwel enkele aanwijzingen die mogelijk kunnen wijzen in de richting van problemen met de productiecapaciteit. Vrouwen met deze tekenen doen er goed aan al voor de geboorte van hun kind advies te zoeken bij een goede lactatiekundige, zodat ze goed voorbereid zijn. Voor alle vrouwen geldt dat een verkeerd beleid in de eerste uren en dagen een in aanleg goede melkproductie capaciteit om zeep kan helpen, en dat is niet altijd omkeerbaar door aanpassingen in dat beleid na de eerste dagen. Soms wel, niet altijd en vaak alleen met veel pijn en moeite in de vorm van letterlijk bloed, zweet en tranen.

Vrouwen die vanaf de geboorte niet de gereedschappen hebben meegekregen of bij wie die gereedschappen in de loop van hun leven zijn weggenomen, kunnen geen melk maken. Dat kan een anatomisch probleem zijn –gebrekkige of ontbrekende aanleg van melkklierweefsel- of hormonaal. Vrouwen met een verstoring rond de hormonen die melkproductie en afscheiding mogelijk maken, hebben vaak ook problemen met andere onderdelen van het hormonale stelsel. Zij werden bijvoorbeeld ook niet of maar moeizaam spontaan zwanger, kwamen pas laat in de puberteit of hadden een heel onregelmatige cyclus. Ook hirsutisme of PCOS kunnen wijzen op een mogelijk verstoorde melkproductie, hoewel deze ook in de richting van een overproductie kunnen gaan. Hormonale problemen zijn vaak goed medicinaal te behandelen, waarna normale borstvoeding mogelijk is. Kleine borsten op zich hoeven niet op een te kort aan klierweefsel te wijzen. Ontbrekend klierweefsel kan door middel van echografie worden vastgesteld.  Ontbrekend klierweefsel kan niet worden gerepareerd.

Vrouwen met een in essentie normale aanleg van klierweefsel en een normaal functionerend hormonaal systeem kunnen door omstandigheden problemen ervaren met het maken van melk. Zij kunnen door bijvoorbeeld medicijngebruik, ziekte of stress een afwijking krijgen in de hormoonfunctie. Of zij hebben een zware bevalling gehad en zijn oververmoeid en verzwakt. Bij vrouwen die tijdens en na de baring erg veel bloed verloren kan de melkproductie vertraagd op gang komen. Achtergebleven placentaresten belemmeren de werking van de hormonen die moedermelk maken en uitscheiden. Medicatie voor het aanmoedigen van de baring en pijnstilling kunnen het op gang komen van de melkproductie op verschillende manieren belemmeren of bemoeilijken. De meeste van deze problemen kunnen worden behandeld, waarna normale melkproductie weer of alsnog mogelijk is. Om dat te bereiken is naast het behandelen van de conditie die de problemen veroorzaakt ook een strikt gehanteerd optimaal borstvoedingbeleid nodig.

Dan als derde de groep vrouwen met wie eigenlijk niets aan de hand is, prima aanleg, prima hormonaal functioneren, hooguit kleine factoren die wat extra oplettendheid zouden vergen, kortom het overgrote deel van alle vrouwen die normaal zwanger worden en een kind krijgen en perfect tot normaal voeden in staat zouden moeten zijn. De vrouwen bij wie vervolgens de hele boel deskundig om zeep wordt geholpen door onwetendheid en onbenul. Deels dat van hen zelf, maar vooral en bovenal door de mensen die hen adviseren en begeleiden. Een over Facebook zwervende spreuk stelt dat in onze tijd van informatie onwetendheid een keuze is. Dat is in principe wel waar, maar niet iedereen is in staat om op de goede plaats op basis van de goede vragen de goede informatie te vinden. Veel moeders gaan ervan uit (en dat zouden ze ook veilig moeten kunnen doen!) dat de zorgverleners om hen heen weten waar ze mee bezig zijn in de zorg voor moeder en kind.
In de praktijk blijkt dat bedroevend veel zorgverleners bedroevend weinig weten over hoe borstvoeding eigenlijk werkt. En eveneens bedroevend veel die dan proberen aan symptoombestrijding te doen of maar direct de moeder voorbereiden op een teleurstelling en kunstvoeding adviseren. De melkproductie veilig stellen begint voor elk moeder-kind-paar met het volgen van de biologische basisregels voor het species-specifiek voeden en verzorgen van de baby. Om dr. Nils Bergmann nog maar eens te citeren: ‘’ZERO SEPARATION!’’ Geen scheiding van moeder en kind. Scheiding van moeder en kind is zowat de meest gemaakte en een van de ernstigste medische missers die je je denken kunt. Een kind dat werd gescheiden van zijn moeder is in een acute en ernstige staat van stress, verbruikt onnodige energie, zijn hersenen ondergaan aanvallen van cortisol en adrenaline en processen van leren, voedsel opnemen, groeien en ontwikkelen worden stopgezet of op de laagste stand aan de gang gehouden. Ook het lichaam van de moeder reageert slecht op scheiding van het zojuist geboren kind en reageert met stress- en rouwsymptomen op die scheiding. Dit is niet erg gunstig voor het op gang komen van de melkproductie.
Zolang moeder en kind bij elkaar zijn moeten ze zo veel mogelijk met rust gelaten worden. De taak van de zorgverlener is vooral om te zorgen voor een veilige en voeding stimulerende omgeving. De taak van de zorgverlener is eerder faciliterend dan interveniërend. Ondertussen kunnen moeder en kind worden geobserveerd, moeder kan worden verzorgd terwijl haar kind bij haar is en baby kan worden onderzocht terwijl hij bij zijn moeder is, nadat ze eerst een uurtje ongestoord samen waren. Heus, hij weegt over een uur of over een paar uur nog vrijwel hetzelfde als nu. En een beetje zorgverlener kan met geoefende klinische waarneming ook zien of een kind in essentie ‘’goed’’ is of acute medische hulp nodig heeft. Bedenk dat de vitale functies van een kind vrijwel altijd gunstiger zijn wanneer hij bij zijn moeder is, huid op huid, dan in de couveuse of een warm bedje of op een onderzoekstafel.
Na dat eerste ongestoorde uur blijven moeder in principe 24/7 bij elkaar op maximaal een armlengte afstand, maar liever tegen elkaar aan. Baby heeft volkomen onbeperkte toegang tot de borst en kan drinken zo vaak en zo veel en zo lang hij wil. En of hij nu wel of geen colostrum binnen krijgt, de nabijheid en de frequente stimulatie van de borst is de belangrijkste interventie voor het veilig stellen van de melkproductie. Mochten er aanwijzingen zijn dat er ondanks die nabijheid en frequentie geen of te weinig melktransfer is, dan kan de moeder in de eerste dagen met de hand colostrum uitdrukken en van een lepeltje geven, terwijl er wordt gekeken naar en gewerkt aan de aanleg- en drinktechnieken. Moeder en kind blijven bij elkaar en de baby blijft frequent de borst nemen.
En alsjeblieft, moeders en zorgverleners: wacht niet te lang met het inroepen van specialistische hulp als een bobbel niet direct kan worden gladgestreken. Die kleine bobbeltjes hebben de neiging zich exponentieel te vermenigvuldigen en binnen no-time uit te groeien tot een ‘’er is te weinig melkproductie mogelijk’’ diagnose.

Drie

Foto: De drie Musketiers (Charlie Sheen als  Aramis, Kiefer Sutherland als Athos en Chris O'Donnell als D'Artagnan) gedrieen één in The Three Musketeers (met Oliver Platt als vierde musketier Porthos)
Alle goeie dingen gaan in drieën, daarom vandaag de derde in de reeks één-twee-drie. Eén was de twee-eenheid, de symbiose van moeder en kind. Twee ging over twee tips om met verve de borstvoeding-tango met zijn tweetjes te dansen. Drie geeft drie basiswetten voor de zorg voor een pasgeboren kind: 1: geef de baby te eten. 2: Stel de melkproductie veilig. 3. Stel de borstvoeding veilig. En een paar aanwijzingen voor als met name 2 en 3 problemen geven.

1. Geef de baby eten. 

Het lijkt een open deur, want is dat niet juist waar alle strijd over bijvoeding altijd over gaat. Ja, maar die strijd is er omdat het zo vreselijk belangrijk is dat een baby eet. Een gezonde, op tijd en zonder complicaties geboren baby heeft weliswaar een flinke reserve aan voedsel en vocht en hij zal heus niet dood gaan als hij de eerste paar dagen nauwelijks iets binnenkrijgt. Een baby wordt zelfs geboren met ingebouwde beveiligingssystemen voor als er zich direct na zijn geboorte een ramp zou voordoen en er geen eten beschikbaar is. Hij gaat over op het noodaggregaat en sluit alle systemen af, behalve die voor minimaal levensonderhoud. Hij gaat letterlijk in de stand-by modus en sluit zich af. Hij gaat slapen, houdt zich stil, reageert nauwelijks op prikkels, geeft geen hongersignalen, en verbruikt zo min mogelijk energie. Hij blijft in leven, maar daar is alles mee gezegd. Hij groeit niet, valt zelfs af, en ontwikkelt niet. Bij een beetje eten is het beeld iets rooskleuriger, maar het blijft bij het in stand houden van het leven zonder groei en ontwikkeling.
Geef de baby eten is dus de eerste wet. Liefst moeders eigen melk aan de borst. Als dat niet kan of onvoldoende is, moeders eigen afgekolfde melk, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als er niet genoeg van de eigen melk is, dan de melk van een andere moeder, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Bij gebrek aan menselijke melk kunstvoeding van welk merk ook (de kwaliteitsverschillen zijn marginaal zo al bestaand bij regulier in de winkel verkrijgbare merken), ook weer aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als de nood hoog is en geen menselijke melk of kunstvoeding voorhanden of verkrijgbaar kan zelfs gewone melk, met water, een schepje suiker en een scheutje olie, gebruikt worden*. Dit laatste alternatief is enkel bedoeld als noodoplossing voor korte tot zeer korte duur tot een beter geschikte vervanger voorhanden is.

2. Stel de melkproductie veilig.  

In het kader van regel 1 is moedermelk de preferabele voedingskeuze, dus terwijl de baby van eten wordt voorzien, wordt aan het veilig stellen van deze eerste voedselbron gewerkt. De meeste melk wordt gemaakt wanneer het meeste melk wordt gevraagd. De borsten moeten voor een optimale productie zo vaak mogelijk worden gestimuleerd. De eerste optie voor stimulatie is een frequent (minimaal 12/24uur, liever vaker) en effectief drinkende baby. een niet effectief drinkende baby wordt ondersteund door masseren tijdens het drinken (diepe borstcompressie**) en wisselvoeden (elke voeding komt elke borst minimaal 2 keer aan de beurt). Zolang er nog onvoldoende melk is wordt extra melk bij voorkeur aan de borst bijgegeven voor extra stimulatie en voor het voorkomen van verwarring van technieken. Als dit nog onvoldoende werkt, of niet goed kan worden toegepast, is frequent kolven de volgende stap. In de eerste dagen postpartum is afkolven met de hand het meest effectief, zodra de melk minder kleverig wordt en in grotere hoeveelheden komt, kan een dubbelzijdige elektrische kolf in combinatie met massage beter werken.
Wanner vaak en goed voeden en kolven niet snel tot verbetering van de melkproductie leiden is medicinale ondersteuning aangewezen. Keuzemogelijkheden zijn kruiden of reguliere medicijnen. De kruiden zijn fenegriek (zet aan tot meer afgifte van prolactine) en galega (zet aan tot grotere groei en aanleg van melkklierweefsel), eventueel ondersteund met gezegende distel. De medicijnen zijn medicijnen met als bijwerking de afgifte van extra prolactine. Het zijn vooral sommige psychofarmaca en maagmedicijnen die deze bijwerking hebben. Omdat psychofarmaca te veel andere bezwaren hebben, valt de keuze eerder op de maagmiddelen, met name domperidon. Dit middel wordt gewoonlijk ingezet bij misselijkheid en zorgt voor een snellere passage van het voedsel door de maag. Het gebruik via de mond door gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijd zonder bestaande hartproblemen is zonder gevaar voor hun gezondheid of die van de baby.
Wanneer ~zeer frequent~ en ~effectief~ de borsten legen en ondersteuning met medicijnen en/of kruiden niet tot een volle melkproductie leiden, moet worden aangenomen dat dat er niet meer inzit en dat voor de verdere periode van volledige borstvoeding meer of minder vervangende melk nodig is. Zie voor opties regel 1. Onthoud dat, hoewel in principe elk lichaamsonderdeel goed hoort te functioneren, bij sommige mensen sommige onderdelen dat niet doen. Sommigen kunnen niet goed horen of niet goed zien, anderen kunnen niet goed melk maken.

3: Stel de borstvoeding veilig.  

Uiteindelijk wil iedereen het liefst zorgeloos aan de borst voeden en gevoed worden. Terwijl de baby eten krijgt en de melkproductie veilig wordt gesteld, wordt daarom ook aan dat 'simpele' en 'vanzelfsprekende' voeden gewerkt. Als een baby honger heeft gehad en op stand-by is geweest, moet hij waarschijnlijk eerst groeien en aansterken om zelfstandig voedsel binnen te kunnen krijgen. Technieken zijn in die periode van minder belang dan eten binnen krijgen op welke manier ook. Het is wel handig wanneer zoveel mogelijk verwarrende technieken kunnen worden vermeden. Aan de borst bijvoeden, mee masseren en andere technieken om te zorgen voor een vlotte melkstroom hebben daarom de voorkeur boven alle andere manieren van bijvoeden. Maar als dat voor moeder en/of kind te veel stress of prestatiedwang geeft, zijn er alternatieven zoals cupvoeden, vingervoeden of zelfs flesvoeden***. Wanneer een kind sterker wordt kan hij volkomen vanzelfsprekend zelf een goede techniek ontwikkelen. Voor kinderen die dat niet doen of op andere manieren zijn bijgevoed, kan worden begonnen met Biological Nurturing als manier en houding van aanleggen. In deze houding heeft de baby de meeste controle over wat hij doet en werken zijn reflexen voor het zoeken naar, aanhappen van en drinken aan de borst het beste. Als het drinken aan de borst problemen geeft, zoek dan eerst of er lichamelijke oorzaken voor zijn, zoals een afwijkende anatomie van de mond. Als die er niet zijn, of goed worden behandeld, kan alsnog met het aan de borst drinken worden begonnen.

Sommige kinderen die een erg moeilijke start hebben gehad, blijven moeite houden met drinken aan de borst. Hun techniek wordt nooit optimaal of ze blijven hulpmiddelen nodig hebben. En sommige moeders kunnen niet genoeg melk maken, maar kunnen wel volledig borstvoeding blijven geven. En andere moeders hebben genoeg melk, maar hun baby krijgt het maar niet voor elkaar om die aan de borst te drinken. Er zijn meer wegen die naar Rome leiden en elke weg is goed als die goed gekozen of bewegwijzerd is en met liefde gelopen wordt.

*) WHO: How to Prepare Formula for Bottle-Feeding at Home
**) In: Toeschietreflex. Online op euroac.net
***) Therapeutisch flesvoeden zoals beschreven in de laatste alinea van deze Eurolac Flits
Eurolac Flits! met label plan B, met titel Plan B. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
Plan B op eurolac.net
Newman J: Domperidon. online op borstvoeding.com

Borstvoeding gist

Foto: De familie Shrek: ‘’Beter Buiten dan Binnen’’, aldus Shrek als hij darmgas loslaat of zijn kinderen boeren.
Dag 5 van een blogweek ‘’Wereld Borstvoeding Week’’ waarin telkens een synoniem van het WBW thema de inspiratie vormt
Borstvoeding bruist en bruisen kan ook een gevolg zijn van gisten. Het bruisende schuim van bier en sprankelende wijn is het gevolg van het vergisten van suikers, waarbij alcohol en koolzuur vrijkomt. Wanneer tijdens het gistingsproces zuurstof bij het gistende mengsel komt, komt er bij het vergisten van de suikers azijnzuur, melkzuur of methanol vrij. Maar ook dat bruist door het gisten. In melk zit suiker, in mensenmelk zit zelfs veel suiker. Dat kan dus ook vergisten. Hoewel ook een manier van verteren is vergisting eigenlijk een vergissing als het op het verwerken van moedermelk in de darm aankomt. Het is de bedoeling dat melk zonder bruisende, borrelende bubbels wordt verteerd; dat is namelijk veel aangenamer voor de jonge darmpjes en hun eigenaar.
De darm is gevuld met legers van bacteriën en gisten die werken aan de vertering van het voedsel. Ze breken grotere voedseldelen in kleinere en zetten onopneembare bestanddelen om in opneembare bestanddelen. Daarnaast worden er in de darm ook specifieke verterende eiwitten, enzymen, gemaakt die speciaal zijn afgestemd op de verschillende hoofdbestanddelen van melk. Veel voedingsmiddelen bevatten ook al van die enzymen. Het enzym lipase richt zich op het verteren van lipiden ofwel vetten en lactase is het enzym dat lactose ofwel melksuiker afbreekt. Lipase en lactase in de melk en in de darm zijn in evenwicht met elkaar en afgestemd op de gemiddelde hoeveelheden melkvet en melksuiker die met de voeding binnenkomen. De voedselmassa verteert dan netjes binnen de daarvoor geldende tijd, niet te snel en niet te langzaam, en de darmpassage verloopt vlot en soepel.
Wanneer de verhouding tussen vetten en suikers verschuift, vooral als dat in de richting van een overdaad aan suikers en minder tot geen vet is, dan is de voorziene aanvoer van lactase ontoereikend en blijft er vooralsnog te veel suiker in de darminhoud waar nog niets mee gebeurt. Die suikers zitten in een overvolle wachtkamer. De gisten in de darmflora liggen altijd op de loer naar beschikbaar voedsel. Suikers in de wachtkamer zijn uitstekend voedsel voor gisten. Voor gisten is het feest als de wachtkamer vol met suikers is. Een bruisend feest, mag je wel zeggen. Als de vertering van lactose door lactase vergeleken kan worden met een nauwkeurig en scherp snijdend koksmes, dan is vertering door gisten een milkshakemachine. Dat borrelend bruisende feest van de gisten is een regelrechte krampramp voor de baby. Behalve bubbels in de buik leidt dat vergisten ook vaak tot de gewelddadige lancering van overvloedige, stinkende, schuimende en vreemd gekleurde bagger in de luier, soms tot ver buiten de luier.
Borstvoeding bij mensen is bedoeld om in frequente kleine hoeveelheden genoten te worden. De verhouding tussen met name suikers en vetten is dan ideaal, omdat de borsten leger blijven en daardoor vettere melk bevatten. De hoeveelheid lactose is redelijk stabiel, want dat is noodzakelijk voor het onderhoud en de ontwikkeling van de hersenen. Wanneer voedingen aan de borst groter worden (door een over-enthousiaste melkaanmaak of doordat de voedingen verder uit elkaar liggen) bevat de melk minder vet en in verhouding (maar ook absoluut door het grotere volume) meer tot veel meer suiker. Sommige baby’s gaan door die grote hoeveelheden melk spugen. De maag houdt ook niet van overvulling en kiepert het teveel zonder pardon retour afzender. Maar kindjes met een dappere maag nemen het wel op en transporteren die suikerrijke melk naar de darm. Daar beginnen dan het gistfeest en de darmkrampramp.

Klein

Foto: Fred Gwynne als Herman Munster (vader, Monster van Frankenstein), Al Lewis als Grandpa (vampier), Yvonne De Carlo als Lily Munster (moeder, vampier) en Butch Patrick als zoon Eddie Munster (weerwolf) in de jaren '60 TV serie The Munsters waarin Eddy van school wil omdat zijn klasgenoten hem voor Kleintje uitschelden.

Een pasgeboren mensenkindje is klein. Ook een heel grote baby is klein in verhouding tot wat hij als volwassenen zal zijn. Gemiddeld is een baby bij de geboorte drie tot drieënhalve kilo. In 18 jaar tijd wordt de baby 20 keer zo zwaar als bij de geboorte en drieënhalf keer zo lang. De eerste verdubbeling van het geboortegewicht duurt maar krap 4 maanden en de verdubbeling van de geboortelengte een jaar of vier. Het hoofd groeit het minst van al, want dat is voor de geboorte al het hardst aan de gang geweest. Bij de geboorte is het hoofd ongeveer een kwart van de totale lengte, tegen dat het kind volwassen is is dat nog maar een achtste. De ledematen daarentegen groeien hard, die kwamen ook tijdens de zwangerschap al achteraan lopen. Het duurt letterlijk jaren voor de armen van een kind lang genoeg zijn om met goed fatsoen zijn eigen billen te kunnen vegen. Niet alleen lengte en gewicht veranderen dus, ook de verhoudingen tussen lengte en gewicht en tussen de diverse onderdelen veranderen.

Sommige lichaamsmaat verhoudingen blijven tijdens het hele leven hetzelfde, andere verhoudingen groeien steeds dichter naar de ideale verhouding van de gulden snede (phi, φ, 1,618, reeks van Fibonacci). Eén van de maat-verhoudingen die eigenlijk altijd hetzelfde blijft is de verhouding tussen iemands vuist en zijn maag. Maak een vuist en leg die onder het borstbeen tussen de ribbenboog. Daar ligt de maag in rust, net zo groot als die vuist. Dit werkt niet voor mensen die door een levenslange gewoonte van supersize maaltijden hun maag hebben vergroot. De maag is een zak van spierweefsel en is erg elastisch. Als je een beetje oppast blijft die elasticiteit een leven lang goed. Dat wil zeggen dat de maag uitrekt als er voeding in komt en weer terug naar normaal gaat als het voedsel de maag weer verlaat. Als de maag keer op keer te sterk wordt belast en te ver moet oprekken zal zij haar elasticiteit verliezen en mettertijd niet meer terug naar de normale maat kunnen. Een grote maag vraagt meer voedsel voor het signaal ’’vol’’ wordt afgegeven en zo zal de gewoonte van supersizing zichzelf in stand houden en mogelijk verergeren. Dit is een belangrijke factor bij het ontstaan van de overgewicht endemie.

Een babymaagje is klein want zijn vuistje is klein. Bij een pasgeboren kind duurt het een paar dagen voor de maag elastisch wordt en makkelijk uitzet en weer teruggaat. De maag van een pasgeborene kan wel gevuld worden en tot uitrekken gedwongen, maar dat is een erg onfysiologisch proces en vaak zal het maagje sterk protesteren en alles er weer uitgooien. Het vele spugen wat veel pasgeborenen doen zou wel eens minder met misselijkheid te maken kunnen hebben en meer met het forceren van grote hoeveelheden voeding. Zou het echt normaal zijn dat zoveel kinderen misselijk geboren worden? Gebeurt dat bij andere zoogdieren ook? Lopen die ook eerst allemaal een dag of wat te spugen voor ze verder kunnen? Hoe logisch is zo’n vorm van voedselverspilling, biologisch en evolutionair gezien?

Wat een babymaagje in de eerste 24 uur zonder proppen comfortabel kan bevatten is ongeveer 5 tot 10ml, de tweede 24 uur ongeveer 10-20ml en de derde 24 uur 20-30ml. Is het erg verwonderlijk dat dat ook de gemiddelde hoeveelheden colostrum zijn die per keer oogstbaar zijn in die eerste paar dagen? Daarna is het babymaagje net zo elastisch als die van een volwassene en daarmee ook de kwetsbaarheid voor overrekken en supersizing. Een baby moet binnen 4 maanden zijn geboortegewicht verdubbelen met melk met een gemiddelde energetisch waarde van 70 calorieën per 100ml. Om dat te doen heeft hij dus heel veel van die melk nodig per dag. Ongeveer 150ml per kilo lichaamsgewicht per dag. Dat is veel, maar het is geen enkel probleem, zo lang hij het maar niet allemaal in 1 keer moet drinken. Dat maagje van 1 vuistje groot kan met gemak tot twee vuistjes uitzetten en ook nog enigszins comfortabel tot 3 vuistjes. Moedermelk verlaat de maag binnen 2 uur, dus die kleine portie van 2-3 vuistjes groot kan zeer regelmatig worden herhaald. Het dag quotum halen is daarmee een makkie.

‘’Grote eters worden niet geboren maar gemaakt’’ is een wijsheid die nog niets aan waarheid heeft ingeboet. Mensenkindjes zijn klein en worden geboren als kleine eters. Dat kan je zo houden, met alle gezondheidsvoordelen van dien. Of je kan de etiketten op de blikken kunstvoeding geloven en de maag van de baby voorbereiden op een supersized Big Mac menu extra large.

Eurolac Flits! met label portie, frequent voeden

Voeden

Foto: Tony Shalhoub als Primo en Stanley Tucci als Secondo in Big Night over twee Italiaanse broers wiens levens door voedsel worden bepaald.
Op hoeveel voedingen zit jij? Nee, niet je baby, maar jij zelf? Ben je nu niet oud genoeg of zwaar genoeg om toe te komen met drie voedingen per dag? Wat zeg je? Heeft gewicht of leeftijd niks te maken met hoe vaak je iets in je mond stopt? Gelijk heb je. Als je kijkt naar ons gebit en onze spijsvertering en als je ons vergelijkt met de ons wat betreft DNA meest gelijkende primaten dan zie je zonder twijfel dat wij grazers zijn. Nee, geen grasgrazers zoals kuddedieren, maar grazers in de zin van snoepers en snackers. die heel de dag door hier een hapje, daar een slokje nemen. Soms een maaltijd met meer substantie, soms alleen wat te drinken, soms een snoeperijtje of een snack. Houd voor de grap eens een dagboekje bij waarin je heel precies noteert wanneer en wat er in je mond gaat in een periode van 24 uur. Tel elke kruimel en elke druppel die je doorslikt mee. Je zal versteld staan. De gemiddelde westerse mens stopt minimaal elke twee uur iets in zijn mond: drie basis maaltijden, drie keer koffie of thee tussendoor, een glas water, een appel, een snoepje, een borreltje, sapje of een frisdrank, een snack tussendoor. Dat zijn met gemak tien momenten tussen 7 uur ’s ochtends en 11 uur ’s avonds. Veel mensen drinken ’s nachts nog een keer wat water en anderen hebben zich aangewend de hele dag een flesje water in de buurt te hebben. En het overgrote deel van de westerse mensen hoeft daarvan alleen zichzelf te onderhouden en niet te groeien. Een baby moet zichzelf onderhouden en binnen een paar maanden zijn gewicht verdubbelen en na een jaar tweeëneenhalf tot drie keer zoveel wegen als bij zijn geboorte. Ga er maar aanstaan. Zo hard groeien en je ondertussen je ook nog eens ontwikkelen en allerlei nieuwe dingen leren, dat is serieus werk. Volcontinue werk, dag en nacht doorgaand. Dat vergt een vrij constante stroom van energie, voedings- en bouwstoffen. Dat kun je eigenlijk alleen bereiken door heel vaak te eten. Die hele liter moedermelk (of kunstvoeding) die een baby per dag in zijn eerste halve levensjaar nodig heeft wordt beter, efficiënter verwerkt in kleine dan in grote porties. Bedenk even hoe je je voelt als je je toch hebt laten verleiden tot een vijfgangen kerst diner of wanneer je in een Chinees of Grieks restaurant de hele portie die op je bord ligt, plus het brood en alle frietjes hebt opgegeten en een toetje. Zo voelt ongeveer die fles van 250ml die sommige baby’s vier keer per dag binnen gegoten krijgen. Wanneer je lang genoeg oefent zal het op den duur minder ongemakkelijk voelen, want de maag rekt op den duur uit. De maag wordt dan een bodemloos vat, waarin steeds meer past. Grote eters worden niet geboren, maar gemaakt.
De maag in rust is ongeveer zo groot als de vuist van de persoon waarin die maag ligt. Een normale maaltijd is twee vuisten groot, een grote maaltijd drie. Leg, alweer voor de grap, eens je eigen twee vuisten op een dinerbord. Zie je wat ik bedoel? Kijk nu eens naar de vuistjes van je baby. Stel je voor dat je daar een zakje omheen maakt, eraf haalt en dat vult met water. Hoeveel milliliter zou erin passen denk je? Hoeveel vuistjes voor die liter melk per dag?
Wanneer mag er een voeding af? Als zijn vuistjes groot genoeg zijn om die hele liter melk over minder vuistjes te verdelen. En daarbij maakt het niet uit of baby moeder of poeder krijgt.

Incontinente borsten

Foto: Wim de Bie als Otto den Besten; de met consumptie sprekende, doorgedraaide ex-leraar Duits
Ik had het natuurlijk kunnen verwachten. Je kan niet het begrip incontinente borsten* droppen zonder een reactie te zien aankomen. Veel mensen, zowel moeders als zorgverleners en lactatiekundigen, zijn ervan overtuigd dat lekkende borsten een onvermijdelijk deel zijn van de borstvoeding ervaring. Maar is dat wel zo vanzelfsprekend? Er zijn diverse lichaamsopeningen waar op gezette tijden vocht uitkomt. De mond scheidt speeksel af, nodig tijdens de spijsvertering. Het speeksel blijft, als het goed is in de mond en wordt met het gekauwde voedsel mee doorgeslikt. Mensen die met de mond open eten zien wel eens een straaltje de andere kant op gaan. Men vindt dat algemeen een onsmakelijk gezicht. Bij sommige mensen is de speekselafgifte niet zo best afgesteld, zodat er wel eens druppeltjes het luchtruim kiezen tijdens het spreken. Men vindt dit in het algemeen onsmakelijk (vooral de ontvangende partij). Kindertjes die tandjes krijgen hebben ook een overvloedige speekselafscheiding die zowel langs voor als langs achter de mond verlaat. Men vindt dit algemeen een weinig smakelijk gezicht, maar ziet het wegens omstandigheden door de vingers. Aan het andere uiteinde van het spijsvertering spectrum bevinden zich ook uitgangen voor lichaamsvloeistoffen en steviger uitscheiding. Afgezien van kleine kinderen die nog niet zindelijk zijn, worden die vloeistoffen binnen gehouden tot een aangewezen tijd en plaats is bereikt om zich er dan geheel privé van te ontdoen. De meeste mensen vinden het uitermate gênant wanneer zij niet in staat zijn hun lichaam in deze functies te regeren. Men noemt hen incontinent en zij moeten zich behelpen met opvangmiddelen. Normaliter zal lekkage echter niet optreden, tenzij de reservoirs te zeer overvuld raken of er druk op uit wordt geoefend.
Borsten zijn ook organen die een vloeistof maken en die uitscheiden. Het aanmaken van de moedermelk, ofwel afscheiding of secretie, is een vol-continue proces, met snellere en tragere fasen. De aangemaakte melk blijft in de borst tot ze nodig is. Kleine hoeveelheden van de afgescheiden melk worden meer naar de uitgang van de borst bewaard en die zullen makkelijk de borst verlaten door enige vorm van vraag, hetzij drinken, hetzij duwen. De werkelijk melk uitscheiding of excretie**, kan alleen plaatsvinden als er een toeschietreflex is, waarbij minuscule spiertjes rondom de melkvormende cellen de melkklieren uitknijpen als een spons. Als dat gebeurt op het moment dat er een babymond of een kolftrechter om de uitgangen van de borst heen zit, is men enthousiast. Als het echter gebeurt zonder die opvang, vindt men het eerder, tja, onsmakelijk. En in feite is het natuurlijk net zo min normaal als het continue lekken van de eerder besproken lichaamsvloeistoffen. Borsten zijn niet en masse incontinent. Toch dragen ontelbare vrouwen maandenlang continue miniluiertjes voor lekkende melk en gedragen hun borsten zich kennelijk alsof ze incontinent zijn. Ik heb daar een paar theorieën over. En met theorieën moet e het doen, want onderzoek naar lekken is eigenlijk niet gedaan. Het is, zeg maar, geen erg sexy onderzoek onderwerp. In mensen dan toch. De koemelkindustrie denkt daar anders over en daar is dus wel onderzoek gedaan naar incontinentia lactis bij melkkoeien. Het onderzoek van Rovai et al (2007) bevestigt een van mijn theorieën, namelijk dat een grote melkproductie leidt tot meer lekken. Liever gezegd, een grote melkproductie die niet vaak wordt afgenomen. Een volle borst dus, tot het randje gevuld en overlopend. Romai stelde ook vast dat er tijdens het lekken geen toeschietreflex was. Dit kan dus leiden tot de conclusie dat borsten die vol en overvol raken overlopen. Dit kun je zien als ingebouwde preventie tegen verstoppingen on borstontstekingen. Beter zou het natuurlijk zijn om de borsten niet zo vol te laten worden door bijvoorbeeld de intervallen tussen voedingen klein te houden. Dat zou een flink deel lekken kunnen schelen. Een andere theorie van mij, die ik niet heb kunnen bevestigen, is de aantrekkingskracht van een vochtig kompres, waarbij het vochtige kompres tegen de tepelopeningen aan een hevelwerking zou kunnen krijgen en de stroom van melk uit de borst aantrekken. Op die manier zou dus het dragen van het zoogkompres de conditie waarvoor het wordt gebruikt zelf in stand kunnen houden. Een derde theorie gaat over druk. Strakke kleding, strakke beha, een extra laagje zoogkompres in die beha, kunnen allemaal zorgen voor extra druk op de zich vullende borst, waardoor een soort kolvende werking ontstaat.
Incontinente borsten zijn dus zeker niet normaal, hoewel wel heel gewoon i de zin van vaak voorkomend. Om het vóórkomen te voorkómen zou men de borsten minder vol kunnen laten worden door vaker te voeden en druk op de borsten vermijden. Lekken door een toeschietreflex op een ongewenst moment kan simpel worden gestopt (al als je het aan voelt komen) door stevige druk op de tepel te geven met de basis van de hand of met de deurbelmethode (tepel indrukken met de vinger. Hiermee worden de melkkanalen even afgeknepen, waardoor de melk stopt met stromen. Soort van stevig billenknijpen, zeg maar.
*) In: BorstenBibber, Eurolac Flits 15-03-2012

**) Meer over secreten en excreten in Secreet, Eurolac Flits 10-10-2011
M. Rovai, M.T. Kollmann, R.M. Bruckmaier: Incontinentia Lactis: Physiology and Anatomy Conducive to Milk Leakage in Dairy Cows . Journal of Dairy Science - February 2007 (Vol. 90, Issue 2, Pages 682-690, DOI: 10.3168/jds.S0022-0302(07)71551-5)

Net op tijd

Foto: Justin Timberlake als Will Salas en Amanda Seyfried als Sylvia Weis in In Time waar op tijd zijn van letterlijk levensbelang is.
Op tijd op een afspraak komen is in het grootste deel van onze cultuur een goed eigenschap. Het getuigd van punctualiteit en men ziet het vaak als een teken van respect voor degenen waarmee men de afspraak heeft. Als je op tijd komt en de ander is er al (want liever te vroeg dan te laat) voel je je ongemakkelijk en verontschuldig je je dat je te laat bent. Zo krijg je de indruk dat op tijd komen goed is, maar te vroeg nog ietsje beter. En alles beter dan te laat. Rondom de geboorte van kinderen schijnen we er een beetje net zo over te denken. Liefst op tijd, ergens rond de 40 weken zwangerschap, zeker niet later dan 42 weken, een beetje te vroeg mag wel. Zo’n kindje dat besluit te komen na een 36 -37 weken in de buik ziet er immers zo op het oog volmaakt uit: alles d’rop en d’ran en alles lijkt te werken. Niet te groot, dus weinig geboortetrauma. En toch, al eeuwenlang weten vroedvrouwen dat die achtmaands kindjes het niet goed doen. Een mager maar vinnig zevenmaandertje is minder ‘af’ en doet het vaak beter dan een op het oog complete, robuuste achtmaander. Op de wat langere termijn blijken kinderen die net een paar weken te vroeg worden geboren minder goede vooruitzichten te hebben wat betreft hun lichamelijke gezondheid in de eerste levensjaren (Boyle et al, 2012) en dat zij in de eerste jaren van de basisschool meer moeite hebben met leren en schoolprestaties leveren (Quigley, 2012). Dit is geen nieuw nieuws en ook al langer was bekend dat kinderen die net iets te vroeg komen of zelfs bijna op tijd het in de eerste weken ook al slechter doen (Meier et als, 2007). Ze houden zichzelf minder goed warm, kunnen niet zo goed aan de borst drinken en zorgen voor een vlotte melkproductie, zijn slaperiger en huilen soms meer. Er is dus een groter risico van ondertemperatuur, veel afvallen, langzaam groeien, lage bloedsuikers en geelzucht bij de baby en het niet goed op gang komen van de melkproductie bij de moeder en mogelijk iets meer kans op kapotte tepels door de minder efficiënte drinktechniek. Een flink deel van het meer voorkomen van ziekte in de eerste levensjaren kan worden bijgeschreven op de rekening van de mindere prestaties in de eerste weken. Het is belangrijk te weten dat veel van de negatieve effecten op middellange en langere termijn van de iets te vroege geboorte samenhangen met de slechte start en dat daar met extra zorg veel aan kan worden gedaan. Na een iets te vroege geboorte is dus extra ondersteuning nodig bij de borstvoeding. Dit zal de vooruitzichten van het kind sterk verbeteren. De maatregelen zijn in feite simpel:
1. Houding en positie: Moeder en kind blijven vanaf de geboorte dicht bij elkaar, liefst met direct lichaamscontact en nog liever met zo veel mogelijk huidcontact. Dit zorgt voor het goed op temperatuur blijven van de baby, voorkomt energieverlies en zorgt bij de moeder voor de aanmaak van borstvoeding en moedergedrag bevorderende hormonen. Baby ligt in een houding waarbij hij voorover ligt, met het hoofd hoger dan de billetjes, bij voorkeur op het lichaam van zijn moeder, die meer of minder achterover leunt. Dit zorgt voor een optimale stimulans van de neurologische functie van het kind, wat betekent dat zijn reflexen en instincten in die houding het best worden gestimuleerd en functioneren. Het aanleggen gebeurt liefst ook in deze houding.
2. Drinken: Baby drinkt *zeer frequent* aan de borst (misschien wel elk uur), telkens in korte stukjes, die niet vermoeien maar wel colostrum geven en de borsten aanzetten tot melkproductie. Zolang baby niet zelf echt actief drinkt kan moeder meemasseren. Als baby niet frequent drinkt of als er geen melktransfer wordt waargenomen drukt moeder in de eerste dagen met de hand colostrum uit op een lepeltje en geeft vanaf het lepeltje aan de baby.
3. In stand houden: als moeder wil opstaan, wordt baby in de bij 1 besproken houding met een draagdoek gefixeerd en blijft dus in lichaamscontact met moeder en dichtbij de borst. Als na de eerste drie dagen blijkt dat de rijpe melk nog niet komt gaat moeder kolven tussen de voedingen door voor extra stimulans van de borsten en om meer melk te hebben om de baby te voeden. Bijvoeden gebeurt liefst aan de borst: extra stimulans voor de borsten, minder risico drinkverwarring en meer oefening voor het leren drinken aan de borst.
Boyle EM, Poulsen G, Field DJ, Kurinczuk JJ, Wolke D, Alfirevic Z, Quigley MA: Effects of gestational age at birth on health outcomes at 3 and 5 years of age: population based cohort study. BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e896 (Published 1 March 2012)
Quigley MA, Poulsen G, Boyle E, Wolke D, Field D, Alfirevic Z, KurinczukJJ: Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed doi:10.1136/archdischild-2011-300888
Meier, P. P., Furman, L. M. and Degenhardt, M. (2007), Increased Lactation Risk for Late Preterm Infants and Mothers: Evidence and Management Strategies to Protect Breastfeeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52: 579–587. doi: 10.1016/j.jmwh.2007.08.003

nieuwe moeder - nieuwe baby

Wennen aan je nieuwe rol als moeder: doe ik het wel goed, is mijn baby wel normaal, ben ik wel normaal, ...? Checklist voor nieuwe moeders om hun kind snel te leren kennen en 'het goed te doen'.

Houd je baby in de eerste weken altijd heel dicht bij je, niet verder dan een armlengte afstand en zo vaak/veel mogelijk in direct lichaamscontact. - Door veel en dicht bij elkaar te zijn leer je elkaar kennen en liefhebben en leer je elkaars taal sneller verstaan.

Gebruik de instincten en reflexen die moeders en baby's ingebouwd hebben meegekregen. - Als je baby voorover ligt en volledig gesteund is, werkt zijn zenuwstelsel het beste en kan hij al zijn aangeboren vermogens in de strijd werpen om zijn eten te vinden en zelf aan tafel te gaan; als jij achterovergeleund zit/ligt geef je je baby de kans dat te doen en zelf te ontspannen en met hem mee te werken.

Babymaagjes zijn klein en moedermelk verteert makkelijk. - Zorg dat je baby vaak een beetje kan eten, zo krijgt hij geen buikpijn en krampjes, kan zijn eten goed verteren waardoor hij goed groeit en komt je melkproductie goed op gang.

Uvnas Moberg K: De Oxytocine factor. Thoeris, 2007. ISBN-13: 9789072219213

Colson S: An Introduction to Biological Nurturing: New Angles on Breastfeeding. Hale Publishing, 2010. ISBN    0984503935, 9780984503933