Taboe

Foto: Daniel Radcliff als Harry, Emma Watson als Hermione en Rupert Grint als Ron in Harry Potter and the Deathly Hallows Part 1, waar ze in een Londens café worden gevonden door hun achtervolgers door het uitspreken van een taboe woord.
Gisteren was het de dag van het taboe. Het borstvoedingtaboe werd breeduit besproken. Van Erp deed in het AD haar beklag over het verbod op flesjes voor baby’s die borstvoeding krijgen en in HP De Tijd vond Geurtsen het nodig om nog eens te benadrukken wat een ellende kolvende vrouwelijke werknemers eigenlijk zijn. In de Vlaamse krant Het Laatste Nieuws kon de redactie er niet over uit wat een ongehoord vreemd advies sommige beroemdheden over voeden en opvoeden geven. Drieënhalf jaar borstvoeding geven, samen slapen, natuurlijke geboorte, .. nou ja, daarvoor moet je natuurlijk wel zo een excentrieke Amerikaanse celebrity zijn om dat te kunnen adviseren. Ook uit de eerder genoemde artikelen (AD en HPDeTijd) klinkt duidelijk door dat je eigenlijk min of meer geschift moet zijn om zulke extreme dingen voor te staan als exclusief borstvoeding geven en kolven voor je kind als je moet werken. Van Erp was er niet over te spreken dat de medewerkers van het ziekenhuis, waar zij met haar kwetsbare te vroeg geboren kindje was, alles wilden inzetten voor de gezondheid van dat kind. Waarom niet gewoon een fles kunstvoeding erin? Nou, mevrouw, omdat de gezondheid van je kind ook jou vóór alles zou moeten gaan. Misschien was de uitleg niet voldoende of misschien was de manier waarop het werd gebracht niet optimaal en misschien had de begeleiding inderdaad beter gekund, vooral bij het pijnlijke en niets opbrengende kolven. Maar de intentie was niet om moeder te pesten of haar keuzevrijheid weg te nemen, maar om vol in te zetten voor de gezondheid van haar kind. En het is niet zozeer dat die fles taboe is, niet zoals varkensvlees taboe is voor Joden en Moslims, maar meer dat die fles nergens toe dient wat niet ook op een andere, betere manier bereikt kan worden. Met name voor een iets te vroeg geboren kind*, waarbij de instincten en reflexen nog niet voldoende aanwezig zijn om makkelijk drinken te faciliteren is het funest om met een fles te beginnen. En kunstvoeding is voor een kind met een nog zeer onrijpe lever- en longfunctie, heel erg ongezond. In plaats van te mekkeren over haar eigen ongemak en het veronderstelde wegnemen van haar eigen keus deed van Erp er beter aan zich druk te maken over haar kind, zijn ongemak, zijn eigen keus en bovenal zijn gezondheid. Een kind op de wereld zetten komt met verantwoordelijkheden. De vervulling van het eigen Ik komt dan soms op de tweede plaats.
Dan het taboe van de kolvende werkneemsters. Waarom is dat zo’n taboe? Een zo groot taboe dat veel moeders liever borstvoeding opgeven dan dát te moeten doen. Wettelijk is het in Nederland best goed geregeld: gedurende de eerste negen levensmaanden van haar kind mag zij een kwart van haar betaalde uren besteden aan het voeden van haar kind of het afkolven van moedermelk. En de werkgever moet, als de vrouw ervoor kiest om op het werk te voeden of kolven, zorgen voor een geschikte ruimte om dat te doen. De vrouw kan er ook voor kiezen om naar haar kind toe te gaan om te voeden, of later te beginnen en vroeger te stoppen of een mega middagpauze te nemen om te gaan voeden. Of ze kan er een paar keer per dag een halfuurtje tussenuit gaan om te kolven, of haar kind naar zich toe te laten brengen. Maar vrouwen worden er op aan gekeken dat zij hun werk onderbreken of korter werken (met behoud van loon!) om te kolven of te voeden. Of de vrouw heeft het gevoel er op te worden aangekeken. Het gevoel dat van haar wordt gedacht dat ze de kantjes ervan afloopt of haar collega’s voor het werk laat opdraaien. Deel van het taboe is, dat er niet over wordt gepraat en dat je er dus ook niet achter komt wat nu eigenlijk precies het probleem is. En dan zijn er nog de ranzige grappen die er naar het schijnt onvermijdelijk over moeten worden gemaakt. Ranzige grappen van viezige ventjes over pompen in afgesloten kamertjes. Zodra bepaalde taboe woorden worden uitgesproken volgt er een vrijwel automatische reactie in de hersenen van deze puberaal denkende ventjes, alsof er een toverspreuk over is uitgesproken. Ik denk dat de betreffende hersenen zorgen voor heel wat meer arbeidsonderbreking dan de 25% waar moeders recht op hebben.
Van Erp B: ‘’Hulpfles taboe op kraamafdeling’’, AD, 10-04-2012
WHO/Unicef: 10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding
Geurtsen K: Kijkt u die vrouwelijke collega erop aan als zij een kwart van de werktijd in een hokje gaat zitten kolven? ‘’ Ze zijn zeldzaam in Nederland: échte taboes. Maar volgens mij hebben we er nog eentje gevonden.’’
HLN.be: Bekende mama's en hun vreemd opvoedingsadvies
* Eurolac Flits! met label laat-prematuur

Net te vroeg

Foto: Vampier-mens-hybride Renesmee Cullen (gespeeld door Mackenzy Foy moest zelfs na een versnelde baarmoedertijd van maar 4 weken vervroegd per noodkeizersnede worden gehaald om haar eigen leven en dat van haar moeder te redden (Breaking Dawn, part 1).
De normale zwangerschapsduur voor de mens is ongeveer 40 weken ofwel 10 maan-maanden. Over het algemeen wordt het als normaal geaccepteerd wanneer een kind tussen 38 en 42 weken ter wereld komt. Wanneer de baby te laat gaat zijn voor zijn afspraak wordt men over het algemeen zenuwachtig. Alsof een kind overrijp wordt als het te lang blijft zitten. Er zijn inderdaad risico’s aan het uitstellen van het begin van het buitenbaarmoederlijk leven. De verhouding tussen baringskanaal en de omvang van het hoofd van de baby is een delicate rekensom. Een beetje te lang dralen in de baarmoeder en het hoofdje gaat niet meer passen. Dat is een prijs die de soort mens betaalde voor het op twee benen gaan lopen, handen vrij krijgen en hersenen ontwikkelen. Het bekken wordt wat krap en het hoofd wordt al voeg groot. Zonder de noodzaak om op tijd geboren te worden zou de dracht van de mens heel wat langer duren. Zoals het nu is, is het voor de baby zaak om op tijd te komen voor zijn  eigen feestje.  De marge aan de vroege kant is niet veel groter zoals we eerder al zagen. Zelfs een of twee weken eerder dan 38 kan al leiden tot meer problemen in de kraamtijd en later. Maar waarom zouden kinderen eigenlijk vroeger komen dan de bedoeling is wanneer ze toch al geboren moeten worden voor ze eigenlijk voldoende ontwikkeld zijn. Daar kunnen allerlei redenen voor zijn, zowel bij de moeder als bij de baby. De baby kan bijvoorbeeld te krap komen te zitten als hij erg groot is, of de placenta kan om allerlei redenen minder goed werken, waardoor hij voedsel of zuurstof te kort krijgt. Wanneer een kind zijn geboorte echt heel vroeg aankondigt, proberen artsen de baring uit te stellen om het kind de kans te geven zich zo ver mogelijk te ontwikkelen om zo problemen te voorkomen. Maar als de zeven maanden zijn volgemaakt wordt vaak groen licht gegeven omdat de ontwikkeling dan compleet lijkt te zijn. Er lijkt echter ook een tendens te zijn naar opzettelijke bijna-te-vroeg geboorten. Om allerlei redenen worden baringen geïnduceerd vóór de 40 weken bereikt zijn. Die redenen zijn, als het goed is, goed medisch onderbouwd, bijvoorbeeld omdat er een risico is voor de gezondheid of het overleven van moeder of kind. Maar in toenemende mate gebeurt het ook dat er wordt ingeleid om minder ernstige redenen. Men kan denken dat het kind wat groot aan het worden is, of een voorkeur hebben voor ‘’kantoortijd bevallingen’’ wanneer het ziekenhuis volledig bemand is. Bij inductie om die redenen wordt vaak gekozen voor een datum die vlak na het bereiken van de 38 weken grens  ligt. Dat zou in principe veilig moeten zijn, ware het niet dat zelfs met de meest state-of-the-art medische apparatuur de exacte bepaling van de zwangerschapsduur en vooral de ontwikkeling van het kind niet goed mogelijk is. Daardoor komt het nog al eens voor dat kinderen die worden geacht voldoende ontwikkeld te zijn, bij de geboorte toch nog ietwat immatuur blijken te zijn, Zij vertonen, ondanks dat er op de kalender 38 weken zwangerschap zijn gepasseerd, gedrag van kinderen die niet net op tijd, maar een beetje te vroeg zijn geboren. Wanneer de indicatie voor deze vroeggeboorte legitiem is, is dat een redelijk risico. Maar zonder stevige indicatie is het een onnodig risico voor een minder dan een goede start. Het inleiden van de baring voor de baby daar aan toe is, is dus zonder goede medische indicatie wellicht een minder goed idee.

Net op tijd

Foto: Justin Timberlake als Will Salas en Amanda Seyfried als Sylvia Weis in In Time waar op tijd zijn van letterlijk levensbelang is.
Op tijd op een afspraak komen is in het grootste deel van onze cultuur een goed eigenschap. Het getuigd van punctualiteit en men ziet het vaak als een teken van respect voor degenen waarmee men de afspraak heeft. Als je op tijd komt en de ander is er al (want liever te vroeg dan te laat) voel je je ongemakkelijk en verontschuldig je je dat je te laat bent. Zo krijg je de indruk dat op tijd komen goed is, maar te vroeg nog ietsje beter. En alles beter dan te laat. Rondom de geboorte van kinderen schijnen we er een beetje net zo over te denken. Liefst op tijd, ergens rond de 40 weken zwangerschap, zeker niet later dan 42 weken, een beetje te vroeg mag wel. Zo’n kindje dat besluit te komen na een 36 -37 weken in de buik ziet er immers zo op het oog volmaakt uit: alles d’rop en d’ran en alles lijkt te werken. Niet te groot, dus weinig geboortetrauma. En toch, al eeuwenlang weten vroedvrouwen dat die achtmaands kindjes het niet goed doen. Een mager maar vinnig zevenmaandertje is minder ‘af’ en doet het vaak beter dan een op het oog complete, robuuste achtmaander. Op de wat langere termijn blijken kinderen die net een paar weken te vroeg worden geboren minder goede vooruitzichten te hebben wat betreft hun lichamelijke gezondheid in de eerste levensjaren (Boyle et al, 2012) en dat zij in de eerste jaren van de basisschool meer moeite hebben met leren en schoolprestaties leveren (Quigley, 2012). Dit is geen nieuw nieuws en ook al langer was bekend dat kinderen die net iets te vroeg komen of zelfs bijna op tijd het in de eerste weken ook al slechter doen (Meier et als, 2007). Ze houden zichzelf minder goed warm, kunnen niet zo goed aan de borst drinken en zorgen voor een vlotte melkproductie, zijn slaperiger en huilen soms meer. Er is dus een groter risico van ondertemperatuur, veel afvallen, langzaam groeien, lage bloedsuikers en geelzucht bij de baby en het niet goed op gang komen van de melkproductie bij de moeder en mogelijk iets meer kans op kapotte tepels door de minder efficiënte drinktechniek. Een flink deel van het meer voorkomen van ziekte in de eerste levensjaren kan worden bijgeschreven op de rekening van de mindere prestaties in de eerste weken. Het is belangrijk te weten dat veel van de negatieve effecten op middellange en langere termijn van de iets te vroege geboorte samenhangen met de slechte start en dat daar met extra zorg veel aan kan worden gedaan. Na een iets te vroege geboorte is dus extra ondersteuning nodig bij de borstvoeding. Dit zal de vooruitzichten van het kind sterk verbeteren. De maatregelen zijn in feite simpel:
1. Houding en positie: Moeder en kind blijven vanaf de geboorte dicht bij elkaar, liefst met direct lichaamscontact en nog liever met zo veel mogelijk huidcontact. Dit zorgt voor het goed op temperatuur blijven van de baby, voorkomt energieverlies en zorgt bij de moeder voor de aanmaak van borstvoeding en moedergedrag bevorderende hormonen. Baby ligt in een houding waarbij hij voorover ligt, met het hoofd hoger dan de billetjes, bij voorkeur op het lichaam van zijn moeder, die meer of minder achterover leunt. Dit zorgt voor een optimale stimulans van de neurologische functie van het kind, wat betekent dat zijn reflexen en instincten in die houding het best worden gestimuleerd en functioneren. Het aanleggen gebeurt liefst ook in deze houding.
2. Drinken: Baby drinkt *zeer frequent* aan de borst (misschien wel elk uur), telkens in korte stukjes, die niet vermoeien maar wel colostrum geven en de borsten aanzetten tot melkproductie. Zolang baby niet zelf echt actief drinkt kan moeder meemasseren. Als baby niet frequent drinkt of als er geen melktransfer wordt waargenomen drukt moeder in de eerste dagen met de hand colostrum uit op een lepeltje en geeft vanaf het lepeltje aan de baby.
3. In stand houden: als moeder wil opstaan, wordt baby in de bij 1 besproken houding met een draagdoek gefixeerd en blijft dus in lichaamscontact met moeder en dichtbij de borst. Als na de eerste drie dagen blijkt dat de rijpe melk nog niet komt gaat moeder kolven tussen de voedingen door voor extra stimulans van de borsten en om meer melk te hebben om de baby te voeden. Bijvoeden gebeurt liefst aan de borst: extra stimulans voor de borsten, minder risico drinkverwarring en meer oefening voor het leren drinken aan de borst.
Boyle EM, Poulsen G, Field DJ, Kurinczuk JJ, Wolke D, Alfirevic Z, Quigley MA: Effects of gestational age at birth on health outcomes at 3 and 5 years of age: population based cohort study. BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e896 (Published 1 March 2012)
Quigley MA, Poulsen G, Boyle E, Wolke D, Field D, Alfirevic Z, KurinczukJJ: Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed doi:10.1136/archdischild-2011-300888
Meier, P. P., Furman, L. M. and Degenhardt, M. (2007), Increased Lactation Risk for Late Preterm Infants and Mothers: Evidence and Management Strategies to Protect Breastfeeding. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52: 579–587. doi: 10.1016/j.jmwh.2007.08.003

Bijna op tijd of net nog te vroeg?

De Academy of Breastfeeding Medicin (de leidinggevende organisatie van en voor artsen over borstvoeding) heeft het ‘’randprematuren’’-protocol opnieuw uitgegeven. Met opzet is daarbij voor een andere benaming van de doelgroep gekozen: het gaat niet om kinderen die bijna op tijd geboren zijn, maar om kinderen die in een laat stadium van prematuriteit ter wereld kwamen. Deze kinderen vertonen namelijk vaak nog veel tekenen van prematuriteit en hebben aangepaste zorg nodig. Het AMBprotocolomvat dan ook de zorg voor kinderen die worden geboren na een zwangerschapsduur van 34 tot en met 37 voltooide zwangerschapsweken. Het protocol bevat aanbevelingen voor zowel opgenomen kinderen als kinderen die thuis zijn. Het doel van dit protocol is omschreven als ‘’het bevorderen, ondersteunen en onderhouden van borstvoeding in de laat-premature baby en het behouden van een optimale gezondheid van moeder en kind. Om dit te bereiken wordt aanbevolen de laat-premature baby zo veel mogelijk borstvoeding of moedermelkvoeding te geven; het begrip en de onderkenning van de problemen die laat-prematuur geboren kinderen en hun moeder kunnen ondervinden bij borstvoeding te  vergroten; strategieën aan te bieden waarmee op die deze problemen zowel in de ziekenhuis- als de thuissituatie kan worden geanticipeerd, ze prompt kunnen worden geïdentificeerd en behandeld; medische complicaties zoals dehydratie, hypoglycemie, hyperbilirubinimie en niet gedijen te voorkomen; en begrip te blijven houden voor de behoeften van de moeder, haar begrip van het handelplan en haar vermogen om met de situatie om te gaan. Als principes van zorg worden voor zowel de kinderen in het ziekenhuis als thuis breed uitgewerkt: communiceer; beoordeel en herbeoordeel de situatie; biedt tijdige lactatiekundige ondersteuning; vermijd, of beperk zoveel mogelijk, scheiding tussen moeder en kind; vermijd en herken prompt veelvoorkomende problemen bij laat-premature kinderen; informeer en onderwijs zorgverleners en ouders; zorg voor zorgvuldige ontslagbegeleiding en follow-up; en blijf de zorg voor laat-premature kinderen beoordelen en evalueren door middel van kwaliteitsverbetering projecten.
The Academy of Breastfeeding Medicin: ABM Clinical Protocol #10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (340/7 to 366/7 Weeks Gestation) (*This protocol was previously titled ‘‘Breastfeeding the Near-Term Infant (35 to 37 Weeks Gestation).’’) (First Revision June 2011)*BREASTFEEDING MEDICINE, 2011, 6(3).