Foto: David Tennant als The Doctor in Dr. Who, waarin hij uiterst onwetenschappelijk, maar zeer succesvol, in zijn politietelefooncel door tijd en ruimte reist om problemen op te lossen.
Ik heb het geloof ik al wel eens eerder over wetenschappelijk gefundeerd medisch handelen gehad (EBP en EBM). Het is een beetje een stokpaardje van me. Mensen die bezig zijn met mensen, vooral als ze zich bemoeien met de lichamelijke en geestelijke gezondheid van die mensen, doen er goed aan hun handelen te stoelen op wetenschappelijke basis. Waar mogelijk en beschikbaar. Wat wetenschappelijk bewijs is, is redelijk goed omschreven. Wetenschappelijk bewijs krijg je door het uitvoeren van onderzoeken en testen volgens welomschreven plannen en protocollen, waarbij je zoveel als mogelijk is dingen uit elkaar splitst, zodat je met zo min mogelijk twijfel oorzaken en gevolgen met elkaar kunt verbinden.
Soms is dat heel eenvoudig uitvoerbaar. Zo kun je heel precies uitvogelen wat het effect is van allerlei chemische verbindingen op bijvoorbeeld huidweefsel. Je neemt een boel stukjes huid en giet daar telkens dezelfde oplossing overheen. Als je telkens dezelfde reactie krijgt weet je het zeker: dit spul doet dat met huid. Dan kan je nog gaan experimenteren met verschillend soorten huid en met verschillende sterktes van de oplossing en vast stellen of en zo ja wat er dan anders is. Als je het heel zeker en precies wil doen maak je ook ter controle huid-gelijkende monsters en andere oplossingen die er precies uitzien als de stof die je wilt onderzoeken. Degene die de oplossingen over de stukjes huid kiepert en degene die de resultaten afleest weten niet welke vloeistoffen en welke huidstukjes worden onderzocht. Dubbel blind en gecontroleerd heet dat. De hoofdonderzoeker kraakt de codes en schrijft de eindresultaten in een mooi rapport en laat dat proeflezen door een stel collega’s, waarna het kan worden gepubliceerd. Peer reviewed is het dan ook nog.
Lastiger wordt het als je je chemische spulletjes ook op levende en functionerende huid wilt testen. Want wie weet, misschien reageert dat wel heel anders dan afgestroopte huid. Het lastige is dat er aan levende en functionerende huid altijd een persoon vastzit. Dat geeft allerlei praktische en ethische bezwaren. Het aanbrengen van de testvloeistof en het aflezen van de resultaten kan niet meer dubbelblind worden gedaan, want je kunt niet níét weten of je een aan een mens vastzittende huid of een nephuid behandelt of bekijkt. Plus dat het voor de proefpersoon wel eens erg pijnlijk of naar zou kunnen zijn wat er met zijn huid gebeurt. Uitwijken naar proefdieren voor dat pijnpuntje wordt ook niet meer algemeen geaccepteerd.
Onderzoek naar zuigelingenvoeding stuit op dezelfde bezwaren. Het is om voor de hand liggende redenen uitermate moeilijk om dubbelblind te testen wanneer het gaat om borstvoeding versus flesvoeding. Moedermelk of poedermelk kan wel blind getest worden, maar dan stuit je weer op ethische bezwaren: mag je moeders en vooral kinderen willekeurig toewijzen aan een bepaald soort voeding, zeker nu we al vastgesteld hebben dat de ene keuze duidelijke nadelen heeft. En ook nogal ongelukkig: laat je dan alle moeders zich suf kolven voor melk en spoel je de helft stiekem door het putje om die baby’tjes poedermelk te geven? Of laat je alle moeders kolven, giet je alle melk bij elkaar en drinkt de helft van de kinderen die gemengde donormelk en de andere helft poedermelk? Dan sluit je namelijk de compromitterende factor van individueel verschillende melk gelijk ook uit. En alle melk wordt gebruikt.
Onderzoek naar medicijnen is ook lastig met al deze praktische en ethische bezwaren, maar omdat er later zo verschrikkelijk veel geld mee verdiend kan worden, wordt toch alles op alles gezet om zo goed mogelijk te onderzoeken. Hoe groter de potentiële doelgroep van de te onderzoeken medicijnen, hoe breder ze kunnen worden onderzocht. Wanneer er maar een relatief kleine of onaantrekkelijke markt is, wordt er weinig, halfslachtig of niet onderzocht. De doelgroep zogende vrouwen is er zo een. Een kleine markt en ook niet interessant, want de associés van de medicijn fabrikanten maken een prima vervanging voor die onhandige borstvoeding. Want, is de redenatie, die moeders moeten gewoon niet zo moeilijk doen en denken dat ze speciaal zijn. Ze moeten gewoon medicijnen gebruiken –we doen per slot niet voor niets al dat dure onderzoek- en hun kind een veilig alternatief geven. Een alternatief dat wij en onze vrienden –hoe handig- net in de aanbieding hebben.
Handig, ja, zeker. Ware het niet dat het alternatief helemaal niet zo veilig is en wel eens grotere risico’s voor het kind zou kunnen hebben dan moedermelk met een beetje medicijn erin. Dat advies om maar geen borstvoeding te geven tijdens medicijngebruik is helemaal niet zo wetenschappelijk onderbouwd als men doet voorkomen. Men maakt hier namelijk een gigantische wetenschappelijke denkfout. Men stelt het 'niet aanwezig zijn van bewijs van geen risico' gelijk aan het 'bewijs van risico'. ‘’We weten het niet dus is het een risico’’ is een uitermate onwetenschappelijk uitgangspunt, zeker wanneer het eigenlijk betekent ‘’We hebben het niet onderzocht, dus we weten het niet.’’ Als dat alles is wat er te weten is, moet je gaan zoeken naar andere manieren om risico’s in te schatten. Dat kun je bijvoorbeeld doen door te kijken naar de farmacologische eigenschappen van een medicijn: zijn de moleculen klein genoeg om überhaupt in de melk te komen? Is het, als het in de melk komt, opneembaar via de maagdarmsysteem? Als het klein genoeg is om in de melk te komen, is het dan ook waarschijnlijk dat het overgaat in de melk, bijvoorbeeld omdat het zich hecht aan vet, of juist niet omdat het zich hecht aan eiwit? En áls het in de melk komt en opneembaar is in die vorm, komt het dan in de melk in hoeveelheden die enig effect op het kind kunnen hebben?
Mensen die zich bezighouden met het voorschrijven van medicijnen zijn over het algemeen mensen met een bovengemiddelde of ruim bovengemiddelde intelligentie. Het wordt tijd dat ze die intelligentie ook eens gaan gebruiken om zelf na te denken in plaats van de verkooppraatjes van medicijn- en kunstvoedingverkopers klakkeloos aan te nemen. Dat is namelijk onvoorstelbaar onwetenschappelijk gedrag.
Ik heb het geloof ik al wel eens eerder over wetenschappelijk gefundeerd medisch handelen gehad (EBP en EBM). Het is een beetje een stokpaardje van me. Mensen die bezig zijn met mensen, vooral als ze zich bemoeien met de lichamelijke en geestelijke gezondheid van die mensen, doen er goed aan hun handelen te stoelen op wetenschappelijke basis. Waar mogelijk en beschikbaar. Wat wetenschappelijk bewijs is, is redelijk goed omschreven. Wetenschappelijk bewijs krijg je door het uitvoeren van onderzoeken en testen volgens welomschreven plannen en protocollen, waarbij je zoveel als mogelijk is dingen uit elkaar splitst, zodat je met zo min mogelijk twijfel oorzaken en gevolgen met elkaar kunt verbinden.
Soms is dat heel eenvoudig uitvoerbaar. Zo kun je heel precies uitvogelen wat het effect is van allerlei chemische verbindingen op bijvoorbeeld huidweefsel. Je neemt een boel stukjes huid en giet daar telkens dezelfde oplossing overheen. Als je telkens dezelfde reactie krijgt weet je het zeker: dit spul doet dat met huid. Dan kan je nog gaan experimenteren met verschillend soorten huid en met verschillende sterktes van de oplossing en vast stellen of en zo ja wat er dan anders is. Als je het heel zeker en precies wil doen maak je ook ter controle huid-gelijkende monsters en andere oplossingen die er precies uitzien als de stof die je wilt onderzoeken. Degene die de oplossingen over de stukjes huid kiepert en degene die de resultaten afleest weten niet welke vloeistoffen en welke huidstukjes worden onderzocht. Dubbel blind en gecontroleerd heet dat. De hoofdonderzoeker kraakt de codes en schrijft de eindresultaten in een mooi rapport en laat dat proeflezen door een stel collega’s, waarna het kan worden gepubliceerd. Peer reviewed is het dan ook nog.
Lastiger wordt het als je je chemische spulletjes ook op levende en functionerende huid wilt testen. Want wie weet, misschien reageert dat wel heel anders dan afgestroopte huid. Het lastige is dat er aan levende en functionerende huid altijd een persoon vastzit. Dat geeft allerlei praktische en ethische bezwaren. Het aanbrengen van de testvloeistof en het aflezen van de resultaten kan niet meer dubbelblind worden gedaan, want je kunt niet níét weten of je een aan een mens vastzittende huid of een nephuid behandelt of bekijkt. Plus dat het voor de proefpersoon wel eens erg pijnlijk of naar zou kunnen zijn wat er met zijn huid gebeurt. Uitwijken naar proefdieren voor dat pijnpuntje wordt ook niet meer algemeen geaccepteerd.
Onderzoek naar zuigelingenvoeding stuit op dezelfde bezwaren. Het is om voor de hand liggende redenen uitermate moeilijk om dubbelblind te testen wanneer het gaat om borstvoeding versus flesvoeding. Moedermelk of poedermelk kan wel blind getest worden, maar dan stuit je weer op ethische bezwaren: mag je moeders en vooral kinderen willekeurig toewijzen aan een bepaald soort voeding, zeker nu we al vastgesteld hebben dat de ene keuze duidelijke nadelen heeft. En ook nogal ongelukkig: laat je dan alle moeders zich suf kolven voor melk en spoel je de helft stiekem door het putje om die baby’tjes poedermelk te geven? Of laat je alle moeders kolven, giet je alle melk bij elkaar en drinkt de helft van de kinderen die gemengde donormelk en de andere helft poedermelk? Dan sluit je namelijk de compromitterende factor van individueel verschillende melk gelijk ook uit. En alle melk wordt gebruikt.
Onderzoek naar medicijnen is ook lastig met al deze praktische en ethische bezwaren, maar omdat er later zo verschrikkelijk veel geld mee verdiend kan worden, wordt toch alles op alles gezet om zo goed mogelijk te onderzoeken. Hoe groter de potentiële doelgroep van de te onderzoeken medicijnen, hoe breder ze kunnen worden onderzocht. Wanneer er maar een relatief kleine of onaantrekkelijke markt is, wordt er weinig, halfslachtig of niet onderzocht. De doelgroep zogende vrouwen is er zo een. Een kleine markt en ook niet interessant, want de associés van de medicijn fabrikanten maken een prima vervanging voor die onhandige borstvoeding. Want, is de redenatie, die moeders moeten gewoon niet zo moeilijk doen en denken dat ze speciaal zijn. Ze moeten gewoon medicijnen gebruiken –we doen per slot niet voor niets al dat dure onderzoek- en hun kind een veilig alternatief geven. Een alternatief dat wij en onze vrienden –hoe handig- net in de aanbieding hebben.
Handig, ja, zeker. Ware het niet dat het alternatief helemaal niet zo veilig is en wel eens grotere risico’s voor het kind zou kunnen hebben dan moedermelk met een beetje medicijn erin. Dat advies om maar geen borstvoeding te geven tijdens medicijngebruik is helemaal niet zo wetenschappelijk onderbouwd als men doet voorkomen. Men maakt hier namelijk een gigantische wetenschappelijke denkfout. Men stelt het 'niet aanwezig zijn van bewijs van geen risico' gelijk aan het 'bewijs van risico'. ‘’We weten het niet dus is het een risico’’ is een uitermate onwetenschappelijk uitgangspunt, zeker wanneer het eigenlijk betekent ‘’We hebben het niet onderzocht, dus we weten het niet.’’ Als dat alles is wat er te weten is, moet je gaan zoeken naar andere manieren om risico’s in te schatten. Dat kun je bijvoorbeeld doen door te kijken naar de farmacologische eigenschappen van een medicijn: zijn de moleculen klein genoeg om überhaupt in de melk te komen? Is het, als het in de melk komt, opneembaar via de maagdarmsysteem? Als het klein genoeg is om in de melk te komen, is het dan ook waarschijnlijk dat het overgaat in de melk, bijvoorbeeld omdat het zich hecht aan vet, of juist niet omdat het zich hecht aan eiwit? En áls het in de melk komt en opneembaar is in die vorm, komt het dan in de melk in hoeveelheden die enig effect op het kind kunnen hebben?
Mensen die zich bezighouden met het voorschrijven van medicijnen zijn over het algemeen mensen met een bovengemiddelde of ruim bovengemiddelde intelligentie. Het wordt tijd dat ze die intelligentie ook eens gaan gebruiken om zelf na te denken in plaats van de verkooppraatjes van medicijn- en kunstvoedingverkopers klakkeloos aan te nemen. Dat is namelijk onvoorstelbaar onwetenschappelijk gedrag.
Hale TW: Medications and Mothers' Milk. 2012-15. Hale Publishing, Amarillo, TX, USA. ISBN 978-0-9847746-3-0
Eurolac Flits! met label EBP, EBM, onderzoek, medicijnen, veiligheid, risico. Deze links leiden naar lijsten met blogs met deze labels. Klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
