Drie

Foto: De drie Musketiers (Charlie Sheen als  Aramis, Kiefer Sutherland als Athos en Chris O'Donnell als D'Artagnan) gedrieen één in The Three Musketeers (met Oliver Platt als vierde musketier Porthos)
Alle goeie dingen gaan in drieën, daarom vandaag de derde in de reeks één-twee-drie. Eén was de twee-eenheid, de symbiose van moeder en kind. Twee ging over twee tips om met verve de borstvoeding-tango met zijn tweetjes te dansen. Drie geeft drie basiswetten voor de zorg voor een pasgeboren kind: 1: geef de baby te eten. 2: Stel de melkproductie veilig. 3. Stel de borstvoeding veilig. En een paar aanwijzingen voor als met name 2 en 3 problemen geven.

1. Geef de baby eten. 

Het lijkt een open deur, want is dat niet juist waar alle strijd over bijvoeding altijd over gaat. Ja, maar die strijd is er omdat het zo vreselijk belangrijk is dat een baby eet. Een gezonde, op tijd en zonder complicaties geboren baby heeft weliswaar een flinke reserve aan voedsel en vocht en hij zal heus niet dood gaan als hij de eerste paar dagen nauwelijks iets binnenkrijgt. Een baby wordt zelfs geboren met ingebouwde beveiligingssystemen voor als er zich direct na zijn geboorte een ramp zou voordoen en er geen eten beschikbaar is. Hij gaat over op het noodaggregaat en sluit alle systemen af, behalve die voor minimaal levensonderhoud. Hij gaat letterlijk in de stand-by modus en sluit zich af. Hij gaat slapen, houdt zich stil, reageert nauwelijks op prikkels, geeft geen hongersignalen, en verbruikt zo min mogelijk energie. Hij blijft in leven, maar daar is alles mee gezegd. Hij groeit niet, valt zelfs af, en ontwikkelt niet. Bij een beetje eten is het beeld iets rooskleuriger, maar het blijft bij het in stand houden van het leven zonder groei en ontwikkeling.
Geef de baby eten is dus de eerste wet. Liefst moeders eigen melk aan de borst. Als dat niet kan of onvoldoende is, moeders eigen afgekolfde melk, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als er niet genoeg van de eigen melk is, dan de melk van een andere moeder, aan de borst of op andere manier bij gegeven. Bij gebrek aan menselijke melk kunstvoeding van welk merk ook (de kwaliteitsverschillen zijn marginaal zo al bestaand bij regulier in de winkel verkrijgbare merken), ook weer aan de borst of op andere manier bij gegeven. Als de nood hoog is en geen menselijke melk of kunstvoeding voorhanden of verkrijgbaar kan zelfs gewone melk, met water, een schepje suiker en een scheutje olie, gebruikt worden*. Dit laatste alternatief is enkel bedoeld als noodoplossing voor korte tot zeer korte duur tot een beter geschikte vervanger voorhanden is.

2. Stel de melkproductie veilig.  

In het kader van regel 1 is moedermelk de preferabele voedingskeuze, dus terwijl de baby van eten wordt voorzien, wordt aan het veilig stellen van deze eerste voedselbron gewerkt. De meeste melk wordt gemaakt wanneer het meeste melk wordt gevraagd. De borsten moeten voor een optimale productie zo vaak mogelijk worden gestimuleerd. De eerste optie voor stimulatie is een frequent (minimaal 12/24uur, liever vaker) en effectief drinkende baby. een niet effectief drinkende baby wordt ondersteund door masseren tijdens het drinken (diepe borstcompressie**) en wisselvoeden (elke voeding komt elke borst minimaal 2 keer aan de beurt). Zolang er nog onvoldoende melk is wordt extra melk bij voorkeur aan de borst bijgegeven voor extra stimulatie en voor het voorkomen van verwarring van technieken. Als dit nog onvoldoende werkt, of niet goed kan worden toegepast, is frequent kolven de volgende stap. In de eerste dagen postpartum is afkolven met de hand het meest effectief, zodra de melk minder kleverig wordt en in grotere hoeveelheden komt, kan een dubbelzijdige elektrische kolf in combinatie met massage beter werken.
Wanner vaak en goed voeden en kolven niet snel tot verbetering van de melkproductie leiden is medicinale ondersteuning aangewezen. Keuzemogelijkheden zijn kruiden of reguliere medicijnen. De kruiden zijn fenegriek (zet aan tot meer afgifte van prolactine) en galega (zet aan tot grotere groei en aanleg van melkklierweefsel), eventueel ondersteund met gezegende distel. De medicijnen zijn medicijnen met als bijwerking de afgifte van extra prolactine. Het zijn vooral sommige psychofarmaca en maagmedicijnen die deze bijwerking hebben. Omdat psychofarmaca te veel andere bezwaren hebben, valt de keuze eerder op de maagmiddelen, met name domperidon. Dit middel wordt gewoonlijk ingezet bij misselijkheid en zorgt voor een snellere passage van het voedsel door de maag. Het gebruik via de mond door gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijd zonder bestaande hartproblemen is zonder gevaar voor hun gezondheid of die van de baby.
Wanneer ~zeer frequent~ en ~effectief~ de borsten legen en ondersteuning met medicijnen en/of kruiden niet tot een volle melkproductie leiden, moet worden aangenomen dat dat er niet meer inzit en dat voor de verdere periode van volledige borstvoeding meer of minder vervangende melk nodig is. Zie voor opties regel 1. Onthoud dat, hoewel in principe elk lichaamsonderdeel goed hoort te functioneren, bij sommige mensen sommige onderdelen dat niet doen. Sommigen kunnen niet goed horen of niet goed zien, anderen kunnen niet goed melk maken.

3: Stel de borstvoeding veilig.  

Uiteindelijk wil iedereen het liefst zorgeloos aan de borst voeden en gevoed worden. Terwijl de baby eten krijgt en de melkproductie veilig wordt gesteld, wordt daarom ook aan dat 'simpele' en 'vanzelfsprekende' voeden gewerkt. Als een baby honger heeft gehad en op stand-by is geweest, moet hij waarschijnlijk eerst groeien en aansterken om zelfstandig voedsel binnen te kunnen krijgen. Technieken zijn in die periode van minder belang dan eten binnen krijgen op welke manier ook. Het is wel handig wanneer zoveel mogelijk verwarrende technieken kunnen worden vermeden. Aan de borst bijvoeden, mee masseren en andere technieken om te zorgen voor een vlotte melkstroom hebben daarom de voorkeur boven alle andere manieren van bijvoeden. Maar als dat voor moeder en/of kind te veel stress of prestatiedwang geeft, zijn er alternatieven zoals cupvoeden, vingervoeden of zelfs flesvoeden***. Wanneer een kind sterker wordt kan hij volkomen vanzelfsprekend zelf een goede techniek ontwikkelen. Voor kinderen die dat niet doen of op andere manieren zijn bijgevoed, kan worden begonnen met Biological Nurturing als manier en houding van aanleggen. In deze houding heeft de baby de meeste controle over wat hij doet en werken zijn reflexen voor het zoeken naar, aanhappen van en drinken aan de borst het beste. Als het drinken aan de borst problemen geeft, zoek dan eerst of er lichamelijke oorzaken voor zijn, zoals een afwijkende anatomie van de mond. Als die er niet zijn, of goed worden behandeld, kan alsnog met het aan de borst drinken worden begonnen.

Sommige kinderen die een erg moeilijke start hebben gehad, blijven moeite houden met drinken aan de borst. Hun techniek wordt nooit optimaal of ze blijven hulpmiddelen nodig hebben. En sommige moeders kunnen niet genoeg melk maken, maar kunnen wel volledig borstvoeding blijven geven. En andere moeders hebben genoeg melk, maar hun baby krijgt het maar niet voor elkaar om die aan de borst te drinken. Er zijn meer wegen die naar Rome leiden en elke weg is goed als die goed gekozen of bewegwijzerd is en met liefde gelopen wordt.

*) WHO: How to Prepare Formula for Bottle-Feeding at Home
**) In: Toeschietreflex. Online op euroac.net
***) Therapeutisch flesvoeden zoals beschreven in de laatste alinea van deze Eurolac Flits
Eurolac Flits! met label plan B, met titel Plan B. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.
Plan B op eurolac.net
Newman J: Domperidon. online op borstvoeding.com

Waar de mond vol van is

Foto: Arnold Schwarzenegger als Julius Benedict en Danny DeVito als Vincent Benedict in Twins: van hetzelfde maaksel, maar een wereld van verschil.
Nu ik dan toch helemaal in de gevarieerde vorm ben, wil ik het ook nog wel even over tepels hebben. Tepels zijn in principe allemaal van hetzelfde maaksel, maar ze verschijnen in soorten en maten en zijn ook voortdurend stof voor verwarring en discussie, allerlei misvattingen en niet ter zake doende opinies. Tepels hoeven voor borstvoedingsfunctionaliteit niet mooi of ‘’goed’’ te zijn. Strikt genomen hoeven ze er zelfs helemaal niet te zijn. Wij geven namelijk borstvoeding en geen tepelvoeding. Altijd als ik over een baby hoor vertellen dat hij zo goed aan de tepel zuigt (of zelfs ‘’hij  trekt goed’’), gaan mijn haren overeind staan, want dan is er iets goed fout. Die tepel, daar moet niet aan gezogen en al helemaal niet getrokken worden, die dient voornamelijk als richtpunt en als reflexpuntstimulus. En het is de plaats waar de melkkanalen samenkomen om de melk de borst uit en de baby in te laten stromen.
De melk die in de borsten wordt gemaakt wacht voor het grootste deel in de holtes binnen de klonten melkvormende cellen. De melk wordt met kracht uit die holtes geknepen, alsof een hand een spons uitknijpt, tijdens de toeschietreflex (TSR). De TSR is een krachtige onwillekeurige spiersamentrekking van kleine spiertjes rondom die melkvormende cellen. Die spiertjes worden aan het werk gezet door het hormoon oxytocine. Zuigkracht door vacuüm aan het andere uiteinde van de melkkanalen (die bij de melkcellen beginnen) helpt bij het stromen van de melk, maar is niet de belangrijkste kracht.
Aan de kant van de baby is het drinken aan de borst heel wat gecompliceerder dan het simpel zuigen aan een tepel. Een baby die goed aan de borst gaat heeft zijn mond wijd open, met de lippen iets naar buiten gekruld, zijn tong als een kommetje onder de borst over zijn eigen onderkaakrand heen en met de lippen sluit hij zijn mondholte om de borst heen luchtdicht af. Na met wijd-open mond te hebben aangehapt, is de tepelpunt ver naar achteren in zijn mond terechtgekomen en daarmee zoveel borstweefsel dat er nauwelijks meer ruimte over is. Een hele mondvol borst dus. Het is de hele rest van zijn leven niet meer fatsoenlijk om met zo’n volle mond te eten. En, eerlijk is eerlijk, als hij zou moeten kauwen, zou dat met een zo grote hap niet lukken.
Elke beweging in zijn mond masseert de borst en stimuleert de zenuwuiteinden vlak onder de huid die een seintje naar de hersenen geven dat er prolactine (voor de aanmaak van melk) en oxytocine (voor het stromen van de melk) nodig zijn. Bij het aannemen van de borst gleed de tepel langs een punt van zijn gehemelte waar het zuigreflexpunt zit. (Die naam zuigreflex is bedacht toen we nog dachten dat een baby aan de borst zuigt in plaats van drinkt.) De prikkeling van dat reflexpunt zorgt ervoor dat de baby de mond sluit en de bewegingen met zijn tong en kaken gaat maken die voor de stroom van melk gaan zorgen. De tong duwt met een zich verplaatsende, golvende beweging de borst tegen zijn gehemelte aan, van voor naar achter. Na de laatste duw met het achterste deel van de tong, valt de hele tong ontspannen omlaag en ook de onderkaak zakt een beetje, terwijl de lippen stevig gesloten blijven. Dit vergroot de inhoud van de mondholte, maar omdat er geen lucht in of uit kan, ontstaat er een onderdruk ofwel zuiging. Samen met de TSR laat deze zuiging de melk uit de borst stromen. De tong vormt een soort plasgootje waardoor de melk de goede kant op stroomt en doorgeslikt kan worden.
Het is dus duidelijk dat vanaf dat het moment dat de tepel goed in de mond ligt, deze eigenlijk weinig functie meer heeft, anders dan een schenktuit. Als de tepel niet goed in de mond komt, maar voorin blijft liggen, kan het hele hierboven geschetste proces niet doorgaan. De baby zal op die tepel liggen duwen en knauwen, de melkkanalen dichtknijpen, hem kapot maken, steeds gefrustreerder raken en geen melk krijgen. Wel eens een kind met een glaasje ranja met een rietje zien prutsen: op het rietje bijten tot het kapot en dubbelgeklapt is en dan kwaad zijn als er geen limonade meer doorheen komt. Dat dus. Een vlakke, zachte of ontbrekende tepel (bijvoorbeeld sterk ingetrokken) kan minder goed geschikt zijn om het reflexpunt te prikkelen, vooral als het kind ook al andere dingen in de mond heeft gehad, die een sterkere prikkeling gaven. Het kan dan helpen om vlak voor het aanleggen de tepel even te prikkelen zodat hij steviger wordt, prikkelbaarder als het ware.
Meer uitdaging vormt niet de kleine, zachte of vlakke, maar de grote of vreemd gevormde tepel die niet past. Een heel grote tepel, of een ovale met een grote grootste doorsnede, of twee tepels tegen elkaar aan als een 8, zijn allemaal potentiële spelbedervers, omdat het mondje van de baby (nog) te klein is om helemaal om zo’n tepel heen ook nog borstweefsel in de mond te krijgen. In zulke gevallen is soms de enige oplossing een plan B achter de hand hebben en de baby met kolfmelk te voeden tot zijn mondje groot genoeg is om zelf aan te happen.

Eurolac Flits! met label plan B, tepelhoedje, zuigen. Deze links leiden naar een lijst met blogs met dit label, klik op de plaatsjes in de linkerzijbalk voor meer verhaaltjes.

Watersporten

Nog even terugkomend op het zwemmen – er zijn natuurlijk veel meer watersporten. Sporten op het water in plaats van erin: roeien, kanoën op vlak of wild water, zeilen. En hoewel het voor deze watersporters natuurlijk een goed idee is om ook wat te kunnen zwemmen, gaat bij hen de strijd niet direct tussen zichzelf en het water, maar indirect via een boot. De boot is de scheiding, maar ook de verbinding tussen de sporter en zijn element, het water. Alles wat de watersporter wil met dat water, moet via zijn boot, er is vrijwel nooit direct contact met het water.

Borstvoeding kan ook direct of indirect. Als alles gaat zoals het zou moeten gaan drinkt een kind direct bij de moeder aan de borst, zo vaak, zo veel en zo lang hij wil en nodig heeft. En daarmee krijgt hij, als alles gaat zoals gepland, alles wat hij nodig heeft, wanneer hij het nodig heeft.  Maar, hoe goed ontworpen en gepland, er kan altijd iets mis gaan. Een fabrieksfoutje, een montagefoutje, onleesbare gebruiksaanwijzing, problemen bij de aflevering, … noem maar op. Dan lukt die directe borstvoeding even niet zo goed of helemaal niet en dan zijn hulpmiddelen nodig*.

Afhankelijk van het soort probleem is een ander hulpmiddel nodig. Bij sommige problemen kan een tepelhoedje helpen. Binnen de wereld van borstvoeding begeleiding zijn we decennia doodsbenauwd geweest voor tepelhoedjes. En terecht, want de oude tepelhoedjes deden meer kwaad dan goed, creëerden meer problemen dan ze oplosten. De alleroudste tepelhoedjes dateren al van honderden jaren terug en waren gemaakt van hout, lood, zilver of ivoor. Later kwamen er hoedjes van geblazen glas met een rubberen speen erop en nog later van plastic. Maar ook die van rubber en plastic waren dik en stug en deden niet veel om de melkaanmaak en de melkstroom te stimuleren. En rubber en plastic waren ook zo dik en stug dat de tepel en tepelhof er makkelijk van stuk gingen.  Zolang de siliconen tepelhoedjes nog niet waren uitgevonden hebben tepelhoedjes meer borstvoedingen om zeep geholpen dan gered. De resultaten waren zo desastreus dat lactatiekundigen ervoor pleitten ze maar in de gifkast te zetten, of liever nog in het oudheidkundig museum of het rariteitenkabinet.

Toen kwamen de dunne en daarna de ultradunne tepelhoedjes en dat veranderde het beeld. Onderzoek van als eerste Paula Meier (Meier PP et al, 2000) toonde aan dat deze tepelhoedjes er bij prematuur geboren kinderen voor zorgden dat zij beter aan de borst konden blijven en meer melk binnen kregen. De tepelhoedjes lijken, bij deze nog zwak drinkende kindjes, te werken als een antislipmatje en als een intermediair voor prikkeloverdracht naar de zenuwen die de hormonen voor melkproductie en –stroom bij de moeder regelen. Dit lijkt ook te werken voor kinderen die om andere redenen geen grip op de tepel hebben of niet de duurkracht om een volledige voeding te genereren. Denk daarbij bijvoorbeeld aan kinderen met een te lage spiertonus, hartproblemen of Syndroom van Down.

Dan zijn er nog de kinderen die verder gezond zijn en sterk genoeg, maar waarbij andere issues kunnen spelen. Kinderen die door bijvoeden met een fles verward geraakt zijn (een flessenspeen voelt natuurlijk heel anders in je mond dan moeders blote borst) kunnen in sommige gevallen terug naar de borst worden geloodst door een tepelhoedje te gebruiken. Dan voelt de borst meer als een flessenspeen. Bij moeders met een overdreven sterke melkstroom en/of toeschietreflex kan een tepelhoedje daarvoor een soort buffer zijn, hoewel sommige moeders melden dat hun krachtige toeschietreflex het tepelhoedje gewoon wegspoelt.

In theorie zou een tepelhoedje ook het besmettingsrisico bij spruw kunnen verminderen, omdat er geen direct contact is tussen de huidoppervlakken waar de schimmel zich ophoudt. De andere schimmelcellen zouden dan door de melkstroom worden meegevoerd en zich nergens vestigen. Dit is een tot nu niet onderzochte en dus onbevestigde theorie, die echter wel, naast goede medicinale behandeling, kan worden toegepast als extra maatregel.

Bij kapotte en pijnlijke tepels is een tepelhoedje nog steeds niet de eerste route voor behandeling, net zomin als voor ingetrokken of vlakke tepels. Tepeltrauma wordt vrijwel altijd veroorzaakt door ontoereikende technieken bij het aanleggen en/of drinken en dus moet daaraan worden gewerkt. Tepeltrauma kan ook worden veroorzaakt door anatomische variaties bij het kind, aan de tong, de tongriem, de bovenlipriem of het gehemelte. De tong- en lipriem kunnen worden behandeld, de gehemelteproblemen of andere tongvariaties meestal niet, moeilijk of pas later. In die gevallen kan worden uitgeprobeerd of een tepelhoedje, in combinatie met aanpassingen aan de houding van moeder en kind, kan helpen.
*) Eurolac Flits! Plan B, meer plan B en nog meer plannen
Meier PP, Brown LP, Hurst NM, Spatz DL, Engstrom JL, Borucki LC, Krouse AM: Nipple Shields for Preterm Infants: Effect on Milk Transfer and Duration of Breastfeeding J Hum Lact May 2000 16: 106-114, doi:10.1177/089033440001600205
Lees een iets uitgebreidere en geïllustreerde versie op eurolac.net

Olympiade

Afbeelding: iconisch: borstvoeding als olympische prestatie
Zwanger zijn en vervolgens een kind baren wordt wel vergeleken met een Olympische duursport. Die Olympische prestatie wordt als het aan het lichaam van de moeder en aan de baby ligt afgerond met een lange en intensieve cooling down: borstvoeding. Ter ere van de Olympische Spelen en van de Olympische prestatie die elke vrouw levert als zij moeder wordt zolang de Spelen duren elke dag een stukje met een olympische sport als thema en afbeelding. Deze serie begon met een Proloog op 26 juli.