Gezondheid

Foto: Hygieia, de godin van de gezondheid.
"Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken." (WHO, 2006)
Ik denk dat die definitie van gezondheid niet iets is waarover meningen kunnen of zouden moeten verschillen. Gezondheid is natuurlijk niet slechts de afwezigheid van ziekte, net zo min als zwart de afwezigheid van wit  of van kleur is, maar een grootheid in zichzelf. Gezondheid is vooral de áánwezigheid van welzijn, niet alleen van het lichaam, maar ook van de geest en van de omgeving. Dat vind ik een mooie toevoeging in de WHO definitie, want daarmee wordt aangegeven dat een gezonde geest en lichaam slechts in een gezonde omgeving kan staande blijven. Het maakt ook mooi duidelijk dat er nooit één iets kan zijn dat gezondheid kan maken. Zo kun je jezelf nooit gezond eten. Ook al eet je je verloren aan alle superfoods (al die soorten bessen bijvoorbeeld), maar je komt nooit je bed uit, je zal er niet gezond van worden en blijven.
Er is echter één voedingsmiddel, een echt prototype superfood, waarop een mens gezond kan worden en blijven zonder zijn bed uit te komen en dat is borstvoeding. Niet alleen de melk, maar het hele gebeuren van koesteren, dragen en voeden en van gekoesterd, gedragen en gevoed worden. Een baby die een half jaar lang enkel en volop de melk van zijn eigen moeder uit haar eigen borst drinkt, nooit een vinger uitsteekt en zelf geen voet verzet zal gezond zijn (indien geen bestaande ziekten en aandoeningen aanwezig zijn, uiteraard) in elk facet dat de WHO daarvoor noemt. Onlangs barstte er een discussie los* over of dat wel altijd zo is van die gezonde borstvoeding. Want wat nu als moeder zelf niet gezond gevoed is en dus geen echt goede gezondheid heeft? Is haar melk dan wel zo gezond voor haar kind? Zit daar dan wel alles in wat hij nodig heeft om werkelijk gezond te groeien en ontwikkelen? Elke rechtgeaarde borstvoedingbevorderaar zal dit volmondig beamen: een moeder, elke moeder die niet zwaar en chronisch ondervoed is, en in een zeer slechte gezondheid verkeert (onder andere een BMI die al langere tijd onder de ondergrens is en met deficiëntieziekten), zal voldoende melk van voldoende kwaliteit voor haar kind maken. Anderen, met name uit de meer fundamentalistische gezond-voedsel-leer-hoek zal ik het maar noemen, zijn daar niet van overtuigd. Bij de Weston A. Price Foundation (WAPF) vinden ze zelfs dat de melk van een slecht gevoede moeder wat betreft kwaliteit niet een fabrieksmatige kunstvoeding overstijgt.
Ik vraag mij dan altijd onmiddellijk af hoe ze tot deze stelling komen. Hebben ze stalen melk van honderden moeders met verschillende voedingsgewoonten en voedingsstatus en stalen kunstvoeding met elkaar vergeleken op macro- en microsamenstelling? Hebben ze verschillen gevonden in de hoeveelheden en verhoudingen van de belangrijkste ingrediënten en voedingswaarde tussen de moedermelkmonsters? Of hebben ze de gezondheid, groei en ontwikkeling van honderden kinderen die allemaal zes maanden volop en exclusief borstvoeding kregen vergeleken op van voedingsgewoonten en –status van de moeders? Ik denk het eigenlijk niet. Wat ze wel deden, is kijken naar de vermeende gezondheidsuitkomsten van kinderen in allerlei studies (WAPF, 2001). Daarbij werden de uitkomsten van kinderen die borstvoeding of kunstvoeding kregen met elkaar vergeleken, niet van kinderen die borstvoeding kregen van moeders met verschillende voedingsgewoonten. Borstvoeding werd niet eenduidig gedefinieerd en er kunnen dus kinderen die ooit borstvoeding kregen, kinderen die zes maanden exclusief borstvoeding kregen van optimaal gevoede moeders en alles daartussen bij hebben gezeten. Je kunt daaruit geen uitspraken extraheren over het effect van maternaal dieet op de gezondheid van haar borstgevoede kind.
Dat neemt niet weg dat het onderdeel gezondheid van de omgeving voor het kind eigenlijk de gezondheid van zijn voedsel en zijn voedselverstrekker behelst. En de voeding van de moeder bepaalt wel voor een flink deel haar eigen gezondheid. Haar voeding uit het verleden bepaalt voor een groot deel wat er in haar melk komt aan voedingsstoffen en verontreinigingen. De vitamines en vetten die zij tijdens de borstvoeding periode eet hebben direct invloed op de melk die zij maakt. De voeding van de moeder bepaalt vooral voor een groot deel haar eigen energieniveau op zowel lichamelijk als geestelijk vlak. Een werkelijk gezonde moeder, dus een welgevoede moeder, met een gezonde geest in een gezond lichaam, is goed in staat goede melk te maken in ruime hoeveelheden en haar kind te voeden en verzorgen. Goede voeding is dus wel degelijk belangrijk om goed borstvoeding te kunnen geven, maar niet alleen, en zelfs niet vooral, voor de samenstelling van haar melk.
Als alternatief voor moedermelk (waarbij alle andere aspecten van borstvoeding voor het gemak even over het hoofd worden gezien) geeft WAPF een paar recepten voor huisgemaakte kunstvoeding**. Hoewel ik het een loffelijk streven vind om te proberen de fabrieksmatige kunstvoeding te omzeilen (een waarlijk zeer deficiënt product met ziekteverwekkende ingrediënten) kan ik toch ook niet erg enthousiast worden van het WAPF alternatief. Rauwe koe- of geitenmelk is inderdaad waarschijnlijk minder schadelijk dan sterk industrieel bewerkte koe- of sojamelk, maar het blijft vooral melk voor koeien- en geitenbaby’s. De soorten eiwitten vooral zijn volslagen ongeschikt voor een mensenkind. Om dat een beetje te compenseren worden er wei-eiwitten aan toegevoegd. De zwaar te verteren caseïne eiwitten blijven erin. Er zitten inderdaad nog vertering ondersteunende enzymen in en dat is goed. Er zitten ook nog volop beschermende stoffen in en voor zover die beschermen tegen de in de melk aanwezige ziektekiemen is dat geweldig, maar verder zijn ze vooral werkzaam tegen koeien-, c.q. geitenziekten. Om de samenstelling iets meer in de richting van moedermelk te sturen worden er verschillende vetten aan toegevoegd, gistvlokken en acerolabessensap. De voeding die wordt gemaakt van kippenlever in plaats van melk – daar weiger ik gewoon überhaupt om op in te gaan. Kippenlever voor een kleine baby. Right.
World Health Organization. 2006. Constitution of the World Health Organization - Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006.
Tode-Gottenbos N: Van beide kanten: ruzie over borst en voeding, Blog De Groene Vrouw, 08-04-2013
Weston A. Price Foundation: Successful Breastfeeding ...And Successful Alternatives, 2001
**) Weston A. Price Foundation: Formula - Homemade Baby Formula, 2001

Poep- en plaspraatjes

Afbeelding: ‘’De Piskijker’’, Jan Steen, ca. 1663-1665
Kun je nu wel of niet aan het aantal plasluiers zien of een baby genoeg voeding krijgt?’’ vraagt de ene collega. ‘’Nee, alleen als een kind vaak poept weet je zeker dat het goed gaat’’ komt de ander. ‘’Nou, het blijkt dat ook volop poepende baby’s wel eens minder goed kunnend draaien dan je denkt.’’ doet de derde een duit in het zakje. Sinds jaar en dag wordt verwezen naar de output van de baby om een inschatting te maken van zijn input. Volgens de richtlijnen ‘’gaat het goed met een baby als hij op zijn geboorte dag 1 natte luier heeft, de volgende dag 2 en de derde dag 3 en daarna minimaal 6 natte luiers per dag heeft en de plasjes nagenoeg kleurloos zijn en hij vanaf dag 3 meermaals per dag borstvoeding ontlasting heeft’’(van Veldhuizen-Staas, 2009). En natuurlijk klopt het dat er niets uit kan komen als er niet eerst iets in is gegaan. Maar plassen betekent alleen dat een kind voldoende vocht in zijn systeem heeft om zijn nieren te laten werken en urine te produceren. En na een gemedicaliseerde baring kan het heel goed zijn dat dat vocht in de eerste 2-3 dagen niet erin is gekomen met voeding, maar via de bloedbaan van zijn moeder voor de geboorte. En natuurlijk worden we erg nerveus als een pasgeboren baby dagenlang geen vuile luier maakt. Maar ook kinderen die braaf een paar keer per etmaal een luier vies maken kunnen problemen hebben. Kinderen, met name de snel groeiende en zich ontwikkelende baby’s, zijn veel te complex om met een enkel stel parameters te kunnen worden beoordeeld. Daarvoor is een minstens even complexe set van parameters, factoren en aspecten nodig. De belangrijkste factor om te beschouwen is het kind zelf. Beschouwen met de ogen, de oren en de neus. De beschouwingen overwegen met hoofd en hart. Daarbij niet over het kind en over het kind heen praten, maar met het kind zelf communiceren. Als ondersteuning van deze beschouwingen kan het kind de maat genomen worden: inderdaad de plas- en poepluiers, niet alleen aantallen, maar ook de kwaliteit ervan. Maar ook lichamelijke groei in lengte en gewicht en ontwikkeling binnen normale waarden vertellen hun deel van het verhaal. Een kind dat er gezond uitziet en zich gezond gedraagt is waarschijnlijk gezond, ook als de genomen maten niet kloppen met de vastgestelde norm. Een kind dat alle maten binnen de getelde normen heeft, maar niet gezond oogt en zich niet gezond gedraagt, daarmee is toch wat mis. Om er achter te komen wat dat iets is, zullen we meer onderzoek moeten doen dan alleen piskijken.
Veldhuizen-Staas, CGA van: Borstvoeding Basis, Eurolac.net, 2009

Overfield ML, Ryan CA, Spangler A, Tully MR (Revision Taskforce): Clinical Guidelines for the Establishment of Exclusive Breastfeeding. ILCA, 2005.

Voor jezelf zorgen

Moeder worden betekent de verantwoordelijkheid krijgen en nemen om te zorgen voor een ander persoon. Maar vrouwen die moeder worden zorgen daarmee ook voor zichzelf. Zwangerschap, baring en lactatie zijn gezondheid bevorderende factoren in een vrouwenleven. Vrouwen die kinderen baren en borstvoeden hebben minder kans op allerlei potentieel levensbedreigende ziekten en aandoeningen. Stuebe et al (2005) vonden dat vrouwen die borstvoeding hadden gegeven hadden een veel lager risico op het ontwikkelen van diabetes type II tot in de middelbare leeftijd. In hun analyse van twee heel grote cohort studies met in totaal meer dan 150.000 vrouwen vonden zij dat bij vrouwen die in de afgelopen 15 jaar een kind hadden gebaard elk jaar borstvoeding het diabetes risico met 15% verminderde. Geen kinderen baren en geen borstvoeding geven is dus risicovol gedrag voor vrouwen. Schwarz c.s. (2009) vergeleken de lifestyle en gezondheidsgegevens van bijna 140.000 postmenopauzale vrouwen die ten minste 1 levend kind hadden gebaard. De uitkomsten toonden aan dat minimaal 12 maanden borstvoeding geven het risico van hoge bloeddruk, cardiovasculaire aandoeningen, hyperlipidemie en diabetes vermindert, maar niet het risico van obesitas. Met zulke positieve gezondheidsuitkomsten zou je denken dat iedere vrouw goed voor zichzelf zou willen zorgen en dat zorgverleners hen daarin zoveel mogelijk zouden willen steunen. Inderdaad geeft in NL meer dan 80% van de vrouwen aan borstvoeding te willen gaan geven, minder dan 80% begint er ook daadwerkelijk aan en binnen een maand is de helft daarvan al afgehaakt. Een van de oorzaken voor deze lage incidentie en duur van borstvoeding is te vinden in de manier van zorg rondom de baring en het kraambed. Met name vrouwen die in het ziekenhuis bevallen hebben geen moment rust. Morrison et al telden een gemiddelde van 54 verstoringen met een gemiddelde duur van 17 minuten tussen 8:00 en 20:00 uur op een eenpersoons kamer op de kraamafdeling. Van de gemiddeld 24 perioden van alleen zijn van moeder en kind was de helft gemiddeld korter dan 9 minuten, de meeste maar 1 minuut. Dit is niet bevorderlijk voor een goede start van borstvoeding en dus niet voor het goed zorgen voor zichzelf en haar baby door de moeder.
Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson JE, Michels KB: Duration of Lactation and Incidence of Type 2 Diabetes. JAMA. 2005;294(20):2601-2610.
Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, Cauley JA: Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):974-82.
Morrison, B., Ludington-Hoe, S. and Anderson, G. C. (2006), Interruptions to Breastfeeding Dyads on Postpartum Day 1 in a University Hospital. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 35: 709–716.

En ik dan?

Vaak wordt gezegd dat een moeder die borstvoeding geeft zichzelf opoffert voor haar kind; borstvoeding is immers zo veel gezonder voor kinderen en welke moeder wil niet het beste voor haar kind. Maar een moeder die borstvoeding geeft doet dat net zo goed voor zichzelf als voor haar kind. Borstvoeding geven is namelijk heel gezond voor vrouwen. Ouder onderzoek liet al zien dat vrouwen die borstvoeding geven daarmee hun borstkanker risico later sterk kunnen verminderen. Ook osteoporose en sommige vormen van kanker aan de vrouwelijke voortplantingsorganen komen meer voor bij vrouwen die nooit borstvoeding gaven. Meer recent onderzoek door de Zweedse onderzoekster Uvnäs-Moberg en haar team (Handlin et al, 2009; Jonas et al, 2008) laat zien dat ook op kortere termijn een moeder zichzelf een plezier doet door borstvoeding te geven. Tijdens en na het voeden daalt de bloeddruk van een moeder en voor de meesten is dat helemaal niet slecht. De combinatie van borstvoeden en huidcontact zorgt voor een verhoging van oxytocine en een verlaging van stresshormonen cortisol en ACTH. Hoewel niet exppliciet gesteld in de onderzoeken kan de daling van de bloeddruk door de vermindering van stresshormonen en de verhoging van het almerende oxytocine natuurlijk goed met elkaar in verband staan.
Handlin L, Jonas W, Petersson M, Ejdebäck M, Ransjö-Arvidson AB, Nissen E, Uvnäs-Moberg K: Effects of sucking and skin-to-skin contact on maternal ACTH and cortisol levels during the second day postpartum-influence of epidural analgesia and oxytocin in the perinatal period. Breastfeed Med. 2009 Dec;4(4):207-20.
Jonas W, Nissen E, Ransjö-Arvidson AB, Wiklund I, Henriksson P, Uvnäs-Moberg K: Short- and long-term decrease of blood pressure in women during breastfeeding. Breastfeed Med. 2008 Jun;3(2):103-9.   

Bescherming voor moeder en kind

In deze aflevering een paar stukjes uit een publicatie van Unicef over het effect van de keuze van zuigelingenvoeding op de overlevingskansen van kinderen en de gezondheid van moeders. Unicef stelt: ‘’borstvoeding redt meer levens dan enig andere interventie’’. En dit geldt niet alleen in de Derde Wereld, maar ook hier, bij ons, in het rijke Westen. ‘’Kinderen in geïndustrialiseerde landen die geen borstvoeding krijgen hebben ook een hoger overlijdensrisico – een recente studie over postnatale mortaliteit in de VS vond een 25% verhoogd risico van mortaliteit onder kinderen die geen borstvoeding kregen. In de Milennium Cohort Survey (Groot Brittannië) was 6 maanden exclusief borstvoeding gerelateerd aan een 53%verminderd risico van ziekenhuisopname voor diarree en 27% minder ziekenhuis opname voor luchtweginfecties.’’ Unicef heeft in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevelingen opgesteld voor optimale borstvoeding: ‘’Initiatie van borstvoeding binnen het 1e uur na de geboorte; exclusief borstvoeding gedurende de 1e 6 maanden na de geboorte; voortgezette borstvoeding tot de 2e verjaardag of langer, naast veilige, nutritief adequate, leeftijd adequate, responsieve complementaire voeding vanaf 6 maanden.’’ Kunstvoeding wordt door Unicef niet gekwalificeerd als een acceptabele vervanging voor borstvoeding, omdat het, ‘’op zijn best niet meer is dan een vervanging van de nutritieve aspecten van moedermelk: het is alleen voedsel, terwijl moedermelk een complexe, levende, voedende vloeistof is, die antistoffen, enzymen, lange keten vetzuren en hormonen bevat, waarvan er vel simpelweg niet in kunstvoeding kunnen worden gestopt. Daarenboven is het voor de spijsvertering van de zuigeling in de eerste maanden erg moeilijk iets anders te verteren dan moedermelk. Zelfs 1 voeding met een kunstmatig substituut of ander voedsel kan de darm zodanig beschadigen dat het weken duurt voor de baby om dat te herstellen.’’ Het grootste probleem om te voldoen aan de aanbeveling voor 6 maanden exclusief borstvoeding en voortgezette borstvoeding voor 2 jaar of langer is de druk vanuit de sociale omgeving en door agressieve reclame van kunstvoeding fabrikanten om te stoppen. ‘’Deze druk wordt al te vaak versterkt door inadequaat advies van zorgverleners, die onvoldoende kennis en vaardigheden  hebben om borstvoeding effectief te ondersteunen. Daar komt dan nog bij dat veel vrouwen binnen weken na de bevalling alweer moeten gaan werken en die daarbij zoveel drempels en barrières tegenkomen dat zij vroegtijdig stoppen met (exclusief)  borstvoeding geven.’’ Moeders en kinderen hebben bescherming nodig: kinderen door borstvoeding te krijgen en moeders bescherming tegen negatieve druk, drempels en barrières bij het geven van borstvoeding.

http://www.unicef.org/nutrition/index_24824.html

Geboorterisico - borstvoedingsrisico

Geboren worden is, net als een kind baren, een riskante zaak. Zowel moeder als kind lopen risico's voor verwonding, trauma en eventueel overlijden. Risico's zijn nooit volledig uit te sluiten, hoe graag we dat ook zouden willen, maar we kunnen ze wel zo veel mogelijk inperken. De veiligste plaats om te baren en geboren te worden kan niet in 1 aanwijzing worden samengevat, maar moet van geval tot geval worden bekeken. Het recente Utrechtse onderzoek lijkt aan te geven dat thuis geboren worden voor kinderen een nogal riskante zaak is, terwijl het feitelijke risico de gebrekkige communicatie en overdracht tussen verloskundigen en gynaecologen is. Al het onderzoek dat hiervóór werd gedaan toonde aan dat thuis geboren worden voor een kind minstens even veilig is als het ziekenhuis. Hutton et al vonden in een grootscheeps retrospectief onderzoek in Canada dat als de vroedvrouw beschikt over goede medische achtervang, toegang tot noodtransport en spoedbehandeling bij complicaties betere uitkomsten hadden voor de thuisbevallende vrouwen. Zij vonden daarnaast dat de gezondheidsuitkomsten voor de moeders bij de thuisbaring gunstiger waren. Onder andere het team van Declercq vond dat ziekenhuisroutines een ernstige ondermijning van de borstvoeding kunnen zijn. Dit kan op termijn de gezondheid en in een enkel geval het leven van een kind alsnog bedreigen.
Declercq E, Labbok MH, Sakala C, O'Hara MA: Hospital Practices and Women's Likelihood of Fulfilling Their Intention to Exclusively Breastfeed. Am J Public Health 2009 99: 929-935
Objectiv
Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K: Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by Midwives in Ontario, Canada, 2003–2006: A Retrospective Cohort Study. Birth, 36(3):180-189.

Osteoporose

In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht is borstvoeding geven niet slecht voor vrouwengezondheid. Vrouwen die nooit borstvoeding geven hebben juist een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker (Nieuwsflits 28-10-2010). Ook de botdichtheid (Bone Mass Density, BMD) wordt door borstvoeding geven uiteindelijk niet verminderd. Onderzoeken in bijvoorbeeld Japan (Kurabayashi  c.s. 2010), Zweden (Karlsson  e.a. 2005) en Sri Lanka (Lenora  e.a. 2009) tonen dit onomstotelijk aan. Karlsson wijst op het feit dat de BMD tijdens zwangerschap en lactatie ook door allerlei andere factoren wordt beïnvloed dan alleen de onttrekking van calcium ten behoeve van het kind, maar dat uiteindelijk ook meerdere zwangerschappen en een lange totale lactatietijd geen negatief effect heeft op de BMD. Lenora et al vonden in hun studie onder 210 Sri-Lankese vrouwen tussen 46 en 98 jaar dat dit ook nog geldt voor postmenopauzale vrouwen. Recent Japans onderzoek toonde aan dat na het initiële verlies van BMD (5%) dit na het spenen weer toeneemt en vervolgens  5-10 jaar stabiel blijft. Vrouwen die de zwangerschap ingingen met een lage BMD kunnen hier dus een risico lopen, omdat in deze periode de botdichtheid niet stijgt. Het is daarom zaak ervoor te zorgen dat vrouwen met kinderwens vooraf worden voorgelicht over manieren om te zorgen voor en hogere botdichtheid bij de start van de zwangerschap.
Kurabayashi  T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, Yanase T: Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation. Clin Calcium. 2010 May;20(5):672-81.
Karlsson MK, Ahlborg HG, Karlsson C: Maternity and bone mineral density. Acta Orthop. 2005 Feb;76(1):2-13.
Lenora J, Lekamwasam S, Karlsson MK: Effects of multiparity and prolonged breast-feeding on maternal bone mineral density: a community-based cross-sectional study. BMC Womens Health. 2009 Jul 1;9:19.