Appelflap

Bijna even traditioneel in Nederland met Oud&Nieuw als de oliebol is de appelflap.  Even vreemd en verwarrend ook.  In de Nederlandse taal en keuken kan een appelflap een in de oven gebakken bladerdeeg gebakje zijn, gevuld met appel, of het kan een gefrituurd gebak met appel met de keukencorrecte naam appelbeignet zijn. Dat laatste kan dan met een korstdeeg zijn of met een beignetbeslag. Het zijn beide gebaksoorten die in grote variatie over de hele wereld voorkomen. De bladerdeeg appelflap heet in het Engels Turnover en dat kan dan slaan op eenzelfde bladerdeeggebak met een zoete fruitvulling, maar ook op hartig gebak van bladerdeeg of korst- of brooddeeg en kan dan ovengebakken zijn, in de pan gebakken of gefrituurd. Hoewel het verkeerde soort gebak is de appelflap die in het Engels Turnover heet natuurlijk veel toepasselijker dan de traditionele appelbeignet. Turnover heeft in doorsnee iets te maken met hoe snel iets verdwijnt of verwerkt wordt. En hoe snel zijn de dagen van dit jaar voorbijgegaan. Zo’n jaar is weg voor je het weet, net als een appelflap.

Terugkijkend realiseren veel ouders zich dat dat ook geldt voor de babytijd van hun kinderen. Als je er middenin zit lijkt het nooit over te gaan, zoals een eindeloos toeschijnende zomervakantie voor een kind. Dat eeuwige willen drinken, die alsmaar onderbroken nachten, die eindeloze stromen derrie uit elke opening, … het houdt maar niet op – als je er middenin zit. Mijn tip voor ouders van jonge kinderen: denk ‘’Appelflap, ’t is maar en fase’’. Eens, en uiteindelijk meestal sneller dan je denkt, gaat het over en kun je je maar moeilijk meer voorstellen hoe het precies was. Zodat je bij een volgend kind in dezelfde fase, min eer verbaasd, denkt ‘’o, ja, dat was het dus.’’

Sommige dingen gaan niet vanzelf over en zijn niet te wijten aan een fase, maar aan een variatie op normaal die niet helemaal goed werkt. Ik denk daarbij aan andere flapjes dan appelflapjes, namelijk de flapjes extra weefsel in de mond, de frenula. Tongen, lippen en andere lichaamsdelen zitten met een stukje bindweefsel of huid vast aan een ander stukje lichaam. Dat is meestal nodig om te voorkomen dat je stikt in je eigen tong, of dat je lip wegwaait als je tegen de wind in rent. Maar als die riempjes te kort zijn, of te ver doorlopen wordt de normale functie van de tong of de lip belemmerd en kan een baby niet goed drinken, kan hij moeilijker leren spreken en later problemen hebben met ijsjes likken en andere aangename tong-bezigheden. Te strakke of krappe of dikke tong- en lipriempjes kunnen ook ongewenste ontwikkeling van de kaak en het gebit veroorzaken en geven een verhoogd cariës risico.

Gelukkig kun je er wel wat aan doen en dan blijkt het achteraf toch maar een voorbijgaande fase geweest te zijn. Een enkele keer lijken deze weefselstukjes vanzelf te rekken tot een meer functionele vorm en maat. Bij bindweefsel frenula lukt dat niet zo goed, want bindweefsel is een van de minder rekbare weefsels in het lichaam. Soms gaan lipriempjes vanzelf weg  wanneer het kindje groter wordt en bij het leren lopen, rennen, klauteren en fietsen op zijn gezicht valt. Maar dat is toch niet iets wat je zou willen stimuleren. Gelukkig is het doorsnijden of knippen van een frenulum bij een jong kind een relatief lichte ingreep, met weinig bloed of pijn. Het pijn niveau is vergelijkbaar met het schieten van gaatjes in de oorlel.

Informatie over tong- en lipriempjes bij Kenniscentrum Borstvoeding (borstvoeding.com):
Het knippen van tongriempjes
Het knippen van lipriempjes

Oliebol

Bijschrift toevoegen

Zo in de laatste paar dagen van een jaar vliegen de oliebollenrecepten je rond de oren. Die van mij vind je in een apart blog. Wel vulling-geen vulling, traditioneel-met een moderne draai, verantwoord vet-frituurvet; de variaties en inzichten zijn eindeloos. De een vindt doorgaan met een familietraditie belangrijk, de ander zoekt wat nieuws en weer een ander wil een minder ongezonde variant. Oudjaarsviering: het leven in een notendop.
Oliebol kan ook worden gebruikt als een ietwat liefkozend scheldwoordje: ‘’Wat ben je toch een oliebol’’, gelijkend op (toen nog) Prinses Maxima’s ‘’Een béétje dom’’. Ook dat soort oliebollen komt naar het mij toeschijnt in verhoogde frequentie langs in deze afsluitende dagen van het jaar. Ik lijd er zelf ook wel eens aan, aan dat oliebollensyndroom. Alsof ik met mijn gedachten elders ben en niet zo goed oplet wat ik waar en op welke manier zeg. Ik blijk ook niet de enige te zijn, want een gewaardeerde collega vroeg mij in en persoonlijk bericht om wat virtuele steun bij haar pogingen zich te beheersen en tactvol te zijn in een bepaalde discussie.
Er loopt dan ook al weer een aardig rijtje al dan niet verhitte discussies op de diverse borstvoeding pagina’s en groepen o Facebook. Meest in het oog lopend zijn die over tong- en lipriempjes en over alcohol. Over beide heb ik al meermaals geschreven (leeslijst tongriem, lipriem, alcohol), dus daar ga ik niet nog een keer op in. Ik voel me nogal een oliebol als ik telkens opnieuw mijn verhaal moet doen. Waar ik wel op in wil gaan is individualiteit.
Neem nu een schaal met oliebollen. Op het eerste gezicht een verzameling vrij identieke bruine ballen met vetglans en suiker. Bij nadere inspectie zijn er geen twee gelijk. Ze hebben allemaal andere uitsteeksels en kleurschakeringen. De vorm is bij elke bol net weer even anders. Oliebollen lijken eenvormig maar zijn bij nadere beschouwing nogal individualisten. Mensen zijn nog meer verschillend van elkaar dan oliebollen, zowel in- als uitwendig, in voorkomen en gedrag, in groei en in metabolisme. Logisch dat de manier waarop lichamen omgaan met wat er binnen komt verschilt en dat wat bij de één een ondergeschikte variatie is, bij een ander tot significante problemen kan leiden.
Daarom is een individuele aanpak zo belangrijk en daarom kunnen éénregelvoorschriften (‘’doe nooit dit’’ en ‘’doe altijd dat’’) en nauwgezet gevolgde protocollen tot problemen leiden. ‘’Drink nooit alcohol tijdens zwangerschap en borstvoedingperiode’’ is zo’n éénregelvoorschrift. Het is te krap en te eng en maakt het leven voor een wordende en beginnende moeder onnodig moeilijk. Tijdens de zwangerschap is het een goede regel, hoewel er in de hoek van onderzoekers langzaam geluiden komen dat het ook daar niet zo heel erg vastligt en dat de veilige ondergrens wel bestaat, maar nog niet gevonden is.
Tijdens de borstvoeding periode is het ronduit een slecht advies. Om te beginnen is het een onnodig strak advies, dat er bij sommige moeders voor kan zorgen dat ze dat hele idee borstvoeding maar aan de kant schuiven. Geen borstvoeding krijgen is voor een kind veel en veel ongezonder dan nu en dan moedermelk met een ieniemiene tikje. Maar zelfs dat ieniemienie tikje is niet nodig als moeder een paar regels in acht neemt. Kort door de bocht betekent dat dat zij alcohol kan drinken, zolang zij per standaardglas 2-3 uur wacht met aanleggen. Als daardoor voedingen moeten worden overgeslagen worden deze gekolfd en weggegooid. Het alcoholpromillage in moedermelk daalt niet sneller door het kolven, het kolven doe je om stuwing en borstontstekingen te voorkomen.
Maar dan komt de persoonlijke aanpassing: als je nu eens een keertje dat wijntje drinkt en je kind komt onverhoopt eerder voor een voeding, dan kun je *voor die ene keer* gerust de wachttijd overslaan en je kind voeden. De hoeveelheid alcohol in moedermelk na een enkel glas is zo laag dat een kind daar niets van zal krijgen. Grotere consumpties en vooral regelmatige consumpties is dan weer een ander verhaal. Dat kan die heel jonge lever nog niet verwerken. Als je echt elke dag je borrel nodig hebt – be my guest, maar houd je dan wel aan die wachtregel. Drink na een voeding waarvan je weet dat je kind dan een poosje slaapt.
De individualiteit bij tong- en lipriempjes moet even wachten, dat is voor een andere keer.

Hype

Foto:  Woody Harrelson (met diastema door een tanden uitelkaar duwend lipbandje)  speelt onder andere Merritt McKinney in Now You See Me (2013)  iets zien of niet zien het doorslag gevende thema is.

Of we ook niet vonden dat dat hele tongriempjes en lipbandjes gedoe een hype aan het worden was. Links, rechts, boven of onder, je kan geen kant opkijken in borstvoedingland of je ziet wel frenula langs vliegen, lijkt het wel. In die zin zou je het een hausse kunnen noemen: een plotselinge opleving. In de wereld van de borstvoeding begeleiding zien we dergelijke oplevingen wel over meer onderwerpen langskomen. Sinds ik die wereld een jaar of dertig geleden binnenstapte hebben we er meerdere meegemaakt. En allemaal hebben ze meegewerkt aan een beter begrip van hoe borstvoeding werkt en wat nodig is om moeders en baby’s zo goed mogelijk te begeleiden. Wat ik langs zag komen was aanleghouding (drie keer zelfs), allergie, spruw en verborgen spruw, KISS, reflux en verborgen reflux en de frenula aan tong en bovenlip. In het begin dacht men dat die overdreven aandacht voor positie ook zo'n modeverschijnsel was en dat is ook een beetje doorgeschoten. Spruw idem dito: als je ernaar gaat kijken zie je het overal en zie je het wellicht te vaak. Allergie en KISS, zelfde verhaal. Maar dat wil niet zeggen dat het allemaal niet heel erg valide problemen zijn, die nog steeds door veel beroepsgroepen ondergediagnosticeerd worden of een verkeerde diagnose of behandeling krijgen.

De eerste die wees op het belang van een goede aanleghouding en een wijde hap was Kittie Frantz. Zij observeerde dat de moeders die kapotte tepels hadden hun kind over het algemeen anders vasthielden dan moeders die geen last hadden. Zij ontwikkelde en beschreef een methode om kinderen beter aan te leggen om zodoende kapotte tepels te vermijden. En dat werkt, in het overgrote deel van de gevallen. Maar het schoot ook een beetje door, want men begon te denken dat alle vormen van kapotte tepels te wijten waren aan verkeerd aanleggen en dat er dus iets is was aan de vaardigheden of het doorzettingsvermogen van moeders die toch pijn hadden. De tweede golf van aanleg verbetering begon met de asymmetrische hap. Men had geobserveerd dat met de Kitty Frantz techniek wel veel problemen werden opgelost, maar dat veel kindjes zo toch niet een echt grote volle hap konden krijgen. Door de tepel richting neus aan te bieden kunnen kindjes de borst veel dieper in de mond krijgen, waardoor de tong effectiever inwerkt op de borst en de tepel minder kwetsbaar is. Maar nog steeds waren er moeders die dachten het niet goed te doen, want pijn bleef. Ondertussen werd goed aanleggen een bijna religieuze queeste. De terugslag van die slinger werd door Susan Colsson gebracht. Al dat gepruts aan moeders en kinderen maakt het vaak moeilijker dan nodig en kan soms meer problemen maken dat voorkomen. Terug naar de fysiologie en het kind en zijn instincten aan het werk zetten in de Biological Nurturing houding (instinctief voeden). Veel verbetering, maar nog steeds moeders met pijn, en niet erg happy kindjes.

De golven allergie en reflux wisselen elkaar zo’n beetje af of bestaan in kampen naast elkaar. Een aantal van de borstvoeding gerelateerde symptomen en symptomen bij de baby lijken op elkaar, dus de verwarring is begrijpelijk. Van beide wordt geclaimd dat er een zichtbare en een verborgen variant is. Van beide kunnen moeders pijnlijke tepels krijgen, de baby’s buikpijn en vieze poep en beide kunnen tot ontroostbaar huilen leiden. Een aantal van de symptomen past ook bij andere syndromen zoals overproductie (ook een kleine hype). Voor alle drie geldt dat er een heel goede anamnese moet worden opgenomen om tot de juiste diagnose te komen. Daarbij moet niet te snel tot een symptoombehandeling worden over gegaan, maar eerst naar oorzaken en bijkomende factoren worden gekeken. Specialistenwerk, dus.

KISS (Kiefer Induziert Symmetrie Syndrom) is een syndroom waarbij als gevolg van een bepaalde ligging tijdens de zwangerschap of door frictie of tractie tijdens de baring verschuivingen of kneuzingen zijn ontstaan in de kaak-hals-schoudergordel. Plagiocefalie en torticollis horen ook bij dit thema. Sommige zorgverleners zien dit soort dingen ‘’nooit’’ (of ze weten er niet van en kijken er niet naar) en sommigen zien het bij vrijwel elk kind dat ze zien. Ook dat laatste is tunnelvisie. Wat wel zeker is, is dat het als mogelijkheid voor drinkproblemen, huilen en onvoldoende groei zeker als mogelijkheid in de differentiaal diagnose moet worden opgenomen.

Dan terug naar de tongriemen en lipbanden. Retrospectief kan ik zeker zeggen dat ik ze vroeger heb laten liggen, met name de lipbandjes. Al die moeder-kind koppels waar ik aan het aanleggen sleutelde tot we samen groen zagen, maar geen oplossing van het pijn probleem. Al die kindjes die gedragen werden, bij elk piep gevoed, perfect borstvoedingsbeleid, maar die toch bleven huilen van de buikpijn. Van een flink deel daarvan denk ik nu: had ik toen maar meer geweten over frenula en niet alleen de klassieke overduidelijke tongriempjes gespot. Dan had ik meer moeders en kinderen beter kunnen helpen. In mijn kennis is nu inderdaad een hausse merkbaar in de zin dat ik het vaker zie, nu ik weet waarnaar ik kijk. Nu ik weet wat de gevolgen kunnen zijn, niet alleen voor de borstvoeding en het welbevinden van moeder en kind nu, maar ook voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind. Dus, inderdaad, ik moet het toegeven: dat hele tongriempjes en lipbandjes gedoe is een hausse. En ik ben daar blij mee. Ik ben niet bang dat door dat verhoogde bewustzijn ervoor nu plotseling te veel riempjes zullen worden gekliefd of onnodig of te ver. Daarvoor is het vooralsnog veel te ingewikkeld om iemand met snijbevoegdheden te vinden die het bestaan van frenulum problemen wil overwegen, om nog maar te zwijgen over behandelen.

Overigens kijk ik bij elke moeder-en-kind naar functionaliteit: werkt het, zijn moeder en kind comfortabel, krijgt de baby voldoende eten zonder overdreven moeite. Als daar iets mist moet dat gericht worden aangepakt met de beste techniek beschikbaar, die het snelste, meeste en blijvendste resultaat geeft door het aanpakken van de oorzaak, met behoud van borstvoeding.

Gespleten

Foto: Anna Paquin als Sookie Stackhouse met een heel wat minder verontrustende dentale variatie dan veel van haar tegenspelers in  True Blood (2008– )

Terwijl ik het plaatje plakte bij de vorige bijdrage van dit blog (Buidel), bedacht ik me dat het eigenlijk beter bij een ander onderwerp paste. Daarom vandaag een plaatje van een andere filmster met dezelfde anatomische variatie als de ene acteur op de afbeelding van gisteren. De anatomische variatie is het diastema. Letterlijk betekent dit ‘’opening’’ en het is de aanduiding die in de zoölogie wordt gebruikt voor een opening tussen verschillende elementen van een gebit. Bij veel dieren zie je een standaard diastema tussen de voortanden en de kiezen. Bij paarden is dat die handige plaats waar het bit in past en bij honden de plaats waar je je vingers tussen wurmt als je gaat proberen je beste vriend zijn medicijnen te laten slikken. Mensen hebben van nature geen diastemata, dat wil zeggen dat het een variatie is op de normale anatomie, een afwijking zo je wilt, wanneer er wel eentje is. Een diastema bij mensen zit gewoonlijk precies middenvoor in het bovengebit, het is de spleet tussen de beide voortanden.

Een diastema kan worden veroorzaakt doordat de bovenkaak meer ruimte heeft dan nodig is voor de plaatsing van alle tanden, maar vaker zal de oorzaak een te ver doorgroeiend en/of te breed labiaal frenum* of bovenlipriempje zijn. Het te strakke, te brede, en/of te ver doorlopende bovenlipriempje beperkt de normale beweeglijkheid van de bovenlip, waardoor het vermogen de mond wijd te openen wordt beperkt. Het kan ook aan de bovenkaak trekken, waardoor deze vervormd kan raken. Bij het doorkomen van de tanden worden de beide voortanden erdoor uit elkaar gedrukt. Dit vergroot de kans op cariës, omdat goed poetsen moeilijk kan zijn en het poetsen ook pijnlijk kan zijn. Tenslotte heeft het mogelijk ook invloed op de spraakontwikkeling (slissen).

Een diastema is pas een laat symptoom van zo’n afwijkend lipriempje. Ook als er nog geen tanden zijn kan het al problemen opleveren. Een kind dat aan de borst drinkt, moet zijn mond wagenwijd open kunnen doen, met de lippen ietwat uitgekruld. Een afwijkend frenum kan dat verhinderen. Het is dan moeilijk voor het kind om goed greep te krijgen aan de borst, en moet vaak erg hard zuigen om het vacuüm te behouden. Een zuigblaar in het midden van de bovenlip, soms zelfs meerdere naast elkaar, kan daarvan het resultaat zijn. Tijdens het drinken is de lip strak gespannen, soms met een bloedeloze streep erboven en/of naar binnen gezogen. Een baby met een problematische lipriem kan erg onrustig drinken, hij lijkt wel te vechten tegen de borst: aan en af, bonken en draaien met het hoofdje, vaak bozige geluidjes erbij. De baby laat als hij eenmaal vast heeft ook makkelijk de borst weer los. Het onrustige drinken kan ook leiden tot het meedrinken van veel lucht, en de daarbij horende krampjes en huilen. Bij de moeder kan het leiden tot pijnlijke en kapotte tepels, eventueel borstontstekingen en een trage melkstroom (pijn en angst voor pijn kan de toeschietreflex belemmeren) of krappe productie (een slecht drinkende baby drinkt misschien niet alle melk die hij nodig heeft en dus wordt er onvoldoende nieuwe melkaanmaak gestimuleerd).

Geheel in tegenstelling tot mijn normale stukjes voeg in deze een paar functionele illustraties toe.

Een wat wittig, bloedeloos randje langs de bovenlip na het drinken en een klein zuigblaartje, een heel fijn gevormde bovenlip lijn met een diep filtrum. De foto hieronder is hetzelfde meisje,met een duidelijk tot tussen de toekomstige voortandjes doorlopend breed bovenlip frenum.

Een dikke zuigblaar op de bovenlip na het drinken, een diep filtrum en een fijn gevormde bovenlip lijn. Op de foto hieronder is bij hetzelfde jongetje de bovenlipriem te zien die zelfs onder de kaakrand doorloopt tussen de op doorkomen staande voortandjes.

Het knippen van tongriempjes is soms al moeilijk om gedaan te krijgen, omdat veel artsen het onnodig vinden of misschien wel eng vinden om te doen. Het laten knippen van een lipriempje is nog lastiger. Dat is eigenlijk heel vreemd, omdat beide ingrepen bij heel jonge kinderen heel simpel zijn, veel eenvoudiger dan op latere leeftijd en veel medische, psychische en sociale problemen kunnen voorkomen. Gebruik onderstaande documenten om aan de arts van je keuze te laten zien. Kenniscentrum Borstvoeding houdt lijsten bij van zorgverleners in Nederland en België die tongriempjes knippen. Hen kun je ook vragen een lipriempje te knippen.
Orale gezondheid bij de zuigeling door de mondspecialist dr. Kotlow
Presentaties over tong- en lipriempjes door dr. Brian Palmer†
*) Een frenum of frenulum (meervoud frena en frenula) is een klein stukje weefsel, meestal bindweefsel, dat beweeglijke organen of lichaamsdelen op hun plaats houdt of de beweeglijkheid beperkt. Er zijn frenula in de mond, aan de uitwendige genitalia en in het spijsverteringssysteem.